圍手術期氣道管理是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，尤其是在胸外科，可以有效減少并發癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風險、改善患者預后，減少醫療費用。2012年《胸外科圍手術期氣道管理專家共識》 [1]有效推動了我國胸外科領域圍手術期氣道管理的臨床應用并取得了良好的效果。在此背景下，結合文獻及氣道管理在國內外開展的實際情況，多學科圍手術期氣道管理項目專家組將2012年共識[1]更新升級，以進一步規范并促進多學科模式下的氣道管理理念在國內臨床實踐中的應用。
1 術前危險因素、風險評估及防治措施
1.1 術前危險因素
術前危險因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下9個方面。
1.1.1 年齡 年齡>65歲。
1.1.2 吸煙 吸煙指數大于400年支患者。
1.1.3 氣管定植菌 高齡（≥70歲）或吸煙史（≥800年支）或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，氣管內致病性定植菌發生率顯著增高[2]。
1.1.4 哮喘或氣道高反應性（airway high response，AHR）[3]。
1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能 其定義為第1秒用力呼氣容積（FEV1） <1 0="" l="" fev1="" 50="" 60="">75歲和一氧化碳彌散量（DLCO） 50%～60% [4]。
1.1.6 肥胖 體重指數（BMI）≥28 kg/m2。
1.1.7 肺部基礎疾病及其它胸部疾病 合并呼吸系統疾病如哮喘、COPD、結核、肺間質纖維化等。
1.1.8 既往治療史 如術前接受過放療和/或化療，或長期應用激素以及既往有胸部手術史及外傷史等。
1.1.9 健康狀況和其它危險因素 各種原因引起的營養不良、貧血等，代謝性疾病如糖尿病，心、肝、腎等其它器官功能不全。
1.2 術前肺功能風險評估
1.2.1 評估方法 （1）肺功能測試（pulmonary function test，PFT） 及動脈血氣分析。（2）心肺功能運動試驗（CPET）：若檢測過程中呼氣流速峰值（peakexpiratory flow，PEF）降低幅度大于15%，建議行支氣管舒張試驗。（3）PEF：PEF 簡便易行，可以更好地反映患者咳痰能力。
1.2.2 評估標準 術前應對患者進行氣道炎癥及肺部并發癥風險評估，包括患者的呼吸困難程度（borg 指數）、氣道炎癥、吸煙指數（年支）、咳痰能力、肺通氣和彌散功能等，其中肺功能具體評估標準[1,5] 見表1。
1.3 防治措施
1.3.1 術前宣教 醫護人員應在術前通過集體或個體化宣教手術方法及圍手術期注意事項，如戒煙時間長于2 周、正確的咳嗽及咳痰方法，呼吸訓練的意義及方法，緩解患者的焦慮、緊張情緒，以使患者理解并配合圍手術期治療，達到加速康復目的。
1.3.2 術前合并高危因素患者的防治方案 對術前合并高危因素患者，根據具體的高危因素制定了6 種術前管理方案[3]，見表2。
1.3.3 改善營養狀況 長期營養不良、蛋白質消耗而造成嚴重貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡者，應積極予以糾正。
1.3.4 物理治療 指導、協助患者進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢[1]。1.3.5 藥物治療 （1）抗感染：根據衛生部臨床抗菌藥物標準應用相應抗生素。（2）祛痰：術前3～7 d及術后3～7 d； （3） 平喘或消炎：術前3～7 d、術后3～7 d。詳見第4部分氣道管理常用藥物治療方案。
2 術中危險因素及防治
2.1 術中危險因素
2.1.1 體液失衡 術中輸液量、種類及速度控制不當，尤其是晶體液輸入過多可導致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧。輸液量不足或過分利尿又可導致過度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發生肺不張。
2.1.2 麻醉操作 （1）困難氣道 明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴重燒傷瘢痕、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現插管或通氣困難，反復插管可引起組織水腫、出血等導致急性氣道梗阻[6]。
（2）氣管內插管 氣管導管對氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產生炎癥和水腫，誘發支氣管痙攣。氣囊壓力過大可導致氣管黏膜缺血壞死，反復多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機械損傷。哮喘患者及存在氣道高反應患者全身麻醉手術中氣管內插管時支氣管痙攣發生率高，需予以重視。
