刺激誘發出的節律性、周期性或者發作期放電(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)是Hirsch等在2004年首次命名的一種腦電現象，在意識障礙或者昏迷患者的長程腦電監測中所得。SIRPIDs機制可能與皮層下-皮層功能異常相關，尤其與丘腦皮層回路功能異常相關。但目前研究對于這一現象的病理生理學機制不甚明確。部分研究認為出現這一腦電現象提示患者預后較差，但從現有研究來看，該異常腦電活動能否引起神經損傷，或者這些異常是否僅僅為腦損傷嚴重的表現，以及是否需要藥物干預治療，臨床中尚無法確定。文章目的是綜述現有的文獻了解SIRPIDs的概念、病理生理學機制、臨床相關性，以及其對于神經重癥患者腦功能的提示。
引用本文： 王越, 楊華俊, 劉麗萍, 王群. 刺激誘發出的腦電異常對重癥患者腦功能的臨床意義. 癲癇雜志, 2017, 3(5): 414-418. doi: 10.7507/2096-0247.20170065 復制
長程腦電圖(Continuous EEG，CEEG)監測是一項可以早期探測患者中樞神經系統病理生理學改變的手段，可能預防重癥患者的遠期不良后果。CEEG已經在腦重癥患者監護病房中發揮重要作用，尤其是對有意識障礙和昏迷患者的管理有特殊意義。2004年，通過CEEG監測，Hirsch等檢測到了一項刺激誘發出的腦電異常，定義為刺激誘發出的腦電異常(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)[1]。SIRPIDs是指一種節律性、周期性的或者發作期出現的異常放電，主要由警覺性刺激誘發出來，比如聽覺刺激、胸部按壓、查體、吸痰、翻身以及其他的護理工作，一部分患者可以由任何噪音引起SIRPIDs，而另外一部分患者僅由傷害性刺激誘發出來。SIRPIDs持續時間可為數秒到數小時，最常見的為數分鐘。發作期出現的異常是指任何節律性的腦電異常，也指棘波的頻率、定位及形態發生的演變，以及腦電監測中出現的常見異常放電，包括周期性癇性放電(Periodic epileptiform discharges，PEDs)、前額節律性δ波(Frontal rhythmic delta activity，FRDA)和癲癇發作樣癇性波表現。其中PEDs又分為單側周期性癇性放電(Periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、廣泛性周期性癇性放電(Generalized PEDs，GPEDs)、雙側非同步周期性癇性放電(Bilateral independent periodic epileptiform discharges，BIPEDs)以及三相波(Triphasic waves，TW)等[1]。2012年，美國臨床神經生理學會發布腦電圖(EEG)術語標準，將SIRPIDs和局部演變的節律性δ活動(Rhythmic delta activity，RDA)合稱為刺激誘發的單側節律性δ活動(Stimulus-induced lateralized RDA，SI-Evolving LRDA)[2]。綜合2004年至今幾例研究(表 1)，SIRPIDs出現比例10.3%~22%之間，長程監測發現比例較高，且不同病因的患者均可能監測到SIRPIDs，因此值得我們進一步探討SIRPIDs對重癥患者腦功能的臨床意義。
表1
回顧SIRPIDs發現率、原發病診斷及預后情況
1 刺激誘發出的腦電異常病理生理學假說
為了進一步明確SIRPIDs可能的發生機制，部分研究對其病理生理學機制進行探討。Hirsch等[3]對9例有癲癇病史的昏迷患者進行刺激誘發時，患者出現癲癇發作；他認為SIRPIDs可能與皮層下-皮層功能異常相關，尤其與丘腦皮層回路功能異常相關，在明顯存在異常的大腦可以發現皮層興奮。
