引用本文： 何世華, 卓瑪, 趙玉華, 嚴靜. 西藏地區發作性疾病的分類及癲癇發作的相關研究. 癲癇雜志, 2020, 6(3): 210-214. doi: 10.7507/2096-0247.20200037 復制
發作性疾病是指由大腦的感覺、運動、意識、自主神經等功能區域神經元癇性或非癇性電流發放所產生的發作性癥狀，具有突發性、反復性、自限性等特征。患者在發作間期表現基本正常，且常規生化或影像學檢查無明顯異常發現[1, 2]。與癲癇發作相比，這些發作性事件缺乏棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等腦電生理的特征性表現[3, 4]。在發作性疾病中還有暈厥、睡眠期行為障礙、短暫性腦缺血發作、發作性運動障礙、偏頭痛等，其發作形式的特點同癲癇樣發作極為相似，在診斷為癲癇的患者中有 11%～25% 為非癇性發作性疾病[5, 6]。文章回顧性分析了西藏自治區人民醫院于 2013 年 6 月-2018 年 12 月收治的 510 例發作性疾病患者的臨床資料，以期了解該地區人群發作性疾病的主要類型、癲癇的發作在高原地區即低壓、低氧情況下是否更易于發作，現分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
510 例患者均行視頻腦電圖（VEEG）監測，其中男 266 例，女 244 例；年齡 3～81 歲，平均年齡（28.64±16.26）歲；病程 30 min～32 年；發作頻率少則自起病以來僅一次發作，多則每天發作 10 余次。每次發作持續時間數秒～1 d 不等。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 診斷為發作性疾病且進行 VEEG 監測的住院患者并知情同意；② 發作時表現至少有 1 名目擊者敘述，發作間期表現正常；③ 臨床資料中的病例為西藏當地人群。
1.2.2 排除標準
① 重度認知功能障礙或嚴重不配合患者使 VEEG 結果不準確者；② 由乙醇、藥物、非酮癥高血糖等引起的急性代謝或中毒情況導致的癇性發作。
1.3 分組標準
將患者按年齡分為未成年組（3～17 歲）、青年組（18～44 歲）、中年組（45～64 歲）、老年組（≥65 歲）；按性別分為男性和女性；各組發作性疾病臨床特點有無統計學差異。按海拔高度分為較低海拔組（2 700～3 700 m）、中海拔組（3 701～4 000 m）、高海拔組（4 001～5 000 m）。按血紅蛋白分組為正常組（男性 120～160 g/L，女性 110～150 g/L）、較高組（男性 161～180 g/L，女性 151～180 g/L）、極高組（男/女性≥180 g/L）。
1.4 方法
回顧性分析 510 例患者的臨床特征及 VEEG 監測結果，對于癲癇發作和其他類型的發作通過 VEEG 鑒別。分析其發作與年齡、性別、海拔、血紅蛋白、發病病程、發作頻率的相關性。
1.5 診斷標準
由專職醫師分析清醒期、非快速眼動期（Non-rapid eye movement，NREM）、快速眼動期（Rapid eye movement，REM）及監測到的臨床發作期的腦電波形。EEG 診斷標準按劉曉燕編著的《臨床腦電圖學》進行分析[7]。
1.6 統計學方法
所有數據使用 SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計數資料采用 χ2 檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。在海拔及血紅蛋白兩兩比較中，為分析最大影響因素取 P 值<0.0125 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 藏族人群常見發作性疾病類型及其特征
納入病例中發作性疾病類型總共含 35 種，在所有發作性疾病中，癲癇、心PNES 為主要發作類型，分別為 65.69%、16.86%；在各種發作性疾病中，癲癇、心因性非癲癇性發作（Psychogenic non epileptic seizures，PNES）、暈厥、原發性頭痛、急性焦慮發作及過度換氣綜合征，在以上幾種類型中都表現為發作時有前驅癥狀或有明顯誘發因素。其中，癲癇、癇性發作、原發性頭痛發作前可有頭痛、誘因、視物模糊、黑曚等前驅癥狀，其誘發因素常常為勞累、感染誘發；而 PNES、急性焦慮發作及過度換氣綜合征在發作前前驅癥狀表現較少，主要誘發因素為情緒激動后誘發，且發作時間較長，大多數發作時間超過 1 h。在所有診斷的發作性疾病中，行頭顱核磁共振（MRI）或斷層掃描（CT）發現大腦皮質有異常表現者，在癲癇中最高（24.18%）。見表 1。
表1
510 例發作性疾病患者發作類型基本情況（n，%）
Table1.
