引用本文： 李靜雯, 李曉寧, 劉永紅, 王碧. 警惕長程視頻腦電監測中的安全問題 —附 4 例病例. 癲癇雜志, 2018, 4(5): 465-466. doi: 10.7507/2096-0247.20180075 復制
癲癇監測單元（Epilepsy monitoring unit，EMU）的主要工作是長程視頻腦電圖監測（VEEG），特別是記錄發作性事件的癥狀學特征和 EEG 模式，用于癲癇的診斷、鑒別診斷、發作分型和定位診斷[1]。VEEG 監測時間長，根據患者實際情況一般為 3～24 h 不等[2]，對有異議者延長監測時間 48～72 h[3]。為確保 VEEG 監測過程中醫療護理安全，選擇 2017 年我科行 VEEG 監測發作患者的共計 87 例，采取醫護技三方對監測視頻回放及 EEG 報告重新閱圖，重點對監測過程中存在的安全問題進行回顧性分析，找尋監測過程中存在的實際及潛在危險，以期確定有效整改措施，提高 VEEG 監測過程質量。現就 4 例患者監測中存在安全性事件分析報道如下。
1 臨床資料
病例 1 患者 男，6 歲。主因發作性意識不清 8 個月余，門診以“發作性意識不清原因待查”收住院。患者行 24 h VEEG 檢查過程中，詢問家屬，否認誘發試驗禁忌癥，遂行過度換氣（Hyperventilation，HV）試驗，誘發試驗中患者出現發作，雙眼向左側凝視，呼之不應，持續約 2～3 min 緩解，試驗結束后護士即離開患者。2 h 后閱圖技師閱圖發現：患者坐位行深呼吸誘發 1 min 時 EEG 出現各導慢波逐漸增多，2 min 患者出現低頭、身體發軟、隨即躺下、雙眼向左側凝視、呼之不應，EEG 持續約 10 min 逐漸恢復背景波。立即匯報醫生后再次詳細詢問病史，家屬主訴患者每次發作均為生氣后出現，先出現右側肢體麻木、無力，隨即出現意識不清、呼之不應，伴不自主發笑，無肢體抽搐及強直，持續約 2～3 min 后意識轉清。患者行 24 h 檢查過度換氣（Hyperventilation test，HV）誘發可見各導慢波延遲消失，EEG 大致正常。遂建議患者行頭顱血管超聲及頭顱核磁共振（MRI）血管成像檢查，后確診為煙霧病。
病例 2 患者 男，27 歲。主因發作性肢體抽搐伴意識不清 16 年，門診以“癲癇”收入院，患者發作于睡眠中突然出現肢體抽搐、強直、雙眼上翻、意識不清、呼之不應；患者在外院口服卡馬西平，丙戊酸鈉等治療效果不佳遂來我院治療。行 VEEG 監測中患者于床上坐位行 HV 試驗時出現向后猝倒，后枕部跌至床沿，枕部皮膚擦傷約 2 cm 傷口，出血約 5 mL，立即匯報醫生，給予吸氧，局部傷口處理，約 10 min 患者意識恢復。
病例 3 患者 男，21 歲。主因發作性暈厥半月入院，患者源于半月前無明顯誘因出現舌頭發麻，隨即意識不清、呼之不應、口吐白沫、口唇紫紺、肢體抽搐；外院行 EEG 及頭顱磁共振（MRI）檢查，考慮“癲癇，膠質瘤待排收”入院。患者行 VEEG 監測開始 30 min 后家屬自行離開病房外出，未向護士交代，病房內僅患者一人在監測。監測 40 min 時患者出現全面強直-陣攣發作，抽搐中身體翻轉至床邊，幸有床護欄阻擋，未出現墜床，護士在巡視病房時發現患者意識不清，立即匯報醫生處理，聯系家屬。
病例 4 患者 男，72 歲。主因 9 個月前無明顯誘因出現突然摔倒，呼之不應，每次持續約 3 min，于外院行 VEEG 檢查提示：EEG 未見明顯異常，在外院診斷癲癇給予拉莫三嗪口服治療效果差，遂來我院進一步診治。患者在檢查過程中于坐位時突然出現向前傾倒，呼之不應，持續約 6 s 后患者意識恢復，匯報醫生后醫囑給于吸氧處理。隨后 2 h 技師閱圖時發現：心電圖（ECG）可見患者發作時出現心博驟停，約 6 s 后心搏恢復，恢復后仍見心動過緩、心律不齊，考慮系心源性暈厥發作（心臟停搏）。即請心內科會診診斷為心源性暈厥，轉心內科行永久性心臟起搏器置入，停用抗癲癇藥物（AEDs），隨訪半年患者未再出現類似發作。
