視盤玻璃疣（ODD）是無細胞性沉積物，位于視盤的篩板前部。大多數患者無明顯臨床癥狀，通常被忽視，也容易與全身高危疾病導致的視盤水腫相混淆。目前主流觀點認為，視神經纖維軸突代謝紊亂，導致細胞內線粒體鈣化，軸突慢性崩解后鈣化的線粒體不斷釋放到細胞外，導致細胞外鈣濃度遠較細胞內高，鈣質不斷積聚從而產生微小的鈣化體，多個鈣化體逐漸融合形成ODD。增強深度成像OCT能敏感地檢測ODD，其影像特征是被強反射邊緣完整或部分包繞的弱反射核心。ODD是造成視盤擁擠的重要原因，在青春期，埋藏型玻璃疣逐漸發生鈣化，向視盤淺表遷移，轉變為淺表型ODD，因而部分ODD患者在青春期突然進展，成年期趨于穩定，可以伴發視野缺損、前部缺血性視神經病變等血管并發癥。
引用本文： 譚耀, 高玲. 視盤玻璃疣的研究現狀及進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 648-652. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181204-00414 復制
視盤玻璃疣（ODD）是鈣、氨基酸、核酸和粘多糖的無細胞性沉積物，位于視盤的篩板前部[1]。盡管與視網膜玻璃膜疣的名稱類似，但二者病理改變及發病機制迥異[2]。國人ODD的患病率為2/1000人，而白種人患病率則為3.4～24.0/1000人，可能后者鞏膜管較小，更易發生ODD；女性略多于男性。66%～85%的ODD為雙側發病，視盤擁擠或隆起，常邊界欠清晰，可伴視網膜靜脈擴張、動脈紆曲和視盤側支循環建立。雖然大多數患者無明顯臨床癥狀，但部分患者可出現周邊視野緩慢丟失，突發視網膜中央靜脈或動脈阻塞、前部缺血性視神經病變或脈絡膜新生血管等血管病變，引發視功能障礙[3]。現就ODD發病機制、診斷方法、自然病程等作一綜述，以期為ODD的臨床研究及診斷提供參考。
1 發病機制
ODD病理生理機制尚不清楚，有不同假說解釋其發生發展。目前主流觀點認為，視神經纖維軸突代謝紊亂，導致細胞內線粒體鈣化，軸突慢性崩解后鈣化的線粒體不斷釋放到細胞外，導致細胞外鈣濃度遠較細胞內高，鈣質不斷積聚從而產生微小的鈣化體，多個鈣化體逐漸融合形成ODD[1]。未鈣化的ODD具有視盤水腫（ODE）等與阻塞性軸突運輸相關的視神經病變相似的組織病理學特征[4]。視野缺損是ODD最常見的視功能障礙，推測可能是鈣化小體壓迫相鄰的RGC軸突，導致RGC死亡和軸突變性[5]。采用OCT血管成像（OCTA）技術和視野檢測，探討視網膜神經結構、微循環參數與視功能的相關關系，評估和防止ODD的進展將是未來工作的重點。
2 ODD的臨床診斷
2.1 眼底特征
根據位置深淺，ODD分為埋藏型玻璃疣（buried drusen）和淺表型玻璃疣（superficial drusen）。淺表型ODD突出于視盤表面，呈現“桑葚”樣或結節樣外觀，易被診斷[6]。埋藏型ODD常位于視盤深部，擠壓視盤使其飽滿隆起，與ODE相似，但后者常出現視神經纖維水腫，可籍此鑒別。隨著病程進展，位于視盤深面的玻璃疣逐漸長大，緩慢向視盤表面遷移；當接近視盤邊緣時，視盤邊緣模糊，可見小而亮的似“桑葚”樣反光體，裂隙燈顯微鏡下采用后照法更易看清。在檢眼鏡下，因受到解剖位置、大小、形態、鈣化程度、是否合并ODE等諸多因素的影響，大多數ODD不容易被檢測。當合并非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）時，易被誤診為視盤血管炎、視神經炎或者ODE，可根據視功能及相關檢查情況鑒別[7]。前者主要表現為可出現視盤的局限性水腫，伴視盤表面及周圍視網膜上出血；視野缺損與發生缺血的睫狀血管支配的神經纖維的走形相對應，表現為與生理盲點相連的弓形暗點；部分淺表型ODD在視盤或者視盤周圍呈現點狀、結節狀或者弧形的強自身熒光。