引用本文： 鐘會娟, 黃凌鳳. 視頻回放歸因分析用于長程視頻腦電監測護理質量管理. 癲癇雜志, 2022, 8(4): 366-368. doi: 10.7507/2096-0247.202202004 復制
長程視頻腦電圖監測（Video electroencephalogram，VEEG）因有行為學方面的視頻監測，為識別和判斷各種偽差及其來源提供了可靠的依據[1]，在癲癇診斷與治療方面的重要性日益被人們所認識。VEEG監測時間長，根據患者實際情況一般為3～72 h不等[2-3]，監測中確保患者安全，并盡量減少偽差是操作者的最高目標，現將廈門弘愛醫院2019年1月—2019年12月期間4 935例VEEG監測過程質量管理情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組4 935例患者，年齡2月齡～82歲，監測時長8～24 h。其中“癲癇或癲癇待查”4 031例，其他診斷904例，異常患者監測視頻及腦電圖報告87份，監測期間患者出現各種類型的發作事件421例，處理及時患者全程安全；4例患兒因出現發熱、哭鬧無法配合等原因提前結束檢查，2例患者因呼吸淺慢、指脈氧下降等病情變化轉至監護室搶救治療，余4 929例患者均完成8～24 h的VEEG檢測，均獲得優質的圖像。該研究獲得廈門弘愛醫院醫學倫理委員會審核批準及患者/患兒監護人知情同意。
1.2 方法
患者均采用頭皮EEG描記，VEEG使用美國Bio-LogicEEG32通道VEEG監測系統，按國際10/20系統安裝電極。在患者清醒期能配合，把握適應證情況下完成睜閉眼、閃光刺激及過度換氣等誘發試驗。所有患者在記錄過程中有自然睡眠的EEG，一般包括清醒、睡眠和覺醒后的EEG，且至少有一個完整的睡眠周期[4]。監測時間為8～24 h，記錄完成后，數據回放均采用目測分析方法進行回放分析，書寫技術性描述報告。
2 監測過程質量管理
2.1 檢查前準備
護士詳細介紹頭發、穿衣、洗澡等檢查準備要求。對3歲以下患兒告知監護人睡眠剝奪方法，確保檢查當天患兒能在睡眠時完成電極佩戴，減少因哭鬧等原因影響電極佩戴質量[5]。針對一些存在恐懼心理的患者，帶其到病房觀看檢查現場，尤其告知患者，電極線并沒有帶電，解除患者因緊張造成出汗，肌電干擾。檢查前檢查患者頭皮頭發準備情況，防止油脂過多造成電阻過大引起偽差。協助患者穿衣更換棉織衣服，防止靜電偽差。
2.2 電極佩戴
選擇合適的電極佩戴方法，確保電極佩戴固定良好不脫落。EEG檢查成功與否，與電極的安裝及固定的牢固性密切相關[4,6]。常見的電極佩戴方法有剃發、傳統火棉膠法、3M膠帶固定法等[7]，選擇患者接受的電極佩戴方法，才能取得患者配合。癲癇患者普遍存在情緒不穩定、焦慮、對刺激反應過大、沖動易怒、敏感多疑、性格孤僻等心理[8]，剃發及局部剪發會給女性患者造成巨大精神壓力，針對女性患者建議采取李曉寧等[9]改良方法佩戴。合適的電極固定方法患者容易接受、全程舒適配合好、圖形抓取良好穩定，利于腦電技師閱圖分析，是獲得一份高質量報告的前提。
2.3 儀器電極線檢查
開始前檢查機器性能及電極接觸情況，減少來自電極及儀器的偽差。電極佩帶前常規進行儀器電極、導線、放大器、線路連接等檢查，發現導線斷裂、連接松動等情況及時處理更換。使用中患者出現發作后必須檢查電極線有無損傷。利用視頻監測的優勢，采取在視頻監測下對患者及家屬進行儀器線路防損害宣教，保證儀器線路正常運轉，降低由儀器導致的偽差。定期對電極線、電極、放大器、攝像頭進行檢查維修檢測保養，確保機器性能良好。