（3）麻醉藥物 麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應，改變通氣/血流比值，引起術中低氧血癥；麻醉性鎮痛藥（如芬太尼家族、鹽酸哌替啶、鹽酸嗎啡等）對呼吸中樞有抑制作用[7]。高濃度和大劑量的全身麻醉藥對循環和呼吸系統均有一定的抑制作用。肌松藥的殘余作用可導致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥抑制呼吸道的保護性反射，當胃內容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。
（4）機械通氣 機械正壓通氣可致胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加，大潮氣量、高氣道壓等機械通氣不當可致肺氣壓傷和高容量損傷。
（5）單肺通氣 單肺通氣時，灌注無通氣肺的血流未經氧合進入循環系統，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽拉易造成肺損傷，從而引起一系列的氣道并發癥。
（6）小兒麻醉危險因素 小兒體內氧儲備少，耐受缺氧的能力更差。另外，氣管插管過程操作更易造成氣管損傷和喉水腫。
2.1.3 手術因素 （1）開胸：對胸壁結構及完整性構成了破壞和損傷。（2）術式：手術切除范圍大小對肺功能的損失不一樣，盡量多保留肺組織。（3）手術時間：手術時間若長于3 h [1]，發生氣道炎癥及肺部并發癥的可能性大。（4）手術操作：過度擠壓、牽拉以及電刀等能量平臺和手術器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及大血管，對循環干擾大，間接影響呼吸功能。（5）術中并發癥：如術中大出血，喉返神經、膈神經、迷走神經損傷等。
2.2 防治措施
2.2.1 適量補液 術前患者若無糖尿病史，術前2 h
飲用400 ml碳水化合物[8]。術中采用目標導向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎補液，通常為1～2 ml /（kg ? h）。補充額外的液體需求，最大可達40 ml/kg。輸注的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術前的20%，中心靜脈壓（CVP） 6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml / （kg ? h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV） ≤13%。
2.2.2 麻醉操作 （1）困難氣道 處理非緊急氣道的目標是無創，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。氣道處理首選最適用、最熟悉的方法，維持通氣和氧合為第一任務。
（2）氣管內插管 應盡量做到在肌松藥充分發揮作用時進行氣管插管，操作應輕柔，雙腔支氣管導管大小適中，寧細勿粗，避免插管或小套囊過度充氣的氣道損傷。推薦使用纖維光導喉鏡或氣管鏡引導等可視化插管，或用支氣管堵塞器進行肺隔離。拔管前建議喉鏡輔助下吸出口咽部分泌物、血液及手術碎片污染，用細的支氣管鏡吸凈氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。Mallampati分級1～2級、心肺功能良好、氣道分泌物少、BMI指數小于23 kg/m2的患者可考慮實施抑制術側肺和支氣管的神經反射的高選擇性非氣管插管麻醉[9]。對于哮喘及氣道高反應患者，建議麻醉誘導前預防性給予霧化吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑以減少氣管內插管時支氣管痙攣的發生，提高圍手術期安全性。
（3）麻醉藥物 置入喉罩時非去極化肌松藥劑量為1～2倍ED95，氣管內插管劑量為2～3倍ED95。避免使用長效肌松藥，應防止術后肌松藥殘余作用對呼吸系統的影響。
（4）機械通氣 氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O，單肺通氣時氣道壓力不超過40 cm H2O。3～6 ml/kg的小潮氣量，低的呼氣末正壓（PEEP），如能維持血氧飽和度在90%以上，則吸入氧濃度應盡量降低。
（5）單肺通氣 時間超過1 h，應間斷膨脹萎陷肺，在膨肺前盡可能將患側和健側氣道分泌物和血液吸凈。檢查肺漏氣時膨肺壓力≤20 cm H2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時膨肺壓力≤25 cm H2O。關胸前確認肺已經膨脹良好。關胸后保證胸腔引流管通暢，于側臥位或平臥位再次膨肺排出胸內殘余氣體。