FFA表現為早期視盤局部的弱熒光；晚期視盤其余區域的毛細血管代償性擴張導致的強熒光、ODD本身的結節狀強熒光。視神經炎的早期癥狀為視力突然顯著減退，伴有眼球轉動時疼痛，常伴色覺障礙、視野中心暗點，且多見于單眼。ODD的早期視力大多正常，常伴惡心、嘔吐和頭疼等顱高壓癥狀，視野出現生理盲點擴大，且多見于雙眼。視盤血管炎的視力預后較好，可伴眼前節和玻璃體的炎癥，視野可正常、生理盲點擴大或相對中心暗點，FFA表現為視盤毛細血管和視盤周圍的血管著染或者滲漏。
2.2 OCT影像特征
OCT能觀察視盤、視神經及視網膜的細微形態變化，尤其是增強深度成像OCT（EDI-OCT）在鞏膜附近具有高靈敏度，能很好地顯示玻璃疣（甚至臨床前期）的結構、大小和形態，成為現今診斷ODD的金標準[8]。值得關注的是，ODD的OCT影像特征是由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心[9]。其中，弱反射核心是診斷ODD的必要條件，否則應考慮其他疾病。ODD的簇集并非罕見，微小的玻璃疣常常融合成較大的疣體，其邊緣為鈣化碎片，在OCT影像中常表現為外周間斷包繞的強反射與斑狀內部的弱反射區域[8]。在ODD兒童患者中，視盤強反射水平線可能是玻璃疣的早期征象[8]。OCT在ODE和ODD的鑒別診斷中發揮重要作用：（1）ODE患眼視網膜光感受器細胞層、RPE層和脈絡膜毛細血管復合體之間存在視網膜下弱反射區（SHYPS）[10]，揭示內部液性成分的存在。此時視盤內部輪廓光滑，SHYPS在視盤最厚，遠離視盤后逐漸變薄，呈“斜V征”的分布特征[11]。而ODD患眼因玻璃疣的存在使視盤通常顯現“凹凸不平”的內部輪廓，SHYPS降低[6]。（2）ODD患眼的視網膜神經纖維層（RNFL）較ODE患眼變薄[12]。
因此，當視盤隆起、邊界不規則，再結合典型的OCT影像特征，可作出ODD的診斷。部分埋藏型ODD可隨著年齡發展為淺表型ODD，引起嚴重的視野缺損而就診。但OCT影像與病理特征的對應性、與ODE等疾病的鑒別，仍然是今后需要探討的重點。
2.3 其他影像特征
B型超聲以往被認為是診斷ODD的金標準，適用于檢測鈣化的ODD，特征為強回聲的圓形結構，可通過后部聲影或使用中到低分貝超聲掃描來識別[13]。CT也只能檢測到鈣化的ODD，為點狀高密度影；掃描間距為1.5 mm，單獨使用容易漏診微小的或未鈣化的ODD。部分ODD可呈現不規則邊緣的類圓形或橢圓形的強自身熒光。自身熒光的檢出率根據疣體位置深淺不同而迥異，淺表型ODD為93%（13/14例）；而埋藏型ODD僅為12%（6/49例），與ODD覆蓋組織使自身熒光衰減有關[14]。ODD的FFA特征為視盤周圍結節狀強熒光和視盤周圍脈絡膜毛細血管充盈延遲。90%的淺表型ODD患眼早期可見視盤結節狀熒光，而埋藏型ODD僅為25%[14]。FFA對ODD導致的假性ODE以及ODE的鑒別準確度最高[15]。后者表現為早期彌漫性熒光素滲漏和視盤表面擴張的毛細血管[14]。
Merchant等[8]比較上述檢測方法的靈敏度，其在25例可疑ODD患者中，經EDI-OCT診斷17例（68%），經B型超聲診斷僅7例（28%），且B型超聲分辨率相對較差，不能提供關于視神經和視網膜的精細結構信息。Sato等[16]發現，經EDI-OCT診斷的26例ODD患者，FFA僅能診斷23例（88%）。這提示EDI-OCT是診斷ODD最靈敏的檢查，具有量化視盤中ODD體積、解剖位置和鞏膜管大小的優勢[17]。
3 ODD的自然病程
3.1 ODD由埋藏型向淺表型的遷移