The basic situation of various attack types in 510 patients with paroxysmal diseases（n，%）
2.2 藏族癲癇患者的臨床特征
在所有發作性疾病中，男女在癲癇發作及非癲癇發作時有差異（P<0.05）；各年齡段在癲癇和非癲癇發病中無差異性（P>0.05）；癲癇和非癲癇在發作病程上的差異有統計學意義（P<0.05）；發作頻率上的差異在癲癇組和非癲癇組中無統計學意義（P>0.05）。癲癇患者在血紅蛋白及海拔高度的差異有統計學意義（P<0.05）。在血紅蛋白及海拔的兩兩比較中可以看出，較低海拔和高海拔對癲癇發病影響不同，差異具有統計學意義（P<0.012 5），而較低海拔組癲癇患者占 30.20%，發病率高于中海拔組及高海拔組；血紅蛋白因素中，正常血紅蛋白組和較高組的差異具有統計學意義（P<0.012 5），而正常血紅蛋白組癲癇患者占 36.86%，發病率高于較高組和極高組。見表 2。
表2
發作性疾病患者各影響因素比較（n，%）
Table2.
The comparison of various factors in the patients with epilepsy（n，%）
3 討論
目前國內外對發作性疾病的研究較多，在西藏地區人群中，現能診斷的發作性疾病類型多達 35 種，其中以癲癇、PNES 為其主要發作類型。本研究中，非癇性發作占 34.31%，與流行病學調查研究結果相近[8]。在本研究癇性發作患者中，雖然各年齡段發作時無明顯差異，但主要以青年為主（34.51%），而目前國內部分農村地區對癲癇流行病學調查結果顯示癲癇發作有兩個高峰期，第一個高峰是未成年期，特別是 0～10 歲之間[9, 10]，第二個發病高峰則在 60 歲以后[11]。國外癲癇流行病學調查研究發現，癲癇發病也存在有兩個高峰， 即兒童期（0～9 歲）發病率高，隨著年齡增長且以后下降，于 60 歲以后再呈現逐漸上升趨勢，形成另一高峰[12, 13]。在西藏地區患者中，癲癇發病以青壯年為主，可能和當地居民腦卒中年輕化及腦囊蟲病相關。在張濤等[14]對西藏拉薩 464 例腦卒中患者的研究顯示，拉薩地區腦卒中多以青壯年為主（20～60 歲）。國內對腦囊蟲病的研究顯示，腦囊蟲病是一種好發于農村青壯年的中樞神經系統寄生蟲病，其主要后遺癥是導致癲癇的發作[15, 16]。西藏地區由于其地域特征，故其癲癇患者在發病年齡上較國內外的研究有所不同，呈現一個以青壯年為主的發病趨勢。
由于西藏大部分區域地處高原，本研究中的患者均來自世居高原患者，根據國內對藏族及國外對居住高海拔地區人群的研究顯示，世居高原者由于低氧、低氣壓可出現代償性紅細胞及血紅蛋白升高[17]。本研究中，正常血紅蛋白組的癲癇發病高于較高組和極高組，說明血紅蛋白高低和癲癇發作無關，或者癲癇的發作不會導致血紅蛋白的升高。隨著海拔高度升高，其氧分壓減低，當海拔高度位于 4 500 m 時，其氧含量僅有海平面的 56%[18]。在缺氧缺血狀態下，微透析測量顯示細胞外谷氨酸（和其他興奮性和抑制性氨基酸）顯著升高[19]，這種興奮性物質的異常增加可能是導致神經元異常放電的原因之一[20]。在低氧環境中能誘導活性氧生成和線粒體呼吸復合物活性的降低，導致線粒體功能降低[20, 21]，此損傷持續存在后從而導致突觸鈣離子耦合異常、自由基清除異常，從而導致癲癇發作[22, 23]。本研究顯示，低海拔組的癲癇患者發病率高于中海拔和高海拔組，提示在一定的海拔地區會增加癲癇的發病。
綜上，在西藏地區人群中發作性疾病種類繁多，本研究中提出的發作性疾病類型對以后臨床醫生在臨床工作中提供了較好的臨床診斷亞型。由于西藏地域特殊性，其癇性發作更傾向于青年，且癲癇的發作和海拔存在相關性。低海拔組中癲癇發病率更高，可能是由于海拔越高，其居民居住較少有關，但具體的關系仍需進一步探索。