2 討論
臨床工作中為明確診斷，常常選擇在有限的監測時間內誘發出慣常的發作，使得患者在監測中存在一系列風險。Meta 分析顯示 EMU 內的不良事件的發生率約為 7%[1]。HV 試驗前應詳細詢問患者病史，嚴格把握適應證。其禁忌癥包括：急性腦卒中、近期顱內出血、大血管嚴重狹窄和伴有短暫性腦缺血發作、確診的煙霧病、顱內壓增高、嚴重心肺疾病、鐮狀細胞病及臨床情況危重的患者[1]。實際臨床工作中，大多數行 EEG 檢查的患者正處于疾病診斷早期，疾病診斷清楚需要一系列檢查和詳細的病史詢問，在疾病診斷不清楚的情況下，禁忌癥的把握會有盲區。病例 1 患者入院診斷為發作性意識不清待查，入院行 24 h VEEG 監測，病史詢問中家屬重點強調突然發生的意識不清，呼之不應，初級醫生及護士病史詢問經驗欠缺，即考慮癲癇診斷可能遂給與 HV 誘發試驗。一線護士在誘發試驗過程中對患者出現誘發試驗慢波延遲及其意義不能認知，習慣性處理發作事件，未能識別實際的臨床危象。鑒于臨床技師閱圖尚做不到實時閱圖，造成重要信息發現嚴重遲滯。如果病史詢問再仔細些，能了解到患者每次發作均為生氣后出現，該患者的病史詢問中即能考慮到煙霧病可能，先行頭顱血管超聲檢查，或者可以避免 HV 誘發試驗導致的危險。同時，我們進一步修訂誘發試驗流程，要求臨床技師和護士合作落實，并加強臨床一線護士異常 EEG 識別培訓。誘發試驗中患者極易出現臨床發作，病例 2 患者在坐位行誘發試驗時家屬外出打電話，出現發作時護士巡視病房到門口，患者床護欄，床頭均處有棉質護套保護，還是沒能保護住患者。因此行 HV 誘發試驗時必須專人全程負責指導觀察患者，床邊備氧氣、急救物品藥品、牙墊等，全程守護患者至 HV 后恢復至 HV 前 EEG 背景。
癲癇屬于發作性疾病，患者發作無法預知，尤其全面強直-陣孿發作患者潛在危險很大。潛在墜床、發作窒息、呼吸驟停等危險。癲癇患者死亡率是健康人群的 2～5 倍。臨床檢查中經常見到患者發作時由于家屬習慣了患者發作不及時匯報醫務人員，或者家屬不打招呼私自外出等現象，病例 3 患者即屬于這一情況，癲癇發作無法預知，一定要在患者檢查前明確告知全程實施無縫隙交班式陪人管理，外出時家屬之間協商輪流外出，確保病房始終有一名家屬陪同。確實只有一名家屬需要外出時必須匯報護士，同意后方可外出。患者出現發作時，必須匯報醫生處理，嚴密觀察患者呼吸停止及持續時間，行指脈氧檢測，觀察患者缺氧情況，必要時擠壓胸廓，迅速建立靜脈通道。
臨床上暈厥與癲癇的鑒別診斷很困難。病例 4 患者其實屬于心源性疾病，門診以“發作性意識不清原因待查？癲癇？”收入院。但在臨床實際工作中神經科醫護習慣性思維很容易出現慣性識別患者病情變化，加之該患者入院時病史提供在外院口服 AEDs 半年，因此該例患者出現猝倒發作后醫護均未能關注到 VEEG 和 ECG 變化，給與吸氧處理。王碧等[4]報道，一些閱圖人員對 EEG 以外的監測指標如心電、肌電及眼動的變化關注不夠，可能導致疾病的誤診誤治，甚至嚴重的后果。王薇薇等[5]建議 VEEG 監測時均應同步監測 ECG，VEEG 檢查的患者出現暈厥發作一定要同時關注 ECG 變化，隨時做好突發心臟停搏的急救準備。
目前很多單位尚做不到全程實時閱圖，一線護士可以全程巡視，但觀察中由于專業知識的欠缺，無法進行預見性護理。徐鴻儒等[6]研究表明護理指導能明顯改善 EEG 質量。視頻回放閱圖分析可以再現工作現場，通過查看 EEG 圖像質量及視頻資料，尋找隱患原因，進行相關 EEG 知識普及，提高護理人員正確識別異常 EEG 水平，制定措施，持續質量改進，防止不良情況再次發生，更可以改善 VEEG 監測過程安全管理質量，是 EEG 過程質量管理的有效方法。