在兒童期，ODD多位于視盤深部，為埋藏型，通常未鈣化。伴隨年齡增長，部分ODD體積增大、數量增加、疣體遷移，或伴隨RNFL變薄。這種演變多發生在青春期，埋藏型玻璃疣逐漸發生鈣化，向視盤淺表遷移，轉為淺表型ODD。在平均年齡14歲時，可能迅速出現視野缺損，但青春期后變化趨于平緩[18]。Petrushkin等[19]的隊列研究發現，5例ODD兒童患者在早期B型超聲檢查未見異常，但在平均年齡8.8歲時經B型超聲檢出ODD，提示ODD開始鈣化。Malmqvist等[20]對8例ODD患兒長期隨訪觀察，其中6例在青少年期首次診斷為淺表型ODD，在其后長達56年的平均隨訪時間內，這些淺表型玻璃疣的大小和數量僅有細微改變。
3.2 視網膜結構變化
3.2.1 RNFL變薄
視盤周圍的RNFL變薄間接代表軸突損傷，與視野的平均偏差（MD）呈顯著正相關[21]，間接反映視功能的損害。有研究表明，88.3%淺表型和54.6%埋藏型ODD患眼的視盤周圍RNFL變薄，且淺表型者RNFL變薄和視野缺損程度更重；當RNFL進行性變薄時，玻璃疣位置更為淺表。目前，EDI-OCT和激光掃描OCT技術很有優勢，不僅檢測臨床前期玻璃疣大小的變化，而且可以檢測RNFL變薄這一視功能損傷的早期征象[22]。此外，視盤周圍RNFL厚度與ODD的直徑、數量和分布擁擠程度存在顯著的負相關性[16]；與區域分布也相關，ODD在視盤鼻側比顳側多，視盤鼻側RNFL厚度較顳側更薄[11]。
此外，ODD還影響黃斑部視網膜各層厚度，神經節細胞層（GCC）-內叢狀層（GCIPL）的厚度較正常眼明顯變薄且與玻璃疣擁擠程度直接相關[23]。在埋藏型ODD中，GCIPL比RNFL的異常率顯著增高，提示GCIPL變薄可能是視神經損傷的早期結構指標。其他研究發現，ODD患眼的內叢狀層、RNFL和RPE層增厚，而GCC和外叢狀層明顯變薄[24]。未來如果推出視盤周圍和黃斑的視網膜各層厚度的精確檢測方法，可進一步比較ODD對視盤和黃斑部視網膜結構的影響。
3.2.2 視網膜毛細血管密度的下降
新近興起的OCTA技術為定量觀察ODD患者的微循環變化提供了有力工具。ODD患眼的視盤淺層毛細血管密度顯著低于正常眼，為局灶性毛細血管衰減[25-27]。而在NAION患眼中，視盤的淺層毛細血管密度降低更為顯著，可以區分由于NAION導致的ODE和ODD引起的假性ODE[28]。
3.3 視網膜功能的損傷
3.3.1 周邊視野緩慢丟失
ODD的視野缺損進展緩慢，最常累及鼻下方和顳下方；中心視力多正常，但在繼發黃斑病變或前部缺血性視神經病變后迅速下降[29]。在兒童患者、ODD患者、淺表型ODD患者中，視野缺損發生率分別為51%[22]、51%和87%[30]。在長達56年的隊列研究中，ODD患眼的Goldmann視野周邊面積減少27%，而對照組則減少12%[20]；32例ODD患者在3年隨訪期內，年視野損失率為1.6%[29]。這兩項研究的視野年丟失率基本吻合，但需要注意在采用視野評價疾病進展時，需要考慮ODD類型及患者年齡對視野的影響。僅5%的埋藏型ODD患眼出現生理盲點擴大等輕微視野缺損（自動視野檢查）[5]。因此，當埋藏型ODD患者發現嚴重視野缺損時，需要排除其他原因所致。而淺表型ODD則出現視野向心性縮小和弧形缺損，視野缺損較埋藏型更多見且更嚴重[31]。此外，疣體大和分布擁擠的玻璃疣也加重視野缺損[9,32]。后續的研究可采用OCTA技術和視野檢測結合，探討視網膜神經結構、微循環參數與視功能的相關關系。
3.3.2 多焦VEP（mfVEP）的振幅降低