既往研究表明腦干上部，尤其是在中腦網狀結構發生興奮，這種興奮由皮層丘腦間的聯系回路調節[4, 5]。試驗證明了皮層功能可以影響內在丘腦震蕩，同時行為模式主要受丘腦震蕩的影響，丘腦皮層投射與部分癲癇發作相關[6]。如果興奮性直接與丘腦神經元和丘腦內部震蕩過程相關，在非正常情況下回路的激活可能會誘發節律性或周期性的異常，即產生SIRPIDs[5]。近來的研究也得出相似結論，Anzelloti等[7]進行病歷報道時認為刺激誘發出的PEDs可能與皮層高度興奮時丘腦皮層和其他的皮層-皮層下無規律活動相關。但目前這些推測并無明確的試驗依據，仍需進一步研究明確。
為了研究SIRPIDs是否是一種發作期現象，Zeiler等[8]在一項病歷報道中通過單光子發射計算機化斷層顯像(SPECT)技術探究腦灌注與SIRPIDs之間的關系。Zeiler認為如果SIRPIDs是一種發作期表現，在出現SIRPIDs時，SPECT中可監測到腦灌注增加。患者為1例62歲老年女性，診斷為左側頸內動脈起始處至分叉處閉塞，視頻腦電圖(Video EEG，VEEG)監測見非驚厥性癲癇持續狀態(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)以及節律性SIRPIDs(2~3Hz的δ波)。為了驗證上述假說，在EEG上出現刺激誘發節律性腦電異常時進行SPECT。結果SPECT未監測到腦血流灌注增加。這可能是由于目前并不清楚SPECT對SIRPIDs的敏感性。作者認為，SPECT陰性可以證明SIRPIDs并非一種發作期表現。但目前仍無研究表明SPECT對于SIRPIDs的敏感性，且這僅為一項個案研究，缺乏代表性。
Smith等[9]監測了235例ICU患者，其中2例監測到了SIRPIDs，分別為1例63歲因動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血的女性患者和1例67歲心跳驟停的女性患者。對2例患者進行CEEG監測，患者均出現NCSE，遂規律應用左乙拉西坦、咪達唑侖等進行治療。隨后在住院6~8 d時檢測到了SIRPIDs。分別在有及無SIRPIDs時進行SPECT掃描。在兩次掃描中患者均未出現高灌注，這可能說明SIRPIDs可能不是一種發作期活動。SPECT陰性的SIRPIDs可能需要繼續EEG監測病情調整進一步的治療方案，且需要進一步關于預后的研究。
為了探究SIRPIDs對神經損傷的意義，Alvarez納入了114例心臟驟停后進行低溫治療的患者進行CEEG監測，其中105例患者在低溫治療和常溫情況下均有腦電記錄，僅有14例(13.3%)患者監測到SIRPIDs，其中8例為周期性SIRPIDs，其他患者均出現了節律性發作樣兩種SIRPIDs。通過評估血清中神經元特異性的烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)濃度變化，發現NSE與出現SIRPIDs相關，提示SIRPIDs更可能是一種損傷性表現而不一定是發作性表現[10]。
2 誘發刺激誘發出的腦電異常的刺激形式
Fluri等[11]也報道了一組缺血缺氧后腦病患者，病例提示患者僅在刺激前額及眶上區域的皮膚時才能誘發出SIRPIDs。Nascimento等[12]在病例分析中提出目前可以誘發出SIRPIDs的刺激類型有多種，然而目前沒有任何一項研究指出哪類刺激更容易誘發出SIRPIDs，應該盡快對昏迷患者的刺激標準進行細化研究。隨后Tjepkema-Cloostermans等[13]報道了2例嚴重的缺血缺氧后腦病患者，在EEG監測過程中均出現了典型的SIRPIDs，給予刺激后EEG可見爆發-抑制改變，且臨床上未見肌陣攣表現。Marleen對刺激方式進行了進一步研究，發現當給予患者連續刺激時(聽覺及觸覺刺激)，刺激間隔時間長可立即誘發出SIRPIDs，當間隔時間較短時(＜1 s)，刺激后未見爆發抑制改變。近年來國外關于SIRPIDs的誘發刺激進行了一定的分析，但由于患者病例數量有限，SIRPIDs的誘發刺激標準尚缺乏明確結論。