（6）小兒 小兒潮氣量10～15 ml/kg，每分鐘通氣量100～200 ml/kg，呼吸頻率20～25次/分，呼氣吸氣時間比值1 : 1.5（新生兒可調至1 : 1）。吸入氧濃度一般80%～90%不超過6 h，60%～80%不超過12～24 h。定容型呼吸機適用于體重15 kg以上小兒，定壓型呼吸機是小兒必須的機械通氣模式。
2.2.3 手術操作 （1）合理設計切口：手術盡可能做到微創化；盡可能保持胸廓完整性， 在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時，防止胸壁軟化。（2）操作輕柔：盡可能地保護肺組織，做到無創牽拉肺，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。（3）選擇恰當的手術方式，合理設計切除范圍，推薦對合適的患者進行亞肺葉切除，無論單孔、單操作孔、三孔、多孔、劍突下入路、3D打印胸外科手術，均應根據術者熟練程度和患者特征選擇最適用最熟悉的術式。（4）盡量控制并縮短手術時間，以減少由此帶來的氣道炎癥。（5）精細解剖，復雜手術可利用3D打印技術等制定更精準的手術程序，減少副損傷。
3 術后危險因素及防治措施
3.1 術后危險因素
（1）麻醉后蘇醒時間延遲。（2）疼痛 疼痛可限制患者體位改變，無法有力咳嗽，使氣道內分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的發生率。（3）排痰不充分 排痰不充分易誘發術后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。（4）胸腔積氣、積液 胸腔積液中量或積氣大于30%則出現呼吸系統癥狀，增加呼吸道相關并發癥。（5）未早期下床活動 易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發癥。（6）術前合并疾病控制不佳。
3.2 防治措施
（1）縮短蘇醒時間 手術結束前適當提前停用肌肉松弛藥，避免術后呼吸機過度輔助通氣。
（2）有效鎮痛 強調個體化治療，提倡多模式鎮痛聯合應用。
（3）保持氣道通暢 鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進痰液排出及肺復張，必要時行支氣管鏡吸痰，并根據患者的具體情況輔以抗菌藥物、局部使用糖皮質激素及支氣管舒張劑（詳見“4氣道管理常用藥物治療方案”）。
（4） 早期下床活動 術后第1 d最好下床活動，經主管醫師和麻醉師評估后可更早下床活動。
（5）限制液體入量 術后仍嚴格管理液體攝入量，根據病情，術后前3 d液體攝入量控制在35～50 ml / （kg ? 24 h），對全肺切除者，液體攝入量控制更加嚴格。鼓勵術后早期恢復飲食，減少靜脈液體攝入量。但也應防止補液過少，影響正常組織灌注，導致急性腎損傷。
（6）加強術前合并疾病（如氣道疾病）控制。
（7）加強營養支持，補充蛋白質。
4 氣道管理常用藥物治療方案
圍手術期氣道管理常用治療藥物包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑。
4.1 抗菌藥物
對于術后氣道感染風險較高的人群，如氣管內致病性定植菌感染發生率顯著增高的患者，應于術前預防性應用抗菌藥物。如術后出現肺部感染臨床表現，應進一步行血常規檢查、胸部X線片、痰液細菌培養及藥敏試驗，并根據檢驗結果針對性選用抗菌藥物。具體可依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[10]。
4.2 糖皮質激素
圍手術期使用糖皮質激素對于應激調控具有重要臨床意義，有益于減輕患者術后創傷反應，減少術后肺部并發癥，且具有咽喉黏膜保護作用，是圍手術期氣道管理藥物治療的常用藥之一。霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的毒副作用；建議與支氣管舒張劑聯合應用，與β2受體激動劑有協同增效作用。對于術后肺部并發癥高危患者，推薦在術前3～7 d和術后3～7 d進行霧化吸入糖皮質激素聯合支氣管舒張劑治療，每日2～3次，如布地奈德劑量為2 mg/次。臨床研究證實圍手術期霧化吸入布地奈德可提高術前肺功能[11-13]，降低胸外科患者術中單肺通氣炎癥反應[14]，顯著減少氣管插管后咽喉部并發癥的發生[15]。降低術后肺部并發癥發生風險并縮短術后住院時間。
4.3 支氣管舒張劑
常用支氣管舒張劑包括β2受體激動劑和抗膽堿能藥物。支氣管舒張劑聯合吸入型糖皮質激素相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發癥更少。哮喘及氣道高反應性患者麻醉誘導前可預防性給予霧化吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑以降低術中支氣管痙攣發生風險[16]。
4.3.1 β2受體激動劑 根據作用起效時間的不同及維持時間的不同可分為速效和緩效，短效和長效。臨床常用短效β2受體激動劑（簡稱SABA），代表藥物有特布他林和沙丁胺醇。如硫酸特布他林霧化吸入5 mg/次，每天2～3次，療程為7～14 d [17]。
