引用本文： 中國抗癲癇協會共患病專業委員會執筆（按單位拼音和姓氏筆畫的排列，排名不分先后）. 兒童癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷治療的中國專家共識. 癲癇雜志, 2018, 4(4): 281-289. doi: 10.7507/2096-0247.20180048 復制
癲癇是兒科神經系統最常見的疾病之一，隨著學科的發展和協作，癲癇的診斷、分類與處理日臻完善并逐步與國際接軌，但我們對于癲癇患兒共患精神行為障礙的臨床意義認識還很不充分，診斷和干預往往不夠及時和完善。注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時期最常見的行為障礙之一，癲癇共患 ADHD 發病率高，除了癲癇本身的影響外，患兒出現的注意缺陷、多動和沖動等癥狀嚴重影響患兒和家庭的生活質量。盡早診斷和治療干預能夠有效改善癲癇共患 ADHD 患兒的預后[1]。但目前國內外尚缺乏癲癇共患 ADHD 的規范的診療路徑，導致很多癲癇共患 ADHD 的患兒喪失了最佳的治療時機，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。為此，中國抗癲癇協會共患病專業委員會制定本共識，旨在提高醫師、患兒及家庭對癲癇共患 ADHD 的診療意識，為臨床醫生規范化診療癲癇共患 ADHD 的患兒提供依據。
1 癲癇兒童共患 ADHD 的現狀
1.1 流行病學
ADHD 是癲癇患兒中最常見的共患病之一[2]。基于人口的流行病調查顯示，癲癇患兒中 ADHD 共患率在 13%～70%[1]。丹麥 90 萬名兒童隨訪 22 年的前瞻性研究提示，癲癇患兒中 ADHD 共患率是普通人群的 2.72 倍［（95% CI（2.53，2.91）］[3]；臺灣學者報道癲癇患兒中 ADHD 的共患率為非癲癇兒童的 2.54 倍［95% CI（2.02，3.18）］，而 ADHD 患兒中癲癇的共患率也高于普通兒童（HR=3.94）[2]。
1.2 危害
與癲癇的癥狀為發作性不同，ADHD 的核心癥狀為持續性，癲癇共患 ADHD 進一步影響患兒的心理健康、長期受教育水平、社交功能、社會地位等，嚴重影響患兒的生活質量[2]。部分患兒癥狀持續至成年，不僅影響身心健康，而且危及就業情況[4]。
1.3 專家共識意見一
ADHD 在癲癇患兒中共患率高，嚴重影響患兒的學業、社會行為和心理健康。建議盡早采用多重措施降低其對生活質量的影響。（I 級推薦，A 級證據）。
2 癲癇兒童共患 ADHD 的發病機制
癲癇共患 ADHD 發病機制復雜，目前不完全清楚。可能包括：
2.1 癲癇共患 ADHD 的神經生物學基礎
定量核磁共振（MRI）顯示，癲癇共患 ADHD 的患兒額葉的灰質異常，腦干減小。而這一改變在第一次癲癇發作之前即存在，且這一改變在小腦等部位也存在。進一步研究發現，其灰質容量異常部位為感覺運動區、輔助運動區和額葉前區，這些區域的異常與運動/精神運動過程、注意/執行功能的核心神經心理學異常相關，推測這些異常可能導致了癲癇共患 ADHD 的發生。有部分癲癇患兒，首次診斷時即伴隨顯著的學習、認知、行為和社會功能異常，提示癲癇患兒存在腦結構的神經發育異常。這部分患兒 ADHD 的發病可能與癲癇特性及圍產期情況無關[5]。
2.2 依賴性環境相關性
ADHD 和癲癇存在共同的潛在病因。ADHD 及癲癇有共同的遺傳易感性，部分相關基因出現重疊。另外，生物化學因素方面，二者的兒茶酚胺水平均低，提示腎上腺素能系統功能失調可能是導致癲癇及 ADHD 的共同原因。這些導致癲癇的遺傳和環境因素交互作用引起了轉錄水平改變繼而影響了腦可塑性、神經細胞凋亡及神經再生的病理改變，從而導致癲癇以外的其他行為或認知功能改變，從而導致了癲癇共患 ADHD 的發生[6]。
2.3 直接因果關系
癲癇發作本身能夠導致或者加重 ADHD。研究發現，癲癇患兒與健康同胞[6]相比，ADHD 發生率明顯增加；癲癇病程越長，癲癇共患 ADHD 的發病率越高。另外，部分的抗癲癇藥物（AEDs）本身也可能導致 ADHD 及行為障礙[6, 7]。
