引用本文： 郭靜, 李淡芳, 閆宏鈞, 李花. 癲癇發病年齡對結節性硬化癥患者影響的多因素分析. 癲癇雜志, 2020, 6(3): 188-192. doi: 10.7507/2096-0247.20200033 復制
結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性神經皮膚綜合征，由 TSC1 或 TSC2 基因的致病性雜合突變引起。TSC 的發病率約 1:6 000-10 000，無種族及性別差異[1, 2]。已有研究指出，90% 的 TSC 患者存在癲癇發作[3-6]。本研究通過回顧性分析 2013 年 10 月—2018 年 12 月期間于廣東三九腦科醫院癲癇中心就診的 85 例 TSC 基因陽性的 TSC 伴癲癇發作患者的臨床資料，探討癲癇發病年齡與基因型、基因類型、臨床表型及雷帕霉素治療效果之間的關系。
1 資料與方法
1.1 研究對象和方法
回顧性分析 2013 年 10 月—2018 年 12 月期間以癲癇發作為主要癥狀于廣東三九腦科醫院癲癇中心就診、符合國際結節性硬化癥聯盟 2012 年修訂的 TSC 診斷標準的患者。所有入選患者均已行 TSC 基因檢測。收集 TSC 基因檢測陽性患者的臨床資料，包括：性別、癲癇發病年齡、家族史、皮膚改變情況、肺部斷層掃描（CT）、心臟超聲、腎臟超聲、顱腦核磁共振（MRI）、視頻腦電圖（VEEG）、兒童生長發育水平測定或韋氏智力測定、癲癇發作形式、基因檢測結果及藥物治療情況等。
同時，將入選的基因陽性患者按照使用一種抗癲癇藥物（AEDs）無效后是否添加雷帕霉治療分為兩組：添加雷帕霉素治療組及非雷帕霉素治療組（即一種 AEDs 無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療），根據患者治療后 12、24、36、48 周的隨訪情況判斷療效，主要根據發作頻率判斷兩組藥物治療療效（有效：發作減少 ≥50%；無效：發作減少<50%）。
1.2 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理。計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗分析，以 P 值< 0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
共入組 104 例 TSC 伴癲癇發作患者均行 TSC 基因檢測，發現基因陽性者 85 例（81.7%），其中 TSC1 突變 34 例（40.0%）、TSC2 突變 51 例（60.0%）。進一步細分，截短突變 31 例（36.5%）、非截短突變 54 例（63.5%）。基因陽性患者中男 44 例（51.8%），女 41 例（48.2%），男女比例約 1.07∶1。癲癇發病年齡從生后 2 d～25 歲不等，平均年齡（4.0±4.9）歲，將癲癇發病年齡分為 3 組，分別為：≤1 歲 31 例（36.5%）、1～6 歲 31 例（36.5%）、≥6 歲 23 例（27.0%）。有 TSC 家族史的患者 29 例（34.1%）。體格檢查發現皮膚改變者 76 例（89.4%），輔助檢查發現肺部病變者 6 例（7.1%），心臟病變者 20 例（23.5%），腎臟病變者 28 例（32.9%），存在室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SEGAs）者 9 例（10.6%），伴智力低下者 50 例（58.8%），發作類型中有痙攣發作者 19 例（22.4%）。有 39 例患者使用一種 AEDs 治療無效后添加雷帕霉素治療，其中治療有效 24 例（61.5%），治療無效 15 例（38.5%）。另 46 例患者使用一種 AEDs 治療無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療，其中治療有效 22 例（47.8%），治療無效 24 例（52.2%）。
2.2 癲癇發病年齡與基因型及基因突變類型的關系
將 TSC 患者的癲癇發病年齡分為≤1 歲、1～6 歲及≥6 歲，經統計分析，發現 TSC1 及 TSC2 突變患者的癲癇發病年齡有統計學差異（χ2=9.030，P=0.011），TSC2 突變患者的癲癇發病年齡更早，以≤1 歲為主。而 TSC1 突變患者的癲癇發病年齡以 1～6 歲為主。根據突變后蛋白表達情況進一步細分為截短突變組及非截短突變組，可見截短突變組與非截短突變組中的癲癇發病年齡差異無統計學意義（χ2=0.375，P=0.829），見表 1。
表1
癲癇發病年齡與基因型及基因突變類型的關系（n，%）
Table1.