癲癇監測單元（Epilepsy monitoring unit，EMU）的主要工作是長程視頻腦電圖監測（VEEG），特別是記錄發作性事件的癥狀學特征和 EEG 模式，用于癲癇的診斷、鑒別診斷、發作分型和定位診斷[1]。VEEG 監測時間長，根據患者實際情況一般為 3～24 h 不等[2]，對有異議者延長監測時間 48～72 h[3]。為確保 VEEG 監測過程中醫療護理安全，選擇 2017 年我科行 VEEG 監測發作患者的共計 87 例，采取醫護技三方對監測視頻回放及 EEG 報告重新閱圖，重點對監測過程中存在的安全問題進行回顧性分析，找尋監測過程中存在的實際及潛在危險，以期確定有效整改措施，提高 VEEG 監測過程質量。現就 4 例患者監測中存在安全性事件分析報道如下。
1 臨床資料
病例 1 患者 男，6 歲。主因發作性意識不清 8 個月余，門診以“發作性意識不清原因待查”收住院。患者行 24 h VEEG 檢查過程中，詢問家屬，否認誘發試驗禁忌癥，遂行過度換氣（Hyperventilation，HV）試驗，誘發試驗中患者出現發作，雙眼向左側凝視，呼之不應，持續約 2～3 min 緩解，試驗結束后護士即離開患者。2 h 后閱圖技師閱圖發現：患者坐位行深呼吸誘發 1 min 時 EEG 出現各導慢波逐漸增多，2 min 患者出現低頭、身體發軟、隨即躺下、雙眼向左側凝視、呼之不應，EEG 持續約 10 min 逐漸恢復背景波。立即匯報醫生后再次詳細詢問病史，家屬主訴患者每次發作均為生氣后出現，先出現右側肢體麻木、無力，隨即出現意識不清、呼之不應，伴不自主發笑，無肢體抽搐及強直，持續約 2～3 min 后意識轉清。患者行 24 h 檢查過度換氣（Hyperventilation test，HV）誘發可見各導慢波延遲消失，EEG 大致正常。遂建議患者行頭顱血管超聲及頭顱核磁共振（MRI）血管成像檢查，后確診為煙霧病。
病例 2 患者 男，27 歲。主因發作性肢體抽搐伴意識不清 16 年，門診以“癲癇”收入院，患者發作于睡眠中突然出現肢體抽搐、強直、雙眼上翻、意識不清、呼之不應；患者在外院口服卡馬西平，丙戊酸鈉等治療效果不佳遂來我院治療。行 VEEG 監測中患者于床上坐位行 HV 試驗時出現向后猝倒，后枕部跌至床沿，枕部皮膚擦傷約 2 cm 傷口，出血約 5 mL，立即匯報醫生，給予吸氧，局部傷口處理，約 10 min 患者意識恢復。
病例 3 患者 男，21 歲。主因發作性暈厥半月入院，患者源于半月前無明顯誘因出現舌頭發麻，隨即意識不清、呼之不應、口吐白沫、口唇紫紺、肢體抽搐；外院行 EEG 及頭顱磁共振（MRI）檢查，考慮“癲癇，膠質瘤待排收”入院。患者行 VEEG 監測開始 30 min 后家屬自行離開病房外出，未向護士交代，病房內僅患者一人在監測。監測 40 min 時患者出現全面強直-陣攣發作，抽搐中身體翻轉至床邊，幸有床護欄阻擋，未出現墜床，護士在巡視病房時發現患者意識不清，立即匯報醫生處理，聯系家屬。
病例 4 患者 男，72 歲。主因 9 個月前無明顯誘因出現突然摔倒，呼之不應，每次持續約 3 min，于外院行 VEEG 檢查提示：EEG 未見明顯異常，在外院診斷癲癇給予拉莫三嗪口服治療效果差，遂來我院進一步診治。患者在檢查過程中于坐位時突然出現向前傾倒，呼之不應，持續約 6 s 后患者意識恢復，匯報醫生后醫囑給于吸氧處理。隨后 2 h 技師閱圖時發現：心電圖（ECG）可見患者發作時出現心博驟停，約 6 s 后心搏恢復，恢復后仍見心動過緩、心律不齊，考慮系心源性暈厥發作（心臟停搏）。即請心內科會診診斷為心源性暈厥，轉心內科行永久性心臟起搏器置入，停用抗癲癇藥物（AEDs），隨訪半年患者未再出現類似發作。
