引用本文： 王越, 李甦雁, 張魯勤, 劉亞魯, 吳爽, 孫永承. 以視網膜靜脈瘀滯為首要眼底特征的慢性粒細胞白血病一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 553-555. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190203-00043 復制
患者男，26歲。因雙眼視物模糊伴右眼視野缺損2周于2017年5月11日在徐州醫科大學附屬徐州市立醫院眼科就診。否認既往全身及眼部疾病史。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼視力0.8。右眼眼壓17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓18 mmHg。雙眼無充血，角膜透明，前房深淺正常，丁達爾（－），瞳孔圓，光反應靈敏，晶狀體透明，玻璃體點狀混濁。雙眼視盤隆起水腫，邊界欠清，右眼較顯著。雙眼視網膜靜脈紆曲、擴張伴血管鞘，動靜脈交叉征（+）（圖1A，1B）。眼部彩色超聲多普勒（CDI）檢查，雙側眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈血流速度較正常血流參數減低。FFA檢查，臂視網膜循環時間為11 s，靜脈早期可見靜脈紆曲、擴張，隨時間延長靜脈管壁熒光著染，黃斑顳側散在點狀遮蔽熒光，后極部及周邊彌漫點狀強熒光，周邊可見散在低灌注區（圖1C～1F）。OCT檢查，雙眼視網膜表面見局灶線狀強反射信號（圖1G，1H）。2017年5月15日行血常規檢查，白細胞計數610.12×109個/L，淋巴細胞計數28.45×109個/L，嗜酸性粒細胞計數18.65×109個/L，紅細胞計數2.00×1012個/L，血紅蛋白83 g/L，紅細胞壓積21.22%。異常血細胞形態分析，中性粒0.88（中幼0.39、晚幼0.21、桿狀0.17、分葉0.11），嗜酸粒0.07（桿狀0.05、分葉0.02），嗜堿粒0.02，淋巴0.03。血粘度檢查，全血粘度低切、中切、高切分別為11.78、6.97 、5.94 mPA.s，血漿粘度1.57 mPA.s，紅細胞壓積58.60%。考慮血液系統疾病引起的眼底改變，白血病可能性大，立即轉入血液科治療。2017年5月17日行骨髓細胞形態學分析，有核細胞增生極度活躍，原始細胞＜0.01，粒系增生極度活躍，占94%；其中，嗜中性早幼粒以下各級細胞比值增高，占85.5%，嗜酸占2%，嗜堿占2.5%。部分呈類巨幼樣改變；部分呈核漿發育不均衡；其余各系均不同程度受抑（圖2）。BCR/ABL檢測結果陽性。診斷：慢性粒細胞性白血病（CML）。
圖1
患者初診時雙眼彩色眼底、FFA、OCT像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼眼底各分支視網膜靜脈紆曲、擴張伴血管鞘樣改變（紅框），在與動脈交叉處多處被動脈壓迫，呈節段狀（紅箭）；視盤水腫，邊界欠清，右眼較重。1C、1D示右眼FFA像，1E、1F示左眼FFA像。雙眼FFA靜脈期可見隨時間延長靜脈管壁熒光著染，黃斑顳側散在出血點遮蔽熒光，周邊彌漫點狀強熒光，可見點片狀遮蔽熒光。1G、1H分別示右眼、左眼OCT像；左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。雙眼視網膜層間較多滲出，未見明顯水腫