2.4 過程巡視
做好過程巡視，及時處理電極脫落移位。電極脫落移位是EEG監測失敗的常見原因[10]，全程告知患者保持安靜、臥位舒適。護士每小時床邊巡視，出現發作時隨時處理巡視，觀察電極有無移位、脫落，同時注意觀察EEG圖形質量，及時處理由于室溫過高過低導致的各種偽差。通過空調溫度調整，及時開窗通風，確保患者無出汗偽差及因此造成電極松動、鹽橋效應等。患者出現發作后規范處理，防止導線扯斷及脫落，確保患者發作時圖象質量。
2.5 宣教注意事項
檢查注意事項宣教到位，過程巡視及時進行行為指導，正確處理檢查過程中各種活動偽差。檢查開始前對患者及家屬演示患者隨意活動，家屬來回走動造成的偽差圖象，引導患者及家屬主動配合。過程監測中每次巡視，打開床邊圖像觀察圖象質量是否清晰，進行行為指導，如保持閉目、避免緊張、咬牙、咀嚼、吞咽等造成肌電偽差，及時處理。正確識別心電、呼吸動作、脈搏波、人體活動靜電導致的偽差等，通過電極位置檢查固定、添加導電膏、重新清潔頭皮、閉眼保持安靜、讓患者放松、輕微張口、調整耳電極或其他參考電極位置等方法消除偽差。管理好陪護人、不亂走動、不使用電子產品等，以減少環境造成的偽差。除定時巡視外，護士站始終有一名護士不間斷通過監控觀察對患者行為情況進行干預、指導。
2.6 誘發試驗落實
合理安排誘發試驗，患者檢查全程實施無縫隙監管，確保患者檢查期間安全。誘發試驗（睜-閉眼試驗、過度換氣、間斷閃光刺激）中患者極易出現臨床發作，必須專人全程負責指導觀察患者、床邊備氧氣、急救藥品的全程守護。不在患者即將結束檢查時安排誘發試驗，避免患者離開醫院路途中出現發作而面臨危險。患者檢查全程實施無縫隙交班式陪護人管理，家屬之間協商輪流外出，不可同時離開病房。僅有一名家屬需要外出時，必須匯報護士，同意后方可外出，避免患者出現發作時觀察處理不及時造成危險。
2.7 發作性事件處理
及時識別發作性事件，規范發作處理流程。檢查過程中，需專人守護，防墜床、跌傷，患者發作后要及時掀開被子充分暴露患者，若出現全面-強直陣攣發作時，立即松解領口、皮帶，頭偏向一側，避免強行按壓抽搐的肢體，以免造成骨折或脫臼；避免患者拽拉導線、電極；遵醫囑給予吸氧，地西泮、魯米那鈉等處理。密切觀察患者呼吸及心電變化。患者出現躁狂等癥狀時，及時清理病房其他病患，妥善約束保護患者及儀器，做好自我防護，可在安保協助下遵醫囑給藥，注意心理護理，防止激惹患者，及時匯報上級醫生及護士長。為患者進行操作時必須至少有2名家屬在場協助，防止傷人，必要時停止監測。若患者癲癇發作時間長疑似癲癇持續狀態時，應迅速控制癲癇發作，必要時送監護室進一步搶救。我們在臨床監測中發現，患者出現發作時，醫、護、技三方同時到達現場進行處理，可以避免出現危象識別滯后及技術性盲區，以便及時做出正確診治[11]。
2.8 電極清潔消毒
保持電極清潔，規范電極消毒。美國臨床神經生理學會指南中關于臨床EEG操作的最低技術要求指出，保持電極的清潔以及為有傳染性疾病（病毒性肝炎、朊蛋白病、獲得性免疫缺陷綜合征）的患者進行記錄后做好恰當的防護措施都是非常必要的[12]。EEG電極清潔及消毒管理工作臨床容易被人們忽視，長期記錄后的導電膏不及時處理，容易造成電極與皮膚間電阻過大引起偽差，電極清潔與消毒是預防偽差和患者感染防護所必須的。