2 討論
臨床工作中為明確診斷，常常選擇在有限的監測時間內誘發出慣常的發作，使得患者在監測中存在一系列風險。Meta 分析顯示 EMU 內的不良事件的發生率約為 7%[1]。HV 試驗前應詳細詢問患者病史，嚴格把握適應證。其禁忌癥包括：急性腦卒中、近期顱內出血、大血管嚴重狹窄和伴有短暫性腦缺血發作、確診的煙霧病、顱內壓增高、嚴重心肺疾病、鐮狀細胞病及臨床情況危重的患者[1]。實際臨床工作中，大多數行 EEG 檢查的患者正處于疾病診斷早期，疾病診斷清楚需要一系列檢查和詳細的病史詢問，在疾病診斷不清楚的情況下，禁忌癥的把握會有盲區。病例 1 患者入院診斷為發作性意識不清待查，入院行 24 h VEEG 監測，病史詢問中家屬重點強調突然發生的意識不清，呼之不應，初級醫生及護士病史詢問經驗欠缺，即考慮癲癇診斷可能遂給與 HV 誘發試驗。一線護士在誘發試驗過程中對患者出現誘發試驗慢波延遲及其意義不能認知，習慣性處理發作事件，未能識別實際的臨床危象。鑒于臨床技師閱圖尚做不到實時閱圖，造成重要信息發現嚴重遲滯。如果病史詢問再仔細些，能了解到患者每次發作均為生氣后出現，該患者的病史詢問中即能考慮到煙霧病可能，先行頭顱血管超聲檢查，或者可以避免 HV 誘發試驗導致的危險。同時，我們進一步修訂誘發試驗流程，要求臨床技師和護士合作落實，并加強臨床一線護士異常 EEG 識別培訓。誘發試驗中患者極易出現臨床發作，病例 2 患者在坐位行誘發試驗時家屬外出打電話，出現發作時護士巡視病房到門口，患者床護欄，床頭均處有棉質護套保護，還是沒能保護住患者。因此行 HV 誘發試驗時必須專人全程負責指導觀察患者，床邊備氧氣、急救物品藥品、牙墊等，全程守護患者至 HV 后恢復至 HV 前 EEG 背景。
癲癇屬于發作性疾病，患者發作無法預知，尤其全面強直-陣孿發作患者潛在危險很大。潛在墜床、發作窒息、呼吸驟停等危險。癲癇患者死亡率是健康人群的 2～5 倍。臨床檢查中經常見到患者發作時由于家屬習慣了患者發作不及時匯報醫務人員，或者家屬不打招呼私自外出等現象，病例 3 患者即屬于這一情況，癲癇發作無法預知，一定要在患者檢查前明確告知全程實施無縫隙交班式陪人管理，外出時家屬之間協商輪流外出，確保病房始終有一名家屬陪同。確實只有一名家屬需要外出時必須匯報護士，同意后方可外出。患者出現發作時，必須匯報醫生處理，嚴密觀察患者呼吸停止及持續時間，行指脈氧檢測，觀察患者缺氧情況，必要時擠壓胸廓，迅速建立靜脈通道。
臨床上暈厥與癲癇的鑒別診斷很困難。病例 4 患者其實屬于心源性疾病，門診以“發作性意識不清原因待查？癲癇？”收入院。但在臨床實際工作中神經科醫護習慣性思維很容易出現慣性識別患者病情變化，加之該患者入院時病史提供在外院口服 AEDs 半年，因此該例患者出現猝倒發作后醫護均未能關注到 VEEG 和 ECG 變化，給與吸氧處理。王碧等[4]報道，一些閱圖人員對 EEG 以外的監測指標如心電、肌電及眼動的變化關注不夠，可能導致疾病的誤診誤治，甚至嚴重的后果。王薇薇等[5]建議 VEEG 監測時均應同步監測 ECG，VEEG 檢查的患者出現暈厥發作一定要同時關注 ECG 變化，隨時做好突發心臟停搏的急救準備。
目前很多單位尚做不到全程實時閱圖，一線護士可以全程巡視，但觀察中由于專業知識的欠缺，無法進行預見性護理。徐鴻儒等[6]研究表明護理指導能明顯改善 EEG 質量。視頻回放閱圖分析可以再現工作現場，通過查看 EEG 圖像質量及視頻資料，尋找隱患原因，進行相關 EEG 知識普及，提高護理人員正確識別異常 EEG 水平，制定措施，持續質量改進，防止不良情況再次發生，更可以改善 VEEG 監測過程安全管理質量，是 EEG 過程質量管理的有效方法。