視網膜神經纖維層分離（DONFL）是存在于視網膜后極部沿神經纖維走行分布的大量弧形暗紋，在橫斷面圖像上與內層視網膜的局部凹陷相對應。由于內界膜（ILM）剝除過程中存在剝膜器械對局部視網膜的直接損傷作用，以及對后極部視網膜的廣泛牽拉作用，在ILM剝除后常常可以觀察到DONFL。目前認為DONFL是一種自發的、延遲的形態學改變，呈亞臨床性，對視網膜的功能影響較小。除了避免ILM的剝除，盡量減少剝膜面積，還可采取全氟辛烷輔助下固定的ILM瓣復位手術、改良的顳側ILM翻瓣手術以預防和減少DONFL的發生。DONFL的發生發展、臨床特征及意義尚需進一步深入研究。
引用本文： 俞雪婷, 陶繼偉, 沈麗君. 視網膜內界膜剝除手術后神經纖維層分離的研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 327-332. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190107-00006 復制
內界膜（ILM）剝除是目前玻璃體視網膜疾病手術的常規操作之一，尤其是針對黃斑裂孔（MH）、黃斑前膜（ERM）等疾病的治療。然而ILM剝除可能造成早期的弧形視網膜神經纖維層（RNFL）水腫和中晚期的RNFL分離（DONFL）等內層視網膜損害[1-2]。2001年，Tadayoni等[3]首次報道了DONFL，指出其是視網膜后極部大量沿神經纖維走行分布的弧形暗紋，使黃斑部呈現蟲蝕樣外觀。目前認為DONFL的存在并不影響視網膜功能和玻璃體視網膜疾病預后，提示其是一種自發的、延遲的形態學改變，很大程度上是亞臨床性的。現就DONFL的發生發展、臨床特征及意義作一綜述。
1 DONFL的發生發展
1.1 命名
自2001年Tadayoni等[3]首次提出DONFL這一概念以來，學者們為了詳細觀察DONFL，不斷引入氬藍色激光眼底圖、眼底彩色照相、無赤光眼底照相、FAF、掃描激光檢眼鏡（SLO）等眼科設備進行研究[4-6]。隨著OCT技術在臨床的廣泛應用，時域OCT、頻域OCT（SD-OCT）、3D-OCT以及手術中OCT等的使用都有助于學者們認識DONFL[7-11]。
2011年，Alkabes等[7]總結ILM剝除手術后en face SD-OCT圖像特點，提出“同心多暗點（CMDS）”的概念。2012年，Spaide[8]進一步運用容積測量SD-OCT進行研究，發現更合理的描述性術語是ILM剝除后的“內層視網膜凹陷”。2013年，Kim等[12]考慮到DONFL存在進行性改變，認為“內層視網膜缺損”的概念更合適。考慮到各參考文獻中選用的描述性術語不同，為了統一及方便理解，本綜述沿用最早的概念，即DONFL。
1.2 發病率
DONFL一般在ILM剝除手術后1個月左右可觀察到。既往報道高度近視患眼手術后2周、ERM患眼手術后1個月、MH患眼手術后1個月甚至手術后3個月可觀察到DONFL[7,12-15]。而DONFL出現的時間不同或許與研究疾病、觀察設備、手術中填充氣體以及手術后隨訪時間點等的不同有關。
不同疾病手術后DONFL發生率也有所不同，MH患眼行ILM剝除后DONFL發生率為43%～100%[6-8,11,14,16-18]，未行ILM剝除者不發生DONFL[6,14,19]。其他疾病行ILM剝除手術后DONFL發生率分別為ERM 10.14%～43.70%[3,11,19-21]、高度近視75.70%～100.00%[13,22]、孔源性視網膜脫離32.35%[10]、視網膜靜脈阻塞6.30%[19]、糖尿病黃斑水腫4.30%[19]。不同疾病間剝膜比例不同、組織黏附性不同、對剝膜的創傷反應不同，使得DONFL發生率存在差異[11,19]。此外，有研究發現，手術后1～6個月DONFL的發生率隨時間推移而增加，且手術后1～3個月間DONFL的發生率增加更為明顯，而手術6個月以后無新增DONFL[12-15]。
1.3 發生機制
1.3.1 ILM的機械性分離