電生理檢查顯示了與RNFL損傷相對應的視功能進展[22]。Scholl等[33]對24只ODD患眼進行模式ERG檢查，17%的患眼P50振幅降低，79%的患眼N95振幅降低或缺失。全視野VEP反映視覺輸入電勢的總和，可能會掩蓋局部缺陷，難以做出客觀準確的評價。mfVEP在保證高空間分辨率的同時，記錄了不同視野區域的局部反應，能更準確地反應局部的視功能變化。mfVEP的潛伏期延遲提示脫髓鞘疾病，常用于評價視神經球后段以上的視路功能，而ODD位于篩板前部，因此不宜作為ODD進展的評價指標；而mfVEP的振幅降低，反映了軸突受到ODD的機械擠壓引起的視神經功能障礙[34]。ODD患眼的mfVEP振幅、視野MD與RNFL厚度之間存在顯著性負相關，因而可以作為ODD視功能缺損的評估指標。
4 ODD與并發癥的治療
目前針對ODD沒有明確的治療方法，現有的治療手段主要針對ODD并發癥，包括降眼壓、擴血管和手術治療，但仍然不能有效地預防或改善相關的視功能損傷。ODD的手術切除可能會加重視力損傷，視神經鞘減壓手術僅有極少數報道，尚未進行試驗或回顧性研究來評價ODD手術的療效[35-36]。
5 存在的爭議
5.1 ODD的成因是否一定是軸突代謝紊亂所致？
與主流的軸突代謝紊亂學說不同，其他假說則認為，ODD可能與先天性視盤發育不良和視神經鞏膜管狹窄有關[30,37]。鞏膜管狹窄患眼可能通過局部物理擠壓而阻斷軸漿流，導致軸突變性和RGC損傷。Malmqvist等[38]在1304名兒童中發現了13例ODD（1.0%），其鞏膜管明顯小于健康眼。但其他研究則顯示，ODD患者的鞏膜管面積比對照組大[39]。進一步的前瞻性研究有望揭開ODD與鞏膜管狹窄是否相關的真實面紗。
5.2 OCT影像中強反射團塊是否一定是ODD？
在早期OCT的研究中，ODD的OCT特征為強反射團塊樣結構[40-41]。但近年來有學者對此形態學特征存在質疑[42]。因為在特發性顱高壓和視神經腫瘤中，局部軸漿聚集而使視網膜結構破壞，觀察到相似的OCT影像[6]。目前ODD研究聯盟也發現，在73.7%的ODD患者（28/38例）OCT影像中觀察到類似的強反射團塊樣結構，稱之為視盤周圍卵囊樣強反射結構（PHOMS）[17]。PHOMS具有與ODD不同的影像特征：（1）PHOMS是強反射團塊樣結構，無強反射邊緣或弱反射核心；（2）通常圍繞在視盤外側，對應于假性ODE；（3）沒有自身熒光；（4）位于視盤淺表部，但B型超聲下并不可見；（5）可見于無ODD的ODE患者；（6）在ODD和ODE患者的組織病理切片中可觀察到PHOMS與視盤周圍的神經纖維膨出相對應。
5.3 視野缺損的原因是神經軸突變性還是繼發于血管改變？
另一種假說則認為，視野缺損繼發于血管病變，因為在ODD患者中觀察到以下現象：（1）視網膜中央動脈的收縮期流速降低[22]；（2）容易合并血管意外事件，如前部缺血性視神經病變、視網膜中央動脈和靜脈阻塞、脈絡膜新生血管，導致視功能損害[43]。視野損害與血管病變的關系究竟如何，綜合分析OCTA影像特征和視野變化，有可能揭示其中的奧秘。
6 小結與展望
ODD多為雙側發病，視盤擁擠或隆起，表現為小視盤大盤沿，視盤的邊緣欠光滑。采用裂隙燈后照射法結合前置鏡檢查，可見視盤中的局限性結節狀隆起的ODD。EDI-OCT是敏感的檢測方法，影像特征是由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心。病理機制主要是軸突代謝紊亂引起的鈣化的線粒體，隨著軸突的崩解釋放到細胞外間隙，逐漸沉積的鈣化小體聚集、融合，形成ODD。ODD患眼的視盤周圍神經和微循環可有損傷，視野緩慢丟失，而淺表型者損傷和視野缺損程度更明顯。出現NAION時，易被誤診為視盤血管炎、視神經炎或者視盤水腫，需要結合視功能及其他影像方面的相關檢查情況進行鑒別。
