引用本文： 中國抗癲癇協會癲癇中心規范化建設工作委員會. 癲癇外科治療術前評估規范（草案）. 癲癇雜志, 2020, 6(4): 273-295. doi: 10.7507/2096-0247.20200047 復制
癲癇外科是癲癇中心的重要組成部分，至少50% 藥物難治性癲癇患者適于接受外科手術治療，其中最重要的是癲癇灶切除手術，手術能否取得良好的治療效果、避免術后并發癥的發生，很大程度上依賴于術前評估的完整和可靠，目前可開展癲癇灶切除手術的癲癇中心明顯增多，有必要明確評估措施的價值，確定評估技術的選擇標準，規范癲癇中心術前評估流程，確保術前評估過程嚴謹、技術可靠、措施合理。為達到上述目的，特組織國內相關領域專家制定標準，請全國癲癇工作者對本稿提出修改意見，并及時反饋給雜志編輯部，中國抗癲癇協會癲癇中心規范化建設工作委員會將根據反饋意見及時組織專家討論并修訂，完稿后將正式發表《癲癇外科治療術前評估規范（第一版）》。今后將不定期根據技術的發展變化，及時更新再版。
1 癲癇外科治療術前評估的意義
癲癇是一種腦部慢性疾病。癲癇的治療是一個長期、系統的工程，需要由神經內外科、兒科、神經影像、神經心理、神經康復等多學科共同參與。癲癇外科手術是治療環節中的“重要一環”而非“最后一環”；外科手術的目的是“減輕或消除癲癇發作，最終提高患者生活質量并回歸社會”，而非單純的“減少癲癇發作”。
根據世界衛生組織的統計,我國現有癲癇患者約 1 000 萬,其中藥物難治性癲癇約 200～300 萬。根據中國抗癲癇協會（CAAE）對全國癲癇手術量的統計，近幾年我國的癲癇手術量約 3 500～4 000 例/年。由此可見癲癇外科的治療缺口非常大。
癲癇外科手術涉及到手術適應證、基于多學科（神經內外科、兒科、神經影像、神經康復等）的綜合術前評估、手術方式及手術效果等多個方面[1, 2]。下面逐一闡述。
1.1 手術適應證
原則上講，若患者經過規范的抗癲癇藥物（AEDs）治療，仍未達到癲癇發作的有效控制，并已經影響患者的生活質量，同時患者和家屬有手術治療意愿，患者能耐受手術并能在圍手術期很好地配合，就可以考慮進行術前評估。術前評估要綜合考慮患者的癲癇及發作類型、電生理及影像學所見、病因及病理特征等因素（表 1）。
表1
癲癇外科手術適應證
選擇術前評估患者時，應遵循個體化原則：① 藥物治療觀察時間：用兩種以上 AEDs、觀察兩年依然有癲癇發作的患者為藥物難治性癲癇，此標準適用于大多數患者。但對顱內腫瘤性病變、快速進展的 Rasmussen 腦炎、嬰幼兒難治性癲癇或癲癇性腦病等情況，宜早期采取手術治療；② 某些特殊電生理特征：尤其在患兒，某些特殊部位局灶起源（如腦葉內側面）的癲癇，癇性放電可以呈現彌慢性、多灶性甚至全面性（通常是由于異常放電的快速傳播所致），這種情況經過仔細評估，可能并非是絕對手術禁忌；③ 手術年齡：針對兒童難治性癲癇，明確癲癇灶后應盡早手術，以免反復癲癇發作影響神經系統發育，兒童大腦具有較好的功能可塑性，手術適應證的選擇要相對積極。針對老年癲癇患者，盡管有個案報道，總體上 60 歲以上接受手術的病例仍偏少；④ 認知功能；對成年患者，認知功能低下提示存在彌散性腦功能異常，手術要相對謹慎；對患兒，局灶性病變可以導致彌漫性腦功能障礙，而手術治療可能有助于改善認知功能。
1.2 手術方式的選擇
癲癇的手術方式包括切除性手術、姑息性手術、立體定向毀損術及神經調控手術。① 切除性手術：開展最多也是最成熟的手術方式，是通過切除癲癇源區和發作起始區來盡可能達到患者術后無發作的目的；切除性手術包括“病灶性癲癇”和磁共振成像（MRI）陰性的局灶性癲癇，如腦皮質癲癇灶切除術、前顳葉切除術、選擇性杏仁核-海馬切除術、大腦半球切除術等；② 姑息性手術：此類手術旨在阻斷癲癇放電的傳播通路以達到減輕發作的目的，通常難以完全消除發作；常用術式包括胼胝體切開術、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術等；③ 局部毀損手術：運用立體定向技術，精確毀損腦深部的結構，例如腦深部微小病灶、杏仁核、海馬等；立體定向放射外科，如 γ-刀、X-刀也屬于此類手術；④ 神經調控手術：通過電或磁刺激改變神經系統功能而獲得治療效果，主要包括迷走神經電刺激、腦深部特殊核團電刺激、閉環式神經刺激術等。
1.3 術前評估與手術治療方案選擇
藥物難治性癲癇患者能否手術、實施何種手術，取決于由多學科組成的綜合評估團隊的評估結果。只有綜合患者癲癇發作的臨床表現（癥狀學）和各種客觀檢查資料，才能對可能的癲癇灶有一個全面的“理解和認識”。由于癲癇灶是一個理論性的概念，目前缺乏定位的金標準，故在實際臨床工作中，多數學者采用下述的癲癇灶相關概念來最終定位可能的癲癇灶（表 2）。
表2
癲癇灶等相關概念及檢查技術
近年來，國內外學者加大了對腦網絡、癲癇網絡的基礎和臨床研究。從解剖-電-臨床的“三維一體”角度去立體定位可能的癲癇灶。隨著現代科學技術的發展和評估手段的進一步成熟，定位癲癇灶會變得越來越精確。
手術方式的選擇取決于對癲癇灶的認識和理解程度。理論上講，癲癇灶定位的越精準，對癲癇灶的功能認識越全面，實施癲癇灶切除性手術的可能性越大；否則，若不能精確定位或手術會帶來嚴重的神經功能缺損，則應采取姑息性手術或調整藥物治療。
1.4 手術后效果
基于綜合評估基礎上的外科手術，其術后效果受諸多因素的影響，與可能的致癇病理、患者病程、治療時機、年齡及術者的操作技術等有關。
克利夫蘭癲癇中心對 136 例兒童和青少年癲癇患者進行外科治療，各年齡段癲癇發作完全控制率分別是 69%（13～20 歲）、68%（7～12 歲）、75%（3～6 歲）、60%（3 歲以下），說明癲癇患兒的手術療效至少與成年癲癇患者相當[1]。
就顳葉癲癇而言，2001 年 Weibe 等[2]在《新英格蘭雜志》發表了第一篇關于成年人顳葉癲癇手術與藥物治療的前瞻性對照研究：1 年內手術組無發作率為 58%，藥物組為 8%，二者具有統計學差異；生活質量的比較顯示藥物組低于手術組，但無統計學差異。Engel 等[3]于 2012 年發表了經過 2 年的隨訪結果，手術組無發作率為 73%，而藥物組為 0，有統計學差異。瑞典的 Edelvik 教授等[4]隨訪了 5 年以上的顳葉癲癇手術后情況，無發作率在 40%～66%，術后停藥率約為 20%，術后無發作者停藥率為 43%～86%。
Ansari 等[5]研究發現，非顳葉癲癇術后 5 年無發作率為 14.7%～68%。局灶性皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）-I 型和癲癇灶切除不完全是癲癇再發作的獨立影響因素。Althausen 等[6]經過近 10 年隨訪大腦半球切除術的效果，75%（45/61）的患者無癲癇發作，且 80% 的無發作者已停用 AEDs。同時，在切除性手術中大腦半球切除術后患者的認知和生活質量改善非常明顯，長期隨訪顯示 28% 的患者 IQ 提高，85% 的患者至少 1 項認知水平改善，57% 的患者行為障礙減輕。Malik 等[7]隨訪了 11 例嬰兒早期肌陣攣腦病的患兒，經切除性手術治療后 Engel I 級 7 例、Engel Ⅱ 級 4 例，發育水平接近正常。而同期 15 例未手術的患兒半數死亡，生存的患者均存在顯著的發育遲滯。Lancman 等[8]Meta 分析顯示：胼胝體切開術對失張力發作的控制優于迷走神經刺激術，其他癲癇發作類型二者間無統計學差異。一項有關腦深部電刺激治療癲癇的多中心雙盲隨機對照研究顯示了雙側丘腦前核刺激治療癲癇的有效性。3 個月雙盲期結束時刺激組較對照組癲癇發作明顯減少（40.4% vs.14.5%，P = 0.002），術后 2 年癲癇發作減少中位數達到 56%，54% 的患者有效[9]。
總之，在精準定位癲癇灶的基礎上，癲癇手術治療局灶性癲癇療效肯定，治療病灶性全面性癲癇也有較好的效果。
2 癲癇灶和癲癇網絡
2.1 癲癇發作分類
癲癇的發作分類，經典的是國際抗癲癇聯盟（ILAE）于 1981 年主要參照腦電圖（EEG）結果和臨床表現提出的方案。根據發作時有無意識喪失將部分性發作區分單純部分性、復雜部分性，其中應用的“部分性”術語在 2000 年后的修訂中更改為“局灶性”，以避免引起臨床歧義。ILAE 高度抽象和概括化的分類對臨床藥物治療的選擇有重要價值，但由于缺乏對發作癥狀細致的描述以及對發作演變的反映，對理解發作癥狀與功能解剖的相關性和發作癥狀的定位價值有限。
2017 年，ILAE 對癲癇發作分類做了較大變動，體現在局灶性發作分類中，注重了發作癥狀的特征，有助于理解發作癥狀所涉及的神經網絡（圖 1）。
圖1
2017 年國際抗癲癇聯盟癲癇發作分類建議
癲癇發作的分類隨著人們認識的深入在不斷完善之中。由于難治性局灶性癲癇手術治療在近 20 余年的廣泛開展，對癲癇發作分類的定位意義提出了更高的要求。現階段 ILAE 提出的局灶性發作分類方案，盡管引入了網絡概念，但對于與發作癥狀的功能解剖結構的相關性聯系仍然有限。可以根據發作癥狀特征和細節進行的發作癥狀學分類，嘗試應用于術前評估，但是鑒于癲癇發作癥狀學的復雜表現，目前仍缺乏統一并且具有普遍應用價值的發作癥狀學分類體系，實踐中應該注重個體化評估原則。
2.2 癲癇源理論
半個多世紀前，加拿大 Penfield 和 Jasper 的觀點認為，在局灶性癲癇中，發作起源于大腦皮質的一定區域，傾向于癲癇手術需要切除的關鍵組織為發作起源區。80 年代后，隨著神經結構影像學、長程視頻腦電圖（VEEG）以及多種新出現技術的應用，對于癲癇源理論的理解不斷深入。鑒于對癲癇源獲得了更為豐富的信息和深入的理解，Luders 在 2001 年對癲癇源理論體系進行了系統總結和詳細論述，為臨床的癲癇術前評估工作提供了很大的指導。
在經典的癲癇源理論體系中，癲癇灶是指實現術后無發作所需要切除的最少腦組織。對于不同的癲癇源區域相關概念，經典的癲癇源理論體系描述了各自相對獨立的功能特征和相應的定位手段，同時并為臨床手術操作提出了相應的建議。
在臨床實踐中，由于癲癇源僅為理論性概念，目前缺乏定位的金標準。臨床通過不同角度來定位癲癇源相關區域，最終推導癲癇源的定位假設，強調個體化的原則，在盡可能保護功能皮質的情況下，以結構性癲癇病理灶和癲癇發作起源區作為手術首要切除的腦組織具有合理性。
2.3 癲癇腦網絡
現代影像學和神經電生理等技術以及基礎神經科學研究的進展提示癲癇是腦網絡性疾病。目前的觀念傾向于局灶性癲癇發作涉及了皮質-皮質間網絡以及皮質-皮質下網絡，而不僅僅是單獨的癲癇源。癲癇網絡的概念也體現在 2017 年 ILAE 新提出的癲癇發作分類方案中。
從圖論的角度分析，構建癲癇網絡需要兩個核心要素：網絡的節點和網絡的邊線。癲癇發作中所涉及的不同解剖結構，可以被認為是網絡的節點，而不同解剖結構之間的聯系強度，即節點之間聯系的密切程度為網絡的邊線，癲癇網絡更強調了功能性聯系。
2.3.1 腦皮質的功能解剖與癲癇網絡
2.3.1.1 從功能解剖的角度認識癲癇網絡
從解剖的角度理解癲癇網絡，首先需要理解不同區域腦皮質的細胞構筑特點。腦皮質在進化過程中，形成了包括 3～5 層細胞構筑的異生皮質，例如，內側顳葉結構中以海馬和齒狀回為代表的古皮質，以海馬旁回和梨狀皮質為代表的舊皮質，以下托和內嗅皮質為代表的處于異生皮質和新皮質之間的旁異生皮質；此外，還形成了具有典型 6 層細胞構筑的新皮質。其次需要細化理解腦大體解剖結構。傳統上以皮質細胞構筑為特征的 Brodmann 大腦分區在臨床上的應用較為廣泛，而近年來對于腦分區圖譜的研究也有了較快發展，出現了更為細致的腦區劃分。而立體定向腦電圖的應用，強調了對于腦解剖結構的認識不僅要從腦葉深入到腦區，更需要拓展到具體的腦溝和腦回水平。
因此，癲癇網絡概念的發展，對腦功能解剖提出了更高要求。對于皮質的細胞分層和分區的認識有助于認識其相關的特征性癥狀和電生理特點，例如，發作性放電的傳播傾向于在構層相同的皮層間進行，其中因古皮質和舊皮質的放電傳播和募集的速度較慢，故相對應的內側顳葉癲癇發作時間往往要較新皮質起源的時間長，而新皮質放電的快速傳導，可以快速繼發全面性發作。
2.3.1.2 從腦解剖連接的角度理解癲癇網絡
目前應用的彌散張量成像技術能夠很好的在體觀察人類的白質傳導通路，例如，鉤束連接了顳葉前部和眶額回，是形成前邊緣系統并涉及情感的重要解剖基礎。位于腹側的下縱束連接了枕葉視覺區和顳葉內側海馬以及杏仁核，涉及了視覺感知、面孔識別等功能。而連接外側裂周圍皮質包括顳葉、頂葉和額蓋的弓狀束在優勢半球主要涉及了語言加工，在非優勢半球則涉及了視空間信息加工等。
癲癇發作癥狀復雜，提示癲癇發作的傳播網絡復雜。針對患者個體，如其發作癥狀相對刻板，在發作進程中，發作癥狀和體征的出現順序具有一致性，提示癲癇發作傳播存在優先傳播通路，而腦解剖連接對于理解癥狀學的演變具有積極的意義。
2.3.1.3 從特異性功能環路深化對癲癇網絡的認識
大腦涉及了復雜的功能，包括運動、軀體感覺、自主神經、語言、記憶、情感等，同時也涉及了不同的神經功能網絡。例如，運動功能網絡主要涉及了輔助運動區、運動前區、中央前回等結構，共同完成運動的計劃、執行以及監測修飾等；由杏仁核、前島、眶額回、丘腦前部、前扣帶回組成了前邊緣系統，主導情感功能；而由海馬、海馬下托、內嗅皮質、旁嗅皮質、海馬旁回、壓部皮質、后扣帶回等組成的后邊緣系統，構成了完成描述性記憶和空間記憶功能的主體。同時，在特異性神經環路中，需要熟悉信息的流向，例如，經典的視覺信息由初級視覺皮質通過背側環路傳導，主要識別相關空間定位的視覺信息，而腹側環路更多地涉及了視覺信息的內容。
癲癇發作癥狀是腦功能異常的反映，對于特異性腦功能網絡的認識為定位癲癇起源和涉及的網絡提供了思路。例如恐懼、憤怒、哭泣、愉悅感等發作表現，往往提示起源或者累及了情感環路中的不同結構，而惡心、嘔吐、流涎、胃腸道以及口咽自動癥等癥狀，則提示了顳極、杏仁核以及前島葉為主的自主神經功能網絡受累，特別是前島葉的起源或異常活動波及到了此區域；同時，杏仁核以及前島葉是涉及發作性心率改變的關鍵結構，左側半球是副交感神經調節占優勢，心率減慢（<50 次/min）、心率不齊甚至心博停止（R-R 間期>3s）等表現則多與左側相關；右側是交感神經調節占優勢，臨床常見的心動加速表現（>120 次/min）往往定位在右側。需要強調的是，盡管特異性腦功能網絡有助于提示癲癇網絡，但是癲癇發作可能是以多方向并行和/或序貫的方式傳播，往往可以累及多個功能網絡，所以對于發作癥狀的認識需要在時間進程中全面考慮發作癥狀，不同發作癥狀出現的早晚次序對于癥狀起源的解釋至關重要；由于發作癥狀也往往是不同功能結構相互作用的結果，不同發作癥狀同時出現的現象，對于發作起源的提示往往具有特征性。
2.3.2 電生理技術刻畫動態癲癇網絡
鑒于癲癇發作是動態的時空進展過程，關注發作性放電的活動規律，可為揭示癲癇網絡提供有價值的資料。
臨床上 EEG 的閱讀往往基于目測，可獲得癲癇性放電起源和傳播的總體的定性結論，即不同部位之間的同步性規律；進一步應用不同的線性或者非線性計算方法能夠定量反映癲癇發作網絡活動的規律。直接皮質電刺激可以明確具體空間解剖結構的功能，而皮質-皮質間誘發電位能評價解剖結構之間的功能聯系，直觀并具有方向信息，為理解癲癇的解剖-電-臨床發作傳播提供了新視角。
相對于頭皮 EEG，顱內 EEG 提供了高空間分辨率、高時間分辨率的腦電信號，為認識癲癇網絡提供了新的手段。其中，皮質 EEG 能夠顯示發作性放電在皮質表面的網絡傳播規律，通過立體定向手段植置入深部電極的立體腦電圖技術能夠同時記錄硬膜下電極不能獲得的信息，可以植入杏仁核、海馬、島葉以及內側額葉等結構。Bancaud 和 Talairach 在半個世紀前提出了立體定向腦電圖的原理，關注癲癇發作癥狀的解剖-電-臨床相關性，通過描述癲癇性放電的時間和空間的三維動態過程，可以推演癲癇發作的起源和傳播的立體網絡。
癲癇源和癲癇網絡的理論和觀念均在發展過程之中，為整體理解癲癇發作癥狀演變提供了框架。
3 癲癇術前評估的方法
3.1 癲癇發作癥候學
癲癇發作癥狀一直是癲癇發作和癲癇綜合征分類的重要依據之一。癲癇發作癥狀的描述基本來自于患者或目擊者提供對發作的詳細描述和/或VEEG記錄到的發作錄像。人們對癲癇的認識在 ILAE 對癲癇發作分類標準的不斷修改中得到了很好的體現。2017 年 ILAE 提出的新癲癇發作分類是基于 1981 年癲癇發作分類標準和 2010 年癲癇發作分類建議，并結合臨床醫生的意見而進行的一次比較大的革新。新的癲癇發作分類意見中更重視根據發作癥狀及發作癥狀演變進行分類，強調臨床發作表現在癲癇發作分類中的作用。2017 年 ILAE 癲癇發作分類中強調了局灶性起源的各類發作，有助于理解發作癥狀網絡。而局灶性性起源的發作是藥物難治性癲癇選擇外科手術的最常見的發作類型。
癲癇術前評估是對癲癇發作相關的解剖-電-臨床資料進行綜合分析判定癲癇灶的過程，其中臨床發作癥狀是癲癇術前評估的三足之一，其重要性不言而喻。
在癲癇灶定位過程中，癲癇發作癥狀可以幫助癲癇灶定側和定位，還可以有助于理解癲癇異常活動在腦內的演變過程。綜合分析才能充分體現發作癥狀的癲癇灶定位價值。這是因為發作癥狀區和癲癇灶不一定一致，任何激活發作癥狀區的電活動均可能使該區產生或表達相應癥狀。所以根據發作癥狀判定的發作癥狀區可能和癲癇灶一致或接近，也可能是遠隔癲癇灶。同一發作癥狀可由不同癲癇灶引起，不同癲癇灶可引起同一發作癥狀，例如，過度運動發作表現可見于額眶回、輔助感覺運動區、扣帶回、顳極、島葉、頂葉、枕葉等不同部位的癲癇灶引起的發作中。而起于額眶回的發作，在擴散至癥狀起源區之前無癥狀，此后可因擴散到不同的發作癥狀區而出現不同癥狀：① 當癇性電活動累及初級運動區時，可引起陣攣性發作；② 當輔助感覺運動區被激活時，可出現非對稱性強直或過度運動性發作。
發作癥狀學的定側定位價值見表 3。隨著醫學特別是癲癇相關科學的發展，人們對癲癇發作癥狀及其在癲癇灶定位中的價值的認識會進一步加深。
表3
癲癇發作癥狀的定側價值（定側價值>75%）
3.2 癲癇術前評估影像學
癲癇術前評估也是有關癲癇發作的解剖-電-臨床的評估過程，其中解剖學方面的評估是通過多種影像學手段實現的。包括結構影像學、功能影像學、核醫學等多種技術，而影像學后處理技術的建立為癲癇灶的定位提供了極大的便利。
3.2.1 結構影像學
在難治性癲癇的術前評估中，腦結構影像學極為重要。結構影像學主要包括計算機斷層成像（CT）或MRI，可明確腦內有無結構性病變，確定病灶部位和范圍[10]。但要注意：結構影像學上顯示的腦內病變并不一定是癲癇灶，它與癲癇灶的關系：① 與癲癇灶基本一致；② 癲癇灶在病變周圍，例如腦軟化灶；③ 癲癇灶與病變無關；雖然局部腦結構影像改變并不一定是癲癇灶，但二者之間常有密切聯系，根據結構影像學定位癲癇灶的可靠性可達到 70% 以上[11-13]。
3.2.1.1 頭部計算機斷層掃描
頭部 CT 有助于顯示含有鈣化、出血等病變。對于臨床懷疑有鈣化或出血性病變的患者（如結節性硬化、可能含有鈣化的占位性病變、出血等），建議進行頭部 CT 掃描。
3.2.1.2 頭部磁共振
在癲癇術前評估中，建議選用場強 1.5T 及以上，常規 MRI 序列包括 T1 加權成像（T1-weighted images，T1WI，冠狀位、軸位、矢狀位）、T2 加權成像（T2-weighted images，T2WI，冠狀位、軸位）、液體衰減反轉恢復（Fluid-attenuation inversion recovery，FLAIR）成像（冠狀位、軸位、矢狀位）等，層厚 1～3 mm，層間隔 0～1 mm。建議選用 OM 線或 AC-PC 線為掃描定位線。對于特殊的興趣區或結構可靈活調整掃描角度，例如為顯示海馬，可選擇垂直于海馬長軸的掃描序列（冠狀位），而選擇 FLAIR 序列有助于更好地反映海馬內部結構，發現輕微的海馬病變。
可根據條件選擇磁敏感加權成像，能更好地顯示微小血管畸形如海綿狀血管瘤導致的微出血和含鐵血黃素的沉積。
薄層的 T1 加權磁化強度預備梯度回波序列（Magnetization prepared rapid acquisition gradient echo，MPRAGE），能比傳統 T1W 成像方法更為清晰地顯示皮質結構異常，有利于 FCD 的檢出。
3.2.1.3 高場強磁共振成像