DONFL的分布范圍限于ILM剝除區域內，表明DONFL的發生與ILM剝除有關[4,6-7]。此外，有學者報道ILM下出血患眼中DONFL的存在，進一步證實了ILM與內層視網膜的機械性分離是DONFL發生的主要原因[23]。（1）DONFL是剝膜暴露的粗糙面。由于ILM與濃縮的玻璃體皮質相接的玻璃體面光滑，而視網膜面結構卷曲、表面粗糙，ILM的剝除暴露了由Müller細胞包圍著的神經纖維構成的粗糙面，因此DONFL或許就是由這一不規則表面形成[3,24-27]。然而Mitamura等[28]測得DONFL的平均深度為28.6 μm。考慮到后極部的ILM厚度僅為1.1～2.5 μm[24]，因此認為DONFL并不是ILM剝除后的粗糙面，其發生應該涉及到更深層次的視網膜改變。（2）DONFL與剝除的ILM上視網膜碎片有關。組織學研究發現，剝除的ILM視網膜面存在許多視網膜碎片，且碎片的百分比、碎片大小與手術后DONFL之間呈顯著正相關[18]。這表明ILM剝除手術后DONFL的程度可部分歸因于視網膜碎片的數量，且碎片越大對DONFL程度的影響越重要。（3）手術中剝膜情況對手術后DONFL的影響。Steel等[18,29]發現，單用金剛刷（DDMS）剝膜DONFL的發生率和嚴重程度都明顯高于單用玻璃體視網膜鑷剝膜，且手術后視網膜碎片較多。而Runkle等[11]通過對比DDMS聯合玻璃體視網膜鑷與單用玻璃體視網膜鑷，發現剝膜器械的選擇與手術后DONFL的發生發展無關。此外，研究發現，手術中剝除ILM 1 DD范圍，手術后并未觀察到DONFL[30]；剝除1～3 DD范圍，手術后DONFL發生率限于76.5%[19]；剝除2～3 DD范圍（即上下血管弓范圍內），手術后100%出現DONFL[7]。這表明手術中ILM剝除面積越大，手術后越有可能發生DONFL。而剝膜過程中可在視網膜表面觀察到自發性點狀出血。Steel等[18]發現，點狀出血在鼻側視網膜的發生率較高，與該象限DONFL發生率較高相吻合，且點狀出血的發生與DONFL程度之間存在顯著正相關。這提示剝膜時出血點處的局部視網膜發生了更深層次的分離。
剝膜使ILM與內層視網膜發生機械性分離，不僅暴露了視網膜的粗糙面，還會產生視網膜碎片，從而導致DONFL的發生。而剝膜器械的選擇、剝膜面積的大小以及剝膜過程中點狀出血的出現是否會影響DONFL的發生發展仍需進一步探討。
1.3.2 RNFL的增厚與分離
根據DONFL的形狀及分布特征，Tadayoni等[3]推測DONFL的形成與神經纖維有關。由于剝膜過程中存在廣泛的牽拉作用，RNFL對手術的直接創傷產生急性反應，使得手術中RNFL厚度增加[11]。Runkle等[11]認為，手術中RNFL增厚與手術后DONFL的發生發展有顯著的相關性。此外，研究表明，DONFL的出現并無神經纖維的丟失，而是由后極部神經纖維束的分離或裂開所致[3,6,13-14,17,28]。由于ILM剝除過程中存在對視網膜的牽拉作用，該作用改變了RNFL的規則成束，使得神經纖維束裂開變成分離結構，從而形成DONFL。
1.3.3 神經節細胞層（GCL）變薄
DONFL并不局限于RNFL，它可導致更深層次的視網膜改變[16]。研究發現，ILM剝除后神經節細胞-內叢狀層（GC-IPL）厚度變薄，且在內層視網膜凹陷處GCL變薄明顯[8,31-32]。如果在ILM剝除時發生RGC本身的死亡，那么在近凹陷處RNFL的厚度將按比例減少，此處的RNFL將出現弧形缺損，而在由此處延伸到視盤的范圍內也將出現弧形的視野缺損。然而既往研究并未觀察到DONFL患者出現任何視野缺損[3,14]。因此凹陷區GCL變薄并非RGC死亡所致，或許與該區域Müller細胞的喪失或改變有關[8]。ILM剝除等所產生的創傷會損傷Müller細胞，使得Müller細胞胞體所在的GCL容積減少，從而導致DONFL形成[8, 33]。
1.3.4 Müller細胞的改變