研究ODD的發生發展存在挑戰，迄今為止缺乏能在漫長的病程中代表ODD進展的結構或功能參數。類似于青光眼，ODD被視為傳入視覺通路中RGC和軸突損傷的慢性神經變性疾病[43]。采用OCT持續監測ODD的疣體改變、RNFL和GCC厚度，為探討視覺功能障礙相關的形態學參數奠定了基礎。血管并發癥也是導致ODD患者視功能障礙的重要原因，使用OCTA等新型檢測技術檢測視盤及其周圍的血流和微循環改變，為探討視覺障礙相關的微循環變化提供了參數。視野缺損、mfVEP等功能學參數可以準確地評價ODD患者的視功能進展。動態監測上述指標，分析ODD患者的視盤和視網膜結構（包括形態學參數、微循環參數）與視功能的相關性，建立結構功能分析模型，有助于篩選并發癥的高危人群，有助于進一步探討ODD發生發展及其相關視覺損傷的病理生理機制，為未來的治療和疾病監測奠定基礎。
視盤玻璃疣（ODD）是鈣、氨基酸、核酸和粘多糖的無細胞性沉積物，位于視盤的篩板前部[1]。盡管與視網膜玻璃膜疣的名稱類似，但二者病理改變及發病機制迥異[2]。國人ODD的患病率為2/1000人，而白種人患病率則為3.4～24.0/1000人，可能后者鞏膜管較小，更易發生ODD；女性略多于男性。66%～85%的ODD為雙側發病，視盤擁擠或隆起，常邊界欠清晰，可伴視網膜靜脈擴張、動脈紆曲和視盤側支循環建立。雖然大多數患者無明顯臨床癥狀，但部分患者可出現周邊視野緩慢丟失，突發視網膜中央靜脈或動脈阻塞、前部缺血性視神經病變或脈絡膜新生血管等血管病變，引發視功能障礙[3]。現就ODD發病機制、診斷方法、自然病程等作一綜述，以期為ODD的臨床研究及診斷提供參考。
1 發病機制
ODD病理生理機制尚不清楚，有不同假說解釋其發生發展。目前主流觀點認為，視神經纖維軸突代謝紊亂，導致細胞內線粒體鈣化，軸突慢性崩解后鈣化的線粒體不斷釋放到細胞外，導致細胞外鈣濃度遠較細胞內高，鈣質不斷積聚從而產生微小的鈣化體，多個鈣化體逐漸融合形成ODD[1]。未鈣化的ODD具有視盤水腫（ODE）等與阻塞性軸突運輸相關的視神經病變相似的組織病理學特征[4]。視野缺損是ODD最常見的視功能障礙，推測可能是鈣化小體壓迫相鄰的RGC軸突，導致RGC死亡和軸突變性[5]。采用OCT血管成像（OCTA）技術和視野檢測，探討視網膜神經結構、微循環參數與視功能的相關關系，評估和防止ODD的進展將是未來工作的重點。
2 ODD的臨床診斷
2.1 眼底特征
根據位置深淺，ODD分為埋藏型玻璃疣（buried drusen）和淺表型玻璃疣（superficial drusen）。淺表型ODD突出于視盤表面，呈現“桑葚”樣或結節樣外觀，易被診斷[6]。埋藏型ODD常位于視盤深部，擠壓視盤使其飽滿隆起，與ODE相似，但后者常出現視神經纖維水腫，可籍此鑒別。隨著病程進展，位于視盤深面的玻璃疣逐漸長大，緩慢向視盤表面遷移；當接近視盤邊緣時，視盤邊緣模糊，可見小而亮的似“桑葚”樣反光體，裂隙燈顯微鏡下采用后照法更易看清。在檢眼鏡下，因受到解剖位置、大小、形態、鈣化程度、是否合并ODE等諸多因素的影響，大多數ODD不容易被檢測。當合并非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）時，易被誤診為視盤血管炎、視神經炎或者ODE，可根據視功能及相關檢查情況鑒別[7]。前者主要表現為可出現視盤的局限性水腫，伴視盤表面及周圍視網膜上出血；視野缺損與發生缺血的睫狀血管支配的神經纖維的走形相對應，表現為與生理盲點相連的弓形暗點；部分淺表型ODD在視盤或者視盤周圍呈現點狀、結節狀或者弧形的強自身熒光。FFA表現為早期視盤局部的弱熒光；晚期視盤其余區域的毛細血管代償性擴張導致的強熒光、ODD本身的結節狀強熒光。視神經炎的早期癥狀為視力突然顯著減退，伴有眼球轉動時疼痛，常伴色覺障礙、視野中心暗點，且多見于單眼。ODD的早期視力大多正常，常伴惡心、嘔吐和頭疼等顱高壓癥狀，視野出現生理盲點擴大，且多見于雙眼。視盤血管炎的視力預后較好，可伴眼前節和玻璃體的炎癥，視野可正常、生理盲點擴大或相對中心暗點，FFA表現為視盤毛細血管和視盤周圍的血管著染或者滲漏。