高場強MRI有較高信噪比，從而具有更高的空間分辨率，揭示更微小的解剖結構細節，因此較傳統 MRI 具有更高的病灶檢出率；例如，3.0T MRI 在 1.5T MRI 陰性病例的病灶檢出率為 65%[14]。7T MRI 在 3.0T MRI 陰性病例的病灶檢出率為 29%[15]，盡管尚未在臨床廣泛應用。
3.2.1.4 影像后處理技術
MRI 后處理技術是一項對原始 MRI 數據進行調整重建再對比分析的方法，能夠提高發現癲癇相關的結構異常的敏感度。高分辨 MRI 序列雖然能夠檢出相當數量的結構性病變，如海馬硬化和 FCD IIb 型，但仍有高達 30% 的微小病變被漏診[16]。MRI陰性患者術后無發作比例低，僅為38%左右[17]，所以建議術前評估中對影像學數據適當運用影像后處理技術。例如對于海馬，可以進行海馬體積測量和信號分析[18]，定量評價海馬萎縮及信號改變的程度，發現輕微異常。
對于可疑 FCD，可應用基于體素的形態測量（Voxel-based morphometry，VBM），自動提取個體 T1W 的灰質和白質信息，并與正常對照數據庫進行統計學比較，有助于發現微小皮質病灶。灰白質交界計算模型[19, 20]、皮質厚度定量測量、基于大腦形態學及一階結構模型[21]、腦溝的形態學測量[22, 23]等后處理技術也逐步應用于新皮質微小病灶的檢出，提高了病灶檢出率。
應注意的是，MRI 后處理技術欠缺大樣本、前瞻性研究，尚待進一步分析其臨床應用價值和診斷效能。MRI 后處理技術僅是結構上的分析，需要結合患者的其他解剖-電-臨床信息［病史、癥狀學、EEG、腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）、正電子發射計算機斷層顯像（Positron emission tomography，PET）及單光子計算機斷層顯像（Single-photon emission computed tomography，SPECT）等］進行綜合判斷才有臨床意義。
3.2.2 功能影像學
3.2.2.1 功能磁共振成像
癲癇外科手術目的是最大限度的切除癲癇灶，同時最大程度的保留功能區。功能磁共振成像（fMRI） 是一種在活體進行的無創性功能成像技術，其成像原理是當大腦神經元放電活躍時，局部腦區的血流量增加，氧合血紅蛋白增加，脫氧血紅蛋白減少，兩種血紅蛋白的順磁性不同，這種血氧水平變化引起的 MRI 信號變化，稱之為血氧水平依賴（BOLD）的fMRI。它包括任務態和靜息態 fMRI，前者可應用于運動區及語言區的定位，后者可用于癲癇灶定位[24]。
fMRI 技術的優點是空間分辨率高，有利于深部病灶的發現并確定手術范圍，但是其時間分辨率低，因此臨床將 EEG、fMRI 結合起來，能夠了解并分析異常間期放電時血氧水平依賴的反應，對于癲癇灶的判定有一定價值[25, 26]。
3.2.2.2 正電子發射計算機斷層顯像
借助于正電子核素標記物，正電子發射計算機斷層顯像（PET） 可以無創、動態、定量評價活體組織或器官在生理狀態及疾病過程中的功能狀態。廣泛應用的是 PET-CT 一體機，可同時獲得 CT 解剖圖像和 PET 功能代謝圖像，兩種圖像優勢互補，使醫生在了解生物代謝信息的同時獲得精準的解剖定位，從而對疾病做出全面、準確的判斷。基于這種優勢，目前 PET 檢查已經廣泛應用于癲癇灶的定位診斷中。在癲癇發作的發作期，病灶中大量神經元的同步放電，能量消耗增加，導致局部血流和葡萄糖代謝增多，呈高代謝；而在癲癇發作間期，癲癇灶由于存在海馬或大腦皮質萎縮、神經元減少，局部血流和葡萄糖代謝減低，一般呈低代謝。利用18F 標記的脫氧葡萄糖（fluoro deoxy glucose，FDG）作為示蹤劑，發現組織對示蹤劑攝取能力的不同可直觀的提示癲癇灶。
由于 CT 圖像分辨率低，近年來，在 PET-CT 基礎上發展起來的 PET-MRI，是將 PET 的分子成像功能與 MRI 的三維成像功能結合起來的一種新技術，具有靈敏度高、精準性好的優點，并且對人體的放射性損傷可以大幅度減低，對于癲癇灶的精確定位，有著其他影像設備無可比擬的優勢，實現解剖和代謝信息的互相補充、參考和印證，提高癲癇灶檢測的特異性和敏感度。
作為功能成像性技術，PET 具有對代謝異常區顯示的敏感性高，但特異性低的特點，在癲癇術前評估中，所顯示的代謝異常區常大于甚至遠遠多于癲癇灶，即假陽性率較高，需要結合其他臨床資料（解剖-電-臨床）綜合分析。但在癲癇灶的評估中起著非常重要的作用，不僅為解剖-電-臨床提示的癲癇灶提供進一步證據，對結構影像學“陰性”的癥狀性局灶性癲癇患者癲癇灶的評估更為重要，PET 可能會提示局灶性代謝異常，為下一步癲癇灶定位或為進一步顱內電極植入方案的制定提供重要依據[27]。
運用后處理技術將 PET 和結構影像學圖像資料進行融合重建，將進一步提高病變的檢查率。
3.2.2.3 單光子計算機斷層顯像
發作期SPECT 可以提供腦血流的信息，常應用的示蹤劑包括99mTc 標記的六甲基丙二胺肟或雙半胱乙酯，由于體外穩定性差異，后者更適用于癲癇患者。發作期單光子計算機斷層顯像減影與 MRI 融合成像術（Subtraction ictal single-photon emission computed tomography coregistered to MRI，SISCOM）處理過程主要包括：SPECT 發作期與發作間期影像配準、密度歸一化、減影、SPECT 減影圖像與 MRI 配準融合。發作期注射示蹤劑的時間影響 SISCOM 結果的準確性，一般認為注射時間控制在癲癇發作的前 20 s 內。通常認為癲癇發作開始后注射時間越早，發作期 SPECT 定位價值越高，因此對于有先兆的患者，更容易獲得準確結果[28]。
3.3 癲癇術前評估生理學
3.3.1 腦電圖學
EEG 檢查對癲癇灶的評估和手術病人的選擇至關重要。發作期及發作間期 EEG 的分析，能提供定側或定位信息，判斷癲癇灶的范圍，能夠幫助確定結構性病變是否具有致癇性，或者幫助確認多個病灶中具有致癇性的病灶，以及判斷是單一發作起源還是多灶起源。
3.3.1.1 頭皮腦電圖
a. 發作間期癲癇樣異常放電
發作間期記錄具有一定的定位價值。發作間期出現恒定的、局灶性的慢波或者電壓抑制，則提示局部結構異常或者功能障礙。恒定于某一區域的持續性或者反復的棘/尖波節律、多棘/尖波對于癲癇灶具有提示價值。特別是，某些發作間期的癲癇樣放電模式與發育性病理改變［如局灶性皮質發育不良（FCD）、發育性腫瘤等］有關，具有較高的定位價值。發作間期放電如果超出了癲癇灶的范圍或者出現在對側都可能影響手術預后。局灶性癲癇患者除了局灶性的放電，如同時出現廣泛性放電，則定位價值較小。部分患者，尤其是顳葉外癲癇，如果發作間期放電恒定的出現于一個區域，則可能比發作期的 EEG 更有定位價值。
b. 發作期腦電圖
發作期 EEG 記錄是術前評估的一個重要內容，尤其對于可能進行切除性手術治療的局灶性癲癇的癲癇灶定位具有較大的價值。
發作期 EEG 分析的重要內容是判斷發作癥狀之前 EEG 變化的起始區域，對定位至關重要。局灶性發作的發作期 EEG 的分布有幾種形式：① 局灶性：指發作開始的放電影響到極少數頭皮電極；② 腦區性：涉及一定范圍腦區，頭皮 EEG 顯示涉及相鄰數個導聯的節律性放電；③ 一側性：發作期放電累及一側半球，難以進一步精細定位；④ 非一側性：發作期放電起源于兩側半球的某一局部區域，頭皮電極雙側電壓大致相等。
局灶性發作的頭皮 EEG 有多種形式的發作起始模式，包括：① 發作間期放電的突然消失，或由另一種完全不同的節律性活動所取代；② 突然的廣泛性、一側性或者腦區性的電抑制；③ 與發作間期不同的節律性活動（可為 α、β、θ、δ 等不同頻段），并且有頻率、波幅和范圍的演變，多數表現為頻率逐漸減慢，波幅逐漸增高，范圍逐漸擴大，直至發作終止；形態相同、無明顯演變的發作期放電模式在局灶性癲癇中比較少見，主要見于全面性發作，如失神發作等；④ 在發作起始階段，在電抑制的背景下出現局灶性的低波幅快活動，意味著該記錄電極鄰近癲癇灶，具有較高的定位價值，而且與良好的手術預后相關。對于某個特定的患者，如果為單一癲癇灶，則發作期 EEG 的模式通常是一致的。如果發作期 EEG 具有明顯的多變性，則應考慮到癲癇灶范圍相對較大或者多個癲癇灶的可能。
在頭皮 EEG 中，臨床癥狀早于發作期 EEG 的變化，其反映的常常是放電廣泛傳導的結果，需仔細分析癥狀學和 EEG 起始的關系，謹慎的解釋頭皮 EEG 的定位意義。局灶起源的發作期模式主要見于內側顳葉癲癇、額葉背外側癲癇，一側性起源的發作期模式主要見于新皮層顳葉癲癇，而廣泛性的發作模式主要見于額葉內側癲癇，頂葉和枕葉發作的發作期 EEG 反映的往往是傳導，所以模式多樣，可能造成誤判。有些發作如過度運動性發作產生的大量動作偽差可能使 EEG 被掩蓋，定位困難。頭皮 EEG 的發作期記錄對內側顳葉癲癇和背外側額葉癲癇的定位最有意義。而對于額葉內側面、額葉底面（眶額回）、島葉起源的發作則定位困難。另外，嬰兒、兒童、青少年由于先天性或者早期獲得性局灶性或者半球性致癇性病變所致難治性癲癇，可以有高峰失律、全面性的棘慢綜合波或者其他形式的全面性放電模式，很少或者沒有局灶性的特征，但是這些兒童仍然是癲癇手術的適應證患者。
在頭皮 EEG 中，有一部分局灶性發作沒有明顯的發作期 EEG 變化，尤其在局灶性感覺性發作中更為常見，這也反映了頭皮 EEG 定位非常局限起源癲癇發作的困難。
一般來言，發作期 EEG 模式與發作起源部位之間缺乏必然的聯系，即一種模式可見于不同部位起源、不同類型的發作，而同一起始部位、同一種發作類型也可以有不同的發作期 EEG 模式。因此不能孤立的依靠發作期 EEG 定位，應結合癥狀學、影像學等其他證據做出判斷，必要時需顱內電極檢查。
3.3.1.2 顱內腦電圖
通過無創性評估，如果發作癥狀學、頭皮 EEG 以及影像學結果三者不一致或者相互矛盾，癲癇灶未能明確；癲癇灶鄰近或者位于重要功能區，或者影像學檢查無異常發現，無法確定切除范圍，則需要顱內電極植入，通過顱內 EEG 進一步明確癲癇灶的位置、范圍以及與功能區的關系。
顱內電極分硬膜下電極和深部電極兩種。基于無創性評估階段的信息，確定電極植入的范圍。通過顱內 EEG 發作間期和發作期記錄，可以相對準確地定位激惹區及癲癇灶范圍，同時可以通過電刺激確定功能區，明確癲癇灶與功能區的關系。硬膜下片狀電極需要開顱手術植入，適合癲癇灶位于皮層表淺部位的患者，在電刺激定位功能區方面有一定優勢。深部電極適用于癲癇灶位于海馬、島葉、灰質異位、下丘腦錯構瘤等深部癲癇灶。立體定向腦電圖（SEEG）具有可覆蓋深部及半球內側面結構、可雙側植入等優勢。目前臨床應用越來越多。
顱內電極 EEG 的發作間期高頻振蕩與癲癇灶有密切關系，可作為定位癲癇灶的重要電生理參數。盡管對于顱內 EEG 發作性放電的起源模式有不同的描述，目前認為在低頻率/直流電漂移上出現的局灶性的低波幅快活動同時具有發作前放電起始的顱內 EEG 發作期模式具有比較可靠的定位價值。需要注意的是顱內電極的植入模式及范圍是基于無創性評估階段形成的關于癲癇灶的假設，如果假設錯誤，則電極植入可能不全面，從而造成顱內電極的結論不可靠。
3.3.2 腦磁圖
MEG 是一項對人體無創的腦功能檢查技術，通過高度靈敏的超導量子干涉儀實時檢測腦部磁場信號的變化，對癲癇患者發作間期異常放電的定位非常有幫助。現代 MEG 設備具有上百個探測通道，可覆蓋整個腦部，對大腦磁場信號進行全方位檢測。將記錄到的磁信號通過恰當的數學模型，計算出其位置、強度和方向，并與其頭部 MRI 影像融合處理，即磁源性成像，可定位癲癇灶。
EEG 和 MEG 雖然都是基于神經電生理的檢查技術，但是各自有不同的特點。大腦外周腦脊液、顱骨、頭皮等組織具有不同的導電率，會對腦電活動的擴布產生明顯影響，因此利用腦電信號進行源定位，其準確性將受到影響。磁場在腦、腦脊液、顱骨和頭皮等介質中的穿透率幾乎不受影響，所以利用磁信號進行源定位就相對準確得多。MEG 具有毫秒級的時間分辨率和毫米級的空間分辨率，能夠實時、精準地反映不同腦區的功能變化。
EEG 主要檢測徑向垂直于電極的電流，反映的是腦回內垂直排列的錐體細胞產生的細胞外電流；MEG 只能檢測到與傳感線圈相互垂直的磁力線，因此記錄的是腦溝內錐體細胞的細胞內電流產生的磁場，反映了皮層切線方向排列的錐體細胞的活動情況。另外，由于磁場強度隨著檢測線圈與信號源之間距離的增大而減小，MEG 很難檢測到大腦深部的神經活動；而 EEG 由于人體介質傳導性的不同，有可能記錄到來自大腦深部的容積傳導電流。因此，EEG 和 MEG 是從兩個不同方面反映神經細胞電流的活動情況，具有相互補充的作用，不能相互替代。
MEG 通過源分析對癲癇灶進行定位，目前使用最廣泛的源分析方法是等價電流偶極子模型。MEG 對于 FCD 所致的難治性癲癇具有很好的定位價值，尤其是有助于確定 MRI 未發現的小 FCD 病灶。MEG 對于大腦表淺皮層的信號比較敏感，而對于內側顳葉等深部結構異常活動的檢出率則相對較低，在這一方面有時反而不及 EEG 定位明確。當頭皮 EEG 顯示為中線部位或雙側異常放電，左右側別難以確定時，MEG 可能對定側及定位有所幫助。MEG 偶極子的分布特征也可以為確定 SEEG 方案以及手術預后提供很多有用的指導。當 MEG 偶極子分布集中并且方向穩定時，手術預后較好，而當偶極子比較分散時，一般手術預后不佳。有研究發現，偶極子集中分布的部位被完全切除的患者，其術后無發作的概率要高于部分切除或未被切除的患者。MEG 還可用于定位皮質功能區，通過體感、視覺、聽覺及語言誘發磁場確定相應的功能區，為癲癇手術評估提供幫助。
雖然 MEG 具有上述優點，但是目前仍存在有一定局限性。由于檢查時間較短，MEG 監測到患者發作的幾率不高；即使偶爾監測到癲癇發作，發作時的運動偽差也會干擾 MEG 磁源定位的準確性，故 MEG 探測的多是發作間期異常磁信號，對癲癇灶的定位作用有限。因此，需結合患者的臨床表現以及其他腦功能檢查方法進行綜合評估。
3.3.3 感覺和運動誘發電位
3.3.3.1 運動誘發電位
癲癇外科手術要求在徹底切除癲癇灶的同時，最大限度地保留患者的大腦重要功能區。因此，一側半球病變伴難治性癲癇患者手術前準確、客觀評估病變半球的運動功能至關重要。運動誘發電位（Motorevoked potential，MEP） 是指經顱刺激運動皮質在對側靶肌記錄到的肌肉運動復合電位，從而檢查運動神經從皮質到肌肉傳導通路的整體完整性。根據刺激的方式分為電刺激 MEP 和磁刺激 MEP。經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）具有穿透性強、無明顯疼痛感、操作簡便等優勢，目前臨床應用更為廣泛。
由于大腦皮質具有一定的可塑性，一側半球病變對功能的影響在一定程度上可被其他部位代償，比如對側運動中樞。因此，在評價半球運動功能時，采用一側皮層刺激，雙側拇短展肌記錄的方法。囑受試者取坐位、全身肌肉放松、閉目，“8”字線圈平面與頭皮切面相貼并保持平行，線圈手柄均朝向枕側。線圈與受試者矢狀線成 45°角。單脈沖 TMS 點刺激，輸出強度為 70%～100%。刺激部位為拇短展肌皮質運動區相對應的頭皮點，一般在按照國際腦電圖 10-20 安裝系統 Cz 點前 2 cm 再旁開 2 cm 處附近。用氯化銀材質的盤狀電極置于雙側拇短展肌的皮膚表面，用雙極導聯記錄，兩電極相距 2 cm，記錄電極置于近端，地線置于手心。刺激同一個部位，至少記錄 3～5 次，以觀察其重復性（圖 2）。
圖2
運動誘發電位
左圖：功能完全代償患者的運動誘發電位；刺激非病灶側拇短展肌（APB）的皮質運動區，雙側拇短展肌均可記錄到 MEP；刺激病灶側拇短展肌的皮質運動區，雙側拇短展肌均不能記錄到 MEP；中圖：功能不能代償患者的運動誘發電位；無論刺激非病灶側或病灶側拇短展肌的皮質運動區，僅在對側拇短展肌可記錄到 MEP，同側不能記錄到 MEP；右圖：功能部分代償患者的運動誘發電位：刺激非病灶側拇短展肌的皮質運動區，雙側拇短展肌均可記錄到 MEP；刺激病灶側拇短展肌的皮質運動區，對側拇短展肌也可記錄到 MEP
術前 MEP 結果對手術的指導意義：對于病灶側半球運動功能完全代償的患者，行患側半球切除術后對側肢體無運動功能損害加重。對于病灶側半球運動功能部分代償的患者，病灶側半球切除術后對側肢體運動功能損害加重，經康復治療 3 個月后可部分恢復。對于病灶側半球運動功能不能代償的患者結合其他檢查結果，認為術后發生對側肢體運動功能損害的可能性很大時，建議行改良大腦半球切除術[29, 30]。TMS-MEP 能夠客觀評估雙側半球的運動功能，是一種有效、可靠且無創的評估手段。
3.3.3.2 感覺誘發電位
在癲癇外科治療中，確定中央溝的位置對于保護功能區具有一定幫助，除了皮層電刺激、fMRI 和 MEG 外，應用顱內電極或硬膜外電極進行感覺誘發電位檢查也能夠進行中央區的確定[31]。選取對側上肢進行正中神經電刺激，在埋置電極側的大腦半球中央區可記錄到體感誘發電位，且由于中央前、后回皮質產生的偶極現象，在中央后回記錄到 N20/P25 復合波形，并以記錄到的 N20/P20 峰值時刻點數據進行平面二維誘發電位地形圖繪制，可直觀顯示這種極性翻轉，在中央前回記錄到與之極性相反的 P20/N25 復合波形，這種橫跨中央溝的波形位相倒置，是應用感覺誘發電位識別中央區的可靠標志[32]，見圖 3。此外，應用感覺誘發電位檢查，還可進行次級軀體感覺區的識別[32]。
圖3
硬膜外埋置電極記錄到的誘發電位地形圖（左）和誘發電位圖（右）
左圖中數字表示誘發電位潛伏期，對應右圖四條紅線所在的時間點；誘發電位地形圖可見誘發波形極性位相翻轉的電極所在區，誘發電位圖可見誘發波形位相翻轉
3.3.4 重復經顱磁刺激
根據法拉第原理，電容對線圈放電產生脈沖電流，脈沖電流即可產生瞬變磁場，磁場脈沖無創而且幾乎無衰減地穿過顱骨，在腦組織內誘發出感應電流使神經細胞的興奮性發生改變，此為 TMS。重復經顱磁刺激（rTMS）是通過高頻或低頻連續重復刺激從而達到興奮或抑制局部大腦皮質功能的目的。rTMS 可以虛擬地“損毀”大腦局部功能從而無創的探索腦功能。
語言功能是重要的腦功能，語言優勢半球是指語言功能區明顯偏向于某一側的大腦半球。右利手者中，語言優勢半球和利手的皮質運動區域都在左半球的一致率在 95%～98% 之間，而左利手者，語言功能呈現出較為復雜的混合偏側。癲癇手術前用無創方法定位語言功能區是未來趨勢，rTMS 可以對語言皮質區產生瞬間的可逆性干擾從而無創定位語言功能區[33]。因此，利用高頻、閾上強度的 rTMS 刺激語言功能區，干擾言語輸出，直至言語中斷，可對大腦語言優勢半球進行定位[34, 35]。
將磁刺激 8 字線圈置于雙側頭皮外側裂附近區域的語言功能區，指令患者讀數，其間以 20 Hz 頻率、最大輸出的 80% 刺激強度分別進行單側重復磁刺激 3～5s，觀察是否存在語言中斷或音調改變，若存在語言中斷或音調改變則提示刺激位置為語言功能區。刺激同一個部位，至少觀察兩次以上以確定其重復性。重復經顱磁刺激定位語言功能區的可靠性與阿米妥頸內動脈注射試驗（Wada 試驗）的符合率達到了 95%[36]，具有無創傷、可重復刺激、可檢測不同的言語任務、風險小、操作簡便、患者可能不需住院等許多優點，但兒童或智力障礙的癲癇患者不能配合這種無創檢查。
3.3.5 皮層電刺激
皮層電刺激定位大腦功能區是皮層功能定位的金標準，可以在術中實施，也可以應用硬膜下或者深部電極記錄發作期顱內電極 EEG 后實施。與術中皮層電刺激相比，后者可以有更充分的時間，患者可以更好的配合，是皮層功能定位的首選方法[37]。當癲癇灶鄰近或位于感覺、運動及語言區時，為避免手術切除癲癇灶時損傷皮層功能，均需行皮層電刺激進行功能定位。埋置顱內電極的患者，監測到 3 次及以上慣常發作后可以進行皮層電刺激定位功能區。電刺激時優先刺激遠離顱內電極 EEG 發作起始區的部位，以免刺激時引起發作。在進行皮層電刺激時，如果刺激強度過高，可能會誘發癲癇發作；如果刺激強度不足，則不能刺激出功能反應。因此，要逐漸增加刺激強度，避免增加過快導致癲癇發作。患者病程越長，皮層的興奮性越高，出現后放電的閾值越低，此時刺激強度更應緩慢增加，待后放電消失后再進行下一次刺激。