（1）Müller細胞足突功能的喪失。在RNFL內表面Müller細胞形成分支構成叢狀結構，Müller細胞的足突作為Müller細胞的基底膜形成了ILM[3,8]。組織病理學研究發現，剝離后的ILM視網膜面含有Müller細胞足突[8]；而Müller細胞的足突是活性視網膜神經元與玻璃體交換代謝產物的場所[34]。因此，ILM的剝除使Müller細胞喪失足突的功能，導致剩余部分退化，引起內層視網膜繼發性生理紊亂，從而可能導致DONFL的形成[35]。（2）Müller細胞結構支撐作用的破壞。Müller細胞可以為RNFL提供結構支撐，以維持神經纖維束的聚集[8,36-37]。當強行把ILM從Müller細胞足突附著處剝除時，會引起Müller細胞足突和其下神經纖維束間的牽拉，該牽拉力拉扯并分離神經纖維束，使神經纖維的束狀排列發生改變，形成DONFL[3,8,10,14,38]。（3）Müller細胞密度地形分布的損傷限制作用。研究表明，并不是所有的ILM剝除手術后都能觀察到DONFL，這或許與Müller細胞的密度地形分布有關。Müller細胞在內層視網膜的分布是不均勻的，人的視網膜結構會對Müller細胞足突附著的密度產生影響，形成獨特的密度地形分布，即在Müller細胞密度較大的區域內，神經纖維可以呈束狀分布[8]。當后極部ILM剝除不完全時，即未剝除處Müller細胞間的附著點相對較少而ILM相對較厚，剝除處Müller細胞間的附著點相對較多而ILM相對較薄[24,39]；使得整個剝膜區內層視網膜結構相對較均勻，因此不會出現DONFL。換言之，Müller細胞的這種密度地形分布或許可以限制損傷的擴散[8]。（4）Müller細胞的創傷及再生作用。Spaide[8]提出DONFL可能是Müller細胞創傷及再生相互作用的結果。關于靈長類動物的實驗研究表明，ILM剝除區可觀察到反應性膠質細胞（尤其是星形膠質細胞和Müller細胞）的再生和集聚[40-42]。ILM剝除可能會導致視網膜膠質細胞發生增生、重塑，改變膠質細胞形態并使底層結構變寬，使弧形紋或凹陷部分暴露于玻璃體視網膜間隙[10]。此外，Kim等[12]提出若手術創傷使得Müller細胞損傷嚴重，那么手術后較強的膠質細胞再生過程可能會逐漸引起RNFL的運動，即引起內層視網膜細胞層的進行性重排，從而導致DONFL的發生。
因此，Müller細胞的解剖學特征、Müller細胞提供的結構支持功能的喪失以及玻璃體切除后玻璃體視網膜愈合過程中的生理變化等都有可能是內層視網膜改變的機制[12]。
1.3.5 染色劑的作用
ILM剝除手術常用的染色劑有吲哚青綠（ICG）、亮藍G（BBG）、曲安奈德（TA）、錐蟲藍等。（1）染色劑的選擇。對剝除的ILM標本進行檢查發現，無染色劑組出現的Müller細胞足突數量較ICG染色組更多[43]；BBG染色組較ICG染色組更多[44]；ICG染色組較其他染色劑組更多[45]。據此推測染色劑的選擇不同，剝除的Müller細胞足突數量不同，啟動了一系列與Müller細胞損傷相關的機制，最終導致DONFL發生率不同。然而既往研究對比ICG染色與無染色劑、ICG染色與TA染色、ICG染色與錐蟲藍染色發現，各組間手術后DONFL發生率均無顯著差異[6,16,20,35]。這表明手術后DONFL的發生與手術中是否使用染色劑染色無關，且與手術中染色劑的選擇亦無關。（2）染色劑的毒性作用。雖然既往研究認為ICG和BBG對RNFL和RGC有毒性作用，可致內層視網膜厚度減少[31,46-51]。但是電生理檢查發現，染色時間控制在5 min內則對RGC沒有損害[52]。且Sabry等[32]認為，由于GC-IPL缺損具有很好的局限性而非擴散性，考慮到手術中染色劑的使用廣泛且均勻，因此可以排除染色劑對GC-IPL毒性效應的假設。
以上都是關于DONFL發生發展的可能機制，所有這些機制都與手術中的直接損傷或手術后的創傷后遺癥有關[11]。目前上述部分機制仍存有爭議，尚待進一步研究證實。
2 DONFL的臨床特征
2.1 DONFL分布的分區
DONFL最常發生在黃斑顳側，其原因可能與以下幾方面有關[12,13,35]。（1）視網膜神經纖維聚集在視盤，使得鼻側的神經纖維軸突較多，而顳側的RGC更多。（2）黃斑顳側視網膜缺乏大血管，使得該區域對抗牽引和拉伸的力量較弱。（3）在上下血管弓范圍內黃斑顳側的血管更多，而這些血管可以引起相鄰凹陷的形成。雖然理論上ILM剝除的起始部位（即起瓣點）發生局部創傷和形成凹陷的風險可能更大，但是目前關于起瓣點與DONFL關系的報道較少，尚無定論。
2.2 DONFL分布的分型
Tadayoni等[3]指出大多數DONFL分布于整個后極部，僅少數局限于部分視網膜。Sakimoto等[13]提出可將DONFL分為3型。（1）中心凹中央型（即集中型）：視網膜凹陷集中分布于中心凹周圍（1～2 DD范圍內）。（2）線型：視網膜凹陷沿視網膜神經纖維走行分布，范圍較中心凹中央型更廣。（3）血管旁型：類似于線型，但視網膜凹陷主要與上下血管弓內的血管相毗鄰。目前關于DONFL的分布類型尚無統一，需要進一步的研究進行系統、科學地劃分。