2.9 閱圖點評
定期閱圖點評圖象質量情況，存在問題糾正，持續質量改進。除定時巡視及視頻監控指導外，每天技術員在進行實時閱圖時會及時糾正偽差及不良行為。每周利用閱圖日，針對疑難病例進行閱圖討論，采取醫、護、技三方對圖像質量及視頻資料進行回放分析及重新閱圖，尋找監測中存在的安全隱患，對疑難部分進行討論分析，教學相長，對存在問題制定措施，防止不良情況再次發生，學習討論中進一步提高腦電圖閱圖水平。
3 討論
VEEG在癲癇定性、定位、定型、定因四個方面診斷中發揮很重要的作用[13]。由于其可以采集到患者更多的異常放電信息，越來越廣泛地應用于臨床診斷，但因為監測時程長，受到干擾的幾率也會增加[14]。VEEG監測質量直接影響結果判斷[15]，有報道兒童非癲癇性發作疾病誤診中58.6%系EEG偽差所致[16]。心電偽差和體動偽差很容易造成視頻腦電圖的假陽性，干擾醫師的判斷和治療，造成誤診，甚至是錯誤的治療方案[17]。因此，確保VEEG監測質量對癲癇的診斷、分類及手術方法的選擇具有重要的意義。腦電信號微弱，EEG描記時對環境的要求較高，要盡量避免各種自身及外來干擾，才能完成一份合格、高質量、偽差少的EEG報告。腦電檢查工作者要重視監測過程質量，熟練掌握腦電操作技巧，及時識別并排除偽差干擾，為臨床診斷提供真實、可靠具有臨床意義的診斷依據。我們認為檢查前準備充分、患者全程配合好、做好各種偽差管理、電極清潔消毒處理規范，則可供技術人員閱讀的圖就越多，EEG陽性率及準確率無形中就會提高。同時規范誘發試驗落實，正確識別及處理發作性事件，做好疑難病例閱圖點評，醫務人員腦電監測技術水平也會逐步提高。
利益沖突 所有作者無利益沖突。
長程視頻腦電圖監測（Video electroencephalogram，VEEG）因有行為學方面的視頻監測，為識別和判斷各種偽差及其來源提供了可靠的依據[1]，在癲癇診斷與治療方面的重要性日益被人們所認識。VEEG監測時間長，根據患者實際情況一般為3～72 h不等[2-3]，監測中確保患者安全，并盡量減少偽差是操作者的最高目標，現將廈門弘愛醫院2019年1月—2019年12月期間4 935例VEEG監測過程質量管理情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組4 935例患者，年齡2月齡～82歲，監測時長8～24 h。其中“癲癇或癲癇待查”4 031例，其他診斷904例，異常患者監測視頻及腦電圖報告87份，監測期間患者出現各種類型的發作事件421例，處理及時患者全程安全；4例患兒因出現發熱、哭鬧無法配合等原因提前結束檢查，2例患者因呼吸淺慢、指脈氧下降等病情變化轉至監護室搶救治療，余4 929例患者均完成8～24 h的VEEG檢測，均獲得優質的圖像。該研究獲得廈門弘愛醫院醫學倫理委員會審核批準及患者/患兒監護人知情同意。
1.2 方法
患者均采用頭皮EEG描記，VEEG使用美國Bio-LogicEEG32通道VEEG監測系統，按國際10/20系統安裝電極。在患者清醒期能配合，把握適應證情況下完成睜閉眼、閃光刺激及過度換氣等誘發試驗。所有患者在記錄過程中有自然睡眠的EEG，一般包括清醒、睡眠和覺醒后的EEG，且至少有一個完整的睡眠周期[4]。監測時間為8～24 h，記錄完成后，數據回放均采用目測分析方法進行回放分析，書寫技術性描述報告。
