《中國胸心血管外科臨床雜志》

（1.四川大學華西醫院 心血管外科，成都 610041；2.中國醫學科學院北京協和醫院 阜外心血管病醫院 心外科，北京 100037）
中圖分類號： R654.2 文獻標識碼： D 文章編號： 1007-4848 （2013）01-0001-02 DOI： 10.7507/1007-4848.20130001

由《瓣膜病術后抗凝個體化和低抗凝標準研究》課題組和中國胸心血管外科臨床雜志編輯部聯合舉辦的“十二五”國家科技支撐計劃項目《瓣膜病術后抗凝個體化和低抗凝標準研究》階段會于2012年11月29日在南京綠地洲際酒店召開。與會代表來自全國28個省市36家醫院，以及中國胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛生部中國循證醫學中心的代表約110余人。
會議由四川大學華西醫院心血管外科主任張爾永教授主持，華西醫院心血管外科董力教授代表課題組作了題為《瓣膜病術后抗凝個體化和低抗凝標準研究課題執行情況匯報》的報告，北京阜外心血管病醫院許建屏主任介紹了該院成人心臟中心在心瓣膜置換術后病例錄入的質量控制及出院患者隨訪工作方面的經驗。與會代表圍繞課題進展情況、存在問題及對策展開熱烈的討論。最后，本課題負責人、四川大學華西醫院院長石應康教授進行了總結發言，并對下一步工作的設想作了介紹。
1 課題背景與進展情況
本課題啟動于2010年12月27日，在成都召開了由四川大學華西醫院、中國胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛生部中國循證醫學中心聯合承辦的《中國人心臟瓣膜置換術后低強度抗凝治療多中心臨床研究》會議，完成全國45家大型醫院研究團隊的組建和“中國人心臟瓣膜置換術后抗凝治療數據庫”的創建，世界衛生組織臨床試驗注冊平臺（WHO ICTRP）一級注冊機構——中國臨床試驗注冊中心注冊，通過衛生部中國循證醫學中心倫理委員會審查，于2011年10月通過科技部“十二五”評審論證會，正式成為“十二五”國家科技支撐計劃項目。
中國人心臟瓣膜置換術后抗凝治療數據庫是本課題的前期基礎工作，由四川大學華西醫院、中國胸心 血管外科臨床雜志編輯部和衛生部中國循證醫學中心 共同發起，全國范圍內45家醫院參與，34家醫院向數據庫中錄入數據。截至2012年12月1日，本數據庫已 錄入多中心住院病例8 425份。大樣本心瓣膜置換術及抗凝治療基本數據顯示： （1） 病因：風濕性心臟病占 84.44%，退行性病變占5.93%，而同期西方國家文獻報 道退行性病變占心瓣膜置換術的62. 3% ［2012年3月 美國胸科醫師學會（ACCP）第9版瓣膜抗凝指南，下同］ ［1］ ； （2） 心臟瓣膜置換種類：機械瓣占98.48%，生 物瓣1.52%，西方國家文獻報道生物瓣占60.5%，機械 瓣39.5%； （3） 抗凝強度：數據庫共收集26 290例次 抗凝監測結果，國際標準化比值（INR）均值為 1.736± 0.675，其中，INR≤2.0者占73.5%；西方國家文獻報道266 610例次抗凝監測結果，INR 2.5～3.5者占61.5%； （4） 隨訪：2011年1月1日至2012年3月1日 期間北京阜外心血管病醫院和華西醫院隨訪3 000例 結果顯示：隨訪率88.57%（北京阜外心血管病醫院 85.60%、華西醫院93.4%），隨訪總量 1 726.1病人年。 盡管阜外心血管病醫院（1.8～2.5）與華西醫院（1.5～2 .0） INR目標值范圍不同，但2個醫院間INR實測均值差異無統計學意義（P=0.28）。在此抗凝強度（INR 1.8～2.0）下，本組與國內此前沿用西方標準（1992年 美ACCP指南INR 2.0～3.0） ［2］ 的臨床研究比較，取得了栓塞與血栓形成并發癥發生率無增加、出血并發癥發生及死亡率明顯降低的療效。而且分別位于我國南北方的2個醫院間大樣本比較表明：國人心瓣膜 置換術后抗凝治療強度無明顯的地域差異。