2.3 DONFL的分層
既往研究表明，DONFL為進行性缺損，即視網膜最內層的缺損會逐漸向外加深，不限于RNFL[9,12,16]。Nukada等[16]將視網膜缺損分為內層視網膜缺損（缺損局限于RNFL）和外層視網膜缺損（缺損達GCL甚至IPL）。Sabry等[32]根據en face OCT掃描結果將內層視網膜改變形式定義為RNFL出現CMDS伴GC-IPL完整（占35%）和伴GC-IPL明顯的局限性缺損（占65%）。此外，Kim等[12]將手術后視網膜分為無缺損（11.5%）、僅RNFL有缺損（57.7%）、RNFL及IPL均有缺損（30.8%）3種情況。
3 DONFL的臨床意義
DONFL是ILM剝除后視網膜形態學的改變，而其是否存在功能上的改變、是否會對玻璃體視網膜疾病的預后產生影響需要進一步討論。
3.1 對手術后視力的影響
既往研究表明，手術后DONFL的發生發展不會影響手術后視力的恢復。研究證實，有無DONFL組間手術后平均BCVA無顯著差異，平均視力提高程度亦無顯著差異[3,6, 11,14-16,23,31]；而手術后凹陷數目、凹陷寬度及凹陷深度與手術后視力之間均無顯著相關性[12,13,35]。因為手術后視力恢復主要取決于手術后外層視網膜連續性的恢復情況，而DONFL僅限于內層視網膜對外層視網膜并無影響，因此不會影響手術后視力[12,32]。
3.2 對手術后視野的影響
既往研究運用Humphrey視野測試儀、微視野儀-1、SLO微視野計等觀察DONFL對手術后視野的影響，未報道DONFL患者出現任何視野缺損，也未發現與DONFL相對應的盲點[3,14]。然而Steel等[18]認為，DONFL與旁中心暗點有關；Haritoglou等[53]發現4個象限中暗點的分布與超過RNFL的內層視網膜缺損的分布相似。此外，有無DONFL組間平均視網膜敏感度無顯著差異[8,11,15]；有DONFL眼，鼻側與顳側、DONFL與周圍正常視網膜間平均視網膜敏感度均無顯著差異[11,17]。這或許與RGC移位有關[16]。當刺激DONFL對應的微小區域時，由于與該區域RGC相連的光感受器并不在此處，檢測不到該區域視網膜敏感度的改變，使得弧形紋內外測量點間沒有檢測到視網膜敏感度的顯著差異。
進一步的研究指出手術后DONFL與平均視網膜敏感度無顯著相關性[11,13]，而與中央視網膜敏感度下降有關[18]。由于上述研究結果存在不一致，因此關于DONFL與視野的關系仍需更多的相關研究加以證實。
3.3 對手術后ERG的影響
雖然目前尚無研究指明DONFL與手術后ERG的關系，但是可以明確的是ILM剝除會影響手術后ERG。Terasaki等[54]報道，剝膜后黃斑區局部ERG出現b波振幅的有限和延遲恢復，但在未剝膜組中無該發現；這可能與Müller細胞傳導功能障礙有關。因此，DONFL是否會影響手術后ERG有待進一步的研究進行探索。
3.4 預防與減少DONFL的新技術
為了減少剝膜后DONFL的發生，除了減少剝膜面積，有不少學者嘗試對傳統手術方式進行改良。
3.4.1 全氟辛烷（PFO）輔助下固定的ILM瓣復位手術
Tian等[55]針對裂孔直徑小于600 μm的特發性MH（IMH），提出了PFO輔助下固定的ILM瓣復位手術。該研究將ILM從下往上連續剝除，保留矩形ILM瓣（寬1.5～2.5 DD，長2～3 DD），注入PFO以輔助ILM瓣復位，手術后DONFL發生率僅為10%（1例）。該新術式不但解除了MH的切向牽拉力，還保留了視網膜的完整性，使手術后內層視網膜顯微結構達到更好的解剖恢復。
3.4.2 改良的顳側ILM翻瓣手術
對于裂孔直徑較大的Ⅳ期IMH，Michalewska等[56]提出改良的顳側ILM翻瓣手術。該研究從黃斑區顳側開始剝膜，制作約2 DD范圍的ILM瓣，將其倒置并完全覆蓋在MH上。相比于傳統ILM翻瓣手術，這一新術式皮瓣更小，降低了視盤區受到手術創傷的風險。且手術后裂孔閉合及視力改善方面效果相似，不僅能達到滿意的解剖和功能恢復，還可減少手術后DONFL的發生。