3 刺激誘發出的腦電異常的臨床特點
自從SIRPIDs的定義以及數例病案報道后，近來一系列病歷報道及研究對這一腦電現象的臨床意義進行探討。2004年前，較少文獻報道過類似腦電現象，Chatrian等[14]發現患者在疼痛刺激后出現一種振幅持續增加的PLEDs。另有研究表明在代謝障礙或腦病患者中刺激可能引起三相波(TW)，而在深度昏迷患者中TW并不多見。也有研究特殊強調了這個問題，同時發現腦電中帶有TW的患者在刺激過程中未能監測到持續腦電改變[15]。
為進一步探究SIRPIDs與癲癇發作之間的關系，Fernandez等[16]給予1例缺血缺氧性腦病患者觸覺刺激后，患者出現肌陣攣表現。另有病例報道了1例63歲的病毒性腦炎男性患者，在CEEG中可見SIRPIDs，表現為雙側中央區的PLEDs。這可能與長時間高強度的刺激誘發的肌陣攣有關，當給予聽覺及觸覺刺激時，會造成出現亞臨床發作[17]。Hirsch等[3]對9例既往有局灶運動性癲癇病史的昏迷患者進行CEEG監測，其中8例患者在急性腦損傷時期出現過NCSE。監測中，研究者們發現刺激可以誘發出腦電異常及腦病患者的癲癇發作。這表明一些刺激可以誘發出異常腦電現象同時伴發癲癇發作。對于其他病因所致腦損傷伴有SIRPIDs的患者，其發生機制以及預后尚無進一步研究。
Rossetti等[18]報道了1例74歲的女性克-雅式病伴發SIRPIDs的患者。病程早期EEG表現為紊亂的α-θ背景，有短暫的無規律的棘波(2~3Hz)，右側為著；初步診斷為NCSE，給予氯硝西泮和苯妥英鈉治療后，EEG及癥狀均無改善，給予丙泊酚治療3 h。治療結束時EEG中可見周期性的SIRPIDs，核磁共振(MRI)、腦脊液檢查以及考慮診斷為克-雅式病，患者死亡后的病理學分析符合上述診斷。2016年，美國霍普金斯大學報道了1例由于使用頭孢吡肟后出現的SIRPIDs，最后通過腦組織病理學檢測確診是結節病所致[19]。
Murphy[20]報道了1例50歲女性，腦干梗死患者。腦電記錄中出現節律性和周期性兩種形式的SIRPIDs。既往有39年可卡因成癮史，在心肺復蘇后有缺氧性腦病病史。在患者前額部和眼瞼處進行觸覺刺激，EEG可見爆發-抑制現象，爆發期出現泛化的棘波活動，伴有雙側眼輪匝肌抽搐。Murphy未對該患者預后進行進一步追蹤。
4 重癥患者伴發刺激誘發出的腦電異常者的預后
為了更好的理解昏迷患者的PEDs與患者預后的關系，Ong等[21]對67例昏迷患者進行≥10 d的腦電監測。被試患者平均年齡56(18 ~ 83) 歲，Glasgow昏迷評分平均為7分。根據PEDs持續時間分成3組: PEDs延長組(≥5 d)、PEDs周期組(≥1 d，≤5 d)，以及未發生PEDs組。3組患者常見診斷為缺血缺氧性腦病、蛛網膜下腔出血、腦炎、代謝性腦病，以及顱內出血。SIRPIDs在本研究中發生率為34%，數據分析提示PEDs持續時間越長，越容易出現EEG的癇性發作和SIRPIDs，但PEDs持續時間與患者死亡率及意識水平恢復均無明顯關系。
為了探究SIRPIDs的損傷意義，Alvarez等[10]納入了114例心臟驟停后進行低溫治療的患者進行CEEG監測，數據分析提示患者出現SIRPIDs時，3個月時的預后較差，在低溫治療期中出現的SIRPIDs更明顯。同時SIRPIDs也與間斷的或無反應性的EEG背景活動相關，也提示患者預后較差。當SIRPIDs出現在復溫和常溫條件時，可以看見患者神經功能保留。
另有報道1例GPEDs患者在刺激后出現“暫停”現象。患者為70歲女性，診斷為肺炎球菌性腦膜腦炎，EEG可見痛性刺激及聽覺性刺激誘發出的以彌漫棘波活動為特征的癇性發作，每1~2次刺激后可發生1次，持續2 ~ 7 s。研究者認為這一現象可能是腦電節律性活動的標志，可能對腦功能有益[7]。
