【摘要】 目的 總結胸外術后患者意外拔管的原因，積極完善護理管理措施。 方法 回顧性分析2010年1月-2010年12月術后發生的48例患者意外拔管事件的相關因素及處理措施。 結果 拔管者主要為60歲以上老年患者，夜間為意外拔管高發時段，拔管時間主要發生在術后3 d，多數患者因疼痛不適導致自行拔管，導管固定欠妥僅6例，占12.5%。 結論 增加夜間薄弱環節護士人手，加強巡視；充分鎮痛，改善患者的疼痛度；妥善固定管道等護理措施，可以保證患者的護理安全，提高護理質量。