4 小結
DONFL是玻璃體視網膜疾病手術后常見的內層視網膜改變之一。其產生主要繼發于ILM剝除之后，但發生發展機制目前尚無定論，主要與手術中的直接損傷或手術后的創傷后遺癥有關。目前臨床上對于DONFL的分布特點、分型及分層尚未做統一描述，為了方便更多相關研究的開展，亟需對DONFL分型及分層進行系統、科學地劃分。雖然目前認為DONFL是亞臨床性的改變，但其對視網膜結構和功能所產生的近期和遠期的影響仍需進一步探究。
內界膜（ILM）剝除是目前玻璃體視網膜疾病手術的常規操作之一，尤其是針對黃斑裂孔（MH）、黃斑前膜（ERM）等疾病的治療。然而ILM剝除可能造成早期的弧形視網膜神經纖維層（RNFL）水腫和中晚期的RNFL分離（DONFL）等內層視網膜損害[1-2]。2001年，Tadayoni等[3]首次報道了DONFL，指出其是視網膜后極部大量沿神經纖維走行分布的弧形暗紋，使黃斑部呈現蟲蝕樣外觀。目前認為DONFL的存在并不影響視網膜功能和玻璃體視網膜疾病預后，提示其是一種自發的、延遲的形態學改變，很大程度上是亞臨床性的。現就DONFL的發生發展、臨床特征及意義作一綜述。
1 DONFL的發生發展
1.1 命名
自2001年Tadayoni等[3]首次提出DONFL這一概念以來，學者們為了詳細觀察DONFL，不斷引入氬藍色激光眼底圖、眼底彩色照相、無赤光眼底照相、FAF、掃描激光檢眼鏡（SLO）等眼科設備進行研究[4-6]。隨著OCT技術在臨床的廣泛應用，時域OCT、頻域OCT（SD-OCT）、3D-OCT以及手術中OCT等的使用都有助于學者們認識DONFL[7-11]。
2011年，Alkabes等[7]總結ILM剝除手術后en face SD-OCT圖像特點，提出“同心多暗點（CMDS）”的概念。2012年，Spaide[8]進一步運用容積測量SD-OCT進行研究，發現更合理的描述性術語是ILM剝除后的“內層視網膜凹陷”。2013年，Kim等[12]考慮到DONFL存在進行性改變，認為“內層視網膜缺損”的概念更合適。考慮到各參考文獻中選用的描述性術語不同，為了統一及方便理解，本綜述沿用最早的概念，即DONFL。
1.2 發病率
DONFL一般在ILM剝除手術后1個月左右可觀察到。既往報道高度近視患眼手術后2周、ERM患眼手術后1個月、MH患眼手術后1個月甚至手術后3個月可觀察到DONFL[7,12-15]。而DONFL出現的時間不同或許與研究疾病、觀察設備、手術中填充氣體以及手術后隨訪時間點等的不同有關。
不同疾病手術后DONFL發生率也有所不同，MH患眼行ILM剝除后DONFL發生率為43%～100%[6-8,11,14,16-18]，未行ILM剝除者不發生DONFL[6,14,19]。其他疾病行ILM剝除手術后DONFL發生率分別為ERM 10.14%～43.70%[3,11,19-21]、高度近視75.70%～100.00%[13,22]、孔源性視網膜脫離32.35%[10]、視網膜靜脈阻塞6.30%[19]、糖尿病黃斑水腫4.30%[19]。不同疾病間剝膜比例不同、組織黏附性不同、對剝膜的創傷反應不同，使得DONFL發生率存在差異[11,19]。此外，有研究發現，手術后1～6個月DONFL的發生率隨時間推移而增加，且手術后1～3個月間DONFL的發生率增加更為明顯，而手術6個月以后無新增DONFL[12-15]。
1.3 發生機制
1.3.1 ILM的機械性分離
DONFL的分布范圍限于ILM剝除區域內，表明DONFL的發生與ILM剝除有關[4,6-7]。此外，有學者報道ILM下出血患眼中DONFL的存在，進一步證實了ILM與內層視網膜的機械性分離是DONFL發生的主要原因[23]。（1）DONFL是剝膜暴露的粗糙面。由于ILM與濃縮的玻璃體皮質相接的玻璃體面光滑，而視網膜面結構卷曲、表面粗糙，ILM的剝除暴露了由Müller細胞包圍著的神經纖維構成的粗糙面，因此DONFL或許就是由這一不規則表面形成[3,24-27]。然而Mitamura等[28]測得DONFL的平均深度為28.6 μm。考慮到后極部的ILM厚度僅為1.1～2.5 μm[24]，因此認為DONFL并不是ILM剝除后的粗糙面，其發生應該涉及到更深層次的視網膜改變。