4.3.2 抗膽堿能藥物 通常用于圍手術期的為吸入短效抗膽堿能藥物（SAMA），如異丙托溴銨。
4.4 粘液溶解劑
圍手術期常用粘液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質下降、減少肺不張等肺部并發癥的發生。對于呼吸功能較差或合并COPD等慢性肺部基礎疾病的患者，建議術前預防性應用直至術后[18]。需要注意的是，鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。
5 結語
本共識在2012版基礎上注入新的氣道管理理念，更新補充近年來新的文獻，希望能為國內相關學科的臨床實踐提供參考和幫助。希望相關學科進一步加強交流與協作推進臨床多中心研究，獲取更多的臨床研究數據，為推進氣道管理指南和規范的制定奠定科學扎實的基礎。
多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016年版）專家組成員組成
組長：支修益（首都醫科大學宣武醫院）
副組長：何建行（廣州醫科大學附屬第一醫院）、劉倫旭（四川大學華西醫院）、 姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
成員（按姓氏漢語拼音排序）：車國衛（四川大學華西醫院）、葛棣（復旦大學附屬中山醫院）、胡堅（浙江大學附屬第一醫院）、李成輝（中日友好醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李時悅（廣州醫科大學附屬第一醫院）、李印（河南省腫瘤醫院）、劉德若（中日友好醫院）、劉錦銘（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、馬剛（中山大學腫瘤醫院）、邱源（廣州醫科大學附屬第一醫院）、吳齊飛（西安交通大學第一附屬醫院）、楊梅（四川大學華西醫院）、葉向紅（南京軍區南京總醫院）、張蘭軍（中山大學腫瘤醫院）、張鵬（天津醫科大學總醫院）、曾維安（中山大學腫瘤醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）
執筆專家 車國衛、邱源、吳齊飛、劉錦銘
利益沖突：此專家共識的制定由中華國際醫學交流基金會資助，基金會不參予內容的制定。
參考文獻
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表1 患者術后氣道并發癥及死亡風險的肺功能預測指標
指標 | 低風險 | 高風險 | 極高風險或手術禁忌 |
雙肺功能 | |||
臨床因素 | |||
氣促（0～4級） | 0～1 | 2～3 | 3～4 |
目前吸煙 | 0 | ++ | ++ |
排痰量（1～4級） | 0 | 1～2 | 3～4 |
肺活量測定 | |||
FEV1 | >2.0 L | 0.8～2.0 L | <0.8 L |
FVC | >3.0 L，>50%預計值 | 1.5～3.0 L，<50%預計值 | <1.5 L，<30%預計值 |
FEV1 /FVC | >70% | <70% | <50% |
支氣管舒張劑的效果 | >15% | 1%～15% | 未改善 |
負荷試驗 | |||
亞極量試驗 | |||
爬樓梯 | >3層 | ≤3層 | ≤1層 |
運動血氧檢測 | - | - | 運動中下降>4% |
極量試驗 | |||
運動氧耗 | >20 ml / （min ? kg） | 11～19 ml / （min ? kg） | <10 ml / （min ? kg） |
VO2max | >75%預計值 | - | <60%預計值 |
氣體交換 | |||
靜息PaO2（mm Hg） | 60～80 | 45～60 | <45 |
靜息PaCO2（mm Hg） | <45 | 45～50 | >50 |
靜息DLCO | >50%預期值 | 30%～50%預期值 | <30%預期值 |
注： FEV1： 第一秒用力呼氣容積； FVC：用力肺活量； FEV1 /FVC：一秒率； VO2 max：最大攝氧量； PaO2：動脈血氧分壓； PaCO2：動脈血二氧化碳分壓； DLCO：肺一氧化碳彌散量
表2 合并高危因素患者術前防治方案
高危因素 | 術前治療方案 | 方案 |
病史年齡≥65歲或吸煙史≥400年支且戒煙≥15 d | ②+③+④ | ①抗感染 |
氣管定植菌 | ①+②+③+④ | ②祛痰 |
氣道高反應性（BHR） | ②+③+④ | ③消炎或/和平喘：霧化吸入糖皮質激素或支氣管舒張劑 |
呼氣流速峰值(PEF) <250 L/min | ②+③+④+⑤或⑥ | ④激勵式肺量計吸氣訓練 |
肺功能臨界狀態(MPE) | ②+③+④+⑤或⑥ | ⑤功率自行車運動訓練 |
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