2.4 獨立的環境相關性
ADHD 和癲癇都是兒童期常見疾病。這兩種常見病有可能同時發病于同一個患兒[6]。
3 癲癇共患 ADHD 的特點
癲癇共患 ADHD 由于癲癇本身的特點，在發病年齡、性別分布、癥狀特點、ADHD 亞型、智商、癥狀隨年齡增長后的改變、興奮劑的作用、發病原因方面，不同于單純的 ADHD[8]（表 1）。
表1
單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點
另外，某些癲癇及癲癇綜合征更容易出現 ADHD 樣行為[9]。
4 癲癇患兒共患 ADHD 的篩查
癲癇患兒共患 ADHD 的癥狀與普通 ADHD 兒童類似[10]。4～18 歲的癲癇患兒和青少年，如果存在以下問題，應進行 ADHD 篩查/評估：
過度活動：手腳動作多，或常常在座位上扭動，在教室或其它需要呆在座位上的情況下離開座位，在不恰當的場合跑來跑去或爬上爬下，摸這摸那，難以安靜的玩或從事休閑活動，說話過多，常常忙忙碌碌，像有馬達驅動一樣。
維持注意困難：聽講和做作業都不能專心，很容易受環境影響，跟他說話總是記不住，不知在想什么，整天迷迷糊糊，總是不愿做作業，拖到不能再拖才開始，做到很晚，經常做不完，特別粗心，經常丟三落四，沒有監督就不能做作業，需要反復指導，一項活動還沒完成又轉向另一項”。
行為沖動：在課堂上常常不舉手就發言，甚至在問題還沒說完答案已沖口而出，結果常常說錯，沒有耐心，想要的東西就立刻要得到，很難等待，經常打斷或插入別人的活動，在社會交往、學校或工作場所中帶來麻煩。
學習問題：看似聰明，成績低下。
目前 ADHD 篩查/評估常用的量表主要包括：評估 ADHD 癥狀或共患病量表包括：SNAP-IV 量表，Conners 父母癥狀問卷（PSQ）和教師評定量表（TRS），Brown 量表，等；心理測試包括：持續性操作測試（Continuous Performance Test，CPT），劃消測驗，Stroop 測驗，反應/不反應任務（GO/NO GO）等。由于部分癲癇與 ADHD 癥狀難以區分，非專業醫師診斷時可能出現 ADHD 高于實際發生情況[10]。
5 癲癇患兒共患 ADHD 診斷
5.1 診斷標準
ADHD 以 ICD-10 多動性障礙診斷標準為依據（附錄 1），當學齡前兒童出現過分喧鬧搗亂、攻擊的行為，學齡期兒童出現好動、注意力難以集中、好發脾氣自控力差、對抗不服從或品行問題，青少年反應感到難以集中注意力、學習成績大幅下降、與父母老師頂嘴爭執等行為后，應及時就診并進行診斷評估。以全面、客觀、詳盡的采集病史、臨床檢查與評估、輔助檢查、綜合分析并結合診斷標準確定診斷，流程可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 2）。[11, 12]
5.2 專家共識意見二
患者家長主訴中如包括注意缺陷（不能安心完成作業）、多動（老師反饋影響課堂紀律等）、圍產期傷害、熱性驚厥、智力較低、發育遲緩、癲癇起始年齡較早，或條件允許的情況下，應對學齡期癲癇兒童進行 ADHD 診斷（I 級推薦，A 級證據）。常用 ICD-10 診斷或 ADHD 父母評定量表（I 級推薦，B 級證據）。
5.3 診斷注意事項
癲癇共患 ADHD 診斷時需要詳細詢問整個癲癇病程及治療過程，分析產生 ADHD 癥狀的可能相關因素；進行智力及學習能力測試，以發現是否存在任何學習困難或認知障礙導致的類似 ADHD 行為；評估是否存在其他合并精神問題，如抑郁、焦慮等；評估是否存在睡眠障礙。另外要注意，ADHD 癥狀常可先于癲癇首次發作出現，要注意 ADHD 癥狀與癲癇治療的關系，特別要注意抗癲癇治療的變化與 ADHD 癥狀增加的關系。
鑒別診斷主要包括：癲癇共患精神障礙性疾病，如：焦慮、抑郁、心境障礙等；癲癇共患神經系統疾病，如：智力低下等；癲癇共患家庭或學校的重大心理應激，如：恐嚇，欺負等；癲癇共患其它疾病，如：物質濫用、顱腦外傷、甲亢等。