2.2 OCT影像特征
OCT能觀察視盤、視神經及視網膜的細微形態變化，尤其是增強深度成像OCT（EDI-OCT）在鞏膜附近具有高靈敏度，能很好地顯示玻璃疣（甚至臨床前期）的結構、大小和形態，成為現今診斷ODD的金標準[8]。值得關注的是，ODD的OCT影像特征是由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心[9]。其中，弱反射核心是診斷ODD的必要條件，否則應考慮其他疾病。ODD的簇集并非罕見，微小的玻璃疣常常融合成較大的疣體，其邊緣為鈣化碎片，在OCT影像中常表現為外周間斷包繞的強反射與斑狀內部的弱反射區域[8]。在ODD兒童患者中，視盤強反射水平線可能是玻璃疣的早期征象[8]。OCT在ODE和ODD的鑒別診斷中發揮重要作用：（1）ODE患眼視網膜光感受器細胞層、RPE層和脈絡膜毛細血管復合體之間存在視網膜下弱反射區（SHYPS）[10]，揭示內部液性成分的存在。此時視盤內部輪廓光滑，SHYPS在視盤最厚，遠離視盤后逐漸變薄，呈“斜V征”的分布特征[11]。而ODD患眼因玻璃疣的存在使視盤通常顯現“凹凸不平”的內部輪廓，SHYPS降低[6]。（2）ODD患眼的視網膜神經纖維層（RNFL）較ODE患眼變薄[12]。
因此，當視盤隆起、邊界不規則，再結合典型的OCT影像特征，可作出ODD的診斷。部分埋藏型ODD可隨著年齡發展為淺表型ODD，引起嚴重的視野缺損而就診。但OCT影像與病理特征的對應性、與ODE等疾病的鑒別，仍然是今后需要探討的重點。
2.3 其他影像特征
B型超聲以往被認為是診斷ODD的金標準，適用于檢測鈣化的ODD，特征為強回聲的圓形結構，可通過后部聲影或使用中到低分貝超聲掃描來識別[13]。CT也只能檢測到鈣化的ODD，為點狀高密度影；掃描間距為1.5 mm，單獨使用容易漏診微小的或未鈣化的ODD。部分ODD可呈現不規則邊緣的類圓形或橢圓形的強自身熒光。自身熒光的檢出率根據疣體位置深淺不同而迥異，淺表型ODD為93%（13/14例）；而埋藏型ODD僅為12%（6/49例），與ODD覆蓋組織使自身熒光衰減有關[14]。ODD的FFA特征為視盤周圍結節狀強熒光和視盤周圍脈絡膜毛細血管充盈延遲。90%的淺表型ODD患眼早期可見視盤結節狀熒光，而埋藏型ODD僅為25%[14]。FFA對ODD導致的假性ODE以及ODE的鑒別準確度最高[15]。后者表現為早期彌漫性熒光素滲漏和視盤表面擴張的毛細血管[14]。
Merchant等[8]比較上述檢測方法的靈敏度，其在25例可疑ODD患者中，經EDI-OCT診斷17例（68%），經B型超聲診斷僅7例（28%），且B型超聲分辨率相對較差，不能提供關于視神經和視網膜的精細結構信息。Sato等[16]發現，經EDI-OCT診斷的26例ODD患者，FFA僅能診斷23例（88%）。這提示EDI-OCT是診斷ODD最靈敏的檢查，具有量化視盤中ODD體積、解剖位置和鞏膜管大小的優勢[17]。
3 ODD的自然病程
3.1 ODD由埋藏型向淺表型的遷移
在兒童期，ODD多位于視盤深部，為埋藏型，通常未鈣化。伴隨年齡增長，部分ODD體積增大、數量增加、疣體遷移，或伴隨RNFL變薄。這種演變多發生在青春期，埋藏型玻璃疣逐漸發生鈣化，向視盤淺表遷移，轉為淺表型ODD。在平均年齡14歲時，可能迅速出現視野缺損，但青春期后變化趨于平緩[18]。Petrushkin等[19]的隊列研究發現，5例ODD兒童患者在早期B型超聲檢查未見異常，但在平均年齡8.8歲時經B型超聲檢出ODD，提示ODD開始鈣化。Malmqvist等[20]對8例ODD患兒長期隨訪觀察，其中6例在青少年期首次診斷為淺表型ODD，在其后長達56年的平均隨訪時間內，這些淺表型玻璃疣的大小和數量僅有細微改變。