發作性疾病是指由大腦的感覺、運動、意識、自主神經等功能區域神經元癇性或非癇性電流發放所產生的發作性癥狀，具有突發性、反復性、自限性等特征。患者在發作間期表現基本正常，且常規生化或影像學檢查無明顯異常發現[1, 2]。與癲癇發作相比，這些發作性事件缺乏棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等腦電生理的特征性表現[3, 4]。在發作性疾病中還有暈厥、睡眠期行為障礙、短暫性腦缺血發作、發作性運動障礙、偏頭痛等，其發作形式的特點同癲癇樣發作極為相似，在診斷為癲癇的患者中有 11%～25% 為非癇性發作性疾病[5, 6]。文章回顧性分析了西藏自治區人民醫院于 2013 年 6 月-2018 年 12 月收治的 510 例發作性疾病患者的臨床資料，以期了解該地區人群發作性疾病的主要類型、癲癇的發作在高原地區即低壓、低氧情況下是否更易于發作，現分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
510 例患者均行視頻腦電圖（VEEG）監測，其中男 266 例，女 244 例；年齡 3～81 歲，平均年齡（28.64±16.26）歲；病程 30 min～32 年；發作頻率少則自起病以來僅一次發作，多則每天發作 10 余次。每次發作持續時間數秒～1 d 不等。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 診斷為發作性疾病且進行 VEEG 監測的住院患者并知情同意；② 發作時表現至少有 1 名目擊者敘述，發作間期表現正常；③ 臨床資料中的病例為西藏當地人群。
1.2.2 排除標準
① 重度認知功能障礙或嚴重不配合患者使 VEEG 結果不準確者；② 由乙醇、藥物、非酮癥高血糖等引起的急性代謝或中毒情況導致的癇性發作。
1.3 分組標準
將患者按年齡分為未成年組（3～17 歲）、青年組（18～44 歲）、中年組（45～64 歲）、老年組（≥65 歲）；按性別分為男性和女性；各組發作性疾病臨床特點有無統計學差異。按海拔高度分為較低海拔組（2 700～3 700 m）、中海拔組（3 701～4 000 m）、高海拔組（4 001～5 000 m）。按血紅蛋白分組為正常組（男性 120～160 g/L，女性 110～150 g/L）、較高組（男性 161～180 g/L，女性 151～180 g/L）、極高組（男/女性≥180 g/L）。
1.4 方法
回顧性分析 510 例患者的臨床特征及 VEEG 監測結果，對于癲癇發作和其他類型的發作通過 VEEG 鑒別。分析其發作與年齡、性別、海拔、血紅蛋白、發病病程、發作頻率的相關性。
1.5 診斷標準
由專職醫師分析清醒期、非快速眼動期（Non-rapid eye movement，NREM）、快速眼動期（Rapid eye movement，REM）及監測到的臨床發作期的腦電波形。EEG 診斷標準按劉曉燕編著的《臨床腦電圖學》進行分析[7]。
1.6 統計學方法
所有數據使用 SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計數資料采用 χ2 檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。在海拔及血紅蛋白兩兩比較中，為分析最大影響因素取 P 值<0.0125 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 藏族人群常見發作性疾病類型及其特征
納入病例中發作性疾病類型總共含 35 種，在所有發作性疾病中，癲癇、心PNES 為主要發作類型，分別為 65.69%、16.86%；在各種發作性疾病中，癲癇、心因性非癲癇性發作（Psychogenic non epileptic seizures，PNES）、暈厥、原發性頭痛、急性焦慮發作及過度換氣綜合征，在以上幾種類型中都表現為發作時有前驅癥狀或有明顯誘發因素。其中，癲癇、癇性發作、原發性頭痛發作前可有頭痛、誘因、視物模糊、黑曚等前驅癥狀，其誘發因素常常為勞累、感染誘發；而 PNES、急性焦慮發作及過度換氣綜合征在發作前前驅癥狀表現較少，主要誘發因素為情緒激動后誘發，且發作時間較長，大多數發作時間超過 1 h。在所有診斷的發作性疾病中，行頭顱核磁共振（MRI）或斷層掃描（CT）發現大腦皮質有異常表現者，在癲癇中最高（24.18%）。見表 1。
表1
510 例發作性疾病患者發作類型基本情況（n，%）
Table1.