癲癇共患 ADHD 的基礎上共患第 3 種疾病的情況也很多，如：共患精神障礙性疾病，如焦慮、抑郁、對立違抗等；共患發育問題，如學習和語言障礙或其他神經發育障礙等；共患軀體疾病，如抽動障礙、睡眠障礙等。診斷時應予以重視。對于超出本科范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診。
5.4 專家共識意見三
癲癇患兒如果存在注意缺陷、多動、沖動等 ADHD 相關癥狀，應盡早進行篩查/評估和診斷。癲癇共患 ADHD 的基礎上共患第 3 種疾病的情況很多，診斷時注意共患病診斷的完整性。
6 癲癇患兒共患 ADHD 的治療
頻繁發作期共病患兒的治療以癲癇控制為優先，定期評估和調整治療方案和目標，需要家長、兒童、老師共同參與[13]。
6.1 癲癇患兒共患 ADHD 抗癲癇藥物的選擇
整體來看，ADHD 的癥狀與癲癇的神經系統特征之間無顯著性相關，包括起病年齡、AEDs 的數目、發作頻率。無論單用或者聯合應用苯二氮卓類、苯巴比妥、托吡酯都與 ADHD 嚴重性無關。但也有研究認為，AEDs、反復癲癇發作及/或非驚厥性癇樣放電對于警覺性、記憶及認知處理速度方面的不良影響均可能導致 ADHD[8]。因此，癲癇共患 ADHD 在治療前應該盡可能優化抗癲癇治療；盡量爭取更好的發作控制；減少多藥治療及可能的藥物相互作用；如果可能，更換成對認知及行為影響更小的藥物；控制睡眠中癲癇性電持續狀態或者其他嚴重的 EEG 癇性放電。
可能對患兒認知和行為造成不良影響的 AEDs 包括苯巴比妥、托吡酯、加巴噴丁和苯妥英：托吡酯與苯巴比妥可能加重 ADHD 癥狀；加巴噴丁可能增加患兒的多動、易怒和攻擊行為，且在行為障礙和發育異常患兒中更為明顯；苯妥英可導致患兒記憶、運動、思考速度的降低[14]。
可能對控制 ADHD 有益的 AEDs 包括丙戊酸鈉、拉莫三嗪和卡馬西平：丙戊酸鈉可穩定患兒的情緒，日本有發作癥狀和腦電圖異常的 ADHD 患兒常規采用丙戊酸鈉穩定情緒、改善腦電圖及 ADHD 癥狀[15]；卡馬西平在部分患者中可改善注意力；小樣本的研究發現拉莫三嗪可能有改善患兒行為和提高注意力的作用[14]。
替加濱和奧卡西平不影響患兒的行為[16]。左乙拉西坦是否對患兒行為存在影響目前存在爭議[14]。
6.2 專家共識意見四
明確癲癇發作或癲癇綜合征分類后根據需要使用 AEDs。AEDs 選擇上應在權衡個體化收益后謹慎選擇苯巴比妥、托吡酯、加巴噴丁和苯妥英，以免加重 ADHD 癥狀或影響兒童發育。可以使用可能具有改善 ADHD 癥狀的 AEDs，如丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪（I 級推薦，B 級證據）。
6.3 癲癇患兒共患 ADHD 抗 ADHD 治療的選擇
6.3.1 治療原則
早期診斷，早期干預；堅持長期系統治療：足量，足療程；定期評估和調整治療方案和目標；需要醫生、家長、兒童、老師共同參與。藥物治療、行為治療、家長培訓、學校干預綜合進行。對于超出本科范疇的共患病，在診斷癲癇治療的初期、過程當中出現新癥狀或者相關癥狀加重，或者治療一個月內無改善，要及時轉診或多學科會診，可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 3）。所有藥物應從低劑量開始用藥，減少相關不良反應。
6.3.2 對于有 ADHD 的相關表現、但未達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒不宜使用藥物
對這部分患兒及家長進行疾病教育，內容包括：明確和消除引起注意力不集中、多動或沖動的誘因；行為管理措施，包括行為治療或父母教育項目；傳授改善患兒在校學習或行為的策略；給予針對注意力不集中和多動/沖動癥狀系統指導建議，等。
6.3.3 對于達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒，根據年齡進行差異化治療