（2）DONFL與剝除的ILM上視網膜碎片有關。組織學研究發現，剝除的ILM視網膜面存在許多視網膜碎片，且碎片的百分比、碎片大小與手術后DONFL之間呈顯著正相關[18]。這表明ILM剝除手術后DONFL的程度可部分歸因于視網膜碎片的數量，且碎片越大對DONFL程度的影響越重要。（3）手術中剝膜情況對手術后DONFL的影響。Steel等[18,29]發現，單用金剛刷（DDMS）剝膜DONFL的發生率和嚴重程度都明顯高于單用玻璃體視網膜鑷剝膜，且手術后視網膜碎片較多。而Runkle等[11]通過對比DDMS聯合玻璃體視網膜鑷與單用玻璃體視網膜鑷，發現剝膜器械的選擇與手術后DONFL的發生發展無關。此外，研究發現，手術中剝除ILM 1 DD范圍，手術后并未觀察到DONFL[30]；剝除1～3 DD范圍，手術后DONFL發生率限于76.5%[19]；剝除2～3 DD范圍（即上下血管弓范圍內），手術后100%出現DONFL[7]。這表明手術中ILM剝除面積越大，手術后越有可能發生DONFL。而剝膜過程中可在視網膜表面觀察到自發性點狀出血。Steel等[18]發現，點狀出血在鼻側視網膜的發生率較高，與該象限DONFL發生率較高相吻合，且點狀出血的發生與DONFL程度之間存在顯著正相關。這提示剝膜時出血點處的局部視網膜發生了更深層次的分離。
剝膜使ILM與內層視網膜發生機械性分離，不僅暴露了視網膜的粗糙面，還會產生視網膜碎片，從而導致DONFL的發生。而剝膜器械的選擇、剝膜面積的大小以及剝膜過程中點狀出血的出現是否會影響DONFL的發生發展仍需進一步探討。
1.3.2 RNFL的增厚與分離
根據DONFL的形狀及分布特征，Tadayoni等[3]推測DONFL的形成與神經纖維有關。由于剝膜過程中存在廣泛的牽拉作用，RNFL對手術的直接創傷產生急性反應，使得手術中RNFL厚度增加[11]。Runkle等[11]認為，手術中RNFL增厚與手術后DONFL的發生發展有顯著的相關性。此外，研究表明，DONFL的出現并無神經纖維的丟失，而是由后極部神經纖維束的分離或裂開所致[3,6,13-14,17,28]。由于ILM剝除過程中存在對視網膜的牽拉作用，該作用改變了RNFL的規則成束，使得神經纖維束裂開變成分離結構，從而形成DONFL。
1.3.3 神經節細胞層（GCL）變薄
DONFL并不局限于RNFL，它可導致更深層次的視網膜改變[16]。研究發現，ILM剝除后神經節細胞-內叢狀層（GC-IPL）厚度變薄，且在內層視網膜凹陷處GCL變薄明顯[8,31-32]。如果在ILM剝除時發生RGC本身的死亡，那么在近凹陷處RNFL的厚度將按比例減少，此處的RNFL將出現弧形缺損，而在由此處延伸到視盤的范圍內也將出現弧形的視野缺損。然而既往研究并未觀察到DONFL患者出現任何視野缺損[3,14]。因此凹陷區GCL變薄并非RGC死亡所致，或許與該區域Müller細胞的喪失或改變有關[8]。ILM剝除等所產生的創傷會損傷Müller細胞，使得Müller細胞胞體所在的GCL容積減少，從而導致DONFL形成[8, 33]。
1.3.4 Müller細胞的改變
（1）Müller細胞足突功能的喪失。在RNFL內表面Müller細胞形成分支構成叢狀結構，Müller細胞的足突作為Müller細胞的基底膜形成了ILM[3,8]。組織病理學研究發現，剝離后的ILM視網膜面含有Müller細胞足突[8]；而Müller細胞的足突是活性視網膜神經元與玻璃體交換代謝產物的場所[34]。因此，ILM的剝除使Müller細胞喪失足突的功能，導致剩余部分退化，引起內層視網膜繼發性生理紊亂，從而可能導致DONFL的形成[35]。（2）Müller細胞結構支撐作用的破壞。Müller細胞可以為RNFL提供結構支撐，以維持神經纖維束的聚集[8,36-37]。當強行把ILM從Müller細胞足突附著處剝除時，會引起Müller細胞足突和其下神經纖維束間的牽拉，該牽拉力拉扯并分離神經纖維束，使神經纖維的束狀排列發生改變，形成DONFL[3,8,10,14,38]。（3）Müller細胞密度地形分布的損傷限制作用。研究表明，并不是所有的ILM剝除手術后都能觀察到DONFL，這或許與Müller細胞的密度地形分布有關。