Hirsch等[1]回顧150例患者的24 h CEEG，發現33例(22%)患者出現了SIRPIDs，除1例有不自主單個肢體抽搐，其余患者均無伴發的任何臨床表現。這些患者中8例有癲癇病史，24例為急性腦損傷患者，其中腦血管病患者14例。結果提示出現SIRPIDs無明顯臨床意義，但在多因素分析中發現:出現SE[(OR=3.2，95% CI(1.0, 10.2)]以及女性[OR=3.4，95% CI(1.1, 10.2)]均與癲癇發作樣SIRPIDs獨立相關，同時發現顱內出血患者更容易誘發出SIRPIDs[OR=3.3，95% CI(1.6, 6.9)]。SE及癲癇發作與SIRPIDs無明顯統計學相關性，但在多因素分析中此兩者在癇性發作樣局灶SIRPIDs中獨立相關。但這并不能表明SIRPIDs是否與SE有關，目前需要進一步的研究以明確SIRPIDs的臨床意義。
van Straten等[22]對重癥監護的33例患者進行了CEEG監測，發現其中4例患者出現了SIRPIDs表現。研究還發現，亞臨床癲癇持續狀態與SIRPIDs存在相關性，腦電記錄時間越長越易監測到SIRIPIDs，且急性腦損傷患者更易出現SIRPIDs。性別、癲癇病史、記憶EEG周期性變化、背景波形與SIRPIDs均無關。對預后無明顯影響。但此例研究入組患者較少，仍需進一步研究。
Braksick等[23]分析了416例神經重癥患者CEEG，有43(10.3%)例患者出現SIRPIDs，結果提示患者出現急性腦損傷后其他提示損傷較大的癇性波EEG表現時，更易出現SIRPIDs[OR=2.85，95% CI(0.13, 7.19)]，同時當應用過抗癲癇藥物后的患者更容易出現SIRPIDs[OR=3.24，95% CI(1.31, 8.00)]，但SIRPIDs與患者院內死亡率之間無統計學相關[OR=1.73，95% CI(0.79, 3.78)]。研究者未進一步追蹤患者院外的意識恢復及腦功能情況等。
Chong等[24]對各種異常腦電現象對患者神經損傷進行了匯總分析(圖 1)，認為SIRPIDs是一種介于發作期和發作間期之間的改變，其對腦損傷的作用也介于兩者之間。
圖1
多種發作期及間期的臨床腦電圖診斷
注：EPC，局灶癲癇連續發作；NCS，非驚厥性發作；NCSE非驚厥性癲癇持續狀態；GCSE，全面驚厥性癲癇持續狀態；S-B，抑制-暴發；PLEDs proper, 固有單側周期癇性放電
5 展望
綜上所述，SIRPIDs是一種近來發現的腦部放電現象，在對意識障礙和昏迷患者進行查體及普通護理操作時可能出現。SIRPIDs病理生理改變可能與大腦皮層異常興奮情況下皮層下-皮層的不規律電活動相關，尤其是丘腦皮層回路。目前研究對于SIRPIDs在重癥腦功能受損患者，尤其是重癥腦血管病患者中的預后缺乏明確依據，尚未得出統一結論。SPECT研究為解決這一問題提供了一個影像技術平臺，SIRPIDs不同形式的腦電異常可進一步與SPECT結合以協助研究。目前臨床上對SIRPIDs原理尚缺乏足夠的認識，現有研究中誘發出SIRPIDs的患者數量有限，且未對單一病因進行深入分析，缺乏完善的患者院外隨訪信息。今后，仍需做大量工作，以進一步理解SIRPIDs的病理生理機制及臨床表現，并探究其對于神經重癥患者的臨床意義。
長程腦電圖(Continuous EEG，CEEG)監測是一項可以早期探測患者中樞神經系統病理生理學改變的手段，可能預防重癥患者的遠期不良后果。CEEG已經在腦重癥患者監護病房中發揮重要作用，尤其是對有意識障礙和昏迷患者的管理有特殊意義。2004年，通過CEEG監測，Hirsch等檢測到了一項刺激誘發出的腦電異常，定義為刺激誘發出的腦電異常(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)[1]。SIRPIDs是指一種節律性、周期性的或者發作期出現的異常放電，主要由警覺性刺激誘發出來，比如聽覺刺激、胸部按壓、查體、吸痰、翻身以及其他的護理工作，一部分患者可以由任何噪音引起SIRPIDs，而另外一部分患者僅由傷害性刺激誘發出來。