The relationship between the onset age of epilepsy and genotype as well as gene mutation type（n，%）
2.3 癲癇發病年齡與臨床表型的關系
對 TSC 患者的癲癇發病年齡與其他臨床表型的關系進行分析，發現智力低下在不同的癲癇發病年齡組發生的概率有統計學差異（χ2=15.866，P=0.000），可見癲癇發病年齡≤1 歲的患兒更容易出現智力低下。同時發現，痙攣發作在不同的癲癇發病年齡組中發生的概率亦有統計學差異（χ2=11.837，P=0.003），癲癇發病年齡≤1 歲的患者也更容易出現痙攣發作。而性別、家族史、皮膚改變、肺部病變、心臟病變、腎臟病變、SEGAs 的發生率在不同的癲癇發病年齡組中的差異均無統計學意義（P 均>0.05）。但癲癇發病年齡≤1 歲的患者有更容易出現腎臟病變的傾向，而癲癇發病年齡≥6 歲的患者有更易出現 SEGAs 的傾向（表 2）。
表2
癲癇發病年齡與臨床表型的關系（n，%）
Table2.
Relationship between the onset age of epilepsy and clinical phenotype（n，%）
2.4 癲癇發病年齡與雷帕霉素療效的關系
為進一步明確癲癇發病年齡與雷帕霉素治療效果之間的關系，回顧性分析 85 例 TSC 基因陽性患者的用藥情況，其中 39 例患者使用一種 AEDs 無效后添加雷帕霉素治療，余 46 例患者在使用一種 AEDs 治療無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療。39 例雷帕霉素治療組的患者中，共 24 例（61.5%）治療有效，其中在服用雷帕霉素 12 周隨訪時治療有效的患者 13 例（54.2%），24 周隨訪時治療有效的患者 20 例（83.3%），36 周隨訪時治療有效的患者 24 例（100%），48 周隨訪時治療有效的患者 24 例（100%），治療無效 15 例（38.5%）。46 例非雷帕霉素治療組中，共 22 例（47.8%）治療有效，其中在添加其他 AEDs 或生酮飲食治療后 12 周隨訪時治療有效的患者 14 例（63.6%），24 周隨訪時治療有效的患者 20 例（90.9%），36 周隨訪時治療有效的患者 21 例（95.5%），48 周隨訪時治療有效的患者 22 例（100%），治療無效 24 例（52.2%）。可見上述兩組中治療有效的患者大多數在 12 周隨訪時即出現明顯療效。經統計分析發現，在添加雷帕霉素治療組中，不同癲癇發病年齡組的治療有效率差異無統計學意義（χ2=1.939，P=0.379）。而在非添加雷帕霉素治療組的患者中，各癲癇發病年齡組間的治療有效率差異亦無統計學意義（χ2=3.335，P=0.189）（表 3）。
表3
癲癇發病年齡與雷帕霉素療效的關系
Table3.
Relationship between the onset age of epilepsy and the efficacy of Rapamycin
3 討論
TSC 是一種臨床表型多樣的罕見的遺傳性神經皮膚綜合征[7, 8]，它是由 TSC1 或 TSC2 基因（分別位于染色體 9q34a 和染色體 16q13）引起的常染色體顯性突變[9, 10]，從而導致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路的過度激活[11, 12]。TSC 以良性腫瘤的生長為主要標志，中樞神經系統、腎臟和皮膚是最常受累的器官。TSC 的特征表現以年齡依賴的方式發展[13]。
有研究報道，約 70%的 TSC 患者癲癇發病年齡在 1 歲以內，且 1 歲以內起病的患者中有 1/3 為嬰兒痙攣發作[14, 15]。本研究中有 36.5% 的 TSC 患者癲癇發病年齡≤1 歲，所得結果的差異可能與入組患者的標準不同有關，本研究的入組患者均為 TSC 基因陽性患者，基因陰性的 TSC 確診患者未列入其中。本研究顯示 22.4% 的患者有痙攣發作，且主要在癲癇發病年齡≤1 歲的患者中出現，這與國外研究結果基本一致。