3.2 視網膜結構變化
3.2.1 RNFL變薄
視盤周圍的RNFL變薄間接代表軸突損傷，與視野的平均偏差（MD）呈顯著正相關[21]，間接反映視功能的損害。有研究表明，88.3%淺表型和54.6%埋藏型ODD患眼的視盤周圍RNFL變薄，且淺表型者RNFL變薄和視野缺損程度更重；當RNFL進行性變薄時，玻璃疣位置更為淺表。目前，EDI-OCT和激光掃描OCT技術很有優勢，不僅檢測臨床前期玻璃疣大小的變化，而且可以檢測RNFL變薄這一視功能損傷的早期征象[22]。此外，視盤周圍RNFL厚度與ODD的直徑、數量和分布擁擠程度存在顯著的負相關性[16]；與區域分布也相關，ODD在視盤鼻側比顳側多，視盤鼻側RNFL厚度較顳側更薄[11]。
此外，ODD還影響黃斑部視網膜各層厚度，神經節細胞層（GCC）-內叢狀層（GCIPL）的厚度較正常眼明顯變薄且與玻璃疣擁擠程度直接相關[23]。在埋藏型ODD中，GCIPL比RNFL的異常率顯著增高，提示GCIPL變薄可能是視神經損傷的早期結構指標。其他研究發現，ODD患眼的內叢狀層、RNFL和RPE層增厚，而GCC和外叢狀層明顯變薄[24]。未來如果推出視盤周圍和黃斑的視網膜各層厚度的精確檢測方法，可進一步比較ODD對視盤和黃斑部視網膜結構的影響。
3.2.2 視網膜毛細血管密度的下降
新近興起的OCTA技術為定量觀察ODD患者的微循環變化提供了有力工具。ODD患眼的視盤淺層毛細血管密度顯著低于正常眼，為局灶性毛細血管衰減[25-27]。而在NAION患眼中，視盤的淺層毛細血管密度降低更為顯著，可以區分由于NAION導致的ODE和ODD引起的假性ODE[28]。
3.3 視網膜功能的損傷
3.3.1 周邊視野緩慢丟失
ODD的視野缺損進展緩慢，最常累及鼻下方和顳下方；中心視力多正常，但在繼發黃斑病變或前部缺血性視神經病變后迅速下降[29]。在兒童患者、ODD患者、淺表型ODD患者中，視野缺損發生率分別為51%[22]、51%和87%[30]。在長達56年的隊列研究中，ODD患眼的Goldmann視野周邊面積減少27%，而對照組則減少12%[20]；32例ODD患者在3年隨訪期內，年視野損失率為1.6%[29]。這兩項研究的視野年丟失率基本吻合，但需要注意在采用視野評價疾病進展時，需要考慮ODD類型及患者年齡對視野的影響。僅5%的埋藏型ODD患眼出現生理盲點擴大等輕微視野缺損（自動視野檢查）[5]。因此，當埋藏型ODD患者發現嚴重視野缺損時，需要排除其他原因所致。而淺表型ODD則出現視野向心性縮小和弧形缺損，視野缺損較埋藏型更多見且更嚴重[31]。此外，疣體大和分布擁擠的玻璃疣也加重視野缺損[9,32]。后續的研究可采用OCTA技術和視野檢測結合，探討視網膜神經結構、微循環參數與視功能的相關關系。
3.3.2 多焦VEP（mfVEP）的振幅降低
電生理檢查顯示了與RNFL損傷相對應的視功能進展[22]。Scholl等[33]對24只ODD患眼進行模式ERG檢查，17%的患眼P50振幅降低，79%的患眼N95振幅降低或缺失。全視野VEP反映視覺輸入電勢的總和，可能會掩蓋局部缺陷，難以做出客觀準確的評價。mfVEP在保證高空間分辨率的同時，記錄了不同視野區域的局部反應，能更準確地反應局部的視功能變化。mfVEP的潛伏期延遲提示脫髓鞘疾病，常用于評價視神經球后段以上的視路功能，而ODD位于篩板前部，因此不宜作為ODD進展的評價指標；而mfVEP的振幅降低，反映了軸突受到ODD的機械擠壓引起的視神經功能障礙[34]。ODD患眼的mfVEP振幅、視野MD與RNFL厚度之間存在顯著性負相關，因而可以作為ODD視功能缺損的評估指標。
4 ODD與并發癥的治療