① 學齡前（4～5 歲）：有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療作為一線選擇；② 小學（6～11 歲）：處方 ADHD 藥物，配合有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療；③ 青少年（12～18 歲）：征得患兒同意后，處方 ADHD 治療藥，配合有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療。哌甲酯和托莫西汀是 ADHD 癥狀控制的一線藥物[11]（見表 2）。
6.3.4 藥物治療
在抗癲癇治療的基礎上，針對 ADHD 進行藥物治療。
表2
主要的 ADHD 治療藥物
6.4 專家共識意見五
癲癇發作控制良好的兒童可以選用哌甲酯或托莫西汀控制 ADHD 癥狀（I 級推薦，A 級證據）。
6.4.1 行為治療
運用某些程序和方法，來幫助兒童改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標行為。行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標行為。行為治療目的是讓兒童得以全面發展和提高兒童的生活質量，而不僅僅是處理兒童的行為問題[17]。表 3 為美國兒科學會（APP）推薦的有效行為治療。
表3
美國兒科學會（AAP）推薦的有效行為治療
6.4.2 治療隨訪
隨訪的內容包括針對核心癥狀和功能的系統性再評估；針對治療目標的定期再評估；確認患兒家庭對協作治療的其他醫生是否滿意；進一步進行患兒/家庭教育；確保協作性管理，并滿足患兒和家庭期望；確認服用治療藥物的依從性，必要時進行調整；監測心率、血壓、身高和體重等；繼續與患兒/家庭的治療關系，樹立家庭和患兒的信心。
治療失敗的原因包括：診斷錯誤或不完整，如：可能干擾或合并的疾病（睡眠障礙、學習障礙等）；對治療計劃的依從性差；ADHD 治療關注點是否正確。治療過程中要注意獲得家長和教師對患兒的癥狀評分以診斷和評估治療效果。行為治療雖然不能完全控制癥狀，但應該和藥物治療同時進行。
6.5 專家共識意見六
兒科神經臨床應特別強調把握癲癇現代治療的新理念，注重了解患兒的自我感受和是否伴有行為障礙，給予必要的藥物治療和行為干預。對于超出本科范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診，以進一步改善癲癇患兒的預后（I 級推薦，A 級證據）。
癲癇是兒科神經系統最常見的疾病之一，隨著學科的發展和協作，癲癇的診斷、分類與處理日臻完善并逐步與國際接軌，但我們對于癲癇患兒共患精神行為障礙的臨床意義認識還很不充分，診斷和干預往往不夠及時和完善。注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時期最常見的行為障礙之一，癲癇共患 ADHD 發病率高，除了癲癇本身的影響外，患兒出現的注意缺陷、多動和沖動等癥狀嚴重影響患兒和家庭的生活質量。盡早診斷和治療干預能夠有效改善癲癇共患 ADHD 患兒的預后[1]。但目前國內外尚缺乏癲癇共患 ADHD 的規范的診療路徑，導致很多癲癇共患 ADHD 的患兒喪失了最佳的治療時機，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。為此，中國抗癲癇協會共患病專業委員會制定本共識，旨在提高醫師、患兒及家庭對癲癇共患 ADHD 的診療意識，為臨床醫生規范化診療癲癇共患 ADHD 的患兒提供依據。
1 癲癇兒童共患 ADHD 的現狀
1.1 流行病學
ADHD 是癲癇患兒中最常見的共患病之一[2]。基于人口的流行病調查顯示，癲癇患兒中 ADHD 共患率在 13%～70%[1]。丹麥 90 萬名兒童隨訪 22 年的前瞻性研究提示，癲癇患兒中 ADHD 共患率是普通人群的 2.72 倍［（95% CI（2.53，2.91）］[3]；臺灣學者報道癲癇患兒中 ADHD 的共患率為非癲癇兒童的 2.54 倍［95% CI（2.02，3.18）］，而 ADHD 患兒中癲癇的共患率也高于普通兒童（HR=3.94）[2]。
1.2 危害
與癲癇的癥狀為發作性不同，ADHD 的核心癥狀為持續性，癲癇共患 ADHD 進一步影響患兒的心理健康、長期受教育水平、社交功能、社會地位等，嚴重影響患兒的生活質量[2]。部分患兒癥狀持續至成年，不僅影響身心健康，而且危及就業情況[4]。