最常用的刺激參數為頻率 50 Hz 或 60 Hz，脈寬 200～300 μs，刺激強度 1～12 mA，每串刺激持續時間 2～5s，每次刺激間隔 10～20s[38]。選用相鄰電極為參考電極。成人刺激強度最大增加到 10 mA；兒童皮層發育未成熟，對電刺激的反應閾值可能會更高，因此刺激強度可以最大增加到 12 mA。術中進行皮層電刺激時，由于是在麻醉狀態下進行，刺激強度可以增加到 20 mA。通常感覺閾值和運動閾值較低，后放電閾值高于感覺和運動反應閾值。如刺激強度<5 mA 即出現感覺、運動反應，則陽性反應較為可靠。
語言的功能定位相對較為復雜，因此要聯合應用多種語言任務來進行綜合定位。基本的語言任務包括自發語言、言語理解和命名；附加的語言任務包括復述、閱讀和書寫[39]。在進行皮層電刺激時，先進行基本語言任務測試，再進行附加任務測試。如果出現語言停頓、命名錯誤或命名障礙，而無后放電現象出現，則語言定位可靠；如果出現語言的流利性降低、言語錯亂和語調改變，則術中還需再次進行語言功能確認。值得注意的是，出現語言紊亂時要仔細甄別是由于刺激引起了舌/喉肌痙攣還是刺激到真正的語言運動中樞，此時可以囑患者張口，刺激時觀察患者舌肌有無回縮。
皮層電刺激時除了明確感覺、運動及語言功能之外，患者出現的各種形形色色的感覺和癥狀均應引起高度重視。最為重要的是較低強度的電流強度刺激時出現發作癥狀的電極點，這些關鍵的電極點如果與顱內電極記錄到的發作起始區不一致，應綜合考慮判斷術中是否需要一并切除。電刺激出現發作先兆的部位，與顱內電極EEG發作起始區一致，可以認為先兆定位價值可靠；如不一致，則綜合其他檢查結果，辨別刺激引出的先兆與發作的關系。
3.3.6 Wada 試驗
在癲癇術前評估中，語言、記憶、運動功能區的定位具有重要意義，特別是癲癇灶位于功能區附近時，可用 Wada 試驗來確定優勢側半球。
Wada 試驗，又名頸內動脈異戊巴比妥試驗，由 Wada 博士（1949 年）提出并用于臨床，是術前神經生理學評估必不可少的一部分[40]。Wada 試驗需要在藥物注射前開始 EEG 記錄，經股動脈插入導管至一側頸內動脈行腦血管造影，繼之將異戊巴比妥鈉或其他短效麻醉藥如丙泊酚[41]通過導管分別注入到大腦半球的腦血管中，通常先麻醉患側半球，注射側大腦半球被引入暫時性的休眠狀態后測試半球語言、記憶和運動等功能，休息 20～45 min 后開始對側大腦半球腦血管造影并注射麻醉藥，判斷語言、記憶功能的優勢半球，評估運動功能，從而預測手術對半球的影響[42]。因國內缺乏異戊巴比妥，近年來，應用丙泊酚作為替代進行 Wada 試驗，取得了滿意的效果。
Wada 試驗可用于術前語言優勢半球定側、顳葉切除術后患者的記憶功能預測、癲癇灶定側、預測術后發作緩解等。若患者為左利手或其家族成員有左利手史，有早期左側半球損害，神經心理學測驗結果和頭皮EEG監測結果不符，雙側 EEG 均不正常，或行神經心理學測驗雙側記憶都有損傷可行 Wada 試驗[43]。
麻醉藥物的注射可引起不良反應，包括眼痛、顫抖、面部扭曲、流淚、發笑和情感淡漠，意識錯亂、不隨意運動或頭眼偏轉，肌張力增高，伴有抽搐和節律性運動等[44]。無創性方法如 fMRI、MEG、PET 和 TMS 等評估手段也可確定優勢半球，但目前還沒有一種方法能夠完全替代 Wada 試驗，其被認為是確定記憶和語言優勢半球的金標準。
3.4 癲癇術前評估心理學
3.4.1 神經心理評估的目的及作用
神經心理評估是癲癇臨床診療中的一項重要內容，藥物治療效果好及藥物難治性癲癇患者均應進行評估。神經心理評估的目的在于：① 完善癲癇患者認知及行為障礙的共病診斷；② 評估患者的精神、行為狀況對其生活質量、家庭及社會的影響，并做合理的解釋；③ 為針對性的心理行為干預提供基線依據；④ 監測癲癇發作、各種治療（包括藥物治療、各種手術治療及調整治療方案）前后對患者認知、情緒等行為的影響[45, 46]。
癲癇術前評估中神經心理評估的目的包括：① 評估語言、記憶等重要認知功能的優勢側別；② 協助癲癇灶及功能受損腦區的定側及定位；③ 預測癲癇手術對患者腦功能損害的潛在風險，為術后功能預后評估提供依據；④ 為手術后療效評估提供基線參考。
3.4.2 臨床神經心理測試專業人員
臨床神經心理測試需要有專門經過系統培訓的神經心理醫師及心理測量師執行，神經心理醫師需具備以下條件：① 經過臨床神經心理學的專業訓練，并需要經驗豐富的心理測量師協助；② 掌握腦-認知-行為學理論，熟知腦的解剖和功能、認知心理學及有關疾病的相關知識；③ 掌握標準的神經心理及行為測試方法，并能對測試結果結合臨床進行解讀；④ 癲癇相關的臨床神經心理測試專業人員尚需具備癲癇有關的專業知識。
3.4.3 癲癇術前神經心理評估時機及禁忌癥
癲癇術前神經心理評估時機：① 如果情況允許，建議對所有首次出現癲癇發作患者均進行認知或行為困難的常規篩查，簡易的常規篩查提供了一種高效且經濟的方法，可篩選出需要更為詳細（和昂貴的）神經心理學評估的患者；② 當患者具有局灶性認知障礙癥狀或體征時，神經心理評估可協助提供有關綜合征、病變定位或發作相關神經網絡的皮層定位信息；③ 當懷疑患者存在神經發育遲滯、行為或學習困難或認知下降時，動態神經心理評估可為正確的治療、職業的選擇和社區或社會的支持提供依據；④ 當需要評估疾病和治療的影響時應進行神經心理評估。
相對禁忌癥：① 近 6 個月之內曾經接受評估的患者，不宜再次評估，因存在學習效應，可能導致評估結果較實際結果好，尤其是注意力、記憶力、精神運動速度及執行功能等；② 癲癇持續狀態或其他嚴重應激病理狀態后，意識未完全恢復者，評估結果不可靠。
3.4.4 癲癇兒童的神經心理評估注意事項
癲癇患兒由于受病因學（FCD 者多見）、腦神經所處發育階段及環境社會等多個因素的影響，成人癲癇外科相關的認知行為預后的研究結果不適于患兒。具體體現在以下方面：① 不同年齡段選擇不同敏感度的神經發育評估工具，例如語言測試任務的語法、詞匯等需結合不同年齡患兒的教育背景，僅做簡單語言測試如找詞任務及語言流暢性測試的結果不足以進行癲癇術前癲癇灶定側及術后語言預后判斷；② 選擇有心理學研究背景及兒童常模的信效度較好的公認的心理測量工具，其評估結果才具備臨床意義。
3.4.5 評估方法
采用量表或者心理任務測試的方法，經過 6～8 h 的評估及行為觀察，全面評估患者各項認知功能及行為狀態。癲癇中心所采用的主要認知功能篩查組套見表 4。
表4
主要認知功能及其心理學測試內容
3.4.5.1 智商測試
韋氏量表，反映整體智力水平，但是不能提供癲癇灶的定側及定位信息。由于完整版韋氏測試需要 2 h，多數中心采用簡化版，整套量表可分割為許多不同功能的分量表，例如語言智商、記憶量表等，可根據患者的不同情況選擇不同功能的分量表。節省的時間可進行更為詳盡的具有定位、定側意義的神經心理測試。
3.4.5.2 認知任務測試及神經心理評估
前者為限時任務測試，成績按照測驗反應的時間及測驗結果正確率雙維度計算，可作為首選，適用于智力水平正常，測試配合好，結果可靠的癲癇患者；后者為不限時的任務測試，成績按照答對題目的數量計算，適用于一般智力差，配合度差的患者。測試任務選擇責任腦區有明確偏側化及腦區定位的任務。常用的認知測試項目和任務及其提示功能受損區的定側、定位價值見表 5。
表5
常用的認知測試任務
4 癲癇術前評估的原則
4.1 多種評估技術的遞進選用和分階段評估
癲癇術前評估工作目的是應用多種手段精準定位癲癇灶以及功能區，達到最好的手術治療效果和最少的功能損傷。目前在臨床工作中，由于癲癇灶僅為理論性概念，通過運用不同方法來定位癲癇灶相關區域，最終定位癲癇灶，同時評價癲癇網絡。一般程序為在細致的發作癥狀學觀察和分析基礎上，綜合應用腦電生理、結構影像學和功能影像學等手段從不同的角度進行評估，最后進行綜合考慮。
總體而言，術前評估中，應遵循臨床癥候-電生理-腦解剖結構相吻合的理論，合理選擇有關檢查手段。各種檢查技術對于癲癇灶定位的貢獻度是有差別的（表 6），一些技術定位可靠性較高，另一些技術定位靈敏性較高，應該綜合分析這些技術結果之間的關系，在定位過程中當信息相互矛盾時，要遵循兩個基本原則。首先，可靠性低的結果應該讓位于可靠性高的檢查結果；一般來講，結構影像與臨床發作癥狀以及發作間期和發作期頭皮 EEG 定位結果一致時是可靠的。三者檢查結果不一致時，根據情況需要采用顱內電極進行 EEG 長時間描記，獲取發作期的 EEG 進行定位。其次，分析腦電和癥候學信息時應該遵循時間先后順序的原則，也就是發作過程中時間越早的信息提示的部位越可靠。
表6
各種定位技術的相對可靠性與敏感性
當無法獲得全部可靠信息時，或重要信息之間相互矛盾無法解釋清楚癲癇發作過程時，應該制定埋置顱內電極的方案（表 7），利用顱內電極 EEG（包括硬膜下電極 EEG 以及 SEEG）獲得的信息進一步定位癲癇灶。需要注意的是，與其說顱內電極是探測性檢查手段，不如說是驗證手段更為合適。無論哪種顱內電極的置入都應基于明確的理論假設基礎。
表7
多種定位技術的綜合選用原則以及顱內電極埋置的選擇
4.2 癲癇灶與癲癇網絡推理
癲癇灶定位是一個綜合分析的過程，很多病例無法獲取定位全部信息，應該利用腦解剖、神經生理和腦網絡知識解釋每一次癲癇發作的神經活動過程，邏輯推理是十分必要的，癲癇中心的神經內、外科醫師進行綜合討論，制定手術方案。
隨著癲癇病理生理研究的深入，特別是在 SEEG 廣泛應用過程中，逐漸認識到參與某次癲癇發作的腦區往往并不局限在一個特定的腦區，有時會波及多個相距較遠的不同腦區，這些區域相互影響促動、交替激活、彼此互為因果，很多時候無法區分哪個區域是真正的癲癇灶，故此引入了一個癲癇網絡的概念來確定重要的癲癇腦區。在實踐中應該根據上述檢查方法獲得的證據，綜合分析明確不同腦區參與癲癇發作的密切程度、分析這些區域激活的順序，確定癲癇網絡，用于指導手術切除癲癇腦區方案的制定。
4.3 劃分癲癇灶與腦功能區邊界
癲癇術前評估中另一項重要的任務是進行重要的腦功能區定位，這包括運動區，特別是肢體運動功能區、軀體感覺功能區、語言功能區等重要腦功能區的邊界劃分。基本原則是明確癲癇灶區的邊界與重要功能區的邊界，如果兩個皮層區域相互分離，則可以安全切除癲癇灶；若兩個區域完全重疊，則不適合進行癲癇灶的切除治療，防止手術造成腦功能障礙；若兩個區域部分重疊，則應根據情況判定兩者之邊界和重疊范圍，適當切除癲癇灶，以確保不導致重要腦功能障礙為原則。
腦功能區是否保留也要根據患者的具體情況來決定。為了完全控制癲癇發作，手術導致部分軀體感覺功能障礙對一些患者是可以接受的。此外，雖然是運動功能區，單側頭面部運動功能區切除并不會給患者帶來較大的生活障礙，為了達成完全無發作的效果有時可以進行頭面部運動皮層功能區癲癇灶的切除。確定軀體感覺、運動功能區的技術包括體感誘發電位檢查、運動誘發電位檢查、MEG、fMRI 等，其結果與皮層電刺激結果比較吻合；而腦功能成像確定語言功能區的范圍要遠遠大于皮層電刺激技術所確定的語言功能區域，后者確定的區域是必不可少的基本語言皮層區域，損害后容易導致語言功能障礙，應用時要注意。
4.4 信息矛盾處理
對于信息不完整、信息相互矛盾的癲癇患者可以埋置顱內電極，長期監測大腦的電活動，但要注意以下幾點，首先要對癲癇患者全部信息進行綜合分析，提出一種或兩種合理的癲癇發作神經活動擴布腦網絡假設，針對可能涉及的腦區有目的設計顱內電極埋置方案，以揭示癲癇發作神經活動的過程，彌補其他定位信息的不足。其次，顱內電極 EEG 的優勢在于可以找到癲癇發作最為初始的異常電活動部位，很顯然時間優先性原則應該受到充分的重視，也就是多空間部位的顱內電極電活動信息以及癥候學信息的比對十分重要，最早出現異常活動且早于最先一個癥候的異常節律出現部位最有價值，最靠近真正的癲癇灶。再則，重視深部皮層結構參與癲癇發作過程的可能性，理解島葉、額葉底面結構及中線結構如額內側以及頂內側結構在癲癇發作過程中的作用。最后，充分利用皮層電刺激技術所提示的信息幫助定位，顱內電極特別是腦深部電極電刺激可以誘發出后放電或者癲癇發作，結合此時的 EEG 變化特點，比對與慣常發作的相似性，可以很好的繪制出癲癇發作腦網絡聯絡圖，有助于癲癇灶定位。
5 癲癇術前評估的參考策略
術前評估的質量決定手術治療的效果，盡管術前評估技術越來越多，為癲癇灶的定位提供了極大的方便，但目前術前評估依然是一項極為繁雜的系統工作，這么多手段價值如何，如何評價其敏感性、可靠性，這些評估手段如何序貫應用，以便最大程度節約醫療資源、減少工作量；另外，當檢查結果互相矛盾時，如何權衡利弊、找出共性、去偽存真，確定真正的癲癇灶；在無計可施、躊躇不前、不知所措時如何突破傳統、找到線索、順藤摸瓜、實現定位；如何利用有創的檢查手段，明確致癲灶。以下幾種基本策略，可以借鑒。
5.1 半球巨大病灶患者定位策略
影像學檢查對于定位癲癇灶至關重要，結構影像學檢查主要是腦部 CT 和 MRI 的檢查結果非常直觀，便于臨床理解癲癇灶。如果臨床上發現一側半球的巨大結構性病灶，首先考慮病灶與癲癇的關系，評估時注意三點。首先，癲癇發作的癥狀是否提示與病灶側別吻合，包括肌陣攣、痙攣、強直、軀體感覺先兆、視覺先兆等。其次，頭皮 EEG 間期放電和發作期異常節律出現在病灶側，則更加支持病灶側癲癇灶定位；如果放電出現在雙側或兩側節律基本對稱，不能否定癲癇灶位于病灶側，不妨礙半球切除或離斷手術的實施。再則，極端少見的情況是癲癇發作的癥狀表現在病灶同側，此種情況下有兩種可能性，癲癇灶可能位于病灶側半球或對側半球，可以根據其他信息加以判斷。
5.2 孤立性結構病灶患者定位策略
影像發現的孤立性結構病灶是最重要的定位信息之一，癥狀學可以解釋病灶與癲癇發作癥狀的關系，則基于病灶定位。如果 EEG 發作間期、發作期信息與病灶吻合，更加支持影像病灶定位的結果；如果 EEG 發作間期、發作期信息與病灶不吻合，并不能否定影像病灶定位的價值。如果癥狀學信息不能提供定位價值，而 EEG、MEG 信息與病灶信息吻合，影像病灶依然非常有定位價值。最新的 VBM 結構影像分析技術提示的微小結構改變也有一定的定位價值，值得推廣應用。
5.3 結構影像檢查陰性患者的腦電圖、腦磁圖應用策略
高度同步化的大腦神經元異常放電可以被 EEG 和 MEG 采集到，其所提示的放電空間部位屬于大腦異常興奮的區域，異常放電區域在定位過程中有明確提示意義。應用時注意以下幾點：首先，發現多個異常放電區域，不應僅僅根據間期的放電部位定位癲癇灶。其次，在分析發作期腦電信息時應遵循時間順序原則，越早出現異常活動的部位越靠近癲癇灶。再則，應該與癥狀學比較，仔細同步閱讀錄像 EEG，比對兩者之間多個事件的發生順序，癥狀學特征與腦電學特征所提示的皮層區域可能彼此交互呈現，評估時應該充分考慮到癲癇神經活動擴布的動態過程，繪制完整的癲癇發作皮層擴布動態網絡圖。
5.4 結構影像陰性患者的癥候學線索逆向追蹤策略
結構影像學陰性的患者癥候學的深入分析十分重要，注意兩方面的線索：首先，深入了解患者發作的先兆，先兆可以提供有定位意義的信息。其次，癲癇發作的初始運動癥狀的部位可以提示癲癇灶。探討癥候學定位時應該遵循逆向追蹤原理，也就是在確定核心癥候的情況下盡可能向發作早期癥狀進行追蹤，越早期的發作癥狀所提示的皮層區域越靠近癲癇灶。
5.5 結構影像學陰性患者的腦功能檢查策略
對于結構影像學檢查陰性的患者，SISCOM 結果或者 PET 發現的大腦皮層局部低代謝區有重要定位意義，如果癲癇發作癥狀提示為顳葉癲癇患者，PET 低代謝區位于一側顳葉，則定側意義重大。PET-MRI 融合技術發現的皮層局灶低代謝區與 MEG 磁源成像或者 VBM 提示部位相吻合則較可靠。腦功能成像提示的異常腦區應該在能良好解釋癥候學現象的發生過程時才有定位意義。
5.6 顳葉癲癇患者術前評估策略
顳葉癲癇是藥物難治性癲癇中最常見的類型，手術療效優于藥物治療[2]。合理的術前評估、徹底切除癲癇灶、最大限度保留功能區是顳葉癲癇手術成功的關鍵。
5.6.1 顳葉的功能解剖
顳葉位于外側裂的下方，頂枕裂和枕前切跡的前方，以外側裂與額頂葉分界，后面與枕葉相鄰。顳葉前端為顳極，外側面有與外側裂平行的顳上溝以及底面的顳下溝，兩溝將顳葉外側分為顳上回、 顳中回、顳下回，顳上回的一部分掩入外側裂中，為顳橫回。顳葉的主要功能區包括：① 感覺語言中樞區：位于優勢半球顳上回后部；② 聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回；③ 嗅覺中樞：位于鉤回海馬回前部，接受雙側嗅覺纖維的傳入；④ 顳葉前部：與記憶聯想和比較等高級神經活動有關；⑤ 顳葉內側面：此區域屬于邊緣系統，海馬是其中的重要結構，與記憶、精神、行為、內臟功能有關。
5.6.2 顳葉癲癇的病因、分類與發作特征
常見病因包括海馬硬化、發育性腫瘤、FCD、海綿狀血管畸形、軟化灶等，部分患者有兒童期熱性驚厥史或早期腦損傷，包括外傷、感染或缺血缺氧性腦損傷等，可引起海馬硬化。顳葉癲癇分類方法多樣，傳統上分為內側顳葉癲癇和外側顳葉癲癇[48]，近年來有學者將其分為顳葉內側型、外側型、顳極型、內外側型和顳葉附加癲癇，少數患者為雙側顳葉癲癇[49]。
顳葉癲癇發作的特征性表現為：① 不伴意識障礙的局灶性發作：單純部分性發作表現為自主神經癥狀和/或精神癥狀以及某些感覺現象（如幻嗅、腹部上升感、似曾相識感等）；② 伴意識障礙的局灶性發作：往往以運動停止開始，隨之出現意識障礙，伴隨出現典型的口-消化道自動癥，也經常隨之發生其他自動癥，持續時間常>1 min，發作后常有意識渾濁、遺忘，恢復過程是逐漸的。
5.6.3 一期非侵入性評估
5.6.3.1 視頻腦電圖
頭皮EEG的特征可表現為背景活動輕度或顯著的不對稱；顳前部或顳后部棘波、尖波或慢波，單側或雙側同步，也可以不同步；異常活動可能不局限于顳區。蝶骨電極采集EEG有重要價值。必須同時記錄發作間期和發作期的EEG。
5.6.3.2 磁共振
需至少包括全頭無間斷 3 mm 層厚的 T1、T2、T2-FLAIR 像，冠狀位采用垂直于海馬長軸的斜冠狀位掃描，3D-T1 對于影像后處理至關重要。
5.6.3.3 正電子發射計算機斷層顯像
發作間期18F-FDG PET 掃描對顳葉癲癇有很大價值。發作間期，一側顳葉低代謝有重要定位意義。需要注意的顳葉癲癇發作間期低代謝的范圍往往大于癲癇灶的范圍，需仔細甄別。
5.6.3.4 單光子計算機斷層顯像
顳葉癲癇發作期癲癇灶表現為高灌注，發作間期表現為低灌注。
5.6.3.5 腦磁圖
可以發現癲癇異常活動電流源位于一側顳葉結構，雙側顳葉結構均可檢測到放電電流源時，注意結合其他信息分析判斷。
5.6.3.6 神經心理學評估
顳葉癲癇患者的神經心理學評估特別重要，應該作為常規檢查，內容包括智力、注意力、運動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執行功能等。優勢半球側顳前葉切除術易引起患者記憶功能的減退，故需在術前明確優勢半球并對記憶力充分評估，從而指導手術策略。
5.6.4 二期侵入性評估
5.6.4.1 顱內腦電圖
由于顳葉癲癇的放電常來自于顳葉內側、底面等深部結構，目前 SEEG 在顳葉癲癇中應用較為廣泛。對于癥狀學、EEG不典型、結構影像學陰性或不同檢查結果互相矛盾的情況，應考慮到假性顳葉癲癇或顳葉附加癲癇的可能，應利用顱內EEG進一步明確癲癇灶范圍以及功能區范圍[50]。
5.6.4.2 Wada 試驗
廣泛用于語言、記憶、運動功能的術前評估，是目前確定言語、記憶優勢側的金標準。
5.6.5 顳葉癲癇患者術前評估策略流程圖
顳葉癲癇患者的術前評估策略流程詳見圖 4。
圖4
顳葉癲癇患者術前評估策略流程圖
5.7 島葉癲癇患者術前評估策略
島葉癲癇術前評估定位困難。島葉-島蓋區癲癇是指顱內電極確認的島葉-島蓋區起源放電引發的癲癇或存在島葉病灶及其關聯性發作癥狀的癲癇[51, 52]。
5.7.1 島葉的功能解剖
島葉位于外側裂內血管墻的深面，經前、下、上環島溝與額、顳、頂葉相隔，島中央溝將島葉分為島前小葉、島后小葉兩部分，島前小葉分為 3 個島短回，島后小葉分為 2 個島長回。島蓋是指位于環島溝投影到腦表面外側裂內外的灰質，包括額眶島蓋、額頂島蓋、顳葉島蓋。島葉深部的白質纖維是極外囊及外囊。島葉相關長纖維束主要有鉤束、弓狀束、額枕下束、顳干和視輻射。島葉后上部皮質深方為殼核、蒼白球，直接與錐體束相鄰，是手術的危險區。Kurth 等[53]在島葉 fMRI 研究 Meta 分析中將島葉分為 4 個功能區：島極周圍的社交-情緒區、前島短回背側及中島短回的認知區、中島短回的嗅味覺區、后島短回-后島長回上部的感覺運動區。
5.7.2 島葉-島蓋區的癲癇灶定位
5.7.2.1 癥狀學