目前針對ODD沒有明確的治療方法，現有的治療手段主要針對ODD并發癥，包括降眼壓、擴血管和手術治療，但仍然不能有效地預防或改善相關的視功能損傷。ODD的手術切除可能會加重視力損傷，視神經鞘減壓手術僅有極少數報道，尚未進行試驗或回顧性研究來評價ODD手術的療效[35-36]。
5 存在的爭議
5.1 ODD的成因是否一定是軸突代謝紊亂所致？
與主流的軸突代謝紊亂學說不同，其他假說則認為，ODD可能與先天性視盤發育不良和視神經鞏膜管狹窄有關[30,37]。鞏膜管狹窄患眼可能通過局部物理擠壓而阻斷軸漿流，導致軸突變性和RGC損傷。Malmqvist等[38]在1304名兒童中發現了13例ODD（1.0%），其鞏膜管明顯小于健康眼。但其他研究則顯示，ODD患者的鞏膜管面積比對照組大[39]。進一步的前瞻性研究有望揭開ODD與鞏膜管狹窄是否相關的真實面紗。
5.2 OCT影像中強反射團塊是否一定是ODD？
在早期OCT的研究中，ODD的OCT特征為強反射團塊樣結構[40-41]。但近年來有學者對此形態學特征存在質疑[42]。因為在特發性顱高壓和視神經腫瘤中，局部軸漿聚集而使視網膜結構破壞，觀察到相似的OCT影像[6]。目前ODD研究聯盟也發現，在73.7%的ODD患者（28/38例）OCT影像中觀察到類似的強反射團塊樣結構，稱之為視盤周圍卵囊樣強反射結構（PHOMS）[17]。PHOMS具有與ODD不同的影像特征：（1）PHOMS是強反射團塊樣結構，無強反射邊緣或弱反射核心；（2）通常圍繞在視盤外側，對應于假性ODE；（3）沒有自身熒光；（4）位于視盤淺表部，但B型超聲下并不可見；（5）可見于無ODD的ODE患者；（6）在ODD和ODE患者的組織病理切片中可觀察到PHOMS與視盤周圍的神經纖維膨出相對應。
5.3 視野缺損的原因是神經軸突變性還是繼發于血管改變？
另一種假說則認為，視野缺損繼發于血管病變，因為在ODD患者中觀察到以下現象：（1）視網膜中央動脈的收縮期流速降低[22]；（2）容易合并血管意外事件，如前部缺血性視神經病變、視網膜中央動脈和靜脈阻塞、脈絡膜新生血管，導致視功能損害[43]。視野損害與血管病變的關系究竟如何，綜合分析OCTA影像特征和視野變化，有可能揭示其中的奧秘。
6 小結與展望
ODD多為雙側發病，視盤擁擠或隆起，表現為小視盤大盤沿，視盤的邊緣欠光滑。采用裂隙燈后照射法結合前置鏡檢查，可見視盤中的局限性結節狀隆起的ODD。EDI-OCT是敏感的檢測方法，影像特征是由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心。病理機制主要是軸突代謝紊亂引起的鈣化的線粒體，隨著軸突的崩解釋放到細胞外間隙，逐漸沉積的鈣化小體聚集、融合，形成ODD。ODD患眼的視盤周圍神經和微循環可有損傷，視野緩慢丟失，而淺表型者損傷和視野缺損程度更明顯。出現NAION時，易被誤診為視盤血管炎、視神經炎或者視盤水腫，需要結合視功能及其他影像方面的相關檢查情況進行鑒別。
研究ODD的發生發展存在挑戰，迄今為止缺乏能在漫長的病程中代表ODD進展的結構或功能參數。類似于青光眼，ODD被視為傳入視覺通路中RGC和軸突損傷的慢性神經變性疾病[43]。采用OCT持續監測ODD的疣體改變、RNFL和GCC厚度，為探討視覺功能障礙相關的形態學參數奠定了基礎。血管并發癥也是導致ODD患者視功能障礙的重要原因，使用OCTA等新型檢測技術檢測視盤及其周圍的血流和微循環改變，為探討視覺障礙相關的微循環變化提供了參數。視野缺損、mfVEP等功能學參數可以準確地評價ODD患者的視功能進展。動態監測上述指標，分析ODD患者的視盤和視網膜結構（包括形態學參數、微循環參數）與視功能的相關性，建立結構功能分析模型，有助于篩選并發癥的高危人群，有助于進一步探討ODD發生發展及其相關視覺損傷的病理生理機制，為未來的治療和疾病監測奠定基礎。