圖2
患者骨髓形態學涂片像。可見核細胞增生極度活躍，粒系增生極度活躍，各細胞體積大小不一，部分體積增大呈類巨幼樣改變；部分呈核漿發育不均衡 ×400
入院后予水化、堿化、羥基脲預治療。治療后7 d復查血常規，白細胞計數降為368.31×109個/L。治療后10 d眼科復診，患者雙眼視物模糊伴右眼視野缺損癥狀無明顯變化。眼部檢查，雙眼視力0.6+。雙眼眼壓正常。雙眼視網膜靜脈紆曲、擴張程度較初診時稍減輕；視盤水腫，邊界欠清（圖3A，3B）。建議患者繼續治療原發病。2017年6月4日起行伊馬替尼400 mg/d靶向藥物治療。2017年6月8日復查血常規，白細胞計數5×109個/L。隨訪1年期間白細胞計數穩定。治療后3個月復查BCR-ABL轉陰，持續至今。2017年6月26日（治療后42 d）眼科復診，患者眼部癥狀明顯減輕。雙眼視力0.8。眼底檢查見雙眼視網膜靜脈輕度紆曲、擴張，視盤輕度水腫（圖3C，3D）。治療1年后患者于2018年6月4日眼科復診，視物模糊及視野缺損癥狀消失。雙眼視力0.8。眼底檢查未見明顯異常（圖3E，3F）。
圖3
患者隨訪期間雙眼彩色眼底像。3A、3B分別示治療后10 d右眼、左眼，靜脈紆曲、擴張程度較初診時稍減輕；視盤水腫，邊界欠清。3C、3D分別示治療后42 d右眼、左眼，雙眼靜脈輕度紆曲、擴張，視盤輕度水腫。3E、3F分別示治療后1年右眼、左眼，未見明顯異常
討論 CML是一種骨髓增生性惡性克隆性疾病，臨床表現多無特異性，常伴腹脹、乏力及脾臟腫大，以眼部首發癥狀就診極少。其引起眼底病變的可能機制是患者白血病細胞彌漫性異常增生，導致血流減慢，引起循環瘀滯，組織缺氧或氧合作用不足致血管擴張、紆曲和充盈，甚至微血管瘤的形成；而視盤水腫可能與繼發的顱內壓增高或白血病細胞的直接浸潤相關[1-2]。白血病的眼底表現沒有特異性，可表現為視盤水腫、視網膜血管紆曲和擴張、血管周白鞘、視網膜白色中心出血即Roth斑、微血管瘤、新生血管、棉絨斑等，在急性白血病高危者更常見；當累及脈絡膜時甚至會導致視網膜脫離[3]。既往報道首診于眼科的CML患者以視力大幅度下降、視網膜出血、視網膜脫離等原因就診較常見[4-6]。而本例患者以視物模糊、右眼視野缺損為主訴就診。綜合該患者的體征及相關輔助檢查，我們推測，白細胞大量浸潤眼部組織以及血液的高粘滯性，一方面影響眼底血液循環，造成缺血缺氧；另一方面視盤水腫以及視神經的軸漿運輸受阻使視野發生變化。遺憾的是該患者未行視野檢查，無法明確視野缺損類型以作進一步的研究。
CML的自然病程分為慢性期、加速期和急變期，若不及時接受治療生存期為2～3年。慢性期多在常規體檢中發現，大多無典型癥狀。CML并發眼部病變時治療目的在于迅速降低白細胞計數，目前多采取白血病清除、化學藥物治療等手段在2～3 d內迅速降低白細胞，之后長期服用靶向藥物可實現遠期生存。Huang和Sanjay[2]報道1例30歲女性患者因左眼視力下降伴眼前黑影遮擋就診，眼底表現為視網膜前出血和Roth斑，經全身系統檢查確診為CML，同樣降白細胞治療后眼部癥狀好轉。本例患者經降白細胞治療后24 d白細胞計數恢復正常值；隨白細胞計數的下降，眼底靜脈紆曲、擴張及視盤水腫程度逐漸改善，眼部癥狀逐漸好轉至正常。因此，CML患者以眼部癥狀首診時，及時診斷與治療對其生存預后有積極影響[7]。本例患者的診治經驗提示：（1）白血病患者的眼底表現多樣，當出現雙眼視網膜靜脈瘀滯眼底改變時，需要與視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎等疾病仔細鑒別，特別是血液系統疾病的排查，實驗室檢查不容忽視；（2）白血病早發現、及時正確地治療可以提高患者的生存率及生活質量。