島葉的功能連接非常復雜，島葉及島葉周圍皮質產生的癲癇發作的癥狀學特點也很復雜，可以概括為以下幾類[54, 55]：① 軀體感覺癥狀，多表現為分布于皮膚局限區域（口周、面部、手、上肢），或廣泛區域的一種無痛的麻刺感、過電感或溫熱感，其他的軀體感覺還包括發緊感、顫動感及跳動感等；② 內臟感覺，主要表現為咽喉部緊縮感、惡心、胃氣上升感、胸部緊縮感等，嚴重時可表現為呼吸困難、窒息；③ 口咽運動癥狀，主要與口咽部運動相關，如咀嚼、咂嘴、吞咽等，并與發作性嘔吐有關；④ 軀體運動癥狀，例如過度運動癥狀，或者不對稱強直、自動癥等運動癥狀；⑤ 特殊感覺，包括特殊的味覺、聽覺癥狀，以及前庭覺癥狀，如旋轉，漂浮感，墜落感及頭昏等；⑥ 意識清醒狀態下的語言功能障礙；⑦ 植物神經癥狀，主要是指發作時心率變化（心率過快、過慢、心臟停博）、皮膚改變（蒼白、潮紅、汗毛豎立）等。這些先兆和發作期癥狀，可以支持或提示發作時島葉-島蓋受累。
5.7.2.2 影像學
高分辨率的 MRI 是島葉癲癇定位診斷的重要依據，通過 MRI 顯示的島葉區域病灶常可診斷島葉癲癇。但是，由于島葉及島蓋區域皮層皺褶多，較小的 FCD 很難確認。PET 檢查對于提示島葉-島蓋癲癇具有一定的作用，尤其是與 MRI 進行融合之后，常可發現局部皮層的低代謝區。發作期 SPECT 也對島葉-島蓋區癲癇有明確的定位價值。VBM 對部分島葉-島蓋區癲癇具有一定的定位提示作用。
5.7.2.3 腦電圖
島葉癲癇的頭皮 EEG 不具特異性，可以顯示額葉、顳葉、中央頂區的局限性異常放電，也可以是廣泛的異常電活動，或記錄不到明顯的異常放電。有時，局部的、一側的慢波活動或沒有記錄到明顯的異常放電本身就可能被看做是島葉癲癇的特征性 EEG 改變。有些癲癇灶累及島蓋及周圍皮層的患者，可以在額、顳、頂葉區記錄到局灶性尖波活動。總體而言，無論發作間期或發作期頭皮 EEG，定位島葉癲癇都很困難。
5.7.2.4 腦磁圖
與頭皮 EEG 相比，MEG 在定位島葉癲癇方面，具有顯著優勢，MEG 對于測量位于大腦溝裂內腦皮層的異常放電更加敏感。對于島葉癲癇，尤其是在側裂內折返的島蓋皮層的異常放電，MEG 檢查較為敏感。對 MRI 陰性表現的病例，可以提供額外的定位信息。
5.7.2.5 顱內電極記錄
島葉-島蓋區癲癇常常需要應用顱內電極記錄才得以明確診斷。由于島葉的特殊解剖位置，即使應用硬膜下皮層電極也可能不能明確定位島葉-島蓋區癲癇。常需要聯合應用深部電極，或將外側裂分開，在島葉和島蓋區皮層放置皮層電極。SEEG 非常有助于定位島葉-島蓋區癲癇。值得注意的是，SEEG 電極采集的范圍很局限，且該部分血管十分豐富，在設計 SEEG 電極置入位置和方式時，需綜合分析電極置入的靶點部位、置入方式和路徑，以及應用電極的數量。
5.8 額葉癲癇患者術前評估策略
5.8.1 額葉的功能解剖
額葉是大腦最大一個腦葉，主要包括了中央運動區的 Broadmann 4 區和運動前區（6 區），額葉背側的額眼區（8 區）、前額背外側皮層（9 區）、額極區（10 區）和額眶回（11、12 區）、前扣帶回（24、25、32、33 區）、中央下區（43 區）、Broca 區（44、45 區）、背外側前額葉（46 區）和前額下回（47 區）。見圖 5。
圖5
額葉皮層的 Broadmann 分區
5.8.2 額葉的癲癇灶定位
5.8.2.1 癥狀學
額葉癲癇臨床特點包括：夜間或睡眠中多發，發作時間短、頻率高，且有叢集性發作，發作后意識恢復快，癥狀刻板，運動幅度大，可有對側頭眼偏轉，不對稱強直等特點。這些癥狀特點對癲癇灶的定位與定側有一定的提示作用，但特異性較差，比如過度運動多見于額葉，也可以見于顳葉、島葉等部位。頭眼偏轉同樣可以見于額葉、顳葉、枕葉等腦區，還可以見于對側或同側半球。對癥狀學的全程順序分析可能提供更多的定位、定側信息[56]。
5.8.2.2 影像學
MRI 是否可以發現病灶與額葉癲癇術后效果有明確相關性，所以高場強（3.0T 或 7.0T）MRI 的薄層多序列的掃描，特別是 3D-FLAIR、3D-T1 MPRAGE 和白灰質界線增強掃描非常重要，可以發現一些腦皮質發育不良性病變。對于半歲以內的兒童 T2 薄層掃描較 FLAIR 更容易發現病變，而 6～18 個月的患者無論是 FLAIR 還是 T2 序列都可能難以發現病變，所以對于 MRI 陰性的額葉癲癇患兒要多次檢查 MRI，以期發現病灶。VBM 等影像后處理可能幫助發現 MRI 異常。MRI 陰性的癲癇患者可以進行 MRI-PET 融合、SISCOM 或 EEG-fMRI 檢查，幫助定位額葉癲癇灶。
5.8.2.3 腦電圖和腦磁圖
額葉內側面、額葉底面相關的癲癇樣放電應用常規頭皮 EEG 監測困難，發作期 EEG 多伴明顯的動作偽差，難以發現異常放電。而且額葉癲癇雙側傳導甚至快于同側半球內的傳導，所以 EEG 上經常表現為雙側的異常放電。除了背外側額葉癲癇外，EEG 對額葉癲癇定位困難，應用密集電極的 EEG 可以提高額葉癲癇的定側及定位價值。發作間期 MEG 對額葉癲癇的定位有一定的幫助，MEG 源定位腦區為單灶且手術全切除者預后良好[57]。
5.8.2.4 顱內電極記錄
顱內電極 EEG 是額葉癲癇術前評估中的重要工具，MRI 陰性額葉癲癇、廣泛性 MRI 異常的額葉癲癇、累及或臨近運動區和優勢側累及語言區的額葉癲癇都應當考慮進行顱內電極 EEG 檢查。對于額葉癲癇合并顱內局限性非皮質發育不良的病灶（如海綿狀血管瘤、腦囊蟲、鈣化灶、腫瘤、結節性硬化癥的皮層結節），且癲癇癥狀學可以用病灶解釋時，或 MRI 陽性合并進行性認知損害和頻繁癲癇發作的嬰幼兒額葉癲癇，無論是否累及功能區，建議根據 MRI 和 PET 等結果進行一期切除手術，不推薦顱內電極埋藏。需要植入顱內電極定位者，應當覆蓋 MRI 陽性區域、發作間期 EEG 主要癇性放電區域、發作期 EEG 可疑起源區域和 PET、MEG、SISCOM 檢查提示的可能異常區域，臨近功能區者還應當包括功能區。另外，由于額葉癲癇在癥狀學或電生理上可能與島葉、顳葉和頂葉間有重疊，所以常根據無創檢查評估結果，顱內電極植入時需要選擇性覆蓋上述部分或全部區域。對于考慮癲癇灶位于額葉內側、扣帶回、額眶回、雙額葉、島葉者優先考慮 SEEG 的方式，可以減少創傷和提高電極植入準確性。對于病灶或癲癇灶主要累及運動區和優勢側語言區，顱內電極埋藏的目的除了確定癲癇灶，更主要是完成功能區定位，應當優先考慮硬膜下電極（或結合腦深部電極）EEG。
5.8.2.5 神經心理檢查
神經心理檢查對術前定位和定側癲癇灶有一定幫助，更重要的用于術前與術后對比綜合評價手術效果。
5.8.2.6 額葉各部分起源特點
不同發作癥狀表現可以提示癲癇發作起源于額葉的不同腦區。中央區癲癇臨床上主要表現為以對側運動癥狀為主的對側肢體的強直、早期或晚期陣攣、單純運動癥狀、不對稱強直姿勢、口角偏斜，也可以伴有全面強直陣攣發作、軀體感覺先兆等。BA4 區的額葉癲癇預后的主要因素是存在 MRI 病理異常，本區術前評估的重點在于嚴格的癥狀學分析和高場強（3.0T 或 7.0T）MRI 的薄層多序列的掃描，特別是 FLAIR 和白灰質界線增強掃描，另外 PET-MRI 的融合對發現病灶也有較大意義。對于無病理灶且考慮位于 BA4 區的癲癇進行顱內電極埋置與切除性手術治療需慎重。
輔助運動區發作臨床上主要表現為不對稱的強直性姿勢，持續時間較短，可以不伴有意識喪失。如一側肢體屈曲，對側肢體伸直，則提示癲癇灶位于屈曲肢體側。
前扣帶回主要與導水管周灰質、伏隔核、杏仁核、前島葉有密切的纖維聯系，參與情感和自主神經功能，前扣帶回癲癇常見的癥狀包括過度運動 I 型、恐懼、發笑、發作性噘嘴，但也可有痙攣發作等特殊形式，其癲癇發作癥狀多樣，缺乏特異性，單純依靠癥狀學定位非常困難。單純局限于扣帶回的癲癇 EEG 定位、定側意義較小，對于同時累有額葉其它部位的扣帶回癲癇 EEG 有 2/3 有一定定側或定位的意義。懷疑扣帶回癲癇的 MRI 陰性或廣泛 MRI 異常的患者應當進行顱內電極植入的評估[58]，但由于上引流靜脈及矢狀竇粘連等原因，顱內硬膜下電極在中線扣帶回及額頂葉背外側皮層位置準確植入存在一定的風險，深部電極特別是 SEEG 成為扣帶回癲癇灶定位的良好手段，考慮為扣帶回癲癇時，SEEG 埋藏中至少應當 4 個電極覆蓋前、前中、后中和后扣帶回。
背外側額葉癲癇可以有對稱性軸性強直、撇嘴、簡單的姿勢性運動、發聲等癲癇發作癥狀，但復雜的姿勢性運動和固定的面部表情等很少出現。累及輔助運動區時會有不對稱性強直、累及額眼區時會出現頭眼偏斜，其類型多為先有短暫的向同側偏，然后有較長時間的頭眼向對側偏斜。EEG 有較高的定側和定位意義，但額葉癲癇向額葉外及對側傳導較快，所以放電范圍多較廣泛。MRI 檢查及 MRI-PET 融合與其它部位額葉癲癇一樣非常重要。MRI 陰性者應當進行顱內電極檢查，需要進行功能區定位時可行硬膜下電極埋置[59]。
額極與額眶回癲癇臨床上主要表現為恐懼等情緒和過度運動自動癥、復雜的姿勢性運動和固定的面部表情等。發作間期常規 EEG 定位與定側癲癇灶困難。發作期多為運動偽差。MRI 陰性者應當進行 MRI-PET 融合檢查，仍無明顯病灶時，可行影像后處理、MEG、SEEG 電極的埋藏檢查等[60]。額葉癲癇術前評估的檢查策略見表 8。
表8
額葉癲癇術前評估的檢查策略
5.9 頂枕葉癲癇（后皮層癲癇）患者術前評估策略
后皮層癲癇是指發作起始于枕葉、頂葉或后顳葉區域，或是其中 2 個或 3 個腦葉交界區的癲癇總稱，是相對于常見的額葉癲癇和顳葉癲癇而言的。這 3 個腦葉并無明確的解剖學分界線，其劃分是根據一些解剖學標記而設定的人為界限，此區的癲癇灶可能較大，跨越了人為的界限，在進行手術治療時，也難以局限于人為界定的枕葉頂葉中，因此有時無法確切認定某例患者是枕葉癲癇、頂葉癲癇或是顳葉后部起源的癲癇[61]。Blume 等[62]在文章中也提到更愿意使用“后皮層癲癇”這一詞，而不再勉強區分枕葉癲癇，頂葉癲癇或顳葉后癲癇。本規范也將起源于此區域的癲癇發作作為一組綜合征進行討論。
5.9.1 后皮層的功能解剖與傳導路徑
了解后皮層癲癇的臨床表現，很重要的一點是要明確后皮層起源發作的傳播擴布特點，即常常是向前頭部擴散。顳葉新皮層具有大量的聯絡纖維聯系顳葉的各部分，并聯系顳葉與其他腦葉，在 Broadmann 18、19 區與 37 區之間有至視區的聯絡纖維，在 Broadmann 7、40 區與 22 區之間有至頂葉的聯絡纖維。這些都可能包括在顳葉、頂葉、枕葉感覺運動區之間的復雜連接中，皮層電刺激研究也證實顳葉后部區域與軀體活動有關，并與聽覺或視覺形式的語言交流有關。位于顳后枕區的發作期癇性電活動可以通過背側通路擴布至中央區、額后或輔助運動區，產生相應的臨床癥狀；也可以通過腹側通路擴布至顳葉內側或顳葉皮層，產生顳葉癲癇的發作癥狀；還可能通過周圍皮層的擴布，產生頂葉、顳后、島葉、中央區皮層的臨床發作癥狀。例如，經側裂下部的擴散可能僅表現為伴自動癥、胸悶不適、恐懼以及似曾相識感等類似起源于顳葉內側結構的復雜部分性發作。而經側裂上向中央區擴散的發作可以引起伴有明顯運動、感覺癥狀和體征的部分性發作，擴散至輔助運動區時可產生異常的姿勢。
5.9.2 后皮層癲癇灶定位評估
后皮層癲癇的癲癇灶定位也同樣依賴臨床癥狀學、神經影像學、發作間期和發作期 EEG 等檢查所提供的定位依據。由于涉及顳后、頂葉、枕葉 3 個腦區，臨床發作的表現更加復雜，因此，充分了解起源于后皮層癲癇發作的臨床特點是非常重要的。詳細的詢問患者病史，包括先兆、起始癥狀和癥狀演變過程、發作后的神經功能缺失情況，以及不同年齡時期的癥狀變化等等，常常可以提示癲癇灶位于后皮層。
5.9.2.1 癥狀學
視覺先兆被認為可以強烈提示枕葉發作，視幻覺是在缺乏外界刺激的情況下出現的主觀體驗性的圖形。在詢問病史時，需要明確發作期視幻覺的顏色、形狀、大小、位置、是否運動、持續時間、發作頻率，以及是否有相關進展癥狀。簡單的視幻覺，常常為幾何圖形、光點、直線等，上述這些癥狀往往起源于初級視覺皮層。復雜的視幻覺，包括物體、人物、風景等復雜圖形或者圖像。視錯覺是對于真實影像的誤解和錯覺，比如視物顯小、視物顯大等。復雜的視幻覺和視錯覺，主要在癲癇發作進展時出現，這些癥狀可以是癲癇發作的首發癥狀，但通常在簡單視幻覺之后出現，上述癥狀可能累及到枕-頂或枕-顳交界區。其他常見的枕葉發作癥狀包括發作性快速眨眼、眼瞼痙攣、雙眼強直性偏轉以及視像殘留等。比較有意思的是雙眼強直性偏轉，即雙側眼球運動可分為兩種，一種為平穩追蹤運動，為持續性緩慢眼球運動，往往是同向運動，即定位信息在同側，被認為與顳后枕交界處的中顳/顳上內側（MT/MST）區相關；另一種與之相對應的眼球運動叫掃視運動，為快速的眼球運動，既有同向運動，又有反向運動[63, 64]。顳葉后部與枕葉交界的新皮層發作有時不僅出現視覺先兆，還可以出現失語等其他癥狀。明確的軀體基本感覺異常與頂葉感覺皮質間有很強的定位關系，可作為頂葉尤其是累及中央后回的癲癇灶的重要證據。但是，一些與頂葉發作有關的其他癥狀相對少見且定位比較困難，包括：雙側感覺異常、體像障礙、軀體失認、眩暈等[65]。部分患者的癲癇灶范圍較大，可能同時累及顳后、頂葉、枕葉中的 2 個或 3 個部位。因此，臨床所見的癲癇發作起始癥狀中可能混雜有后皮層不同腦葉的癥狀特點。
5.9.2.2 影像學
神經影像學檢查在后皮層癲癇的定位中具有非常重要的作用，尤其是 MRI 顯示病灶常強烈提示癲癇灶的位置。FCD、軟化灶、多小腦回畸形、腫瘤等是常見的影像學改變，手術也常需要切除這些病變。對于 MRI 陰性表現的患者，癲癇灶定位常常十分困難，需要仔細分析發作癥狀學表現，尤其是先兆表現，進行定位分析。需要特別強調的是，后皮層癲癇發作期癥狀可能是由于放電擴布至額葉或顳葉后出現的，很容易誤導為額葉、顳葉癲癇。其他影像學檢查，如 PET、SPECT、MEG 等檢查對后皮層癲癇灶的定位也具有重要提示作用，常作為 MRI 結果的有益補充，而對于 MRI 陰性的患者，這些輔助檢查的陽性發現可能是癲癇灶定位的重要提示。應用 VBM 和其他影像后處理分析方法所得的陽性發現也可能對癲癇灶定位具有提示作用。
5.9.2.3 顱內電極定位
由于后皮層癲癇灶定位困難，手術切除范圍不易確定，又涉及運動、感覺、語言、視覺、認知等重要功能區，因此，手術治療是一項挑戰。在非局限 MRI 病灶相關后皮層癲癇的術前評估中，應用顱內電極記錄常常是必需的手段。可以用來確定發作起始的側別、癲癇灶的位置和范圍，制定適宜的手術切除計劃。當癲癇灶位于運動、感覺、語言等重要功能區附近時，還需要利用顱內電極進行皮層電刺激制圖，定位功能區的精確位置。各項術前評估手段得到的信息可以作為顱內電極植入方案的依據，并依此選擇應用硬膜下皮層電極或 SEEG 電極。
5.10 幼小兒童患者術前評估策略
ILAE 下屬癲癇外科組委會于 1998 年成立兒童癲癇外科分會，著手制定推薦兒童癲癇患者手術治療的適應證并探討和推廣正規的術前評估方法。可見兒童癲癇外科與成人之間的巨大差別。
5.10.1 兒童難治性癲癇術前評估與成人之間的主要區別及特點
手術目的不同，因而選擇手術的適應證及時機不同：成人難治性癲癇手術治療的主要目的是使患者發作消失從而能重新融入社會，獨立生活、結婚、就業。而兒童手術的主要目的在于消除發作，使患兒神經系統及認知等發育過程不受頻繁發作的影響，從而可以重新走上正常的發育正軌。對于適合手術的患者應盡早手術治療。
低齡癲癇患兒外科手術風險高，手術時機應仔細權衡：雖然手術治療越早越及時越好，但早期癲癇手術，特別是在嬰幼兒期，腦外科手術要承擔更大的風險。建議此類手術應在級別最高的癲癇中心內由神經內科及神經外科醫生共同評估開展。
癲癇患兒術后的康復能力強。由于兒童神經系統具有很強的可塑性，與成人癲癇術后的恢復能力截然不同，具有很大的優勢。在術前評估時，應根據患兒的年齡謹慎考慮功能喪失與發作預后的關系，制定合理的手術計劃。
5.10.2 兒童難治性癲癇術前評估的主要內容
5.10.2.1 癲癇病因的判斷
兒童難治性癲癇的主要致病因素很多，且有些僅在兒童期間才出現。針對患兒，雖然都是難治性局灶性癲癇，病因不同預后會非常不同。例如 Dravet 綜合征的患兒，雖然發作起始非常局限，但切除性手術的預后非常不好。另一方面，如果癲癇為年齡相關的綜合征，即使發作難以控制，也絕對不是手術的適應證。因此，明確患兒所患癲癇的病因及遠期預后對于評估患兒能否手術至關重要[66]。
5.10.2.2 難治性癲癇的診斷
造成兒童難治性癲癇的病因非常多，判斷患兒是否會發展為難治性癲癇，可以使我們盡早采取手術治療，以免盲目試用多種 AEDs 從而延誤治療時機。例如 FCD 患兒，最終發展為藥物難治性癲癇的可能性極大，完全切除手術效果好，即使發作程度沒有達到難治性癲癇，也應盡早手術評估。
5.10.2.3 兒童癲癇外科術前評估主要檢查手段
① 病史及神經系統查體：患兒病史非常重要，不僅可以提示癲癇的病因、病理基礎，對判斷癲癇灶部位及手術預后也非常重要；② 長程 VEEG 監測：長程 VEEG 在術前評估定位癲癇灶中是重中之重，對于癥狀學的分析雖然重要，但僅有少數患兒可以明確其存在先兆，發作過程中的意識情況也同樣難以獲得。兒童局灶性癲癇出現局灶性肢體運動癥狀的比例很少，相反常會表現出全面性癲癇的癥狀。因此，只依靠癥狀學判斷癲癇發作的性質并進行定位、定側癲癇灶非常困難。長程 VEEG 中的信息就非常重要，兒童癲癇與成人有著非常不同的特點。首先，在此年齡段，通過 EEG 鑒別全面與局灶性癲癇具有很大的挑戰性。其次，兒童神經系統正處于發育階段，很難看到成人局灶性癲癇中的局限性棘波、棘慢波。但是，我們可通過一些兒童特有的異常放電形式進行判斷。發作期 EEG 可表現為發作起始局灶性電壓低或雙側 EEG 不對稱。有些癲癇患兒，雖然術前評估中無論從癥狀還是 EEG 上看都提示是全面性發作，如失張力發作，嬰兒痙攣及不典型失神發作等，但影像學存在局灶性病變，同樣提示患兒可能為局灶性起源，可以受益于手術治療。長程顱內電極埋置定位癲癇灶在目前成人難治性癲癇手術治療中應用廣泛，然而對患兒來講情況要復雜得多。對<3 歲癲癇患兒實施長程顱內電極埋置應非常慎重。因為創傷大，時間長，需要 2 次神經外科手術，對全身系統狀況的要求非常高，手術出現并發癥的幾率高；對于功能區的判斷可以采用一些術中監測來彌補上述不足；③ 影像學檢查：對于診斷癲癇綜合征、定位癲癇灶至關重要。尤其在兒童癲癇外科中更顯得尤為重要。很多提示患兒為局灶性癲癇的唯一證據就是 MRI 中存在明確病灶，然而<1 歲患兒 MRI 的正確閱讀具有難度。兒童難治性癲癇致癇病灶有其突出的特點。兒童腫瘤性致癇病灶多為良性發育性腫瘤，明確診斷后手術效果好。FCD 是兒童局灶性癲癇最常見的原因，但有時會非常難以識別。MRI 中 FLAIR 成像對 FCD 的判斷非常有幫助，應作為必須的檢查項目。兒童 FCD 的另一個特點就是其異常范圍非常廣泛，只有徹底切除發育異常的腦組織方可使發作徹底消失，因此有時需一定程度犧牲某些重要神經功能。結節性硬化在兒童頑固性癲癇中很常見，雖然存在全腦多發結節，但多數患兒的常規發作是由單一致癇結節所引起，手術徹底切除后效果會非常好。發作間期 PET 及發作期 SPECT 對無病灶性兒童癲癇具有重要作用，然而在分析檢查結果時需要注意以下問題：由于頻繁發作現象在兒童癲癇中很常見，同時還存在很多臨床下發作，應注意鑒別結果是否為真正的發作間期 PET；兒童患者多數是顳葉外癲癇，發作期 SPECT 對于此類癲癇灶定位可以起到重要的補充作用。但兒童癲癇發作多起始迅速，且無法判斷先兆，要得到真正的發作期結果非常困難。除上述影像學檢查外，成人癲癇中波譜分析、MEG 及 fMRI 等在臨床上均有被用于術前評估的報道，然而由于兒童配合性差、頭圍小等特點，臨床上實施較為困難；④ 神經心理檢查：在術前評估中被用于判斷患兒語言及非語言記憶功能、高級智力活動情況、優勢半球側別以及術前術后在此方面的變化；由于配合能力問題，對于>5 歲患兒應用的可能性較大，而低齡兒童，術前應采用兒童發育評估量表對患兒包括運動、語言等各個方面進行評估。這對于手術適應證及手術效果評價意義重大。
總之，低齡兒童難治性癲癇術前評估與成人術前評估有很大的區別，臨床上應給予足夠重視。
文章貢獻分布（排名按姓氏拼音）
總策劃：王玉平
顧問：鄧艷春、傅先明、洪震、姜玉武、李世綽、廖衛平、劉曉燕、欒國明、秦炯、王學峰、王藝、吳立文、吳遜、肖波、張建國、周東、周列民