SIRPIDs持續時間可為數秒到數小時，最常見的為數分鐘。發作期出現的異常是指任何節律性的腦電異常，也指棘波的頻率、定位及形態發生的演變，以及腦電監測中出現的常見異常放電，包括周期性癇性放電(Periodic epileptiform discharges，PEDs)、前額節律性δ波(Frontal rhythmic delta activity，FRDA)和癲癇發作樣癇性波表現。其中PEDs又分為單側周期性癇性放電(Periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、廣泛性周期性癇性放電(Generalized PEDs，GPEDs)、雙側非同步周期性癇性放電(Bilateral independent periodic epileptiform discharges，BIPEDs)以及三相波(Triphasic waves，TW)等[1]。2012年，美國臨床神經生理學會發布腦電圖(EEG)術語標準，將SIRPIDs和局部演變的節律性δ活動(Rhythmic delta activity，RDA)合稱為刺激誘發的單側節律性δ活動(Stimulus-induced lateralized RDA，SI-Evolving LRDA)[2]。綜合2004年至今幾例研究(表 1)，SIRPIDs出現比例10.3%~22%之間，長程監測發現比例較高，且不同病因的患者均可能監測到SIRPIDs，因此值得我們進一步探討SIRPIDs對重癥患者腦功能的臨床意義。
表1
回顧SIRPIDs發現率、原發病診斷及預后情況
1 刺激誘發出的腦電異常病理生理學假說
為了進一步明確SIRPIDs可能的發生機制，部分研究對其病理生理學機制進行探討。Hirsch等[3]對9例有癲癇病史的昏迷患者進行刺激誘發時，患者出現癲癇發作；他認為SIRPIDs可能與皮層下-皮層功能異常相關，尤其與丘腦皮層回路功能異常相關，在明顯存在異常的大腦可以發現皮層興奮。
既往研究表明腦干上部，尤其是在中腦網狀結構發生興奮，這種興奮由皮層丘腦間的聯系回路調節[4, 5]。試驗證明了皮層功能可以影響內在丘腦震蕩，同時行為模式主要受丘腦震蕩的影響，丘腦皮層投射與部分癲癇發作相關[6]。如果興奮性直接與丘腦神經元和丘腦內部震蕩過程相關，在非正常情況下回路的激活可能會誘發節律性或周期性的異常，即產生SIRPIDs[5]。近來的研究也得出相似結論，Anzelloti等[7]進行病歷報道時認為刺激誘發出的PEDs可能與皮層高度興奮時丘腦皮層和其他的皮層-皮層下無規律活動相關。但目前這些推測并無明確的試驗依據，仍需進一步研究明確。
為了研究SIRPIDs是否是一種發作期現象，Zeiler等[8]在一項病歷報道中通過單光子發射計算機化斷層顯像(SPECT)技術探究腦灌注與SIRPIDs之間的關系。Zeiler認為如果SIRPIDs是一種發作期表現，在出現SIRPIDs時，SPECT中可監測到腦灌注增加。患者為1例62歲老年女性，診斷為左側頸內動脈起始處至分叉處閉塞，視頻腦電圖(Video EEG，VEEG)監測見非驚厥性癲癇持續狀態(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)以及節律性SIRPIDs(2~3Hz的δ波)。為了驗證上述假說，在EEG上出現刺激誘發節律性腦電異常時進行SPECT。結果SPECT未監測到腦血流灌注增加。這可能是由于目前并不清楚SPECT對SIRPIDs的敏感性。作者認為，SPECT陰性可以證明SIRPIDs并非一種發作期表現。但目前仍無研究表明SPECT對于SIRPIDs的敏感性，且這僅為一項個案研究，缺乏代表性。