已有研究發現，TSC2 基因突變患者較 TSC1 突變患者癲癇發病年齡更小、發生認知功能損害的概率更高、顱內皮質結節更多且體積更大[16]。在本研究也得出了類似結論，我們發現 TSC2 基因突變患者的癲癇發病年齡更早，以≤1 歲為主，而 TSC1 突變患者的癲癇發病年齡以 1～6 歲為主。此外，國外研究發現，智力障礙、學習障礙、自閉癥譜系障礙、室管膜下結節、視網膜錯構瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤在 TSC2 突變的患者中比在 TSC1 突變的患者中更常見，而皮質結節和色素脫失斑在所有患者中同樣常見，且 TSC 表現不隨種族而變化[17-20]。Kothare 等[21]研究了一個非常大的 TSC 隊列中的神經系統表現，發現 TSC2 突變患者比 TSC1 突變患者更易發生嬰兒痙攣。國內學者也發現 TSC2 突變更容易出現于存在視網膜病變的患者中[22]。此外，Overwater 等[23]在一項評估腦病理學的近期研究中發現，皮質結節、室管膜下結節、SEGAs 和放射狀遷移線更可能發生在 TSC2 突變的患者中，在本研究中雖未探討 SEGAs 與基因型的關系，但發現癲癇發病年齡≥6 歲的患者有更易發生 SEGAs 的傾向，將來可進一步擴大樣本量后進行相關探討。
國內已有研究證實，發病年齡<1 歲、臨床僅有全面性強直-陣攣發作以及既往有癇性痙攣發作的患者更易出現智能障礙[24]。國外學者也發現有痙攣發作、癲癇發病年齡小與智能障礙有關[25]。這與本研究結論一致，本研究發現癲癇發病年齡≤1 歲的患者更容易出現智力低下。同時，比較癲癇起病年齡與其他臨床表型的關系，發現癲癇發病年齡≤1 歲的患者有更易出現腎臟病變的傾向，這一發現有待進一步擴大樣本量后行統計學分析后觀察結果。
Julich 等[26]從分子機制的角度闡述了 mTOR 通路的持續激活可以導致異常神經網絡的形成，從而引起癲癇、孤獨癥譜系障礙以及智力低下等情況。不僅有研究在動物模型中發現了 mTOR 抑制劑能夠對大鼠的癲癇發作進行有效控制[27]，臨床研究也得出了類似結論。雷帕霉素作為一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，影響了 mTOR 信號通路，從而控制細胞的生長、增殖和分化，同時達到控制癲癇發作的效果。本研究回顧性分析癲癇發病年齡與雷帕霉素治療效果的關系，將入組患者分為添加雷帕霉素治療組及非添加雷帕霉素治療組，結果發現癲癇發病年齡對兩組的治療療效無明顯影響，考慮影響藥物治療效果存在其他因素，例如基因型、添加藥物時機、藥物劑量等方面。
綜上，為盡可能的減少 TSC 疾病本身對患者生活等方面的影響，對 TSC 患者應當在疾病早期進行病情的評估及干預，對癲癇發病年齡的多因素研究可對判斷 TSC 伴癲癇患者疾病的發展及預后有一定的指導作用。
結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性神經皮膚綜合征，由 TSC1 或 TSC2 基因的致病性雜合突變引起。TSC 的發病率約 1:6 000-10 000，無種族及性別差異[1, 2]。已有研究指出，90% 的 TSC 患者存在癲癇發作[3-6]。本研究通過回顧性分析 2013 年 10 月—2018 年 12 月期間于廣東三九腦科醫院癲癇中心就診的 85 例 TSC 基因陽性的 TSC 伴癲癇發作患者的臨床資料，探討癲癇發病年齡與基因型、基因類型、臨床表型及雷帕霉素治療效果之間的關系。
1 資料與方法
1.1 研究對象和方法
回顧性分析 2013 年 10 月—2018 年 12 月期間以癲癇發作為主要癥狀于廣東三九腦科醫院癲癇中心就診、符合國際結節性硬化癥聯盟 2012 年修訂的 TSC 診斷標準的患者。所有入選患者均已行 TSC 基因檢測。收集 TSC 基因檢測陽性患者的臨床資料，包括：性別、癲癇發病年齡、家族史、皮膚改變情況、肺部斷層掃描（CT）、心臟超聲、腎臟超聲、顱腦核磁共振（MRI）、視頻腦電圖（VEEG）、兒童生長發育水平測定或韋氏智力測定、癲癇發作形式、基因檢測結果及藥物治療情況等。
同時，將入選的基因陽性患者按照使用一種抗癲癇藥物（AEDs）無效后是否添加雷帕霉治療分為兩組：添加雷帕霉素治療組及非雷帕霉素治療組（即一種 AEDs 無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療），根據患者治療后 12、24、36、48 周的隨訪情況判斷療效，主要根據發作頻率判斷兩組藥物治療療效（有效：發作減少 ≥50%；無效：發作減少<50%）。
1.2 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理。計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗分析，以 P 值< 0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