執筆：蔡立新、陳佳、陳倩、陳述花、關宇光、金麗日、李云林、梁樹立、林華、林一聰、劉愛華、任連坤、邵曉秋、王湘慶、王雪原、王玉平、徐翠萍、楊冬菊、遇濤、張凱、張夏婷、周健
癲癇外科是癲癇中心的重要組成部分，至少50% 藥物難治性癲癇患者適于接受外科手術治療，其中最重要的是癲癇灶切除手術，手術能否取得良好的治療效果、避免術后并發癥的發生，很大程度上依賴于術前評估的完整和可靠，目前可開展癲癇灶切除手術的癲癇中心明顯增多，有必要明確評估措施的價值，確定評估技術的選擇標準，規范癲癇中心術前評估流程，確保術前評估過程嚴謹、技術可靠、措施合理。為達到上述目的，特組織國內相關領域專家制定標準，請全國癲癇工作者對本稿提出修改意見，并及時反饋給雜志編輯部，中國抗癲癇協會癲癇中心規范化建設工作委員會將根據反饋意見及時組織專家討論并修訂，完稿后將正式發表《癲癇外科治療術前評估規范（第一版）》。今后將不定期根據技術的發展變化，及時更新再版。
1 癲癇外科治療術前評估的意義
癲癇是一種腦部慢性疾病。癲癇的治療是一個長期、系統的工程，需要由神經內外科、兒科、神經影像、神經心理、神經康復等多學科共同參與。癲癇外科手術是治療環節中的“重要一環”而非“最后一環”；外科手術的目的是“減輕或消除癲癇發作，最終提高患者生活質量并回歸社會”，而非單純的“減少癲癇發作”。
根據世界衛生組織的統計,我國現有癲癇患者約 1 000 萬,其中藥物難治性癲癇約 200～300 萬。根據中國抗癲癇協會（CAAE）對全國癲癇手術量的統計，近幾年我國的癲癇手術量約 3 500～4 000 例/年。由此可見癲癇外科的治療缺口非常大。
癲癇外科手術涉及到手術適應證、基于多學科（神經內外科、兒科、神經影像、神經康復等）的綜合術前評估、手術方式及手術效果等多個方面[1, 2]。下面逐一闡述。
1.1 手術適應證
原則上講，若患者經過規范的抗癲癇藥物（AEDs）治療，仍未達到癲癇發作的有效控制，并已經影響患者的生活質量，同時患者和家屬有手術治療意愿，患者能耐受手術并能在圍手術期很好地配合，就可以考慮進行術前評估。術前評估要綜合考慮患者的癲癇及發作類型、電生理及影像學所見、病因及病理特征等因素（表 1）。
表1
癲癇外科手術適應證
選擇術前評估患者時，應遵循個體化原則：① 藥物治療觀察時間：用兩種以上 AEDs、觀察兩年依然有癲癇發作的患者為藥物難治性癲癇，此標準適用于大多數患者。但對顱內腫瘤性病變、快速進展的 Rasmussen 腦炎、嬰幼兒難治性癲癇或癲癇性腦病等情況，宜早期采取手術治療；② 某些特殊電生理特征：尤其在患兒，某些特殊部位局灶起源（如腦葉內側面）的癲癇，癇性放電可以呈現彌慢性、多灶性甚至全面性（通常是由于異常放電的快速傳播所致），這種情況經過仔細評估，可能并非是絕對手術禁忌；③ 手術年齡：針對兒童難治性癲癇，明確癲癇灶后應盡早手術，以免反復癲癇發作影響神經系統發育，兒童大腦具有較好的功能可塑性，手術適應證的選擇要相對積極。針對老年癲癇患者，盡管有個案報道，總體上 60 歲以上接受手術的病例仍偏少；④ 認知功能；對成年患者，認知功能低下提示存在彌散性腦功能異常，手術要相對謹慎；對患兒，局灶性病變可以導致彌漫性腦功能障礙，而手術治療可能有助于改善認知功能。
1.2 手術方式的選擇
癲癇的手術方式包括切除性手術、姑息性手術、立體定向毀損術及神經調控手術。① 切除性手術：開展最多也是最成熟的手術方式，是通過切除癲癇源區和發作起始區來盡可能達到患者術后無發作的目的；切除性手術包括“病灶性癲癇”和磁共振成像（MRI）陰性的局灶性癲癇，如腦皮質癲癇灶切除術、前顳葉切除術、選擇性杏仁核-海馬切除術、大腦半球切除術等；② 姑息性手術：此類手術旨在阻斷癲癇放電的傳播通路以達到減輕發作的目的，通常難以完全消除發作；常用術式包括胼胝體切開術、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術等；③ 局部毀損手術：運用立體定向技術，精確毀損腦深部的結構，例如腦深部微小病灶、杏仁核、海馬等；立體定向放射外科，如 γ-刀、X-刀也屬于此類手術；④ 神經調控手術：通過電或磁刺激改變神經系統功能而獲得治療效果，主要包括迷走神經電刺激、腦深部特殊核團電刺激、閉環式神經刺激術等。
1.3 術前評估與手術治療方案選擇
藥物難治性癲癇患者能否手術、實施何種手術，取決于由多學科組成的綜合評估團隊的評估結果。只有綜合患者癲癇發作的臨床表現（癥狀學）和各種客觀檢查資料，才能對可能的癲癇灶有一個全面的“理解和認識”。由于癲癇灶是一個理論性的概念，目前缺乏定位的金標準，故在實際臨床工作中，多數學者采用下述的癲癇灶相關概念來最終定位可能的癲癇灶（表 2）。
表2
癲癇灶等相關概念及檢查技術
近年來，國內外學者加大了對腦網絡、癲癇網絡的基礎和臨床研究。從解剖-電-臨床的“三維一體”角度去立體定位可能的癲癇灶。隨著現代科學技術的發展和評估手段的進一步成熟，定位癲癇灶會變得越來越精確。
手術方式的選擇取決于對癲癇灶的認識和理解程度。理論上講，癲癇灶定位的越精準，對癲癇灶的功能認識越全面，實施癲癇灶切除性手術的可能性越大；否則，若不能精確定位或手術會帶來嚴重的神經功能缺損，則應采取姑息性手術或調整藥物治療。
1.4 手術后效果
基于綜合評估基礎上的外科手術，其術后效果受諸多因素的影響，與可能的致癇病理、患者病程、治療時機、年齡及術者的操作技術等有關。
克利夫蘭癲癇中心對 136 例兒童和青少年癲癇患者進行外科治療，各年齡段癲癇發作完全控制率分別是 69%（13～20 歲）、68%（7～12 歲）、75%（3～6 歲）、60%（3 歲以下），說明癲癇患兒的手術療效至少與成年癲癇患者相當[1]。
就顳葉癲癇而言，2001 年 Weibe 等[2]在《新英格蘭雜志》發表了第一篇關于成年人顳葉癲癇手術與藥物治療的前瞻性對照研究：1 年內手術組無發作率為 58%，藥物組為 8%，二者具有統計學差異；生活質量的比較顯示藥物組低于手術組，但無統計學差異。Engel 等[3]于 2012 年發表了經過 2 年的隨訪結果，手術組無發作率為 73%，而藥物組為 0，有統計學差異。瑞典的 Edelvik 教授等[4]隨訪了 5 年以上的顳葉癲癇手術后情況，無發作率在 40%～66%，術后停藥率約為 20%，術后無發作者停藥率為 43%～86%。
Ansari 等[5]研究發現，非顳葉癲癇術后 5 年無發作率為 14.7%～68%。局灶性皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）-I 型和癲癇灶切除不完全是癲癇再發作的獨立影響因素。Althausen 等[6]經過近 10 年隨訪大腦半球切除術的效果，75%（45/61）的患者無癲癇發作，且 80% 的無發作者已停用 AEDs。同時，在切除性手術中大腦半球切除術后患者的認知和生活質量改善非常明顯，長期隨訪顯示 28% 的患者 IQ 提高，85% 的患者至少 1 項認知水平改善，57% 的患者行為障礙減輕。Malik 等[7]隨訪了 11 例嬰兒早期肌陣攣腦病的患兒，經切除性手術治療后 Engel I 級 7 例、Engel Ⅱ 級 4 例，發育水平接近正常。而同期 15 例未手術的患兒半數死亡，生存的患者均存在顯著的發育遲滯。Lancman 等[8]Meta 分析顯示：胼胝體切開術對失張力發作的控制優于迷走神經刺激術，其他癲癇發作類型二者間無統計學差異。一項有關腦深部電刺激治療癲癇的多中心雙盲隨機對照研究顯示了雙側丘腦前核刺激治療癲癇的有效性。3 個月雙盲期結束時刺激組較對照組癲癇發作明顯減少（40.4% vs.14.5%，P = 0.002），術后 2 年癲癇發作減少中位數達到 56%，54% 的患者有效[9]。
總之，在精準定位癲癇灶的基礎上，癲癇手術治療局灶性癲癇療效肯定，治療病灶性全面性癲癇也有較好的效果。
2 癲癇灶和癲癇網絡
2.1 癲癇發作分類
癲癇的發作分類，經典的是國際抗癲癇聯盟（ILAE）于 1981 年主要參照腦電圖（EEG）結果和臨床表現提出的方案。根據發作時有無意識喪失將部分性發作區分單純部分性、復雜部分性，其中應用的“部分性”術語在 2000 年后的修訂中更改為“局灶性”，以避免引起臨床歧義。ILAE 高度抽象和概括化的分類對臨床藥物治療的選擇有重要價值，但由于缺乏對發作癥狀細致的描述以及對發作演變的反映，對理解發作癥狀與功能解剖的相關性和發作癥狀的定位價值有限。
2017 年，ILAE 對癲癇發作分類做了較大變動，體現在局灶性發作分類中，注重了發作癥狀的特征，有助于理解發作癥狀所涉及的神經網絡（圖 1）。
圖1
2017 年國際抗癲癇聯盟癲癇發作分類建議
癲癇發作的分類隨著人們認識的深入在不斷完善之中。由于難治性局灶性癲癇手術治療在近 20 余年的廣泛開展，對癲癇發作分類的定位意義提出了更高的要求。現階段 ILAE 提出的局灶性發作分類方案，盡管引入了網絡概念，但對于與發作癥狀的功能解剖結構的相關性聯系仍然有限。可以根據發作癥狀特征和細節進行的發作癥狀學分類，嘗試應用于術前評估，但是鑒于癲癇發作癥狀學的復雜表現，目前仍缺乏統一并且具有普遍應用價值的發作癥狀學分類體系，實踐中應該注重個體化評估原則。
2.2 癲癇源理論
半個多世紀前，加拿大 Penfield 和 Jasper 的觀點認為，在局灶性癲癇中，發作起源于大腦皮質的一定區域，傾向于癲癇手術需要切除的關鍵組織為發作起源區。80 年代后，隨著神經結構影像學、長程視頻腦電圖（VEEG）以及多種新出現技術的應用，對于癲癇源理論的理解不斷深入。鑒于對癲癇源獲得了更為豐富的信息和深入的理解，Luders 在 2001 年對癲癇源理論體系進行了系統總結和詳細論述，為臨床的癲癇術前評估工作提供了很大的指導。
在經典的癲癇源理論體系中，癲癇灶是指實現術后無發作所需要切除的最少腦組織。對于不同的癲癇源區域相關概念，經典的癲癇源理論體系描述了各自相對獨立的功能特征和相應的定位手段，同時并為臨床手術操作提出了相應的建議。
在臨床實踐中，由于癲癇源僅為理論性概念，目前缺乏定位的金標準。臨床通過不同角度來定位癲癇源相關區域，最終推導癲癇源的定位假設，強調個體化的原則，在盡可能保護功能皮質的情況下，以結構性癲癇病理灶和癲癇發作起源區作為手術首要切除的腦組織具有合理性。
2.3 癲癇腦網絡
現代影像學和神經電生理等技術以及基礎神經科學研究的進展提示癲癇是腦網絡性疾病。目前的觀念傾向于局灶性癲癇發作涉及了皮質-皮質間網絡以及皮質-皮質下網絡，而不僅僅是單獨的癲癇源。癲癇網絡的概念也體現在 2017 年 ILAE 新提出的癲癇發作分類方案中。
從圖論的角度分析，構建癲癇網絡需要兩個核心要素：網絡的節點和網絡的邊線。癲癇發作中所涉及的不同解剖結構，可以被認為是網絡的節點，而不同解剖結構之間的聯系強度，即節點之間聯系的密切程度為網絡的邊線，癲癇網絡更強調了功能性聯系。
2.3.1 腦皮質的功能解剖與癲癇網絡
2.3.1.1 從功能解剖的角度認識癲癇網絡
從解剖的角度理解癲癇網絡，首先需要理解不同區域腦皮質的細胞構筑特點。腦皮質在進化過程中，形成了包括 3～5 層細胞構筑的異生皮質，例如，內側顳葉結構中以海馬和齒狀回為代表的古皮質，以海馬旁回和梨狀皮質為代表的舊皮質，以下托和內嗅皮質為代表的處于異生皮質和新皮質之間的旁異生皮質；此外，還形成了具有典型 6 層細胞構筑的新皮質。其次需要細化理解腦大體解剖結構。傳統上以皮質細胞構筑為特征的 Brodmann 大腦分區在臨床上的應用較為廣泛，而近年來對于腦分區圖譜的研究也有了較快發展，出現了更為細致的腦區劃分。而立體定向腦電圖的應用，強調了對于腦解剖結構的認識不僅要從腦葉深入到腦區，更需要拓展到具體的腦溝和腦回水平。
因此，癲癇網絡概念的發展，對腦功能解剖提出了更高要求。對于皮質的細胞分層和分區的認識有助于認識其相關的特征性癥狀和電生理特點，例如，發作性放電的傳播傾向于在構層相同的皮層間進行，其中因古皮質和舊皮質的放電傳播和募集的速度較慢，故相對應的內側顳葉癲癇發作時間往往要較新皮質起源的時間長，而新皮質放電的快速傳導，可以快速繼發全面性發作。
2.3.1.2 從腦解剖連接的角度理解癲癇網絡
目前應用的彌散張量成像技術能夠很好的在體觀察人類的白質傳導通路，例如，鉤束連接了顳葉前部和眶額回，是形成前邊緣系統并涉及情感的重要解剖基礎。位于腹側的下縱束連接了枕葉視覺區和顳葉內側海馬以及杏仁核，涉及了視覺感知、面孔識別等功能。而連接外側裂周圍皮質包括顳葉、頂葉和額蓋的弓狀束在優勢半球主要涉及了語言加工，在非優勢半球則涉及了視空間信息加工等。
癲癇發作癥狀復雜，提示癲癇發作的傳播網絡復雜。針對患者個體，如其發作癥狀相對刻板，在發作進程中，發作癥狀和體征的出現順序具有一致性，提示癲癇發作傳播存在優先傳播通路，而腦解剖連接對于理解癥狀學的演變具有積極的意義。
2.3.1.3 從特異性功能環路深化對癲癇網絡的認識
大腦涉及了復雜的功能，包括運動、軀體感覺、自主神經、語言、記憶、情感等，同時也涉及了不同的神經功能網絡。例如，運動功能網絡主要涉及了輔助運動區、運動前區、中央前回等結構，共同完成運動的計劃、執行以及監測修飾等；由杏仁核、前島、眶額回、丘腦前部、前扣帶回組成了前邊緣系統，主導情感功能；而由海馬、海馬下托、內嗅皮質、旁嗅皮質、海馬旁回、壓部皮質、后扣帶回等組成的后邊緣系統，構成了完成描述性記憶和空間記憶功能的主體。同時，在特異性神經環路中，需要熟悉信息的流向，例如，經典的視覺信息由初級視覺皮質通過背側環路傳導，主要識別相關空間定位的視覺信息，而腹側環路更多地涉及了視覺信息的內容。
癲癇發作癥狀是腦功能異常的反映，對于特異性腦功能網絡的認識為定位癲癇起源和涉及的網絡提供了思路。例如恐懼、憤怒、哭泣、愉悅感等發作表現，往往提示起源或者累及了情感環路中的不同結構，而惡心、嘔吐、流涎、胃腸道以及口咽自動癥等癥狀，則提示了顳極、杏仁核以及前島葉為主的自主神經功能網絡受累，特別是前島葉的起源或異常活動波及到了此區域；同時，杏仁核以及前島葉是涉及發作性心率改變的關鍵結構，左側半球是副交感神經調節占優勢，心率減慢（<50 次/min）、心率不齊甚至心博停止（R-R 間期>3s）等表現則多與左側相關；右側是交感神經調節占優勢，臨床常見的心動加速表現（>120 次/min）往往定位在右側。需要強調的是，盡管特異性腦功能網絡有助于提示癲癇網絡，但是癲癇發作可能是以多方向并行和/或序貫的方式傳播，往往可以累及多個功能網絡，所以對于發作癥狀的認識需要在時間進程中全面考慮發作癥狀，不同發作癥狀出現的早晚次序對于癥狀起源的解釋至關重要；由于發作癥狀也往往是不同功能結構相互作用的結果，不同發作癥狀同時出現的現象，對于發作起源的提示往往具有特征性。
2.3.2 電生理技術刻畫動態癲癇網絡
鑒于癲癇發作是動態的時空進展過程，關注發作性放電的活動規律，可為揭示癲癇網絡提供有價值的資料。
臨床上 EEG 的閱讀往往基于目測，可獲得癲癇性放電起源和傳播的總體的定性結論，即不同部位之間的同步性規律；進一步應用不同的線性或者非線性計算方法能夠定量反映癲癇發作網絡活動的規律。直接皮質電刺激可以明確具體空間解剖結構的功能，而皮質-皮質間誘發電位能評價解剖結構之間的功能聯系，直觀并具有方向信息，為理解癲癇的解剖-電-臨床發作傳播提供了新視角。
相對于頭皮 EEG，顱內 EEG 提供了高空間分辨率、高時間分辨率的腦電信號，為認識癲癇網絡提供了新的手段。其中，皮質 EEG 能夠顯示發作性放電在皮質表面的網絡傳播規律，通過立體定向手段植置入深部電極的立體腦電圖技術能夠同時記錄硬膜下電極不能獲得的信息，可以植入杏仁核、海馬、島葉以及內側額葉等結構。Bancaud 和 Talairach 在半個世紀前提出了立體定向腦電圖的原理，關注癲癇發作癥狀的解剖-電-臨床相關性，通過描述癲癇性放電的時間和空間的三維動態過程，可以推演癲癇發作的起源和傳播的立體網絡。
癲癇源和癲癇網絡的理論和觀念均在發展過程之中，為整體理解癲癇發作癥狀演變提供了框架。
3 癲癇術前評估的方法
3.1 癲癇發作癥候學
癲癇發作癥狀一直是癲癇發作和癲癇綜合征分類的重要依據之一。癲癇發作癥狀的描述基本來自于患者或目擊者提供對發作的詳細描述和/或VEEG記錄到的發作錄像。人們對癲癇的認識在 ILAE 對癲癇發作分類標準的不斷修改中得到了很好的體現。2017 年 ILAE 提出的新癲癇發作分類是基于 1981 年癲癇發作分類標準和 2010 年癲癇發作分類建議，并結合臨床醫生的意見而進行的一次比較大的革新。新的癲癇發作分類意見中更重視根據發作癥狀及發作癥狀演變進行分類，強調臨床發作表現在癲癇發作分類中的作用。2017 年 ILAE 癲癇發作分類中強調了局灶性起源的各類發作，有助于理解發作癥狀網絡。而局灶性性起源的發作是藥物難治性癲癇選擇外科手術的最常見的發作類型。
癲癇術前評估是對癲癇發作相關的解剖-電-臨床資料進行綜合分析判定癲癇灶的過程，其中臨床發作癥狀是癲癇術前評估的三足之一，其重要性不言而喻。
在癲癇灶定位過程中，癲癇發作癥狀可以幫助癲癇灶定側和定位，還可以有助于理解癲癇異常活動在腦內的演變過程。綜合分析才能充分體現發作癥狀的癲癇灶定位價值。這是因為發作癥狀區和癲癇灶不一定一致，任何激活發作癥狀區的電活動均可能使該區產生或表達相應癥狀。所以根據發作癥狀判定的發作癥狀區可能和癲癇灶一致或接近，也可能是遠隔癲癇灶。同一發作癥狀可由不同癲癇灶引起，不同癲癇灶可引起同一發作癥狀，例如，過度運動發作表現可見于額眶回、輔助感覺運動區、扣帶回、顳極、島葉、頂葉、枕葉等不同部位的癲癇灶引起的發作中。而起于額眶回的發作，在擴散至癥狀起源區之前無癥狀，此后可因擴散到不同的發作癥狀區而出現不同癥狀：① 當癇性電活動累及初級運動區時，可引起陣攣性發作；② 當輔助感覺運動區被激活時，可出現非對稱性強直或過度運動性發作。
發作癥狀學的定側定位價值見表 3。隨著醫學特別是癲癇相關科學的發展，人們對癲癇發作癥狀及其在癲癇灶定位中的價值的認識會進一步加深。
表3
癲癇發作癥狀的定側價值（定側價值>75%）
3.2 癲癇術前評估影像學
癲癇術前評估也是有關癲癇發作的解剖-電-臨床的評估過程，其中解剖學方面的評估是通過多種影像學手段實現的。包括結構影像學、功能影像學、核醫學等多種技術，而影像學后處理技術的建立為癲癇灶的定位提供了極大的便利。
3.2.1 結構影像學
在難治性癲癇的術前評估中，腦結構影像學極為重要。結構影像學主要包括計算機斷層成像（CT）或MRI，可明確腦內有無結構性病變，確定病灶部位和范圍[10]。但要注意：結構影像學上顯示的腦內病變并不一定是癲癇灶，它與癲癇灶的關系：① 與癲癇灶基本一致；② 癲癇灶在病變周圍，例如腦軟化灶；③ 癲癇灶與病變無關；雖然局部腦結構影像改變并不一定是癲癇灶，但二者之間常有密切聯系，根據結構影像學定位癲癇灶的可靠性可達到 70% 以上[11-13]。
3.2.1.1 頭部計算機斷層掃描
頭部 CT 有助于顯示含有鈣化、出血等病變。對于臨床懷疑有鈣化或出血性病變的患者（如結節性硬化、可能含有鈣化的占位性病變、出血等），建議進行頭部 CT 掃描。
3.2.1.2 頭部磁共振
在癲癇術前評估中，建議選用場強 1.5T 及以上，常規 MRI 序列包括 T1 加權成像（T1-weighted images，T1WI，冠狀位、軸位、矢狀位）、T2 加權成像（T2-weighted images，T2WI，冠狀位、軸位）、液體衰減反轉恢復（Fluid-attenuation inversion recovery，FLAIR）成像（冠狀位、軸位、矢狀位）等，層厚 1～3 mm，層間隔 0～1 mm。建議選用 OM 線或 AC-PC 線為掃描定位線。對于特殊的興趣區或結構可靈活調整掃描角度，例如為顯示海馬，可選擇垂直于海馬長軸的掃描序列（冠狀位），而選擇 FLAIR 序列有助于更好地反映海馬內部結構，發現輕微的海馬病變。
可根據條件選擇磁敏感加權成像，能更好地顯示微小血管畸形如海綿狀血管瘤導致的微出血和含鐵血黃素的沉積。
薄層的 T1 加權磁化強度預備梯度回波序列（Magnetization prepared rapid acquisition gradient echo，MPRAGE），能比傳統 T1W 成像方法更為清晰地顯示皮質結構異常，有利于 FCD 的檢出。
3.2.1.3 高場強磁共振成像
高場強MRI有較高信噪比，從而具有更高的空間分辨率，揭示更微小的解剖結構細節，因此較傳統 MRI 具有更高的病灶檢出率；例如，3.0T MRI 在 1.5T MRI 陰性病例的病灶檢出率為 65%[14]。7T MRI 在 3.0T MRI 陰性病例的病灶檢出率為 29%[15]，盡管尚未在臨床廣泛應用。