1.3 專家共識意見一
ADHD 在癲癇患兒中共患率高，嚴重影響患兒的學業、社會行為和心理健康。建議盡早采用多重措施降低其對生活質量的影響。（I 級推薦，A 級證據）。
2 癲癇兒童共患 ADHD 的發病機制
癲癇共患 ADHD 發病機制復雜，目前不完全清楚。可能包括：
2.1 癲癇共患 ADHD 的神經生物學基礎
定量核磁共振（MRI）顯示，癲癇共患 ADHD 的患兒額葉的灰質異常，腦干減小。而這一改變在第一次癲癇發作之前即存在，且這一改變在小腦等部位也存在。進一步研究發現，其灰質容量異常部位為感覺運動區、輔助運動區和額葉前區，這些區域的異常與運動/精神運動過程、注意/執行功能的核心神經心理學異常相關，推測這些異常可能導致了癲癇共患 ADHD 的發生。有部分癲癇患兒，首次診斷時即伴隨顯著的學習、認知、行為和社會功能異常，提示癲癇患兒存在腦結構的神經發育異常。這部分患兒 ADHD 的發病可能與癲癇特性及圍產期情況無關[5]。
2.2 依賴性環境相關性
ADHD 和癲癇存在共同的潛在病因。ADHD 及癲癇有共同的遺傳易感性，部分相關基因出現重疊。另外，生物化學因素方面，二者的兒茶酚胺水平均低，提示腎上腺素能系統功能失調可能是導致癲癇及 ADHD 的共同原因。這些導致癲癇的遺傳和環境因素交互作用引起了轉錄水平改變繼而影響了腦可塑性、神經細胞凋亡及神經再生的病理改變，從而導致癲癇以外的其他行為或認知功能改變，從而導致了癲癇共患 ADHD 的發生[6]。
2.3 直接因果關系
癲癇發作本身能夠導致或者加重 ADHD。研究發現，癲癇患兒與健康同胞[6]相比，ADHD 發生率明顯增加；癲癇病程越長，癲癇共患 ADHD 的發病率越高。另外，部分的抗癲癇藥物（AEDs）本身也可能導致 ADHD 及行為障礙[6, 7]。
2.4 獨立的環境相關性
ADHD 和癲癇都是兒童期常見疾病。這兩種常見病有可能同時發病于同一個患兒[6]。
3 癲癇共患 ADHD 的特點
癲癇共患 ADHD 由于癲癇本身的特點，在發病年齡、性別分布、癥狀特點、ADHD 亞型、智商、癥狀隨年齡增長后的改變、興奮劑的作用、發病原因方面，不同于單純的 ADHD[8]（表 1）。
表1
單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點
另外，某些癲癇及癲癇綜合征更容易出現 ADHD 樣行為[9]。
4 癲癇患兒共患 ADHD 的篩查
癲癇患兒共患 ADHD 的癥狀與普通 ADHD 兒童類似[10]。4～18 歲的癲癇患兒和青少年，如果存在以下問題，應進行 ADHD 篩查/評估：
過度活動：手腳動作多，或常常在座位上扭動，在教室或其它需要呆在座位上的情況下離開座位，在不恰當的場合跑來跑去或爬上爬下，摸這摸那，難以安靜的玩或從事休閑活動，說話過多，常常忙忙碌碌，像有馬達驅動一樣。
維持注意困難：聽講和做作業都不能專心，很容易受環境影響，跟他說話總是記不住，不知在想什么，整天迷迷糊糊，總是不愿做作業，拖到不能再拖才開始，做到很晚，經常做不完，特別粗心，經常丟三落四，沒有監督就不能做作業，需要反復指導，一項活動還沒完成又轉向另一項”。
行為沖動：在課堂上常常不舉手就發言，甚至在問題還沒說完答案已沖口而出，結果常常說錯，沒有耐心，想要的東西就立刻要得到，很難等待，經常打斷或插入別人的活動，在社會交往、學校或工作場所中帶來麻煩。
學習問題：看似聰明，成績低下。
目前 ADHD 篩查/評估常用的量表主要包括：評估 ADHD 癥狀或共患病量表包括：SNAP-IV 量表，Conners 父母癥狀問卷（PSQ）和教師評定量表（TRS），Brown 量表，等；心理測試包括：持續性操作測試（Continuous Performance Test，CPT），劃消測驗，Stroop 測驗，反應/不反應任務（GO/NO GO）等。由于部分癲癇與 ADHD 癥狀難以區分，非專業醫師診斷時可能出現 ADHD 高于實際發生情況[10]。
5 癲癇患兒共患 ADHD 診斷