The basic situation of various attack types in 510 patients with paroxysmal diseases（n，%）
2.2 藏族癲癇患者的臨床特征
在所有發作性疾病中，男女在癲癇發作及非癲癇發作時有差異（P<0.05）；各年齡段在癲癇和非癲癇發病中無差異性（P>0.05）；癲癇和非癲癇在發作病程上的差異有統計學意義（P<0.05）；發作頻率上的差異在癲癇組和非癲癇組中無統計學意義（P>0.05）。癲癇患者在血紅蛋白及海拔高度的差異有統計學意義（P<0.05）。在血紅蛋白及海拔的兩兩比較中可以看出，較低海拔和高海拔對癲癇發病影響不同，差異具有統計學意義（P<0.012 5），而較低海拔組癲癇患者占 30.20%，發病率高于中海拔組及高海拔組；血紅蛋白因素中，正常血紅蛋白組和較高組的差異具有統計學意義（P<0.012 5），而正常血紅蛋白組癲癇患者占 36.86%，發病率高于較高組和極高組。見表 2。
表2
發作性疾病患者各影響因素比較（n，%）
Table2.
The comparison of various factors in the patients with epilepsy（n，%）
3 討論
目前國內外對發作性疾病的研究較多，在西藏地區人群中，現能診斷的發作性疾病類型多達 35 種，其中以癲癇、PNES 為其主要發作類型。本研究中，非癇性發作占 34.31%，與流行病學調查研究結果相近[8]。在本研究癇性發作患者中，雖然各年齡段發作時無明顯差異，但主要以青年為主（34.51%），而目前國內部分農村地區對癲癇流行病學調查結果顯示癲癇發作有兩個高峰期，第一個高峰是未成年期，特別是 0～10 歲之間[9, 10]，第二個發病高峰則在 60 歲以后[11]。國外癲癇流行病學調查研究發現，癲癇發病也存在有兩個高峰， 即兒童期（0～9 歲）發病率高，隨著年齡增長且以后下降，于 60 歲以后再呈現逐漸上升趨勢，形成另一高峰[12, 13]。在西藏地區患者中，癲癇發病以青壯年為主，可能和當地居民腦卒中年輕化及腦囊蟲病相關。在張濤等[14]對西藏拉薩 464 例腦卒中患者的研究顯示，拉薩地區腦卒中多以青壯年為主（20～60 歲）。國內對腦囊蟲病的研究顯示，腦囊蟲病是一種好發于農村青壯年的中樞神經系統寄生蟲病，其主要后遺癥是導致癲癇的發作[15, 16]。西藏地區由于其地域特征，故其癲癇患者在發病年齡上較國內外的研究有所不同，呈現一個以青壯年為主的發病趨勢。
由于西藏大部分區域地處高原，本研究中的患者均來自世居高原患者，根據國內對藏族及國外對居住高海拔地區人群的研究顯示，世居高原者由于低氧、低氣壓可出現代償性紅細胞及血紅蛋白升高[17]。本研究中，正常血紅蛋白組的癲癇發病高于較高組和極高組，說明血紅蛋白高低和癲癇發作無關，或者癲癇的發作不會導致血紅蛋白的升高。隨著海拔高度升高，其氧分壓減低，當海拔高度位于 4 500 m 時，其氧含量僅有海平面的 56%[18]。在缺氧缺血狀態下，微透析測量顯示細胞外谷氨酸（和其他興奮性和抑制性氨基酸）顯著升高[19]，這種興奮性物質的異常增加可能是導致神經元異常放電的原因之一[20]。在低氧環境中能誘導活性氧生成和線粒體呼吸復合物活性的降低，導致線粒體功能降低[20, 21]，此損傷持續存在后從而導致突觸鈣離子耦合異常、自由基清除異常，從而導致癲癇發作[22, 23]。本研究顯示，低海拔組的癲癇患者發病率高于中海拔和高海拔組，提示在一定的海拔地區會增加癲癇的發病。
綜上，在西藏地區人群中發作性疾病種類繁多，本研究中提出的發作性疾病類型對以后臨床醫生在臨床工作中提供了較好的臨床診斷亞型。由于西藏地域特殊性，其癇性發作更傾向于青年，且癲癇的發作和海拔存在相關性。低海拔組中癲癇發病率更高，可能是由于海拔越高，其居民居住較少有關，但具體的關系仍需進一步探索。