3.2.1.4 影像后處理技術
MRI 后處理技術是一項對原始 MRI 數據進行調整重建再對比分析的方法，能夠提高發現癲癇相關的結構異常的敏感度。高分辨 MRI 序列雖然能夠檢出相當數量的結構性病變，如海馬硬化和 FCD IIb 型，但仍有高達 30% 的微小病變被漏診[16]。MRI陰性患者術后無發作比例低，僅為38%左右[17]，所以建議術前評估中對影像學數據適當運用影像后處理技術。例如對于海馬，可以進行海馬體積測量和信號分析[18]，定量評價海馬萎縮及信號改變的程度，發現輕微異常。
對于可疑 FCD，可應用基于體素的形態測量（Voxel-based morphometry，VBM），自動提取個體 T1W 的灰質和白質信息，并與正常對照數據庫進行統計學比較，有助于發現微小皮質病灶。灰白質交界計算模型[19, 20]、皮質厚度定量測量、基于大腦形態學及一階結構模型[21]、腦溝的形態學測量[22, 23]等后處理技術也逐步應用于新皮質微小病灶的檢出，提高了病灶檢出率。
應注意的是，MRI 后處理技術欠缺大樣本、前瞻性研究，尚待進一步分析其臨床應用價值和診斷效能。MRI 后處理技術僅是結構上的分析，需要結合患者的其他解剖-電-臨床信息［病史、癥狀學、EEG、腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）、正電子發射計算機斷層顯像（Positron emission tomography，PET）及單光子計算機斷層顯像（Single-photon emission computed tomography，SPECT）等］進行綜合判斷才有臨床意義。
3.2.2 功能影像學
3.2.2.1 功能磁共振成像
癲癇外科手術目的是最大限度的切除癲癇灶，同時最大程度的保留功能區。功能磁共振成像（fMRI） 是一種在活體進行的無創性功能成像技術，其成像原理是當大腦神經元放電活躍時，局部腦區的血流量增加，氧合血紅蛋白增加，脫氧血紅蛋白減少，兩種血紅蛋白的順磁性不同，這種血氧水平變化引起的 MRI 信號變化，稱之為血氧水平依賴（BOLD）的fMRI。它包括任務態和靜息態 fMRI，前者可應用于運動區及語言區的定位，后者可用于癲癇灶定位[24]。
fMRI 技術的優點是空間分辨率高，有利于深部病灶的發現并確定手術范圍，但是其時間分辨率低，因此臨床將 EEG、fMRI 結合起來，能夠了解并分析異常間期放電時血氧水平依賴的反應，對于癲癇灶的判定有一定價值[25, 26]。
3.2.2.2 正電子發射計算機斷層顯像
借助于正電子核素標記物，正電子發射計算機斷層顯像（PET） 可以無創、動態、定量評價活體組織或器官在生理狀態及疾病過程中的功能狀態。廣泛應用的是 PET-CT 一體機，可同時獲得 CT 解剖圖像和 PET 功能代謝圖像，兩種圖像優勢互補，使醫生在了解生物代謝信息的同時獲得精準的解剖定位，從而對疾病做出全面、準確的判斷。基于這種優勢，目前 PET 檢查已經廣泛應用于癲癇灶的定位診斷中。在癲癇發作的發作期，病灶中大量神經元的同步放電，能量消耗增加，導致局部血流和葡萄糖代謝增多，呈高代謝；而在癲癇發作間期，癲癇灶由于存在海馬或大腦皮質萎縮、神經元減少，局部血流和葡萄糖代謝減低，一般呈低代謝。利用18F 標記的脫氧葡萄糖（fluoro deoxy glucose，FDG）作為示蹤劑，發現組織對示蹤劑攝取能力的不同可直觀的提示癲癇灶。
由于 CT 圖像分辨率低，近年來，在 PET-CT 基礎上發展起來的 PET-MRI，是將 PET 的分子成像功能與 MRI 的三維成像功能結合起來的一種新技術，具有靈敏度高、精準性好的優點，并且對人體的放射性損傷可以大幅度減低，對于癲癇灶的精確定位，有著其他影像設備無可比擬的優勢，實現解剖和代謝信息的互相補充、參考和印證，提高癲癇灶檢測的特異性和敏感度。
作為功能成像性技術，PET 具有對代謝異常區顯示的敏感性高，但特異性低的特點，在癲癇術前評估中，所顯示的代謝異常區常大于甚至遠遠多于癲癇灶，即假陽性率較高，需要結合其他臨床資料（解剖-電-臨床）綜合分析。但在癲癇灶的評估中起著非常重要的作用，不僅為解剖-電-臨床提示的癲癇灶提供進一步證據，對結構影像學“陰性”的癥狀性局灶性癲癇患者癲癇灶的評估更為重要，PET 可能會提示局灶性代謝異常，為下一步癲癇灶定位或為進一步顱內電極植入方案的制定提供重要依據[27]。
運用后處理技術將 PET 和結構影像學圖像資料進行融合重建，將進一步提高病變的檢查率。
3.2.2.3 單光子計算機斷層顯像
發作期SPECT 可以提供腦血流的信息，常應用的示蹤劑包括99mTc 標記的六甲基丙二胺肟或雙半胱乙酯，由于體外穩定性差異，后者更適用于癲癇患者。發作期單光子計算機斷層顯像減影與 MRI 融合成像術（Subtraction ictal single-photon emission computed tomography coregistered to MRI，SISCOM）處理過程主要包括：SPECT 發作期與發作間期影像配準、密度歸一化、減影、SPECT 減影圖像與 MRI 配準融合。發作期注射示蹤劑的時間影響 SISCOM 結果的準確性，一般認為注射時間控制在癲癇發作的前 20 s 內。通常認為癲癇發作開始后注射時間越早，發作期 SPECT 定位價值越高，因此對于有先兆的患者，更容易獲得準確結果[28]。
3.3 癲癇術前評估生理學
3.3.1 腦電圖學
EEG 檢查對癲癇灶的評估和手術病人的選擇至關重要。發作期及發作間期 EEG 的分析，能提供定側或定位信息，判斷癲癇灶的范圍，能夠幫助確定結構性病變是否具有致癇性，或者幫助確認多個病灶中具有致癇性的病灶，以及判斷是單一發作起源還是多灶起源。
3.3.1.1 頭皮腦電圖
a. 發作間期癲癇樣異常放電
發作間期記錄具有一定的定位價值。發作間期出現恒定的、局灶性的慢波或者電壓抑制，則提示局部結構異常或者功能障礙。恒定于某一區域的持續性或者反復的棘/尖波節律、多棘/尖波對于癲癇灶具有提示價值。特別是，某些發作間期的癲癇樣放電模式與發育性病理改變［如局灶性皮質發育不良（FCD）、發育性腫瘤等］有關，具有較高的定位價值。發作間期放電如果超出了癲癇灶的范圍或者出現在對側都可能影響手術預后。局灶性癲癇患者除了局灶性的放電，如同時出現廣泛性放電，則定位價值較小。部分患者，尤其是顳葉外癲癇，如果發作間期放電恒定的出現于一個區域，則可能比發作期的 EEG 更有定位價值。
b. 發作期腦電圖
發作期 EEG 記錄是術前評估的一個重要內容，尤其對于可能進行切除性手術治療的局灶性癲癇的癲癇灶定位具有較大的價值。
發作期 EEG 分析的重要內容是判斷發作癥狀之前 EEG 變化的起始區域，對定位至關重要。局灶性發作的發作期 EEG 的分布有幾種形式：① 局灶性：指發作開始的放電影響到極少數頭皮電極；② 腦區性：涉及一定范圍腦區，頭皮 EEG 顯示涉及相鄰數個導聯的節律性放電；③ 一側性：發作期放電累及一側半球，難以進一步精細定位；④ 非一側性：發作期放電起源于兩側半球的某一局部區域，頭皮電極雙側電壓大致相等。
局灶性發作的頭皮 EEG 有多種形式的發作起始模式，包括：① 發作間期放電的突然消失，或由另一種完全不同的節律性活動所取代；② 突然的廣泛性、一側性或者腦區性的電抑制；③ 與發作間期不同的節律性活動（可為 α、β、θ、δ 等不同頻段），并且有頻率、波幅和范圍的演變，多數表現為頻率逐漸減慢，波幅逐漸增高，范圍逐漸擴大，直至發作終止；形態相同、無明顯演變的發作期放電模式在局灶性癲癇中比較少見，主要見于全面性發作，如失神發作等；④ 在發作起始階段，在電抑制的背景下出現局灶性的低波幅快活動，意味著該記錄電極鄰近癲癇灶，具有較高的定位價值，而且與良好的手術預后相關。對于某個特定的患者，如果為單一癲癇灶，則發作期 EEG 的模式通常是一致的。如果發作期 EEG 具有明顯的多變性，則應考慮到癲癇灶范圍相對較大或者多個癲癇灶的可能。
在頭皮 EEG 中，臨床癥狀早于發作期 EEG 的變化，其反映的常常是放電廣泛傳導的結果，需仔細分析癥狀學和 EEG 起始的關系，謹慎的解釋頭皮 EEG 的定位意義。局灶起源的發作期模式主要見于內側顳葉癲癇、額葉背外側癲癇，一側性起源的發作期模式主要見于新皮層顳葉癲癇，而廣泛性的發作模式主要見于額葉內側癲癇，頂葉和枕葉發作的發作期 EEG 反映的往往是傳導，所以模式多樣，可能造成誤判。有些發作如過度運動性發作產生的大量動作偽差可能使 EEG 被掩蓋，定位困難。頭皮 EEG 的發作期記錄對內側顳葉癲癇和背外側額葉癲癇的定位最有意義。而對于額葉內側面、額葉底面（眶額回）、島葉起源的發作則定位困難。另外，嬰兒、兒童、青少年由于先天性或者早期獲得性局灶性或者半球性致癇性病變所致難治性癲癇，可以有高峰失律、全面性的棘慢綜合波或者其他形式的全面性放電模式，很少或者沒有局灶性的特征，但是這些兒童仍然是癲癇手術的適應證患者。
在頭皮 EEG 中，有一部分局灶性發作沒有明顯的發作期 EEG 變化，尤其在局灶性感覺性發作中更為常見，這也反映了頭皮 EEG 定位非常局限起源癲癇發作的困難。
一般來言，發作期 EEG 模式與發作起源部位之間缺乏必然的聯系，即一種模式可見于不同部位起源、不同類型的發作，而同一起始部位、同一種發作類型也可以有不同的發作期 EEG 模式。因此不能孤立的依靠發作期 EEG 定位，應結合癥狀學、影像學等其他證據做出判斷，必要時需顱內電極檢查。
3.3.1.2 顱內腦電圖
通過無創性評估，如果發作癥狀學、頭皮 EEG 以及影像學結果三者不一致或者相互矛盾，癲癇灶未能明確；癲癇灶鄰近或者位于重要功能區，或者影像學檢查無異常發現，無法確定切除范圍，則需要顱內電極植入，通過顱內 EEG 進一步明確癲癇灶的位置、范圍以及與功能區的關系。
顱內電極分硬膜下電極和深部電極兩種。基于無創性評估階段的信息，確定電極植入的范圍。通過顱內 EEG 發作間期和發作期記錄，可以相對準確地定位激惹區及癲癇灶范圍，同時可以通過電刺激確定功能區，明確癲癇灶與功能區的關系。硬膜下片狀電極需要開顱手術植入，適合癲癇灶位于皮層表淺部位的患者，在電刺激定位功能區方面有一定優勢。深部電極適用于癲癇灶位于海馬、島葉、灰質異位、下丘腦錯構瘤等深部癲癇灶。立體定向腦電圖（SEEG）具有可覆蓋深部及半球內側面結構、可雙側植入等優勢。目前臨床應用越來越多。
顱內電極 EEG 的發作間期高頻振蕩與癲癇灶有密切關系，可作為定位癲癇灶的重要電生理參數。盡管對于顱內 EEG 發作性放電的起源模式有不同的描述，目前認為在低頻率/直流電漂移上出現的局灶性的低波幅快活動同時具有發作前放電起始的顱內 EEG 發作期模式具有比較可靠的定位價值。需要注意的是顱內電極的植入模式及范圍是基于無創性評估階段形成的關于癲癇灶的假設，如果假設錯誤，則電極植入可能不全面，從而造成顱內電極的結論不可靠。
3.3.2 腦磁圖
MEG 是一項對人體無創的腦功能檢查技術，通過高度靈敏的超導量子干涉儀實時檢測腦部磁場信號的變化，對癲癇患者發作間期異常放電的定位非常有幫助。現代 MEG 設備具有上百個探測通道，可覆蓋整個腦部，對大腦磁場信號進行全方位檢測。將記錄到的磁信號通過恰當的數學模型，計算出其位置、強度和方向，并與其頭部 MRI 影像融合處理，即磁源性成像，可定位癲癇灶。
EEG 和 MEG 雖然都是基于神經電生理的檢查技術，但是各自有不同的特點。大腦外周腦脊液、顱骨、頭皮等組織具有不同的導電率，會對腦電活動的擴布產生明顯影響，因此利用腦電信號進行源定位，其準確性將受到影響。磁場在腦、腦脊液、顱骨和頭皮等介質中的穿透率幾乎不受影響，所以利用磁信號進行源定位就相對準確得多。MEG 具有毫秒級的時間分辨率和毫米級的空間分辨率，能夠實時、精準地反映不同腦區的功能變化。
EEG 主要檢測徑向垂直于電極的電流，反映的是腦回內垂直排列的錐體細胞產生的細胞外電流；MEG 只能檢測到與傳感線圈相互垂直的磁力線，因此記錄的是腦溝內錐體細胞的細胞內電流產生的磁場，反映了皮層切線方向排列的錐體細胞的活動情況。另外，由于磁場強度隨著檢測線圈與信號源之間距離的增大而減小，MEG 很難檢測到大腦深部的神經活動；而 EEG 由于人體介質傳導性的不同，有可能記錄到來自大腦深部的容積傳導電流。因此，EEG 和 MEG 是從兩個不同方面反映神經細胞電流的活動情況，具有相互補充的作用，不能相互替代。
MEG 通過源分析對癲癇灶進行定位，目前使用最廣泛的源分析方法是等價電流偶極子模型。MEG 對于 FCD 所致的難治性癲癇具有很好的定位價值，尤其是有助于確定 MRI 未發現的小 FCD 病灶。MEG 對于大腦表淺皮層的信號比較敏感，而對于內側顳葉等深部結構異常活動的檢出率則相對較低，在這一方面有時反而不及 EEG 定位明確。當頭皮 EEG 顯示為中線部位或雙側異常放電，左右側別難以確定時，MEG 可能對定側及定位有所幫助。MEG 偶極子的分布特征也可以為確定 SEEG 方案以及手術預后提供很多有用的指導。當 MEG 偶極子分布集中并且方向穩定時，手術預后較好，而當偶極子比較分散時，一般手術預后不佳。有研究發現，偶極子集中分布的部位被完全切除的患者，其術后無發作的概率要高于部分切除或未被切除的患者。MEG 還可用于定位皮質功能區，通過體感、視覺、聽覺及語言誘發磁場確定相應的功能區，為癲癇手術評估提供幫助。
雖然 MEG 具有上述優點，但是目前仍存在有一定局限性。由于檢查時間較短，MEG 監測到患者發作的幾率不高；即使偶爾監測到癲癇發作，發作時的運動偽差也會干擾 MEG 磁源定位的準確性，故 MEG 探測的多是發作間期異常磁信號，對癲癇灶的定位作用有限。因此，需結合患者的臨床表現以及其他腦功能檢查方法進行綜合評估。
3.3.3 感覺和運動誘發電位
3.3.3.1 運動誘發電位
癲癇外科手術要求在徹底切除癲癇灶的同時，最大限度地保留患者的大腦重要功能區。因此，一側半球病變伴難治性癲癇患者手術前準確、客觀評估病變半球的運動功能至關重要。運動誘發電位（Motorevoked potential，MEP） 是指經顱刺激運動皮質在對側靶肌記錄到的肌肉運動復合電位，從而檢查運動神經從皮質到肌肉傳導通路的整體完整性。根據刺激的方式分為電刺激 MEP 和磁刺激 MEP。經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）具有穿透性強、無明顯疼痛感、操作簡便等優勢，目前臨床應用更為廣泛。
由于大腦皮質具有一定的可塑性，一側半球病變對功能的影響在一定程度上可被其他部位代償，比如對側運動中樞。因此，在評價半球運動功能時，采用一側皮層刺激，雙側拇短展肌記錄的方法。囑受試者取坐位、全身肌肉放松、閉目，“8”字線圈平面與頭皮切面相貼并保持平行，線圈手柄均朝向枕側。線圈與受試者矢狀線成 45°角。單脈沖 TMS 點刺激，輸出強度為 70%～100%。刺激部位為拇短展肌皮質運動區相對應的頭皮點，一般在按照國際腦電圖 10-20 安裝系統 Cz 點前 2 cm 再旁開 2 cm 處附近。用氯化銀材質的盤狀電極置于雙側拇短展肌的皮膚表面，用雙極導聯記錄，兩電極相距 2 cm，記錄電極置于近端，地線置于手心。刺激同一個部位，至少記錄 3～5 次，以觀察其重復性（圖 2）。
圖2
運動誘發電位
左圖：功能完全代償患者的運動誘發電位；刺激非病灶側拇短展肌（APB）的皮質運動區，雙側拇短展肌均可記錄到 MEP；刺激病灶側拇短展肌的皮質運動區，雙側拇短展肌均不能記錄到 MEP；中圖：功能不能代償患者的運動誘發電位；無論刺激非病灶側或病灶側拇短展肌的皮質運動區，僅在對側拇短展肌可記錄到 MEP，同側不能記錄到 MEP；右圖：功能部分代償患者的運動誘發電位：刺激非病灶側拇短展肌的皮質運動區，雙側拇短展肌均可記錄到 MEP；刺激病灶側拇短展肌的皮質運動區，對側拇短展肌也可記錄到 MEP
術前 MEP 結果對手術的指導意義：對于病灶側半球運動功能完全代償的患者，行患側半球切除術后對側肢體無運動功能損害加重。對于病灶側半球運動功能部分代償的患者，病灶側半球切除術后對側肢體運動功能損害加重，經康復治療 3 個月后可部分恢復。對于病灶側半球運動功能不能代償的患者結合其他檢查結果，認為術后發生對側肢體運動功能損害的可能性很大時，建議行改良大腦半球切除術[29, 30]。TMS-MEP 能夠客觀評估雙側半球的運動功能，是一種有效、可靠且無創的評估手段。
3.3.3.2 感覺誘發電位
在癲癇外科治療中，確定中央溝的位置對于保護功能區具有一定幫助，除了皮層電刺激、fMRI 和 MEG 外，應用顱內電極或硬膜外電極進行感覺誘發電位檢查也能夠進行中央區的確定[31]。選取對側上肢進行正中神經電刺激，在埋置電極側的大腦半球中央區可記錄到體感誘發電位，且由于中央前、后回皮質產生的偶極現象，在中央后回記錄到 N20/P25 復合波形，并以記錄到的 N20/P20 峰值時刻點數據進行平面二維誘發電位地形圖繪制，可直觀顯示這種極性翻轉，在中央前回記錄到與之極性相反的 P20/N25 復合波形，這種橫跨中央溝的波形位相倒置，是應用感覺誘發電位識別中央區的可靠標志[32]，見圖 3。此外，應用感覺誘發電位檢查，還可進行次級軀體感覺區的識別[32]。
圖3
硬膜外埋置電極記錄到的誘發電位地形圖（左）和誘發電位圖（右）
左圖中數字表示誘發電位潛伏期，對應右圖四條紅線所在的時間點；誘發電位地形圖可見誘發波形極性位相翻轉的電極所在區，誘發電位圖可見誘發波形位相翻轉
3.3.4 重復經顱磁刺激
根據法拉第原理，電容對線圈放電產生脈沖電流，脈沖電流即可產生瞬變磁場，磁場脈沖無創而且幾乎無衰減地穿過顱骨，在腦組織內誘發出感應電流使神經細胞的興奮性發生改變，此為 TMS。重復經顱磁刺激（rTMS）是通過高頻或低頻連續重復刺激從而達到興奮或抑制局部大腦皮質功能的目的。rTMS 可以虛擬地“損毀”大腦局部功能從而無創的探索腦功能。
語言功能是重要的腦功能，語言優勢半球是指語言功能區明顯偏向于某一側的大腦半球。右利手者中，語言優勢半球和利手的皮質運動區域都在左半球的一致率在 95%～98% 之間，而左利手者，語言功能呈現出較為復雜的混合偏側。癲癇手術前用無創方法定位語言功能區是未來趨勢，rTMS 可以對語言皮質區產生瞬間的可逆性干擾從而無創定位語言功能區[33]。因此，利用高頻、閾上強度的 rTMS 刺激語言功能區，干擾言語輸出，直至言語中斷，可對大腦語言優勢半球進行定位[34, 35]。
將磁刺激 8 字線圈置于雙側頭皮外側裂附近區域的語言功能區，指令患者讀數，其間以 20 Hz 頻率、最大輸出的 80% 刺激強度分別進行單側重復磁刺激 3～5s，觀察是否存在語言中斷或音調改變，若存在語言中斷或音調改變則提示刺激位置為語言功能區。刺激同一個部位，至少觀察兩次以上以確定其重復性。重復經顱磁刺激定位語言功能區的可靠性與阿米妥頸內動脈注射試驗（Wada 試驗）的符合率達到了 95%[36]，具有無創傷、可重復刺激、可檢測不同的言語任務、風險小、操作簡便、患者可能不需住院等許多優點，但兒童或智力障礙的癲癇患者不能配合這種無創檢查。
3.3.5 皮層電刺激
皮層電刺激定位大腦功能區是皮層功能定位的金標準，可以在術中實施，也可以應用硬膜下或者深部電極記錄發作期顱內電極 EEG 后實施。與術中皮層電刺激相比，后者可以有更充分的時間，患者可以更好的配合，是皮層功能定位的首選方法[37]。當癲癇灶鄰近或位于感覺、運動及語言區時，為避免手術切除癲癇灶時損傷皮層功能，均需行皮層電刺激進行功能定位。埋置顱內電極的患者，監測到 3 次及以上慣常發作后可以進行皮層電刺激定位功能區。電刺激時優先刺激遠離顱內電極 EEG 發作起始區的部位，以免刺激時引起發作。在進行皮層電刺激時，如果刺激強度過高，可能會誘發癲癇發作；如果刺激強度不足，則不能刺激出功能反應。因此，要逐漸增加刺激強度，避免增加過快導致癲癇發作。患者病程越長，皮層的興奮性越高，出現后放電的閾值越低，此時刺激強度更應緩慢增加，待后放電消失后再進行下一次刺激。
最常用的刺激參數為頻率 50 Hz 或 60 Hz，脈寬 200～300 μs，刺激強度 1～12 mA，每串刺激持續時間 2～5s，每次刺激間隔 10～20s[38]。選用相鄰電極為參考電極。成人刺激強度最大增加到 10 mA；兒童皮層發育未成熟，對電刺激的反應閾值可能會更高，因此刺激強度可以最大增加到 12 mA。術中進行皮層電刺激時，由于是在麻醉狀態下進行，刺激強度可以增加到 20 mA。通常感覺閾值和運動閾值較低，后放電閾值高于感覺和運動反應閾值。如刺激強度<5 mA 即出現感覺、運動反應，則陽性反應較為可靠。