患者男，26歲。因雙眼視物模糊伴右眼視野缺損2周于2017年5月11日在徐州醫科大學附屬徐州市立醫院眼科就診。否認既往全身及眼部疾病史。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼視力0.8。右眼眼壓17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓18 mmHg。雙眼無充血，角膜透明，前房深淺正常，丁達爾（－），瞳孔圓，光反應靈敏，晶狀體透明，玻璃體點狀混濁。雙眼視盤隆起水腫，邊界欠清，右眼較顯著。雙眼視網膜靜脈紆曲、擴張伴血管鞘，動靜脈交叉征（+）（圖1A，1B）。眼部彩色超聲多普勒（CDI）檢查，雙側眼動脈、視網膜中央動脈、睫狀后短動脈血流速度較正常血流參數減低。FFA檢查，臂視網膜循環時間為11 s，靜脈早期可見靜脈紆曲、擴張，隨時間延長靜脈管壁熒光著染，黃斑顳側散在點狀遮蔽熒光，后極部及周邊彌漫點狀強熒光，周邊可見散在低灌注區（圖1C～1F）。OCT檢查，雙眼視網膜表面見局灶線狀強反射信號（圖1G，1H）。2017年5月15日行血常規檢查，白細胞計數610.12×109個/L，淋巴細胞計數28.45×109個/L，嗜酸性粒細胞計數18.65×109個/L，紅細胞計數2.00×1012個/L，血紅蛋白83 g/L，紅細胞壓積21.22%。異常血細胞形態分析，中性粒0.88（中幼0.39、晚幼0.21、桿狀0.17、分葉0.11），嗜酸粒0.07（桿狀0.05、分葉0.02），嗜堿粒0.02，淋巴0.03。血粘度檢查，全血粘度低切、中切、高切分別為11.78、6.97 、5.94 mPA.s，血漿粘度1.57 mPA.s，紅細胞壓積58.60%。考慮血液系統疾病引起的眼底改變，白血病可能性大，立即轉入血液科治療。2017年5月17日行骨髓細胞形態學分析，有核細胞增生極度活躍，原始細胞＜0.01，粒系增生極度活躍，占94%；其中，嗜中性早幼粒以下各級細胞比值增高，占85.5%，嗜酸占2%，嗜堿占2.5%。部分呈類巨幼樣改變；部分呈核漿發育不均衡；其余各系均不同程度受抑（圖2）。BCR/ABL檢測結果陽性。診斷：慢性粒細胞性白血病（CML）。
圖1
患者初診時雙眼彩色眼底、FFA、OCT像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼眼底各分支視網膜靜脈紆曲、擴張伴血管鞘樣改變（紅框），在與動脈交叉處多處被動脈壓迫，呈節段狀（紅箭）；視盤水腫，邊界欠清，右眼較重。1C、1D示右眼FFA像，1E、1F示左眼FFA像。雙眼FFA靜脈期可見隨時間延長靜脈管壁熒光著染，黃斑顳側散在出血點遮蔽熒光，周邊彌漫點狀強熒光，可見點片狀遮蔽熒光。1G、1H分別示右眼、左眼OCT像；左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。雙眼視網膜層間較多滲出，未見明顯水腫
圖2
患者骨髓形態學涂片像。可見核細胞增生極度活躍，粒系增生極度活躍，各細胞體積大小不一，部分體積增大呈類巨幼樣改變；部分呈核漿發育不均衡 ×400