2 存在的問題與對策
2.1 錄入病例數量和質量
參與課題的45家醫院中，目前僅34家醫院向數據庫錄入數據，病例數小于100份病例的有16家醫院，病例數小于50份病例的有13家。部分單位錄入病例合格率＜80%，其主要問題是： （1）聯系電話不全或不可靠； （2）重要資料缺如——如出院時心臟彩色超聲心動圖結果、INR等。 天津胸科醫院院長劉建實教授認為本數據庫 8 425份病例中，生物瓣僅占1.52%，相比西方國家生物瓣60.5%的比例太低 ［4］ ，隨著國人年齡結構的變化，今后應增加生物瓣的使用數量及品種；蘭州大學第二醫院高秉仁主任建議增加對高原地區心臟瓣膜病患者抗凝治療的研究。 會議要求各單位錄入的病例不少于3個不同的聯系電話號碼，重要資料不能缺項，不合格病例將會被數據庫退回。
2 . 2 隨訪
目前，北京阜外心血管病醫院、四川大學華西醫院和中山大學附屬第一醫院隨訪率分別達到91.78%、98.08%和96.15%，其他醫院隨訪工作尚待完善。保證較高的隨訪率（＞95%）是完成本課題的關鍵所在，也是本次會議討論的主要內容。南京鼓樓醫院王東進主任介紹了本院專職臨床藥師負責患者抗凝監測隨訪的經驗；廣東省人民醫院心血管病研究所黃煥雷主任建議由科室專職秘書負責隨訪工作；華中科技大學同濟協和醫院張凱倫主任認為提高隨訪率的關鍵在于加強與患者的溝通，讓其建立對醫院的歸屬感；上海遠大心胸醫院肖明第院長認為，在國內目前通訊及信息高度發達的條件下，只要單位領導對課題重視，同時完善對患者的服務，隨訪工作就一定能做好。華西醫院的護理團隊也介紹了醫護一體化，由護士負責患者術后抗凝治療教育及隨訪的經驗。會議建議由各單位護理團隊協助工作，課題組已在《中國胸心血管外科臨床雜志》網站上提供了華西醫院的宣教材料，供大家參考。為保證隨訪率能達到課題要求（≥95%），大家同意采取以下措施： （1）加強患者出院前隨訪教育； （2）刪除不合格病例——嚴格準入制度； （3）衛生部中國循證醫學中心遠程在線隨訪（單位＋中心雙軌制），主要是對各單位隨訪不足采取的補救措施。
3 工作設想
3.1 數據庫資源管理
成立數據庫資源管理委員會,成員由錄入病例最多的前5家單位組成。僅用本單位資料撰寫本課題相關論文，無需通過數據庫資源管理委員會。若使用整個數據庫資料撰寫論文，需具備如下條件： （1）本單位錄入病例＞500例； （2）有與本課題相關的綜述或省部級以上課題； （3）經數據庫資源管理委員會同意； （4）文章以整個課題組署名（作者為執筆人）。《中國胸心血管外科臨床雜志》對與本課題相關的論文將在審稿、出版等方面給予優先考慮。
3.2 科研資助
為鼓勵各參與單位撰寫、發表論文，本課題設立 了文章發表費獎勵標準，主要用于資助與本課題相關的論文發表、課題申報和成果申請。其標準如下： 統計源期刊500元/篇，核心期刊1 000元/篇，Medline收錄期刊2 000元/篇，SCI收錄期刊4 000元/篇（注：課題申報與成果申請根據檔次參照執行）。
3.3 開展心臟瓣膜術后抗凝相關亞專題研究
ACCP 2012年3月抗凝指南參考了430篇相關文獻，其中心臟瓣膜抗凝指南參考文獻有145篇［隨機對照試驗（RCT） 42篇、多中心大樣本8篇］ 。要規范國人的抗凝治療，并制定相應指南，任重道遠！需要全國各醫院共同參與，圍繞心臟瓣膜術后抗凝相關亞專題研究，撰寫更多高質量的循證醫學論文。
參考文獻
1 Whitlock RP， Sun JC， Fremes SE， et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest， 2012， 141 （2 Suppl）：e576S-600S.
2 董力， 石應康. 心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2004， 11 （1）：63-67.

收稿日期：2013-01-03 ,編輯 馮遠景