Smith等[9]監測了235例ICU患者，其中2例監測到了SIRPIDs，分別為1例63歲因動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血的女性患者和1例67歲心跳驟停的女性患者。對2例患者進行CEEG監測，患者均出現NCSE，遂規律應用左乙拉西坦、咪達唑侖等進行治療。隨后在住院6~8 d時檢測到了SIRPIDs。分別在有及無SIRPIDs時進行SPECT掃描。在兩次掃描中患者均未出現高灌注，這可能說明SIRPIDs可能不是一種發作期活動。SPECT陰性的SIRPIDs可能需要繼續EEG監測病情調整進一步的治療方案，且需要進一步關于預后的研究。
為了探究SIRPIDs對神經損傷的意義，Alvarez納入了114例心臟驟停后進行低溫治療的患者進行CEEG監測，其中105例患者在低溫治療和常溫情況下均有腦電記錄，僅有14例(13.3%)患者監測到SIRPIDs，其中8例為周期性SIRPIDs，其他患者均出現了節律性發作樣兩種SIRPIDs。通過評估血清中神經元特異性的烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)濃度變化，發現NSE與出現SIRPIDs相關，提示SIRPIDs更可能是一種損傷性表現而不一定是發作性表現[10]。
2 誘發刺激誘發出的腦電異常的刺激形式
Fluri等[11]也報道了一組缺血缺氧后腦病患者，病例提示患者僅在刺激前額及眶上區域的皮膚時才能誘發出SIRPIDs。Nascimento等[12]在病例分析中提出目前可以誘發出SIRPIDs的刺激類型有多種，然而目前沒有任何一項研究指出哪類刺激更容易誘發出SIRPIDs，應該盡快對昏迷患者的刺激標準進行細化研究。隨后Tjepkema-Cloostermans等[13]報道了2例嚴重的缺血缺氧后腦病患者，在EEG監測過程中均出現了典型的SIRPIDs，給予刺激后EEG可見爆發-抑制改變，且臨床上未見肌陣攣表現。Marleen對刺激方式進行了進一步研究，發現當給予患者連續刺激時(聽覺及觸覺刺激)，刺激間隔時間長可立即誘發出SIRPIDs，當間隔時間較短時(＜1 s)，刺激后未見爆發抑制改變。近年來國外關于SIRPIDs的誘發刺激進行了一定的分析，但由于患者病例數量有限，SIRPIDs的誘發刺激標準尚缺乏明確結論。
3 刺激誘發出的腦電異常的臨床特點
自從SIRPIDs的定義以及數例病案報道后，近來一系列病歷報道及研究對這一腦電現象的臨床意義進行探討。2004年前，較少文獻報道過類似腦電現象，Chatrian等[14]發現患者在疼痛刺激后出現一種振幅持續增加的PLEDs。另有研究表明在代謝障礙或腦病患者中刺激可能引起三相波(TW)，而在深度昏迷患者中TW并不多見。也有研究特殊強調了這個問題，同時發現腦電中帶有TW的患者在刺激過程中未能監測到持續腦電改變[15]。
為進一步探究SIRPIDs與癲癇發作之間的關系，Fernandez等[16]給予1例缺血缺氧性腦病患者觸覺刺激后，患者出現肌陣攣表現。另有病例報道了1例63歲的病毒性腦炎男性患者，在CEEG中可見SIRPIDs，表現為雙側中央區的PLEDs。這可能與長時間高強度的刺激誘發的肌陣攣有關，當給予聽覺及觸覺刺激時，會造成出現亞臨床發作[17]。Hirsch等[3]對9例既往有局灶運動性癲癇病史的昏迷患者進行CEEG監測，其中8例患者在急性腦損傷時期出現過NCSE。監測中，研究者們發現刺激可以誘發出腦電異常及腦病患者的癲癇發作。這表明一些刺激可以誘發出異常腦電現象同時伴發癲癇發作。對于其他病因所致腦損傷伴有SIRPIDs的患者，其發生機制以及預后尚無進一步研究。
Rossetti等[18]報道了1例74歲的女性克-雅式病伴發SIRPIDs的患者。病程早期EEG表現為紊亂的α-θ背景，有短暫的無規律的棘波(2~3Hz)，右側為著；初步診斷為NCSE，給予氯硝西泮和苯妥英鈉治療后，EEG及癥狀均無改善，給予丙泊酚治療3 h。治療結束時EEG中可見周期性的SIRPIDs，核磁共振(MRI)、腦脊液檢查以及考慮診斷為克-雅式病，患者死亡后的病理學分析符合上述診斷。2016年，美國霍普金斯大學報道了1例由于使用頭孢吡肟后出現的SIRPIDs，最后通過腦組織病理學檢測確診是結節病所致[19]。
