患者，男，67歲，因飽餐后突感左側胸、腹部疼痛，伴呼吸困難8 h入院。1年前行胃鏡檢查證實為“胃潰瘍”，未經正規治療。查體： 急性痛苦病容，呼吸急促，36次/分，紫紺明顯，氣管右移，左胸上部叩呈鼓音，下部叩呈濁音，左肺呼吸音減低。腹部軟，無壓痛，未捫及包塊，肝臟未捫及、無移動性濁音。胸片示： 左側膈肌抬高，縱膈右移，左側液氣胸，肺組織壓縮約70%，少量胸腔積液。上消化道X線吞鋇檢查： 見鋇劑通過賁門順利，胃泡形態正常，未見鋇劑外漏至胸腔。診斷為左側自發性液氣胸，給予對癥治療，患者吸呼困難、紫紺進行性加重，并出現休克征象。即行胸、腹部CT檢查，見左側胸腔內大量氣體及液體，肺組織壓縮，縱膈右移，胸腔內未見其它異常臟器影及鋇劑影。急診行左側胸腔閉式引流術，引流出大量氣體及胃液樣液體約1 600 ml，診斷為“食管裂孔疝破裂”。在氣管插管全麻下行胸、腹聯合切口探查，發現胃體沿系膜軸方向扭轉，胃體小彎側與左膈肌粘連，分離時發現胃液及鋇劑流出，解剖游離后，見胃體小彎側有一0.8 cm×1.0 cm大的穿孔，周圍組織水腫、增厚、僵硬，左膈肌頂部食管裂孔左前方有一0.6 cm×0.6 cm大的裂口，胸、腹腔貫通，并見有大量液體自該孔流入腹腔，其性狀與胸管引流液一致。探查膈肌食管裂孔無異常，根據手術所見，診斷為胃扭轉、胃穿孔（破入胸腔）、膈肌破裂、左側膿氣胸，行胃穿孔及膈肌破裂修補術，術后給予胸、腹腔引流，抗感染等治療后獲痊愈。術后病理診斷為慢性胃潰瘍，炎性活動期。
討論胃潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，而胃穿孔破入胸腔導致膿氣胸則臨床較少見。本例患者，既往有胃潰瘍病史，未經正規治療，潰瘍因水腫、粘連，牽拉胃體，改變了胃的正常位置，形成繼發性系膜軸胃扭轉，即胃小彎側胃體與左膈肌之間發生粘連，而形成的胃扭轉，最終發生潰瘍穿孔，潰瘍基底組織壞死穿破膈肌，大量胃內容物進入左側胸腔形成膿氣胸，臨床鮮為罕見，并一度在診斷上造成困惑，最終經手術探查后得以確診。因此，在臨床工作中遇到既往有“胃潰瘍”病史，飽餐后突發左側胸、腹部劇痛，伴進行性呼吸困難，甚至出現休克，胸穿見有胃液樣引流液，應警惕本病的可能，并要注意與食管裂孔疝、急性胃扭轉、食管裂孔疝破裂等疾病相鑒別。胸、腹部X線透視、上消化道X線鋇餐檢查對診斷有一定幫助。一旦確診，應積極在氣管插管全麻下行胸、腹部探查，術中根據探查所見，選擇適當手術方式。術中應注意對胃液外漏至胸腔造成的污染進行徹底的沖洗，并放置胸、腹腔引流管，術后加強呼吸道管理。選用敏感抗生素治療，防止膿胸及肺部感染等并發癥。
引用本文： 馬曉峰,常自健,陳占斌,蔣學義,徐忠. 胃潰瘍穿孔破入胸腔1例診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2003, 10(5): 512-512. doi: 復制