2 監測過程質量管理
2.1 檢查前準備
護士詳細介紹頭發、穿衣、洗澡等檢查準備要求。對3歲以下患兒告知監護人睡眠剝奪方法，確保檢查當天患兒能在睡眠時完成電極佩戴，減少因哭鬧等原因影響電極佩戴質量[5]。針對一些存在恐懼心理的患者，帶其到病房觀看檢查現場，尤其告知患者，電極線并沒有帶電，解除患者因緊張造成出汗，肌電干擾。檢查前檢查患者頭皮頭發準備情況，防止油脂過多造成電阻過大引起偽差。協助患者穿衣更換棉織衣服，防止靜電偽差。
2.2 電極佩戴
選擇合適的電極佩戴方法，確保電極佩戴固定良好不脫落。EEG檢查成功與否，與電極的安裝及固定的牢固性密切相關[4,6]。常見的電極佩戴方法有剃發、傳統火棉膠法、3M膠帶固定法等[7]，選擇患者接受的電極佩戴方法，才能取得患者配合。癲癇患者普遍存在情緒不穩定、焦慮、對刺激反應過大、沖動易怒、敏感多疑、性格孤僻等心理[8]，剃發及局部剪發會給女性患者造成巨大精神壓力，針對女性患者建議采取李曉寧等[9]改良方法佩戴。合適的電極固定方法患者容易接受、全程舒適配合好、圖形抓取良好穩定，利于腦電技師閱圖分析，是獲得一份高質量報告的前提。
2.3 儀器電極線檢查
開始前檢查機器性能及電極接觸情況，減少來自電極及儀器的偽差。電極佩帶前常規進行儀器電極、導線、放大器、線路連接等檢查，發現導線斷裂、連接松動等情況及時處理更換。使用中患者出現發作后必須檢查電極線有無損傷。利用視頻監測的優勢，采取在視頻監測下對患者及家屬進行儀器線路防損害宣教，保證儀器線路正常運轉，降低由儀器導致的偽差。定期對電極線、電極、放大器、攝像頭進行檢查維修檢測保養，確保機器性能良好。
2.4 過程巡視
做好過程巡視，及時處理電極脫落移位。電極脫落移位是EEG監測失敗的常見原因[10]，全程告知患者保持安靜、臥位舒適。護士每小時床邊巡視，出現發作時隨時處理巡視，觀察電極有無移位、脫落，同時注意觀察EEG圖形質量，及時處理由于室溫過高過低導致的各種偽差。通過空調溫度調整，及時開窗通風，確保患者無出汗偽差及因此造成電極松動、鹽橋效應等。患者出現發作后規范處理，防止導線扯斷及脫落，確保患者發作時圖象質量。
2.5 宣教注意事項
檢查注意事項宣教到位，過程巡視及時進行行為指導，正確處理檢查過程中各種活動偽差。檢查開始前對患者及家屬演示患者隨意活動，家屬來回走動造成的偽差圖象，引導患者及家屬主動配合。過程監測中每次巡視，打開床邊圖像觀察圖象質量是否清晰，進行行為指導，如保持閉目、避免緊張、咬牙、咀嚼、吞咽等造成肌電偽差，及時處理。正確識別心電、呼吸動作、脈搏波、人體活動靜電導致的偽差等，通過電極位置檢查固定、添加導電膏、重新清潔頭皮、閉眼保持安靜、讓患者放松、輕微張口、調整耳電極或其他參考電極位置等方法消除偽差。管理好陪護人、不亂走動、不使用電子產品等，以減少環境造成的偽差。除定時巡視外，護士站始終有一名護士不間斷通過監控觀察對患者行為情況進行干預、指導。
2.6 誘發試驗落實
合理安排誘發試驗，患者檢查全程實施無縫隙監管，確保患者檢查期間安全。誘發試驗（睜-閉眼試驗、過度換氣、間斷閃光刺激）中患者極易出現臨床發作，必須專人全程負責指導觀察患者、床邊備氧氣、急救藥品的全程守護。不在患者即將結束檢查時安排誘發試驗，避免患者離開醫院路途中出現發作而面臨危險。患者檢查全程實施無縫隙交班式陪護人管理，家屬之間協商輪流外出，不可同時離開病房。僅有一名家屬需要外出時，必須匯報護士，同意后方可外出，避免患者出現發作時觀察處理不及時造成危險。