共入組 104 例 TSC 伴癲癇發作患者均行 TSC 基因檢測，發現基因陽性者 85 例（81.7%），其中 TSC1 突變 34 例（40.0%）、TSC2 突變 51 例（60.0%）。進一步細分，截短突變 31 例（36.5%）、非截短突變 54 例（63.5%）。基因陽性患者中男 44 例（51.8%），女 41 例（48.2%），男女比例約 1.07∶1。癲癇發病年齡從生后 2 d～25 歲不等，平均年齡（4.0±4.9）歲，將癲癇發病年齡分為 3 組，分別為：≤1 歲 31 例（36.5%）、1～6 歲 31 例（36.5%）、≥6 歲 23 例（27.0%）。有 TSC 家族史的患者 29 例（34.1%）。體格檢查發現皮膚改變者 76 例（89.4%），輔助檢查發現肺部病變者 6 例（7.1%），心臟病變者 20 例（23.5%），腎臟病變者 28 例（32.9%），存在室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SEGAs）者 9 例（10.6%），伴智力低下者 50 例（58.8%），發作類型中有痙攣發作者 19 例（22.4%）。有 39 例患者使用一種 AEDs 治療無效后添加雷帕霉素治療，其中治療有效 24 例（61.5%），治療無效 15 例（38.5%）。另 46 例患者使用一種 AEDs 治療無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療，其中治療有效 22 例（47.8%），治療無效 24 例（52.2%）。
2.2 癲癇發病年齡與基因型及基因突變類型的關系
將 TSC 患者的癲癇發病年齡分為≤1 歲、1～6 歲及≥6 歲，經統計分析，發現 TSC1 及 TSC2 突變患者的癲癇發病年齡有統計學差異（χ2=9.030，P=0.011），TSC2 突變患者的癲癇發病年齡更早，以≤1 歲為主。而 TSC1 突變患者的癲癇發病年齡以 1～6 歲為主。根據突變后蛋白表達情況進一步細分為截短突變組及非截短突變組，可見截短突變組與非截短突變組中的癲癇發病年齡差異無統計學意義（χ2=0.375，P=0.829），見表 1。
表1
癲癇發病年齡與基因型及基因突變類型的關系（n，%）
Table1.
The relationship between the onset age of epilepsy and genotype as well as gene mutation type（n，%）
2.3 癲癇發病年齡與臨床表型的關系
對 TSC 患者的癲癇發病年齡與其他臨床表型的關系進行分析，發現智力低下在不同的癲癇發病年齡組發生的概率有統計學差異（χ2=15.866，P=0.000），可見癲癇發病年齡≤1 歲的患兒更容易出現智力低下。同時發現，痙攣發作在不同的癲癇發病年齡組中發生的概率亦有統計學差異（χ2=11.837，P=0.003），癲癇發病年齡≤1 歲的患者也更容易出現痙攣發作。而性別、家族史、皮膚改變、肺部病變、心臟病變、腎臟病變、SEGAs 的發生率在不同的癲癇發病年齡組中的差異均無統計學意義（P 均>0.05）。但癲癇發病年齡≤1 歲的患者有更容易出現腎臟病變的傾向，而癲癇發病年齡≥6 歲的患者有更易出現 SEGAs 的傾向（表 2）。
表2
癲癇發病年齡與臨床表型的關系（n，%）
Table2.
Relationship between the onset age of epilepsy and clinical phenotype（n，%）
2.4 癲癇發病年齡與雷帕霉素療效的關系
為進一步明確癲癇發病年齡與雷帕霉素治療效果之間的關系，回顧性分析 85 例 TSC 基因陽性患者的用藥情況，其中 39 例患者使用一種 AEDs 無效后添加雷帕霉素治療，余 46 例患者在使用一種 AEDs 治療無效后添加其他 AEDs 或生酮飲食治療。39 例雷帕霉素治療組的患者中，共 24 例（61.5%）治療有效，其中在服用雷帕霉素 12 周隨訪時治療有效的患者 13 例（54.2%），24 周隨訪時治療有效的患者 20 例（83.3%），36 周隨訪時治療有效的患者 24 例（100%），48 周隨訪時治療有效的患者 24 例（100%），治療無效 15 例（38.5%）。46 例非雷帕霉素治療組中，共 22 例（47.8%）治療有效，其中在添加其他 AEDs 或生酮飲食治療后 12 周隨訪時治療有效的患者 14 例（63.6%），24 周隨訪時治療有效的患者 20 例（90.9%），36 周隨訪時治療有效的患者 21 例（95.5%），48 周隨訪時治療有效的患者 22 例（100%），治療無效 24 例（52.2%）。可見上述兩組中治療有效的患者大多數在 12 周隨訪時即出現明顯療效。經統計分析發現，在添加雷帕霉素治療組中，不同癲癇發病年齡組的治療有效率差異無統計學意義（χ2=1.939，P=0.379）。而在非添加雷帕霉素治療組的患者中，各癲癇發病年齡組間的治療有效率差異亦無統計學意義（χ2=3.335，P=0.189）（表 3）。
表3
癲癇發病年齡與雷帕霉素療效的關系
Table3.