5.1 診斷標準
ADHD 以 ICD-10 多動性障礙診斷標準為依據（附錄 1），當學齡前兒童出現過分喧鬧搗亂、攻擊的行為，學齡期兒童出現好動、注意力難以集中、好發脾氣自控力差、對抗不服從或品行問題，青少年反應感到難以集中注意力、學習成績大幅下降、與父母老師頂嘴爭執等行為后，應及時就診并進行診斷評估。以全面、客觀、詳盡的采集病史、臨床檢查與評估、輔助檢查、綜合分析并結合診斷標準確定診斷，流程可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 2）。[11, 12]
5.2 專家共識意見二
患者家長主訴中如包括注意缺陷（不能安心完成作業）、多動（老師反饋影響課堂紀律等）、圍產期傷害、熱性驚厥、智力較低、發育遲緩、癲癇起始年齡較早，或條件允許的情況下，應對學齡期癲癇兒童進行 ADHD 診斷（I 級推薦，A 級證據）。常用 ICD-10 診斷或 ADHD 父母評定量表（I 級推薦，B 級證據）。
5.3 診斷注意事項
癲癇共患 ADHD 診斷時需要詳細詢問整個癲癇病程及治療過程，分析產生 ADHD 癥狀的可能相關因素；進行智力及學習能力測試，以發現是否存在任何學習困難或認知障礙導致的類似 ADHD 行為；評估是否存在其他合并精神問題，如抑郁、焦慮等；評估是否存在睡眠障礙。另外要注意，ADHD 癥狀常可先于癲癇首次發作出現，要注意 ADHD 癥狀與癲癇治療的關系，特別要注意抗癲癇治療的變化與 ADHD 癥狀增加的關系。
鑒別診斷主要包括：癲癇共患精神障礙性疾病，如：焦慮、抑郁、心境障礙等；癲癇共患神經系統疾病，如：智力低下等；癲癇共患家庭或學校的重大心理應激，如：恐嚇，欺負等；癲癇共患其它疾病，如：物質濫用、顱腦外傷、甲亢等。
癲癇共患 ADHD 的基礎上共患第 3 種疾病的情況也很多，如：共患精神障礙性疾病，如焦慮、抑郁、對立違抗等；共患發育問題，如學習和語言障礙或其他神經發育障礙等；共患軀體疾病，如抽動障礙、睡眠障礙等。診斷時應予以重視。對于超出本科范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診。
5.4 專家共識意見三
癲癇患兒如果存在注意缺陷、多動、沖動等 ADHD 相關癥狀，應盡早進行篩查/評估和診斷。癲癇共患 ADHD 的基礎上共患第 3 種疾病的情況很多，診斷時注意共患病診斷的完整性。
6 癲癇患兒共患 ADHD 的治療
頻繁發作期共病患兒的治療以癲癇控制為優先，定期評估和調整治療方案和目標，需要家長、兒童、老師共同參與[13]。
6.1 癲癇患兒共患 ADHD 抗癲癇藥物的選擇
整體來看，ADHD 的癥狀與癲癇的神經系統特征之間無顯著性相關，包括起病年齡、AEDs 的數目、發作頻率。無論單用或者聯合應用苯二氮卓類、苯巴比妥、托吡酯都與 ADHD 嚴重性無關。但也有研究認為，AEDs、反復癲癇發作及/或非驚厥性癇樣放電對于警覺性、記憶及認知處理速度方面的不良影響均可能導致 ADHD[8]。因此，癲癇共患 ADHD 在治療前應該盡可能優化抗癲癇治療；盡量爭取更好的發作控制；減少多藥治療及可能的藥物相互作用；如果可能，更換成對認知及行為影響更小的藥物；控制睡眠中癲癇性電持續狀態或者其他嚴重的 EEG 癇性放電。
可能對患兒認知和行為造成不良影響的 AEDs 包括苯巴比妥、托吡酯、加巴噴丁和苯妥英：托吡酯與苯巴比妥可能加重 ADHD 癥狀；加巴噴丁可能增加患兒的多動、易怒和攻擊行為，且在行為障礙和發育異常患兒中更為明顯；苯妥英可導致患兒記憶、運動、思考速度的降低[14]。
可能對控制 ADHD 有益的 AEDs 包括丙戊酸鈉、拉莫三嗪和卡馬西平：丙戊酸鈉可穩定患兒的情緒，日本有發作癥狀和腦電圖異常的 ADHD 患兒常規采用丙戊酸鈉穩定情緒、改善腦電圖及 ADHD 癥狀[15]；卡馬西平在部分患者中可改善注意力；小樣本的研究發現拉莫三嗪可能有改善患兒行為和提高注意力的作用[14]。
替加濱和奧卡西平不影響患兒的行為[16]。左乙拉西坦是否對患兒行為存在影響目前存在爭議[14]。
6.2 專家共識意見四