2.7 發作性事件處理
及時識別發作性事件，規范發作處理流程。檢查過程中，需專人守護，防墜床、跌傷，患者發作后要及時掀開被子充分暴露患者，若出現全面-強直陣攣發作時，立即松解領口、皮帶，頭偏向一側，避免強行按壓抽搐的肢體，以免造成骨折或脫臼；避免患者拽拉導線、電極；遵醫囑給予吸氧，地西泮、魯米那鈉等處理。密切觀察患者呼吸及心電變化。患者出現躁狂等癥狀時，及時清理病房其他病患，妥善約束保護患者及儀器，做好自我防護，可在安保協助下遵醫囑給藥，注意心理護理，防止激惹患者，及時匯報上級醫生及護士長。為患者進行操作時必須至少有2名家屬在場協助，防止傷人，必要時停止監測。若患者癲癇發作時間長疑似癲癇持續狀態時，應迅速控制癲癇發作，必要時送監護室進一步搶救。我們在臨床監測中發現，患者出現發作時，醫、護、技三方同時到達現場進行處理，可以避免出現危象識別滯后及技術性盲區，以便及時做出正確診治[11]。
2.8 電極清潔消毒
保持電極清潔，規范電極消毒。美國臨床神經生理學會指南中關于臨床EEG操作的最低技術要求指出，保持電極的清潔以及為有傳染性疾病（病毒性肝炎、朊蛋白病、獲得性免疫缺陷綜合征）的患者進行記錄后做好恰當的防護措施都是非常必要的[12]。EEG電極清潔及消毒管理工作臨床容易被人們忽視，長期記錄后的導電膏不及時處理，容易造成電極與皮膚間電阻過大引起偽差，電極清潔與消毒是預防偽差和患者感染防護所必須的。
2.9 閱圖點評
定期閱圖點評圖象質量情況，存在問題糾正，持續質量改進。除定時巡視及視頻監控指導外，每天技術員在進行實時閱圖時會及時糾正偽差及不良行為。每周利用閱圖日，針對疑難病例進行閱圖討論，采取醫、護、技三方對圖像質量及視頻資料進行回放分析及重新閱圖，尋找監測中存在的安全隱患，對疑難部分進行討論分析，教學相長，對存在問題制定措施，防止不良情況再次發生，學習討論中進一步提高腦電圖閱圖水平。
3 討論
VEEG在癲癇定性、定位、定型、定因四個方面診斷中發揮很重要的作用[13]。由于其可以采集到患者更多的異常放電信息，越來越廣泛地應用于臨床診斷，但因為監測時程長，受到干擾的幾率也會增加[14]。VEEG監測質量直接影響結果判斷[15]，有報道兒童非癲癇性發作疾病誤診中58.6%系EEG偽差所致[16]。心電偽差和體動偽差很容易造成視頻腦電圖的假陽性，干擾醫師的判斷和治療，造成誤診，甚至是錯誤的治療方案[17]。因此，確保VEEG監測質量對癲癇的診斷、分類及手術方法的選擇具有重要的意義。腦電信號微弱，EEG描記時對環境的要求較高，要盡量避免各種自身及外來干擾，才能完成一份合格、高質量、偽差少的EEG報告。腦電檢查工作者要重視監測過程質量，熟練掌握腦電操作技巧，及時識別并排除偽差干擾，為臨床診斷提供真實、可靠具有臨床意義的診斷依據。我們認為檢查前準備充分、患者全程配合好、做好各種偽差管理、電極清潔消毒處理規范，則可供技術人員閱讀的圖就越多，EEG陽性率及準確率無形中就會提高。同時規范誘發試驗落實，正確識別及處理發作性事件，做好疑難病例閱圖點評，醫務人員腦電監測技術水平也會逐步提高。
利益沖突 所有作者無利益沖突。