入院后予水化、堿化、羥基脲預治療。治療后7 d復查血常規，白細胞計數降為368.31×109個/L。治療后10 d眼科復診，患者雙眼視物模糊伴右眼視野缺損癥狀無明顯變化。眼部檢查，雙眼視力0.6+。雙眼眼壓正常。雙眼視網膜靜脈紆曲、擴張程度較初診時稍減輕；視盤水腫，邊界欠清（圖3A，3B）。建議患者繼續治療原發病。2017年6月4日起行伊馬替尼400 mg/d靶向藥物治療。2017年6月8日復查血常規，白細胞計數5×109個/L。隨訪1年期間白細胞計數穩定。治療后3個月復查BCR-ABL轉陰，持續至今。2017年6月26日（治療后42 d）眼科復診，患者眼部癥狀明顯減輕。雙眼視力0.8。眼底檢查見雙眼視網膜靜脈輕度紆曲、擴張，視盤輕度水腫（圖3C，3D）。治療1年后患者于2018年6月4日眼科復診，視物模糊及視野缺損癥狀消失。雙眼視力0.8。眼底檢查未見明顯異常（圖3E，3F）。
圖3
患者隨訪期間雙眼彩色眼底像。3A、3B分別示治療后10 d右眼、左眼，靜脈紆曲、擴張程度較初診時稍減輕；視盤水腫，邊界欠清。3C、3D分別示治療后42 d右眼、左眼，雙眼靜脈輕度紆曲、擴張，視盤輕度水腫。3E、3F分別示治療后1年右眼、左眼，未見明顯異常
討論 CML是一種骨髓增生性惡性克隆性疾病，臨床表現多無特異性，常伴腹脹、乏力及脾臟腫大，以眼部首發癥狀就診極少。其引起眼底病變的可能機制是患者白血病細胞彌漫性異常增生，導致血流減慢，引起循環瘀滯，組織缺氧或氧合作用不足致血管擴張、紆曲和充盈，甚至微血管瘤的形成；而視盤水腫可能與繼發的顱內壓增高或白血病細胞的直接浸潤相關[1-2]。白血病的眼底表現沒有特異性，可表現為視盤水腫、視網膜血管紆曲和擴張、血管周白鞘、視網膜白色中心出血即Roth斑、微血管瘤、新生血管、棉絨斑等，在急性白血病高危者更常見；當累及脈絡膜時甚至會導致視網膜脫離[3]。既往報道首診于眼科的CML患者以視力大幅度下降、視網膜出血、視網膜脫離等原因就診較常見[4-6]。而本例患者以視物模糊、右眼視野缺損為主訴就診。綜合該患者的體征及相關輔助檢查，我們推測，白細胞大量浸潤眼部組織以及血液的高粘滯性，一方面影響眼底血液循環，造成缺血缺氧；另一方面視盤水腫以及視神經的軸漿運輸受阻使視野發生變化。遺憾的是該患者未行視野檢查，無法明確視野缺損類型以作進一步的研究。
CML的自然病程分為慢性期、加速期和急變期，若不及時接受治療生存期為2～3年。慢性期多在常規體檢中發現，大多無典型癥狀。CML并發眼部病變時治療目的在于迅速降低白細胞計數，目前多采取白血病清除、化學藥物治療等手段在2～3 d內迅速降低白細胞，之后長期服用靶向藥物可實現遠期生存。Huang和Sanjay[2]報道1例30歲女性患者因左眼視力下降伴眼前黑影遮擋就診，眼底表現為視網膜前出血和Roth斑，經全身系統檢查確診為CML，同樣降白細胞治療后眼部癥狀好轉。本例患者經降白細胞治療后24 d白細胞計數恢復正常值；隨白細胞計數的下降，眼底靜脈紆曲、擴張及視盤水腫程度逐漸改善，眼部癥狀逐漸好轉至正常。因此，CML患者以眼部癥狀首診時，及時診斷與治療對其生存預后有積極影響[7]。本例患者的診治經驗提示：（1）白血病患者的眼底表現多樣，當出現雙眼視網膜靜脈瘀滯眼底改變時，需要與視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎等疾病仔細鑒別，特別是血液系統疾病的排查，實驗室檢查不容忽視；（2）白血病早發現、及時正確地治療可以提高患者的生存率及生活質量。