明確癲癇發作或癲癇綜合征分類后根據需要使用 AEDs。AEDs 選擇上應在權衡個體化收益后謹慎選擇苯巴比妥、托吡酯、加巴噴丁和苯妥英，以免加重 ADHD 癥狀或影響兒童發育。可以使用可能具有改善 ADHD 癥狀的 AEDs，如丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪（I 級推薦，B 級證據）。
6.3 癲癇患兒共患 ADHD 抗 ADHD 治療的選擇
6.3.1 治療原則
早期診斷，早期干預；堅持長期系統治療：足量，足療程；定期評估和調整治療方案和目標；需要醫生、家長、兒童、老師共同參與。藥物治療、行為治療、家長培訓、學校干預綜合進行。對于超出本科范疇的共患病，在診斷癲癇治療的初期、過程當中出現新癥狀或者相關癥狀加重，或者治療一個月內無改善，要及時轉診或多學科會診，可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 3）。所有藥物應從低劑量開始用藥，減少相關不良反應。
6.3.2 對于有 ADHD 的相關表現、但未達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒不宜使用藥物
對這部分患兒及家長進行疾病教育，內容包括：明確和消除引起注意力不集中、多動或沖動的誘因；行為管理措施，包括行為治療或父母教育項目；傳授改善患兒在校學習或行為的策略；給予針對注意力不集中和多動/沖動癥狀系統指導建議，等。
6.3.3 對于達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒，根據年齡進行差異化治療
① 學齡前（4～5 歲）：有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療作為一線選擇；② 小學（6～11 歲）：處方 ADHD 藥物，配合有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療；③ 青少年（12～18 歲）：征得患兒同意后，處方 ADHD 治療藥，配合有循證醫學證據的父母或/和老師實施的行為治療。哌甲酯和托莫西汀是 ADHD 癥狀控制的一線藥物[11]（見表 2）。
6.3.4 藥物治療
在抗癲癇治療的基礎上，針對 ADHD 進行藥物治療。
表2
主要的 ADHD 治療藥物
6.4 專家共識意見五
癲癇發作控制良好的兒童可以選用哌甲酯或托莫西汀控制 ADHD 癥狀（I 級推薦，A 級證據）。
6.4.1 行為治療
運用某些程序和方法，來幫助兒童改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標行為。行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標行為。行為治療目的是讓兒童得以全面發展和提高兒童的生活質量，而不僅僅是處理兒童的行為問題[17]。表 3 為美國兒科學會（APP）推薦的有效行為治療。
表3
美國兒科學會（AAP）推薦的有效行為治療
6.4.2 治療隨訪
隨訪的內容包括針對核心癥狀和功能的系統性再評估；針對治療目標的定期再評估；確認患兒家庭對協作治療的其他醫生是否滿意；進一步進行患兒/家庭教育；確保協作性管理，并滿足患兒和家庭期望；確認服用治療藥物的依從性，必要時進行調整；監測心率、血壓、身高和體重等；繼續與患兒/家庭的治療關系，樹立家庭和患兒的信心。
治療失敗的原因包括：診斷錯誤或不完整，如：可能干擾或合并的疾病（睡眠障礙、學習障礙等）；對治療計劃的依從性差；ADHD 治療關注點是否正確。治療過程中要注意獲得家長和教師對患兒的癥狀評分以診斷和評估治療效果。行為治療雖然不能完全控制癥狀，但應該和藥物治療同時進行。
6.5 專家共識意見六
兒科神經臨床應特別強調把握癲癇現代治療的新理念，注重了解患兒的自我感受和是否伴有行為障礙，給予必要的藥物治療和行為干預。對于超出本科范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診，以進一步改善癲癇患兒的預后（I 級推薦，A 級證據）。