Relationship between the onset age of epilepsy and the efficacy of Rapamycin
3 討論
TSC 是一種臨床表型多樣的罕見的遺傳性神經皮膚綜合征[7, 8]，它是由 TSC1 或 TSC2 基因（分別位于染色體 9q34a 和染色體 16q13）引起的常染色體顯性突變[9, 10]，從而導致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路的過度激活[11, 12]。TSC 以良性腫瘤的生長為主要標志，中樞神經系統、腎臟和皮膚是最常受累的器官。TSC 的特征表現以年齡依賴的方式發展[13]。
有研究報道，約 70%的 TSC 患者癲癇發病年齡在 1 歲以內，且 1 歲以內起病的患者中有 1/3 為嬰兒痙攣發作[14, 15]。本研究中有 36.5% 的 TSC 患者癲癇發病年齡≤1 歲，所得結果的差異可能與入組患者的標準不同有關，本研究的入組患者均為 TSC 基因陽性患者，基因陰性的 TSC 確診患者未列入其中。本研究顯示 22.4% 的患者有痙攣發作，且主要在癲癇發病年齡≤1 歲的患者中出現，這與國外研究結果基本一致。
已有研究發現，TSC2 基因突變患者較 TSC1 突變患者癲癇發病年齡更小、發生認知功能損害的概率更高、顱內皮質結節更多且體積更大[16]。在本研究也得出了類似結論，我們發現 TSC2 基因突變患者的癲癇發病年齡更早，以≤1 歲為主，而 TSC1 突變患者的癲癇發病年齡以 1～6 歲為主。此外，國外研究發現，智力障礙、學習障礙、自閉癥譜系障礙、室管膜下結節、視網膜錯構瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤在 TSC2 突變的患者中比在 TSC1 突變的患者中更常見，而皮質結節和色素脫失斑在所有患者中同樣常見，且 TSC 表現不隨種族而變化[17-20]。Kothare 等[21]研究了一個非常大的 TSC 隊列中的神經系統表現，發現 TSC2 突變患者比 TSC1 突變患者更易發生嬰兒痙攣。國內學者也發現 TSC2 突變更容易出現于存在視網膜病變的患者中[22]。此外，Overwater 等[23]在一項評估腦病理學的近期研究中發現，皮質結節、室管膜下結節、SEGAs 和放射狀遷移線更可能發生在 TSC2 突變的患者中，在本研究中雖未探討 SEGAs 與基因型的關系，但發現癲癇發病年齡≥6 歲的患者有更易發生 SEGAs 的傾向，將來可進一步擴大樣本量后進行相關探討。
國內已有研究證實，發病年齡<1 歲、臨床僅有全面性強直-陣攣發作以及既往有癇性痙攣發作的患者更易出現智能障礙[24]。國外學者也發現有痙攣發作、癲癇發病年齡小與智能障礙有關[25]。這與本研究結論一致，本研究發現癲癇發病年齡≤1 歲的患者更容易出現智力低下。同時，比較癲癇起病年齡與其他臨床表型的關系，發現癲癇發病年齡≤1 歲的患者有更易出現腎臟病變的傾向，這一發現有待進一步擴大樣本量后行統計學分析后觀察結果。
Julich 等[26]從分子機制的角度闡述了 mTOR 通路的持續激活可以導致異常神經網絡的形成，從而引起癲癇、孤獨癥譜系障礙以及智力低下等情況。不僅有研究在動物模型中發現了 mTOR 抑制劑能夠對大鼠的癲癇發作進行有效控制[27]，臨床研究也得出了類似結論。雷帕霉素作為一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，影響了 mTOR 信號通路，從而控制細胞的生長、增殖和分化，同時達到控制癲癇發作的效果。本研究回顧性分析癲癇發病年齡與雷帕霉素治療效果的關系，將入組患者分為添加雷帕霉素治療組及非添加雷帕霉素治療組，結果發現癲癇發病年齡對兩組的治療療效無明顯影響，考慮影響藥物治療效果存在其他因素，例如基因型、添加藥物時機、藥物劑量等方面。
綜上，為盡可能的減少 TSC 疾病本身對患者生活等方面的影響，對 TSC 患者應當在疾病早期進行病情的評估及干預，對癲癇發病年齡的多因素研究可對判斷 TSC 伴癲癇患者疾病的發展及預后有一定的指導作用。