語言的功能定位相對較為復雜，因此要聯合應用多種語言任務來進行綜合定位。基本的語言任務包括自發語言、言語理解和命名；附加的語言任務包括復述、閱讀和書寫[39]。在進行皮層電刺激時，先進行基本語言任務測試，再進行附加任務測試。如果出現語言停頓、命名錯誤或命名障礙，而無后放電現象出現，則語言定位可靠；如果出現語言的流利性降低、言語錯亂和語調改變，則術中還需再次進行語言功能確認。值得注意的是，出現語言紊亂時要仔細甄別是由于刺激引起了舌/喉肌痙攣還是刺激到真正的語言運動中樞，此時可以囑患者張口，刺激時觀察患者舌肌有無回縮。
皮層電刺激時除了明確感覺、運動及語言功能之外，患者出現的各種形形色色的感覺和癥狀均應引起高度重視。最為重要的是較低強度的電流強度刺激時出現發作癥狀的電極點，這些關鍵的電極點如果與顱內電極記錄到的發作起始區不一致，應綜合考慮判斷術中是否需要一并切除。電刺激出現發作先兆的部位，與顱內電極EEG發作起始區一致，可以認為先兆定位價值可靠；如不一致，則綜合其他檢查結果，辨別刺激引出的先兆與發作的關系。
3.3.6 Wada 試驗
在癲癇術前評估中，語言、記憶、運動功能區的定位具有重要意義，特別是癲癇灶位于功能區附近時，可用 Wada 試驗來確定優勢側半球。
Wada 試驗，又名頸內動脈異戊巴比妥試驗，由 Wada 博士（1949 年）提出并用于臨床，是術前神經生理學評估必不可少的一部分[40]。Wada 試驗需要在藥物注射前開始 EEG 記錄，經股動脈插入導管至一側頸內動脈行腦血管造影，繼之將異戊巴比妥鈉或其他短效麻醉藥如丙泊酚[41]通過導管分別注入到大腦半球的腦血管中，通常先麻醉患側半球，注射側大腦半球被引入暫時性的休眠狀態后測試半球語言、記憶和運動等功能，休息 20～45 min 后開始對側大腦半球腦血管造影并注射麻醉藥，判斷語言、記憶功能的優勢半球，評估運動功能，從而預測手術對半球的影響[42]。因國內缺乏異戊巴比妥，近年來，應用丙泊酚作為替代進行 Wada 試驗，取得了滿意的效果。
Wada 試驗可用于術前語言優勢半球定側、顳葉切除術后患者的記憶功能預測、癲癇灶定側、預測術后發作緩解等。若患者為左利手或其家族成員有左利手史，有早期左側半球損害，神經心理學測驗結果和頭皮EEG監測結果不符，雙側 EEG 均不正常，或行神經心理學測驗雙側記憶都有損傷可行 Wada 試驗[43]。
麻醉藥物的注射可引起不良反應，包括眼痛、顫抖、面部扭曲、流淚、發笑和情感淡漠，意識錯亂、不隨意運動或頭眼偏轉，肌張力增高，伴有抽搐和節律性運動等[44]。無創性方法如 fMRI、MEG、PET 和 TMS 等評估手段也可確定優勢半球，但目前還沒有一種方法能夠完全替代 Wada 試驗，其被認為是確定記憶和語言優勢半球的金標準。
3.4 癲癇術前評估心理學
3.4.1 神經心理評估的目的及作用
神經心理評估是癲癇臨床診療中的一項重要內容，藥物治療效果好及藥物難治性癲癇患者均應進行評估。神經心理評估的目的在于：① 完善癲癇患者認知及行為障礙的共病診斷；② 評估患者的精神、行為狀況對其生活質量、家庭及社會的影響，并做合理的解釋；③ 為針對性的心理行為干預提供基線依據；④ 監測癲癇發作、各種治療（包括藥物治療、各種手術治療及調整治療方案）前后對患者認知、情緒等行為的影響[45, 46]。
癲癇術前評估中神經心理評估的目的包括：① 評估語言、記憶等重要認知功能的優勢側別；② 協助癲癇灶及功能受損腦區的定側及定位；③ 預測癲癇手術對患者腦功能損害的潛在風險，為術后功能預后評估提供依據；④ 為手術后療效評估提供基線參考。
3.4.2 臨床神經心理測試專業人員
臨床神經心理測試需要有專門經過系統培訓的神經心理醫師及心理測量師執行，神經心理醫師需具備以下條件：① 經過臨床神經心理學的專業訓練，并需要經驗豐富的心理測量師協助；② 掌握腦-認知-行為學理論，熟知腦的解剖和功能、認知心理學及有關疾病的相關知識；③ 掌握標準的神經心理及行為測試方法，并能對測試結果結合臨床進行解讀；④ 癲癇相關的臨床神經心理測試專業人員尚需具備癲癇有關的專業知識。
3.4.3 癲癇術前神經心理評估時機及禁忌癥
癲癇術前神經心理評估時機：① 如果情況允許，建議對所有首次出現癲癇發作患者均進行認知或行為困難的常規篩查，簡易的常規篩查提供了一種高效且經濟的方法，可篩選出需要更為詳細（和昂貴的）神經心理學評估的患者；② 當患者具有局灶性認知障礙癥狀或體征時，神經心理評估可協助提供有關綜合征、病變定位或發作相關神經網絡的皮層定位信息；③ 當懷疑患者存在神經發育遲滯、行為或學習困難或認知下降時，動態神經心理評估可為正確的治療、職業的選擇和社區或社會的支持提供依據；④ 當需要評估疾病和治療的影響時應進行神經心理評估。
相對禁忌癥：① 近 6 個月之內曾經接受評估的患者，不宜再次評估，因存在學習效應，可能導致評估結果較實際結果好，尤其是注意力、記憶力、精神運動速度及執行功能等；② 癲癇持續狀態或其他嚴重應激病理狀態后，意識未完全恢復者，評估結果不可靠。
3.4.4 癲癇兒童的神經心理評估注意事項
癲癇患兒由于受病因學（FCD 者多見）、腦神經所處發育階段及環境社會等多個因素的影響，成人癲癇外科相關的認知行為預后的研究結果不適于患兒。具體體現在以下方面：① 不同年齡段選擇不同敏感度的神經發育評估工具，例如語言測試任務的語法、詞匯等需結合不同年齡患兒的教育背景，僅做簡單語言測試如找詞任務及語言流暢性測試的結果不足以進行癲癇術前癲癇灶定側及術后語言預后判斷；② 選擇有心理學研究背景及兒童常模的信效度較好的公認的心理測量工具，其評估結果才具備臨床意義。
3.4.5 評估方法
采用量表或者心理任務測試的方法，經過 6～8 h 的評估及行為觀察，全面評估患者各項認知功能及行為狀態。癲癇中心所采用的主要認知功能篩查組套見表 4。
表4
主要認知功能及其心理學測試內容
3.4.5.1 智商測試
韋氏量表，反映整體智力水平，但是不能提供癲癇灶的定側及定位信息。由于完整版韋氏測試需要 2 h，多數中心采用簡化版，整套量表可分割為許多不同功能的分量表，例如語言智商、記憶量表等，可根據患者的不同情況選擇不同功能的分量表。節省的時間可進行更為詳盡的具有定位、定側意義的神經心理測試。
3.4.5.2 認知任務測試及神經心理評估
前者為限時任務測試，成績按照測驗反應的時間及測驗結果正確率雙維度計算，可作為首選，適用于智力水平正常，測試配合好，結果可靠的癲癇患者；后者為不限時的任務測試，成績按照答對題目的數量計算，適用于一般智力差，配合度差的患者。測試任務選擇責任腦區有明確偏側化及腦區定位的任務。常用的認知測試項目和任務及其提示功能受損區的定側、定位價值見表 5。
表5
常用的認知測試任務
4 癲癇術前評估的原則
4.1 多種評估技術的遞進選用和分階段評估
癲癇術前評估工作目的是應用多種手段精準定位癲癇灶以及功能區，達到最好的手術治療效果和最少的功能損傷。目前在臨床工作中，由于癲癇灶僅為理論性概念，通過運用不同方法來定位癲癇灶相關區域，最終定位癲癇灶，同時評價癲癇網絡。一般程序為在細致的發作癥狀學觀察和分析基礎上，綜合應用腦電生理、結構影像學和功能影像學等手段從不同的角度進行評估，最后進行綜合考慮。
總體而言，術前評估中，應遵循臨床癥候-電生理-腦解剖結構相吻合的理論，合理選擇有關檢查手段。各種檢查技術對于癲癇灶定位的貢獻度是有差別的（表 6），一些技術定位可靠性較高，另一些技術定位靈敏性較高，應該綜合分析這些技術結果之間的關系，在定位過程中當信息相互矛盾時，要遵循兩個基本原則。首先，可靠性低的結果應該讓位于可靠性高的檢查結果；一般來講，結構影像與臨床發作癥狀以及發作間期和發作期頭皮 EEG 定位結果一致時是可靠的。三者檢查結果不一致時，根據情況需要采用顱內電極進行 EEG 長時間描記，獲取發作期的 EEG 進行定位。其次，分析腦電和癥候學信息時應該遵循時間先后順序的原則，也就是發作過程中時間越早的信息提示的部位越可靠。
表6
各種定位技術的相對可靠性與敏感性
當無法獲得全部可靠信息時，或重要信息之間相互矛盾無法解釋清楚癲癇發作過程時，應該制定埋置顱內電極的方案（表 7），利用顱內電極 EEG（包括硬膜下電極 EEG 以及 SEEG）獲得的信息進一步定位癲癇灶。需要注意的是，與其說顱內電極是探測性檢查手段，不如說是驗證手段更為合適。無論哪種顱內電極的置入都應基于明確的理論假設基礎。
表7
多種定位技術的綜合選用原則以及顱內電極埋置的選擇
4.2 癲癇灶與癲癇網絡推理
癲癇灶定位是一個綜合分析的過程，很多病例無法獲取定位全部信息，應該利用腦解剖、神經生理和腦網絡知識解釋每一次癲癇發作的神經活動過程，邏輯推理是十分必要的，癲癇中心的神經內、外科醫師進行綜合討論，制定手術方案。
隨著癲癇病理生理研究的深入，特別是在 SEEG 廣泛應用過程中，逐漸認識到參與某次癲癇發作的腦區往往并不局限在一個特定的腦區，有時會波及多個相距較遠的不同腦區，這些區域相互影響促動、交替激活、彼此互為因果，很多時候無法區分哪個區域是真正的癲癇灶，故此引入了一個癲癇網絡的概念來確定重要的癲癇腦區。在實踐中應該根據上述檢查方法獲得的證據，綜合分析明確不同腦區參與癲癇發作的密切程度、分析這些區域激活的順序，確定癲癇網絡，用于指導手術切除癲癇腦區方案的制定。
4.3 劃分癲癇灶與腦功能區邊界
癲癇術前評估中另一項重要的任務是進行重要的腦功能區定位，這包括運動區，特別是肢體運動功能區、軀體感覺功能區、語言功能區等重要腦功能區的邊界劃分。基本原則是明確癲癇灶區的邊界與重要功能區的邊界，如果兩個皮層區域相互分離，則可以安全切除癲癇灶；若兩個區域完全重疊，則不適合進行癲癇灶的切除治療，防止手術造成腦功能障礙；若兩個區域部分重疊，則應根據情況判定兩者之邊界和重疊范圍，適當切除癲癇灶，以確保不導致重要腦功能障礙為原則。
腦功能區是否保留也要根據患者的具體情況來決定。為了完全控制癲癇發作，手術導致部分軀體感覺功能障礙對一些患者是可以接受的。此外，雖然是運動功能區，單側頭面部運動功能區切除并不會給患者帶來較大的生活障礙，為了達成完全無發作的效果有時可以進行頭面部運動皮層功能區癲癇灶的切除。確定軀體感覺、運動功能區的技術包括體感誘發電位檢查、運動誘發電位檢查、MEG、fMRI 等，其結果與皮層電刺激結果比較吻合；而腦功能成像確定語言功能區的范圍要遠遠大于皮層電刺激技術所確定的語言功能區域，后者確定的區域是必不可少的基本語言皮層區域，損害后容易導致語言功能障礙，應用時要注意。
4.4 信息矛盾處理
對于信息不完整、信息相互矛盾的癲癇患者可以埋置顱內電極，長期監測大腦的電活動，但要注意以下幾點，首先要對癲癇患者全部信息進行綜合分析，提出一種或兩種合理的癲癇發作神經活動擴布腦網絡假設，針對可能涉及的腦區有目的設計顱內電極埋置方案，以揭示癲癇發作神經活動的過程，彌補其他定位信息的不足。其次，顱內電極 EEG 的優勢在于可以找到癲癇發作最為初始的異常電活動部位，很顯然時間優先性原則應該受到充分的重視，也就是多空間部位的顱內電極電活動信息以及癥候學信息的比對十分重要，最早出現異常活動且早于最先一個癥候的異常節律出現部位最有價值，最靠近真正的癲癇灶。再則，重視深部皮層結構參與癲癇發作過程的可能性，理解島葉、額葉底面結構及中線結構如額內側以及頂內側結構在癲癇發作過程中的作用。最后，充分利用皮層電刺激技術所提示的信息幫助定位，顱內電極特別是腦深部電極電刺激可以誘發出后放電或者癲癇發作，結合此時的 EEG 變化特點，比對與慣常發作的相似性，可以很好的繪制出癲癇發作腦網絡聯絡圖，有助于癲癇灶定位。
5 癲癇術前評估的參考策略
術前評估的質量決定手術治療的效果，盡管術前評估技術越來越多，為癲癇灶的定位提供了極大的方便，但目前術前評估依然是一項極為繁雜的系統工作，這么多手段價值如何，如何評價其敏感性、可靠性，這些評估手段如何序貫應用，以便最大程度節約醫療資源、減少工作量；另外，當檢查結果互相矛盾時，如何權衡利弊、找出共性、去偽存真，確定真正的癲癇灶；在無計可施、躊躇不前、不知所措時如何突破傳統、找到線索、順藤摸瓜、實現定位；如何利用有創的檢查手段，明確致癲灶。以下幾種基本策略，可以借鑒。
5.1 半球巨大病灶患者定位策略
影像學檢查對于定位癲癇灶至關重要，結構影像學檢查主要是腦部 CT 和 MRI 的檢查結果非常直觀，便于臨床理解癲癇灶。如果臨床上發現一側半球的巨大結構性病灶，首先考慮病灶與癲癇的關系，評估時注意三點。首先，癲癇發作的癥狀是否提示與病灶側別吻合，包括肌陣攣、痙攣、強直、軀體感覺先兆、視覺先兆等。其次，頭皮 EEG 間期放電和發作期異常節律出現在病灶側，則更加支持病灶側癲癇灶定位；如果放電出現在雙側或兩側節律基本對稱，不能否定癲癇灶位于病灶側，不妨礙半球切除或離斷手術的實施。再則，極端少見的情況是癲癇發作的癥狀表現在病灶同側，此種情況下有兩種可能性，癲癇灶可能位于病灶側半球或對側半球，可以根據其他信息加以判斷。
5.2 孤立性結構病灶患者定位策略
影像發現的孤立性結構病灶是最重要的定位信息之一，癥狀學可以解釋病灶與癲癇發作癥狀的關系，則基于病灶定位。如果 EEG 發作間期、發作期信息與病灶吻合，更加支持影像病灶定位的結果；如果 EEG 發作間期、發作期信息與病灶不吻合，并不能否定影像病灶定位的價值。如果癥狀學信息不能提供定位價值，而 EEG、MEG 信息與病灶信息吻合，影像病灶依然非常有定位價值。最新的 VBM 結構影像分析技術提示的微小結構改變也有一定的定位價值，值得推廣應用。
5.3 結構影像檢查陰性患者的腦電圖、腦磁圖應用策略
高度同步化的大腦神經元異常放電可以被 EEG 和 MEG 采集到，其所提示的放電空間部位屬于大腦異常興奮的區域，異常放電區域在定位過程中有明確提示意義。應用時注意以下幾點：首先，發現多個異常放電區域，不應僅僅根據間期的放電部位定位癲癇灶。其次，在分析發作期腦電信息時應遵循時間順序原則，越早出現異常活動的部位越靠近癲癇灶。再則，應該與癥狀學比較，仔細同步閱讀錄像 EEG，比對兩者之間多個事件的發生順序，癥狀學特征與腦電學特征所提示的皮層區域可能彼此交互呈現，評估時應該充分考慮到癲癇神經活動擴布的動態過程，繪制完整的癲癇發作皮層擴布動態網絡圖。
5.4 結構影像陰性患者的癥候學線索逆向追蹤策略
結構影像學陰性的患者癥候學的深入分析十分重要，注意兩方面的線索：首先，深入了解患者發作的先兆，先兆可以提供有定位意義的信息。其次，癲癇發作的初始運動癥狀的部位可以提示癲癇灶。探討癥候學定位時應該遵循逆向追蹤原理，也就是在確定核心癥候的情況下盡可能向發作早期癥狀進行追蹤，越早期的發作癥狀所提示的皮層區域越靠近癲癇灶。
5.5 結構影像學陰性患者的腦功能檢查策略
對于結構影像學檢查陰性的患者，SISCOM 結果或者 PET 發現的大腦皮層局部低代謝區有重要定位意義，如果癲癇發作癥狀提示為顳葉癲癇患者，PET 低代謝區位于一側顳葉，則定側意義重大。PET-MRI 融合技術發現的皮層局灶低代謝區與 MEG 磁源成像或者 VBM 提示部位相吻合則較可靠。腦功能成像提示的異常腦區應該在能良好解釋癥候學現象的發生過程時才有定位意義。
5.6 顳葉癲癇患者術前評估策略
顳葉癲癇是藥物難治性癲癇中最常見的類型，手術療效優于藥物治療[2]。合理的術前評估、徹底切除癲癇灶、最大限度保留功能區是顳葉癲癇手術成功的關鍵。
5.6.1 顳葉的功能解剖
顳葉位于外側裂的下方，頂枕裂和枕前切跡的前方，以外側裂與額頂葉分界，后面與枕葉相鄰。顳葉前端為顳極，外側面有與外側裂平行的顳上溝以及底面的顳下溝，兩溝將顳葉外側分為顳上回、 顳中回、顳下回，顳上回的一部分掩入外側裂中，為顳橫回。顳葉的主要功能區包括：① 感覺語言中樞區：位于優勢半球顳上回后部；② 聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回；③ 嗅覺中樞：位于鉤回海馬回前部，接受雙側嗅覺纖維的傳入；④ 顳葉前部：與記憶聯想和比較等高級神經活動有關；⑤ 顳葉內側面：此區域屬于邊緣系統，海馬是其中的重要結構，與記憶、精神、行為、內臟功能有關。
5.6.2 顳葉癲癇的病因、分類與發作特征
常見病因包括海馬硬化、發育性腫瘤、FCD、海綿狀血管畸形、軟化灶等，部分患者有兒童期熱性驚厥史或早期腦損傷，包括外傷、感染或缺血缺氧性腦損傷等，可引起海馬硬化。顳葉癲癇分類方法多樣，傳統上分為內側顳葉癲癇和外側顳葉癲癇[48]，近年來有學者將其分為顳葉內側型、外側型、顳極型、內外側型和顳葉附加癲癇，少數患者為雙側顳葉癲癇[49]。
顳葉癲癇發作的特征性表現為：① 不伴意識障礙的局灶性發作：單純部分性發作表現為自主神經癥狀和/或精神癥狀以及某些感覺現象（如幻嗅、腹部上升感、似曾相識感等）；② 伴意識障礙的局灶性發作：往往以運動停止開始，隨之出現意識障礙，伴隨出現典型的口-消化道自動癥，也經常隨之發生其他自動癥，持續時間常>1 min，發作后常有意識渾濁、遺忘，恢復過程是逐漸的。
5.6.3 一期非侵入性評估
5.6.3.1 視頻腦電圖
頭皮EEG的特征可表現為背景活動輕度或顯著的不對稱；顳前部或顳后部棘波、尖波或慢波，單側或雙側同步，也可以不同步；異常活動可能不局限于顳區。蝶骨電極采集EEG有重要價值。必須同時記錄發作間期和發作期的EEG。
5.6.3.2 磁共振
需至少包括全頭無間斷 3 mm 層厚的 T1、T2、T2-FLAIR 像，冠狀位采用垂直于海馬長軸的斜冠狀位掃描，3D-T1 對于影像后處理至關重要。
5.6.3.3 正電子發射計算機斷層顯像
發作間期18F-FDG PET 掃描對顳葉癲癇有很大價值。發作間期，一側顳葉低代謝有重要定位意義。需要注意的顳葉癲癇發作間期低代謝的范圍往往大于癲癇灶的范圍，需仔細甄別。
5.6.3.4 單光子計算機斷層顯像
顳葉癲癇發作期癲癇灶表現為高灌注，發作間期表現為低灌注。
5.6.3.5 腦磁圖
可以發現癲癇異常活動電流源位于一側顳葉結構，雙側顳葉結構均可檢測到放電電流源時，注意結合其他信息分析判斷。
5.6.3.6 神經心理學評估
顳葉癲癇患者的神經心理學評估特別重要，應該作為常規檢查，內容包括智力、注意力、運動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執行功能等。優勢半球側顳前葉切除術易引起患者記憶功能的減退，故需在術前明確優勢半球并對記憶力充分評估，從而指導手術策略。
5.6.4 二期侵入性評估
5.6.4.1 顱內腦電圖
由于顳葉癲癇的放電常來自于顳葉內側、底面等深部結構，目前 SEEG 在顳葉癲癇中應用較為廣泛。對于癥狀學、EEG不典型、結構影像學陰性或不同檢查結果互相矛盾的情況，應考慮到假性顳葉癲癇或顳葉附加癲癇的可能，應利用顱內EEG進一步明確癲癇灶范圍以及功能區范圍[50]。
5.6.4.2 Wada 試驗
廣泛用于語言、記憶、運動功能的術前評估，是目前確定言語、記憶優勢側的金標準。
5.6.5 顳葉癲癇患者術前評估策略流程圖
顳葉癲癇患者的術前評估策略流程詳見圖 4。
圖4
顳葉癲癇患者術前評估策略流程圖
5.7 島葉癲癇患者術前評估策略
島葉癲癇術前評估定位困難。島葉-島蓋區癲癇是指顱內電極確認的島葉-島蓋區起源放電引發的癲癇或存在島葉病灶及其關聯性發作癥狀的癲癇[51, 52]。
5.7.1 島葉的功能解剖
島葉位于外側裂內血管墻的深面，經前、下、上環島溝與額、顳、頂葉相隔，島中央溝將島葉分為島前小葉、島后小葉兩部分，島前小葉分為 3 個島短回，島后小葉分為 2 個島長回。島蓋是指位于環島溝投影到腦表面外側裂內外的灰質，包括額眶島蓋、額頂島蓋、顳葉島蓋。島葉深部的白質纖維是極外囊及外囊。島葉相關長纖維束主要有鉤束、弓狀束、額枕下束、顳干和視輻射。島葉后上部皮質深方為殼核、蒼白球，直接與錐體束相鄰，是手術的危險區。Kurth 等[53]在島葉 fMRI 研究 Meta 分析中將島葉分為 4 個功能區：島極周圍的社交-情緒區、前島短回背側及中島短回的認知區、中島短回的嗅味覺區、后島短回-后島長回上部的感覺運動區。
5.7.2 島葉-島蓋區的癲癇灶定位
5.7.2.1 癥狀學
