對于大多數血液惡性腫瘤，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），尤其是異基因HSCT（allogeneic HSCT，allo-HSCT）因為其特有的移植物抗白血病效應（graft-versus-leukemia effect，GVL），目前仍然被認為是唯一的治愈手段。但是allo-HSCT的較多并發癥可增加移植相關風險及病死率，最終導致移植失敗。因此，如何做好造血干細胞移植并發癥的防治工作，一直是血液病學骨髓移植領域的重要課題之一。
　　出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是allo-HSCT后常見的并發癥之一。多數HC患者表現為自限性過程，但往往伴有明顯的疼痛、遷延的尿血，延長住院時間并增加移植費用。少數嚴重者發生危及生命的急性梗阻性腎功能衰竭和大出血。由于具體病因尚不明確，一直缺乏有針對性的治療方案。本期專題中，陳心傳等研究發現，發生Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD），接受強化免疫抑制治療受者HSCT后發生HC的危險性顯著增加；allo-HSCT患者HC的發生與多瘤病毒（BK virus，BKV）DNA的載量有關，上述發現與國內外文獻報道[1,2]一致。因此，提示移植工作中控制和減輕GVHD和病毒感染，對于HC的防治非常重要。但是處理上到底該加強還是減輕免疫抑制也存在很大爭議，需要更大規模前瞻性試驗驗證。
　　肝靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）也是HSCT后嚴重的并發癥之一，主要表現為體重迅速增加、腹水、疼痛性肝腫大及黃疸等，嚴重患者因多器官功能衰竭而死亡。典型病例多發生于移植后3周以內，既往報道發病率為0%~70%，重癥HVOD發病率為20%，病死率高達100%。目前重癥HVOD無特殊有效治療手段，多采用全身抗凝、溶栓治療（如肝素、組織纖溶酶原激活物）、前列腺素E1、抗凝血酶Ⅲ等，被證實效果欠佳，并可出現嚴重出血等不良反應，近年國外嘗試使用去纖苷、甲潑尼龍等藥物治療HVOD，獲得了較好療效[3,4]。本期專題中，蘇毅等近年來則嘗試使用人工肝支持系統治療了6例HSCT后并發重癥HVOD的患者，6例患者均出現膽紅素明顯下降，避免了高膽紅素血癥導致的多器官功能損害，其中3例患者肝功能完全恢復。他們選用的是無肝素化模式，故6例患者均未增加出血風險，提示人工肝支持系統可作為搶救HSCT后重癥HVOD的有效手段之一，并且安全性好；但本組病例數較少，仍需通過擴大病例數表明其臨床療效和安全性。
　　侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）也是HSCT后的嚴重并發癥之一，病死率可達60%以上。針對有IFI病史的患者在HSCT時真菌感染復發率高且預后差的特點，近年國外學者提出了真菌的二級預防（secondary anti-fungal prophylaxis，SAP）的概念，即對既往有IFI的血液系統疾病患者接受進一步的免疫抑制治療，如再次行化學療法或HSCT時給予抗真菌藥物預防真菌感染復發，有報道顯示HSCT未接受SAP的患者IFI復發率為62%，明顯高于接受SAP的復發率16%，表明SAP的必要性和有效性[5]。而SAP的藥物選擇上，需要綜合考慮療效、不良反應、價格以及與其他藥物間相互影響等。本期專題中黃曉兵等嘗試采用棘白菌素類抗真菌藥物米卡芬凈對18例HSCT患者進行SAP，結果顯示米卡芬凈優勢在于：有效性高，成功率達到94.4%，僅有1例出現突破性感染；安全性高，其中4例開始使用伏立康唑，出現肝損害進行性加重后換用米卡芬凈繼續SAP，肝功能迅速得以好轉，對于輕、中度肝功能不全和輕至重度腎功能不全患者米卡芬凈不需調整劑量；與其他藥物相互作用可能性小，因為米卡芬凈通過O-甲基轉移酶途徑代謝，因此allo-HSCT中使用米卡芬凈進行SAP無需調整免疫抑制劑環孢素/FK506的藥物劑量；米卡芬凈不僅對于曲霉菌和念珠菌具有廣譜活性，而且對于卡氏肺囊蟲感染有治療作用。因此在HSCT中進行SAP的米卡芬凈同時也有預防卡氏肺囊蟲的作用；藥效-經濟學優勢明顯，低于脂質體兩性霉素B、伏立康唑或卡泊芬凈等。因此，SAP的引入使既往IFI史已經不再是HSCT的絕對禁忌證，但是目前尚無SAP合適統一的用藥方案。
　　毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）為HSCT術后較少見的早期并發癥之一，一般好發于造血干細胞輸注或造血重建過程中，主要表現為進行性全身性水腫，可伴有低蛋白血癥、多漿膜腔積液、有效循環血量不足甚至多器官功能障礙。CLS因其表現復雜，病期之間的界限模糊，常規補液、輸注白蛋白等治療無效，且可能加重全身水腫。只有做到早期識別、正確的診斷、準確的分期、細致的監測以及恰當地選擇液體治療的時機和種類才能最大程度地提高治療效果和改善預后。我科在本期專題中報道，年齡、性別、診斷、人類白細胞抗原配型、預處理、CD34+細胞量、粒細胞集落刺激因子用量、植入時間均不能認定為HSCT后CLS誘發因素。但是臨床工作中采用限水、減量粒細胞集落刺激因子、使用糖皮質激素和羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）等措施及時治療，有助于控制CLS。該科通過上述努力， 使CLS的發生率較低，僅為9.2%。上述措施中HES的作用和機制已在動物實驗中得到了證實[6]。
　　綜上所述，HSCT并發癥的診治至關重要，包括出HC、HVOD病、IFI染、CLS征等的防治工作，關系到移植患者的生命安全和HSCT的最后成敗，近年來基礎研究和臨床實踐中取得的一些進展，值得專業人員進行更深入的探索和研究。

引用本文： 牛挺,劉霆. 造血干細胞移植并發癥的防治進展. 華西醫學, 2011, 26(12): 1761-1762. doi: 復制