Müller細胞在內層視網膜的分布是不均勻的，人的視網膜結構會對Müller細胞足突附著的密度產生影響，形成獨特的密度地形分布，即在Müller細胞密度較大的區域內，神經纖維可以呈束狀分布[8]。當后極部ILM剝除不完全時，即未剝除處Müller細胞間的附著點相對較少而ILM相對較厚，剝除處Müller細胞間的附著點相對較多而ILM相對較薄[24,39]；使得整個剝膜區內層視網膜結構相對較均勻，因此不會出現DONFL。換言之，Müller細胞的這種密度地形分布或許可以限制損傷的擴散[8]。（4）Müller細胞的創傷及再生作用。Spaide[8]提出DONFL可能是Müller細胞創傷及再生相互作用的結果。關于靈長類動物的實驗研究表明，ILM剝除區可觀察到反應性膠質細胞（尤其是星形膠質細胞和Müller細胞）的再生和集聚[40-42]。ILM剝除可能會導致視網膜膠質細胞發生增生、重塑，改變膠質細胞形態并使底層結構變寬，使弧形紋或凹陷部分暴露于玻璃體視網膜間隙[10]。此外，Kim等[12]提出若手術創傷使得Müller細胞損傷嚴重，那么手術后較強的膠質細胞再生過程可能會逐漸引起RNFL的運動，即引起內層視網膜細胞層的進行性重排，從而導致DONFL的發生。
因此，Müller細胞的解剖學特征、Müller細胞提供的結構支持功能的喪失以及玻璃體切除后玻璃體視網膜愈合過程中的生理變化等都有可能是內層視網膜改變的機制[12]。
1.3.5 染色劑的作用
ILM剝除手術常用的染色劑有吲哚青綠（ICG）、亮藍G（BBG）、曲安奈德（TA）、錐蟲藍等。（1）染色劑的選擇。對剝除的ILM標本進行檢查發現，無染色劑組出現的Müller細胞足突數量較ICG染色組更多[43]；BBG染色組較ICG染色組更多[44]；ICG染色組較其他染色劑組更多[45]。據此推測染色劑的選擇不同，剝除的Müller細胞足突數量不同，啟動了一系列與Müller細胞損傷相關的機制，最終導致DONFL發生率不同。然而既往研究對比ICG染色與無染色劑、ICG染色與TA染色、ICG染色與錐蟲藍染色發現，各組間手術后DONFL發生率均無顯著差異[6,16,20,35]。這表明手術后DONFL的發生與手術中是否使用染色劑染色無關，且與手術中染色劑的選擇亦無關。（2）染色劑的毒性作用。雖然既往研究認為ICG和BBG對RNFL和RGC有毒性作用，可致內層視網膜厚度減少[31,46-51]。但是電生理檢查發現，染色時間控制在5 min內則對RGC沒有損害[52]。且Sabry等[32]認為，由于GC-IPL缺損具有很好的局限性而非擴散性，考慮到手術中染色劑的使用廣泛且均勻，因此可以排除染色劑對GC-IPL毒性效應的假設。
以上都是關于DONFL發生發展的可能機制，所有這些機制都與手術中的直接損傷或手術后的創傷后遺癥有關[11]。目前上述部分機制仍存有爭議，尚待進一步研究證實。
2 DONFL的臨床特征
2.1 DONFL分布的分區
DONFL最常發生在黃斑顳側，其原因可能與以下幾方面有關[12,13,35]。（1）視網膜神經纖維聚集在視盤，使得鼻側的神經纖維軸突較多，而顳側的RGC更多。（2）黃斑顳側視網膜缺乏大血管，使得該區域對抗牽引和拉伸的力量較弱。（3）在上下血管弓范圍內黃斑顳側的血管更多，而這些血管可以引起相鄰凹陷的形成。雖然理論上ILM剝除的起始部位（即起瓣點）發生局部創傷和形成凹陷的風險可能更大，但是目前關于起瓣點與DONFL關系的報道較少，尚無定論。
2.2 DONFL分布的分型
Tadayoni等[3]指出大多數DONFL分布于整個后極部，僅少數局限于部分視網膜。Sakimoto等[13]提出可將DONFL分為3型。（1）中心凹中央型（即集中型）：視網膜凹陷集中分布于中心凹周圍（1～2 DD范圍內）。（2）線型：視網膜凹陷沿視網膜神經纖維走行分布，范圍較中心凹中央型更廣。（3）血管旁型：類似于線型，但視網膜凹陷主要與上下血管弓內的血管相毗鄰。目前關于DONFL的分布類型尚無統一，需要進一步的研究進行系統、科學地劃分。
2.3 DONFL的分層