島葉的功能連接非常復雜，島葉及島葉周圍皮質產生的癲癇發作的癥狀學特點也很復雜，可以概括為以下幾類[54, 55]：① 軀體感覺癥狀，多表現為分布于皮膚局限區域（口周、面部、手、上肢），或廣泛區域的一種無痛的麻刺感、過電感或溫熱感，其他的軀體感覺還包括發緊感、顫動感及跳動感等；② 內臟感覺，主要表現為咽喉部緊縮感、惡心、胃氣上升感、胸部緊縮感等，嚴重時可表現為呼吸困難、窒息；③ 口咽運動癥狀，主要與口咽部運動相關，如咀嚼、咂嘴、吞咽等，并與發作性嘔吐有關；④ 軀體運動癥狀，例如過度運動癥狀，或者不對稱強直、自動癥等運動癥狀；⑤ 特殊感覺，包括特殊的味覺、聽覺癥狀，以及前庭覺癥狀，如旋轉，漂浮感，墜落感及頭昏等；⑥ 意識清醒狀態下的語言功能障礙；⑦ 植物神經癥狀，主要是指發作時心率變化（心率過快、過慢、心臟停博）、皮膚改變（蒼白、潮紅、汗毛豎立）等。這些先兆和發作期癥狀，可以支持或提示發作時島葉-島蓋受累。
5.7.2.2 影像學
高分辨率的 MRI 是島葉癲癇定位診斷的重要依據，通過 MRI 顯示的島葉區域病灶常可診斷島葉癲癇。但是，由于島葉及島蓋區域皮層皺褶多，較小的 FCD 很難確認。PET 檢查對于提示島葉-島蓋癲癇具有一定的作用，尤其是與 MRI 進行融合之后，常可發現局部皮層的低代謝區。發作期 SPECT 也對島葉-島蓋區癲癇有明確的定位價值。VBM 對部分島葉-島蓋區癲癇具有一定的定位提示作用。
5.7.2.3 腦電圖
島葉癲癇的頭皮 EEG 不具特異性，可以顯示額葉、顳葉、中央頂區的局限性異常放電，也可以是廣泛的異常電活動，或記錄不到明顯的異常放電。有時，局部的、一側的慢波活動或沒有記錄到明顯的異常放電本身就可能被看做是島葉癲癇的特征性 EEG 改變。有些癲癇灶累及島蓋及周圍皮層的患者，可以在額、顳、頂葉區記錄到局灶性尖波活動。總體而言，無論發作間期或發作期頭皮 EEG，定位島葉癲癇都很困難。
5.7.2.4 腦磁圖
與頭皮 EEG 相比，MEG 在定位島葉癲癇方面，具有顯著優勢，MEG 對于測量位于大腦溝裂內腦皮層的異常放電更加敏感。對于島葉癲癇，尤其是在側裂內折返的島蓋皮層的異常放電，MEG 檢查較為敏感。對 MRI 陰性表現的病例，可以提供額外的定位信息。
5.7.2.5 顱內電極記錄
島葉-島蓋區癲癇常常需要應用顱內電極記錄才得以明確診斷。由于島葉的特殊解剖位置，即使應用硬膜下皮層電極也可能不能明確定位島葉-島蓋區癲癇。常需要聯合應用深部電極，或將外側裂分開，在島葉和島蓋區皮層放置皮層電極。SEEG 非常有助于定位島葉-島蓋區癲癇。值得注意的是，SEEG 電極采集的范圍很局限，且該部分血管十分豐富，在設計 SEEG 電極置入位置和方式時，需綜合分析電極置入的靶點部位、置入方式和路徑，以及應用電極的數量。
5.8 額葉癲癇患者術前評估策略
5.8.1 額葉的功能解剖
額葉是大腦最大一個腦葉，主要包括了中央運動區的 Broadmann 4 區和運動前區（6 區），額葉背側的額眼區（8 區）、前額背外側皮層（9 區）、額極區（10 區）和額眶回（11、12 區）、前扣帶回（24、25、32、33 區）、中央下區（43 區）、Broca 區（44、45 區）、背外側前額葉（46 區）和前額下回（47 區）。見圖 5。
圖5
額葉皮層的 Broadmann 分區
5.8.2 額葉的癲癇灶定位
5.8.2.1 癥狀學
額葉癲癇臨床特點包括：夜間或睡眠中多發，發作時間短、頻率高，且有叢集性發作，發作后意識恢復快，癥狀刻板，運動幅度大，可有對側頭眼偏轉，不對稱強直等特點。這些癥狀特點對癲癇灶的定位與定側有一定的提示作用，但特異性較差，比如過度運動多見于額葉，也可以見于顳葉、島葉等部位。頭眼偏轉同樣可以見于額葉、顳葉、枕葉等腦區，還可以見于對側或同側半球。對癥狀學的全程順序分析可能提供更多的定位、定側信息[56]。
5.8.2.2 影像學
MRI 是否可以發現病灶與額葉癲癇術后效果有明確相關性，所以高場強（3.0T 或 7.0T）MRI 的薄層多序列的掃描，特別是 3D-FLAIR、3D-T1 MPRAGE 和白灰質界線增強掃描非常重要，可以發現一些腦皮質發育不良性病變。對于半歲以內的兒童 T2 薄層掃描較 FLAIR 更容易發現病變，而 6～18 個月的患者無論是 FLAIR 還是 T2 序列都可能難以發現病變，所以對于 MRI 陰性的額葉癲癇患兒要多次檢查 MRI，以期發現病灶。VBM 等影像后處理可能幫助發現 MRI 異常。MRI 陰性的癲癇患者可以進行 MRI-PET 融合、SISCOM 或 EEG-fMRI 檢查，幫助定位額葉癲癇灶。
5.8.2.3 腦電圖和腦磁圖
額葉內側面、額葉底面相關的癲癇樣放電應用常規頭皮 EEG 監測困難，發作期 EEG 多伴明顯的動作偽差，難以發現異常放電。而且額葉癲癇雙側傳導甚至快于同側半球內的傳導，所以 EEG 上經常表現為雙側的異常放電。除了背外側額葉癲癇外，EEG 對額葉癲癇定位困難，應用密集電極的 EEG 可以提高額葉癲癇的定側及定位價值。發作間期 MEG 對額葉癲癇的定位有一定的幫助，MEG 源定位腦區為單灶且手術全切除者預后良好[57]。
5.8.2.4 顱內電極記錄
顱內電極 EEG 是額葉癲癇術前評估中的重要工具，MRI 陰性額葉癲癇、廣泛性 MRI 異常的額葉癲癇、累及或臨近運動區和優勢側累及語言區的額葉癲癇都應當考慮進行顱內電極 EEG 檢查。對于額葉癲癇合并顱內局限性非皮質發育不良的病灶（如海綿狀血管瘤、腦囊蟲、鈣化灶、腫瘤、結節性硬化癥的皮層結節），且癲癇癥狀學可以用病灶解釋時，或 MRI 陽性合并進行性認知損害和頻繁癲癇發作的嬰幼兒額葉癲癇，無論是否累及功能區，建議根據 MRI 和 PET 等結果進行一期切除手術，不推薦顱內電極埋藏。需要植入顱內電極定位者，應當覆蓋 MRI 陽性區域、發作間期 EEG 主要癇性放電區域、發作期 EEG 可疑起源區域和 PET、MEG、SISCOM 檢查提示的可能異常區域，臨近功能區者還應當包括功能區。另外，由于額葉癲癇在癥狀學或電生理上可能與島葉、顳葉和頂葉間有重疊，所以常根據無創檢查評估結果，顱內電極植入時需要選擇性覆蓋上述部分或全部區域。對于考慮癲癇灶位于額葉內側、扣帶回、額眶回、雙額葉、島葉者優先考慮 SEEG 的方式，可以減少創傷和提高電極植入準確性。對于病灶或癲癇灶主要累及運動區和優勢側語言區，顱內電極埋藏的目的除了確定癲癇灶，更主要是完成功能區定位，應當優先考慮硬膜下電極（或結合腦深部電極）EEG。
5.8.2.5 神經心理檢查
神經心理檢查對術前定位和定側癲癇灶有一定幫助，更重要的用于術前與術后對比綜合評價手術效果。
5.8.2.6 額葉各部分起源特點
不同發作癥狀表現可以提示癲癇發作起源于額葉的不同腦區。中央區癲癇臨床上主要表現為以對側運動癥狀為主的對側肢體的強直、早期或晚期陣攣、單純運動癥狀、不對稱強直姿勢、口角偏斜，也可以伴有全面強直陣攣發作、軀體感覺先兆等。BA4 區的額葉癲癇預后的主要因素是存在 MRI 病理異常，本區術前評估的重點在于嚴格的癥狀學分析和高場強（3.0T 或 7.0T）MRI 的薄層多序列的掃描，特別是 FLAIR 和白灰質界線增強掃描，另外 PET-MRI 的融合對發現病灶也有較大意義。對于無病理灶且考慮位于 BA4 區的癲癇進行顱內電極埋置與切除性手術治療需慎重。
輔助運動區發作臨床上主要表現為不對稱的強直性姿勢，持續時間較短，可以不伴有意識喪失。如一側肢體屈曲，對側肢體伸直，則提示癲癇灶位于屈曲肢體側。
前扣帶回主要與導水管周灰質、伏隔核、杏仁核、前島葉有密切的纖維聯系，參與情感和自主神經功能，前扣帶回癲癇常見的癥狀包括過度運動 I 型、恐懼、發笑、發作性噘嘴，但也可有痙攣發作等特殊形式，其癲癇發作癥狀多樣，缺乏特異性，單純依靠癥狀學定位非常困難。單純局限于扣帶回的癲癇 EEG 定位、定側意義較小，對于同時累有額葉其它部位的扣帶回癲癇 EEG 有 2/3 有一定定側或定位的意義。懷疑扣帶回癲癇的 MRI 陰性或廣泛 MRI 異常的患者應當進行顱內電極植入的評估[58]，但由于上引流靜脈及矢狀竇粘連等原因，顱內硬膜下電極在中線扣帶回及額頂葉背外側皮層位置準確植入存在一定的風險，深部電極特別是 SEEG 成為扣帶回癲癇灶定位的良好手段，考慮為扣帶回癲癇時，SEEG 埋藏中至少應當 4 個電極覆蓋前、前中、后中和后扣帶回。
背外側額葉癲癇可以有對稱性軸性強直、撇嘴、簡單的姿勢性運動、發聲等癲癇發作癥狀，但復雜的姿勢性運動和固定的面部表情等很少出現。累及輔助運動區時會有不對稱性強直、累及額眼區時會出現頭眼偏斜，其類型多為先有短暫的向同側偏，然后有較長時間的頭眼向對側偏斜。EEG 有較高的定側和定位意義，但額葉癲癇向額葉外及對側傳導較快，所以放電范圍多較廣泛。MRI 檢查及 MRI-PET 融合與其它部位額葉癲癇一樣非常重要。MRI 陰性者應當進行顱內電極檢查，需要進行功能區定位時可行硬膜下電極埋置[59]。
額極與額眶回癲癇臨床上主要表現為恐懼等情緒和過度運動自動癥、復雜的姿勢性運動和固定的面部表情等。發作間期常規 EEG 定位與定側癲癇灶困難。發作期多為運動偽差。MRI 陰性者應當進行 MRI-PET 融合檢查，仍無明顯病灶時，可行影像后處理、MEG、SEEG 電極的埋藏檢查等[60]。額葉癲癇術前評估的檢查策略見表 8。
表8
額葉癲癇術前評估的檢查策略
5.9 頂枕葉癲癇（后皮層癲癇）患者術前評估策略
后皮層癲癇是指發作起始于枕葉、頂葉或后顳葉區域，或是其中 2 個或 3 個腦葉交界區的癲癇總稱，是相對于常見的額葉癲癇和顳葉癲癇而言的。這 3 個腦葉并無明確的解剖學分界線，其劃分是根據一些解剖學標記而設定的人為界限，此區的癲癇灶可能較大，跨越了人為的界限，在進行手術治療時，也難以局限于人為界定的枕葉頂葉中，因此有時無法確切認定某例患者是枕葉癲癇、頂葉癲癇或是顳葉后部起源的癲癇[61]。Blume 等[62]在文章中也提到更愿意使用“后皮層癲癇”這一詞，而不再勉強區分枕葉癲癇，頂葉癲癇或顳葉后癲癇。本規范也將起源于此區域的癲癇發作作為一組綜合征進行討論。
5.9.1 后皮層的功能解剖與傳導路徑
了解后皮層癲癇的臨床表現，很重要的一點是要明確后皮層起源發作的傳播擴布特點，即常常是向前頭部擴散。顳葉新皮層具有大量的聯絡纖維聯系顳葉的各部分，并聯系顳葉與其他腦葉，在 Broadmann 18、19 區與 37 區之間有至視區的聯絡纖維，在 Broadmann 7、40 區與 22 區之間有至頂葉的聯絡纖維。這些都可能包括在顳葉、頂葉、枕葉感覺運動區之間的復雜連接中，皮層電刺激研究也證實顳葉后部區域與軀體活動有關，并與聽覺或視覺形式的語言交流有關。位于顳后枕區的發作期癇性電活動可以通過背側通路擴布至中央區、額后或輔助運動區，產生相應的臨床癥狀；也可以通過腹側通路擴布至顳葉內側或顳葉皮層，產生顳葉癲癇的發作癥狀；還可能通過周圍皮層的擴布，產生頂葉、顳后、島葉、中央區皮層的臨床發作癥狀。例如，經側裂下部的擴散可能僅表現為伴自動癥、胸悶不適、恐懼以及似曾相識感等類似起源于顳葉內側結構的復雜部分性發作。而經側裂上向中央區擴散的發作可以引起伴有明顯運動、感覺癥狀和體征的部分性發作，擴散至輔助運動區時可產生異常的姿勢。
5.9.2 后皮層癲癇灶定位評估
后皮層癲癇的癲癇灶定位也同樣依賴臨床癥狀學、神經影像學、發作間期和發作期 EEG 等檢查所提供的定位依據。由于涉及顳后、頂葉、枕葉 3 個腦區，臨床發作的表現更加復雜，因此，充分了解起源于后皮層癲癇發作的臨床特點是非常重要的。詳細的詢問患者病史，包括先兆、起始癥狀和癥狀演變過程、發作后的神經功能缺失情況，以及不同年齡時期的癥狀變化等等，常常可以提示癲癇灶位于后皮層。
5.9.2.1 癥狀學
視覺先兆被認為可以強烈提示枕葉發作，視幻覺是在缺乏外界刺激的情況下出現的主觀體驗性的圖形。在詢問病史時，需要明確發作期視幻覺的顏色、形狀、大小、位置、是否運動、持續時間、發作頻率，以及是否有相關進展癥狀。簡單的視幻覺，常常為幾何圖形、光點、直線等，上述這些癥狀往往起源于初級視覺皮層。復雜的視幻覺，包括物體、人物、風景等復雜圖形或者圖像。視錯覺是對于真實影像的誤解和錯覺，比如視物顯小、視物顯大等。復雜的視幻覺和視錯覺，主要在癲癇發作進展時出現，這些癥狀可以是癲癇發作的首發癥狀，但通常在簡單視幻覺之后出現，上述癥狀可能累及到枕-頂或枕-顳交界區。其他常見的枕葉發作癥狀包括發作性快速眨眼、眼瞼痙攣、雙眼強直性偏轉以及視像殘留等。比較有意思的是雙眼強直性偏轉，即雙側眼球運動可分為兩種，一種為平穩追蹤運動，為持續性緩慢眼球運動，往往是同向運動，即定位信息在同側，被認為與顳后枕交界處的中顳/顳上內側（MT/MST）區相關；另一種與之相對應的眼球運動叫掃視運動，為快速的眼球運動，既有同向運動，又有反向運動[63, 64]。顳葉后部與枕葉交界的新皮層發作有時不僅出現視覺先兆，還可以出現失語等其他癥狀。明確的軀體基本感覺異常與頂葉感覺皮質間有很強的定位關系，可作為頂葉尤其是累及中央后回的癲癇灶的重要證據。但是，一些與頂葉發作有關的其他癥狀相對少見且定位比較困難，包括：雙側感覺異常、體像障礙、軀體失認、眩暈等[65]。部分患者的癲癇灶范圍較大，可能同時累及顳后、頂葉、枕葉中的 2 個或 3 個部位。因此，臨床所見的癲癇發作起始癥狀中可能混雜有后皮層不同腦葉的癥狀特點。
5.9.2.2 影像學
神經影像學檢查在后皮層癲癇的定位中具有非常重要的作用，尤其是 MRI 顯示病灶常強烈提示癲癇灶的位置。FCD、軟化灶、多小腦回畸形、腫瘤等是常見的影像學改變，手術也常需要切除這些病變。對于 MRI 陰性表現的患者，癲癇灶定位常常十分困難，需要仔細分析發作癥狀學表現，尤其是先兆表現，進行定位分析。需要特別強調的是，后皮層癲癇發作期癥狀可能是由于放電擴布至額葉或顳葉后出現的，很容易誤導為額葉、顳葉癲癇。其他影像學檢查，如 PET、SPECT、MEG 等檢查對后皮層癲癇灶的定位也具有重要提示作用，常作為 MRI 結果的有益補充，而對于 MRI 陰性的患者，這些輔助檢查的陽性發現可能是癲癇灶定位的重要提示。應用 VBM 和其他影像后處理分析方法所得的陽性發現也可能對癲癇灶定位具有提示作用。
5.9.2.3 顱內電極定位
由于后皮層癲癇灶定位困難，手術切除范圍不易確定，又涉及運動、感覺、語言、視覺、認知等重要功能區，因此，手術治療是一項挑戰。在非局限 MRI 病灶相關后皮層癲癇的術前評估中，應用顱內電極記錄常常是必需的手段。可以用來確定發作起始的側別、癲癇灶的位置和范圍，制定適宜的手術切除計劃。當癲癇灶位于運動、感覺、語言等重要功能區附近時，還需要利用顱內電極進行皮層電刺激制圖，定位功能區的精確位置。各項術前評估手段得到的信息可以作為顱內電極植入方案的依據，并依此選擇應用硬膜下皮層電極或 SEEG 電極。
5.10 幼小兒童患者術前評估策略
ILAE 下屬癲癇外科組委會于 1998 年成立兒童癲癇外科分會，著手制定推薦兒童癲癇患者手術治療的適應證并探討和推廣正規的術前評估方法。可見兒童癲癇外科與成人之間的巨大差別。
5.10.1 兒童難治性癲癇術前評估與成人之間的主要區別及特點
手術目的不同，因而選擇手術的適應證及時機不同：成人難治性癲癇手術治療的主要目的是使患者發作消失從而能重新融入社會，獨立生活、結婚、就業。而兒童手術的主要目的在于消除發作，使患兒神經系統及認知等發育過程不受頻繁發作的影響，從而可以重新走上正常的發育正軌。對于適合手術的患者應盡早手術治療。
低齡癲癇患兒外科手術風險高，手術時機應仔細權衡：雖然手術治療越早越及時越好，但早期癲癇手術，特別是在嬰幼兒期，腦外科手術要承擔更大的風險。建議此類手術應在級別最高的癲癇中心內由神經內科及神經外科醫生共同評估開展。
癲癇患兒術后的康復能力強。由于兒童神經系統具有很強的可塑性，與成人癲癇術后的恢復能力截然不同，具有很大的優勢。在術前評估時，應根據患兒的年齡謹慎考慮功能喪失與發作預后的關系，制定合理的手術計劃。
5.10.2 兒童難治性癲癇術前評估的主要內容
5.10.2.1 癲癇病因的判斷
兒童難治性癲癇的主要致病因素很多，且有些僅在兒童期間才出現。針對患兒，雖然都是難治性局灶性癲癇，病因不同預后會非常不同。例如 Dravet 綜合征的患兒，雖然發作起始非常局限，但切除性手術的預后非常不好。另一方面，如果癲癇為年齡相關的綜合征，即使發作難以控制，也絕對不是手術的適應證。因此，明確患兒所患癲癇的病因及遠期預后對于評估患兒能否手術至關重要[66]。
5.10.2.2 難治性癲癇的診斷
造成兒童難治性癲癇的病因非常多，判斷患兒是否會發展為難治性癲癇，可以使我們盡早采取手術治療，以免盲目試用多種 AEDs 從而延誤治療時機。例如 FCD 患兒，最終發展為藥物難治性癲癇的可能性極大，完全切除手術效果好，即使發作程度沒有達到難治性癲癇，也應盡早手術評估。
5.10.2.3 兒童癲癇外科術前評估主要檢查手段
① 病史及神經系統查體：患兒病史非常重要，不僅可以提示癲癇的病因、病理基礎，對判斷癲癇灶部位及手術預后也非常重要；② 長程 VEEG 監測：長程 VEEG 在術前評估定位癲癇灶中是重中之重，對于癥狀學的分析雖然重要，但僅有少數患兒可以明確其存在先兆，發作過程中的意識情況也同樣難以獲得。兒童局灶性癲癇出現局灶性肢體運動癥狀的比例很少，相反常會表現出全面性癲癇的癥狀。因此，只依靠癥狀學判斷癲癇發作的性質并進行定位、定側癲癇灶非常困難。長程 VEEG 中的信息就非常重要，兒童癲癇與成人有著非常不同的特點。首先，在此年齡段，通過 EEG 鑒別全面與局灶性癲癇具有很大的挑戰性。其次，兒童神經系統正處于發育階段，很難看到成人局灶性癲癇中的局限性棘波、棘慢波。但是，我們可通過一些兒童特有的異常放電形式進行判斷。發作期 EEG 可表現為發作起始局灶性電壓低或雙側 EEG 不對稱。有些癲癇患兒，雖然術前評估中無論從癥狀還是 EEG 上看都提示是全面性發作，如失張力發作，嬰兒痙攣及不典型失神發作等，但影像學存在局灶性病變，同樣提示患兒可能為局灶性起源，可以受益于手術治療。長程顱內電極埋置定位癲癇灶在目前成人難治性癲癇手術治療中應用廣泛，然而對患兒來講情況要復雜得多。對<3 歲癲癇患兒實施長程顱內電極埋置應非常慎重。因為創傷大，時間長，需要 2 次神經外科手術，對全身系統狀況的要求非常高，手術出現并發癥的幾率高；對于功能區的判斷可以采用一些術中監測來彌補上述不足；③ 影像學檢查：對于診斷癲癇綜合征、定位癲癇灶至關重要。尤其在兒童癲癇外科中更顯得尤為重要。很多提示患兒為局灶性癲癇的唯一證據就是 MRI 中存在明確病灶，然而<1 歲患兒 MRI 的正確閱讀具有難度。兒童難治性癲癇致癇病灶有其突出的特點。兒童腫瘤性致癇病灶多為良性發育性腫瘤，明確診斷后手術效果好。FCD 是兒童局灶性癲癇最常見的原因，但有時會非常難以識別。MRI 中 FLAIR 成像對 FCD 的判斷非常有幫助，應作為必須的檢查項目。兒童 FCD 的另一個特點就是其異常范圍非常廣泛，只有徹底切除發育異常的腦組織方可使發作徹底消失，因此有時需一定程度犧牲某些重要神經功能。結節性硬化在兒童頑固性癲癇中很常見，雖然存在全腦多發結節，但多數患兒的常規發作是由單一致癇結節所引起，手術徹底切除后效果會非常好。發作間期 PET 及發作期 SPECT 對無病灶性兒童癲癇具有重要作用，然而在分析檢查結果時需要注意以下問題：由于頻繁發作現象在兒童癲癇中很常見，同時還存在很多臨床下發作，應注意鑒別結果是否為真正的發作間期 PET；兒童患者多數是顳葉外癲癇，發作期 SPECT 對于此類癲癇灶定位可以起到重要的補充作用。但兒童癲癇發作多起始迅速，且無法判斷先兆，要得到真正的發作期結果非常困難。除上述影像學檢查外，成人癲癇中波譜分析、MEG 及 fMRI 等在臨床上均有被用于術前評估的報道，然而由于兒童配合性差、頭圍小等特點，臨床上實施較為困難；④ 神經心理檢查：在術前評估中被用于判斷患兒語言及非語言記憶功能、高級智力活動情況、優勢半球側別以及術前術后在此方面的變化；由于配合能力問題，對于>5 歲患兒應用的可能性較大，而低齡兒童，術前應采用兒童發育評估量表對患兒包括運動、語言等各個方面進行評估。這對于手術適應證及手術效果評價意義重大。
總之，低齡兒童難治性癲癇術前評估與成人術前評估有很大的區別，臨床上應給予足夠重視。
文章貢獻分布（排名按姓氏拼音）
總策劃：王玉平
顧問：鄧艷春、傅先明、洪震、姜玉武、李世綽、廖衛平、劉曉燕、欒國明、秦炯、王學峰、王藝、吳立文、吳遜、肖波、張建國、周東、周列民
執筆：蔡立新、陳佳、陳倩、陳述花、關宇光、金麗日、李云林、梁樹立、林華、林一聰、劉愛華、任連坤、邵曉秋、王湘慶、王雪原、王玉平、徐翠萍、楊冬菊、遇濤、張凱、張夏婷、周健