既往研究表明，DONFL為進行性缺損，即視網膜最內層的缺損會逐漸向外加深，不限于RNFL[9,12,16]。Nukada等[16]將視網膜缺損分為內層視網膜缺損（缺損局限于RNFL）和外層視網膜缺損（缺損達GCL甚至IPL）。Sabry等[32]根據en face OCT掃描結果將內層視網膜改變形式定義為RNFL出現CMDS伴GC-IPL完整（占35%）和伴GC-IPL明顯的局限性缺損（占65%）。此外，Kim等[12]將手術后視網膜分為無缺損（11.5%）、僅RNFL有缺損（57.7%）、RNFL及IPL均有缺損（30.8%）3種情況。
3 DONFL的臨床意義
DONFL是ILM剝除后視網膜形態學的改變，而其是否存在功能上的改變、是否會對玻璃體視網膜疾病的預后產生影響需要進一步討論。
3.1 對手術后視力的影響
既往研究表明，手術后DONFL的發生發展不會影響手術后視力的恢復。研究證實，有無DONFL組間手術后平均BCVA無顯著差異，平均視力提高程度亦無顯著差異[3,6, 11,14-16,23,31]；而手術后凹陷數目、凹陷寬度及凹陷深度與手術后視力之間均無顯著相關性[12,13,35]。因為手術后視力恢復主要取決于手術后外層視網膜連續性的恢復情況，而DONFL僅限于內層視網膜對外層視網膜并無影響，因此不會影響手術后視力[12,32]。
3.2 對手術后視野的影響
既往研究運用Humphrey視野測試儀、微視野儀-1、SLO微視野計等觀察DONFL對手術后視野的影響，未報道DONFL患者出現任何視野缺損，也未發現與DONFL相對應的盲點[3,14]。然而Steel等[18]認為，DONFL與旁中心暗點有關；Haritoglou等[53]發現4個象限中暗點的分布與超過RNFL的內層視網膜缺損的分布相似。此外，有無DONFL組間平均視網膜敏感度無顯著差異[8,11,15]；有DONFL眼，鼻側與顳側、DONFL與周圍正常視網膜間平均視網膜敏感度均無顯著差異[11,17]。這或許與RGC移位有關[16]。當刺激DONFL對應的微小區域時，由于與該區域RGC相連的光感受器并不在此處，檢測不到該區域視網膜敏感度的改變，使得弧形紋內外測量點間沒有檢測到視網膜敏感度的顯著差異。
進一步的研究指出手術后DONFL與平均視網膜敏感度無顯著相關性[11,13]，而與中央視網膜敏感度下降有關[18]。由于上述研究結果存在不一致，因此關于DONFL與視野的關系仍需更多的相關研究加以證實。
3.3 對手術后ERG的影響
雖然目前尚無研究指明DONFL與手術后ERG的關系，但是可以明確的是ILM剝除會影響手術后ERG。Terasaki等[54]報道，剝膜后黃斑區局部ERG出現b波振幅的有限和延遲恢復，但在未剝膜組中無該發現；這可能與Müller細胞傳導功能障礙有關。因此，DONFL是否會影響手術后ERG有待進一步的研究進行探索。
3.4 預防與減少DONFL的新技術
為了減少剝膜后DONFL的發生，除了減少剝膜面積，有不少學者嘗試對傳統手術方式進行改良。
3.4.1 全氟辛烷（PFO）輔助下固定的ILM瓣復位手術
Tian等[55]針對裂孔直徑小于600 μm的特發性MH（IMH），提出了PFO輔助下固定的ILM瓣復位手術。該研究將ILM從下往上連續剝除，保留矩形ILM瓣（寬1.5～2.5 DD，長2～3 DD），注入PFO以輔助ILM瓣復位，手術后DONFL發生率僅為10%（1例）。該新術式不但解除了MH的切向牽拉力，還保留了視網膜的完整性，使手術后內層視網膜顯微結構達到更好的解剖恢復。
3.4.2 改良的顳側ILM翻瓣手術
對于裂孔直徑較大的Ⅳ期IMH，Michalewska等[56]提出改良的顳側ILM翻瓣手術。該研究從黃斑區顳側開始剝膜，制作約2 DD范圍的ILM瓣，將其倒置并完全覆蓋在MH上。相比于傳統ILM翻瓣手術，這一新術式皮瓣更小，降低了視盤區受到手術創傷的風險。且手術后裂孔閉合及視力改善方面效果相似，不僅能達到滿意的解剖和功能恢復，還可減少手術后DONFL的發生。
4 小結
DONFL是玻璃體視網膜疾病手術后常見的內層視網膜改變之一。其產生主要繼發于ILM剝除之后，但發生發展機制目前尚無定論，主要與手術中的直接損傷或手術后的創傷后遺癥有關。目前臨床上對于DONFL的分布特點、分型及分層尚未做統一描述，為了方便更多相關研究的開展，亟需對DONFL分型及分層進行系統、科學地劃分。雖然目前認為DONFL是亞臨床性的改變，但其對視網膜結構和功能所產生的近期和遠期的影響仍需進一步探究。