Murphy[20]報道了1例50歲女性，腦干梗死患者。腦電記錄中出現節律性和周期性兩種形式的SIRPIDs。既往有39年可卡因成癮史，在心肺復蘇后有缺氧性腦病病史。在患者前額部和眼瞼處進行觸覺刺激，EEG可見爆發-抑制現象，爆發期出現泛化的棘波活動，伴有雙側眼輪匝肌抽搐。Murphy未對該患者預后進行進一步追蹤。
4 重癥患者伴發刺激誘發出的腦電異常者的預后
為了更好的理解昏迷患者的PEDs與患者預后的關系，Ong等[21]對67例昏迷患者進行≥10 d的腦電監測。被試患者平均年齡56(18 ~ 83) 歲，Glasgow昏迷評分平均為7分。根據PEDs持續時間分成3組: PEDs延長組(≥5 d)、PEDs周期組(≥1 d，≤5 d)，以及未發生PEDs組。3組患者常見診斷為缺血缺氧性腦病、蛛網膜下腔出血、腦炎、代謝性腦病，以及顱內出血。SIRPIDs在本研究中發生率為34%，數據分析提示PEDs持續時間越長，越容易出現EEG的癇性發作和SIRPIDs，但PEDs持續時間與患者死亡率及意識水平恢復均無明顯關系。
為了探究SIRPIDs的損傷意義，Alvarez等[10]納入了114例心臟驟停后進行低溫治療的患者進行CEEG監測，數據分析提示患者出現SIRPIDs時，3個月時的預后較差，在低溫治療期中出現的SIRPIDs更明顯。同時SIRPIDs也與間斷的或無反應性的EEG背景活動相關，也提示患者預后較差。當SIRPIDs出現在復溫和常溫條件時，可以看見患者神經功能保留。
另有報道1例GPEDs患者在刺激后出現“暫停”現象。患者為70歲女性，診斷為肺炎球菌性腦膜腦炎，EEG可見痛性刺激及聽覺性刺激誘發出的以彌漫棘波活動為特征的癇性發作，每1~2次刺激后可發生1次，持續2 ~ 7 s。研究者認為這一現象可能是腦電節律性活動的標志，可能對腦功能有益[7]。
Hirsch等[1]回顧150例患者的24 h CEEG，發現33例(22%)患者出現了SIRPIDs，除1例有不自主單個肢體抽搐，其余患者均無伴發的任何臨床表現。這些患者中8例有癲癇病史，24例為急性腦損傷患者，其中腦血管病患者14例。結果提示出現SIRPIDs無明顯臨床意義，但在多因素分析中發現:出現SE[(OR=3.2，95% CI(1.0, 10.2)]以及女性[OR=3.4，95% CI(1.1, 10.2)]均與癲癇發作樣SIRPIDs獨立相關，同時發現顱內出血患者更容易誘發出SIRPIDs[OR=3.3，95% CI(1.6, 6.9)]。SE及癲癇發作與SIRPIDs無明顯統計學相關性，但在多因素分析中此兩者在癇性發作樣局灶SIRPIDs中獨立相關。但這并不能表明SIRPIDs是否與SE有關，目前需要進一步的研究以明確SIRPIDs的臨床意義。
van Straten等[22]對重癥監護的33例患者進行了CEEG監測，發現其中4例患者出現了SIRPIDs表現。研究還發現，亞臨床癲癇持續狀態與SIRPIDs存在相關性，腦電記錄時間越長越易監測到SIRIPIDs，且急性腦損傷患者更易出現SIRPIDs。性別、癲癇病史、記憶EEG周期性變化、背景波形與SIRPIDs均無關。對預后無明顯影響。但此例研究入組患者較少，仍需進一步研究。
Braksick等[23]分析了416例神經重癥患者CEEG，有43(10.3%)例患者出現SIRPIDs，結果提示患者出現急性腦損傷后其他提示損傷較大的癇性波EEG表現時，更易出現SIRPIDs[OR=2.85，95% CI(0.13, 7.19)]，同時當應用過抗癲癇藥物后的患者更容易出現SIRPIDs[OR=3.24，95% CI(1.31, 8.00)]，但SIRPIDs與患者院內死亡率之間無統計學相關[OR=1.73，95% CI(0.79, 3.78)]。研究者未進一步追蹤患者院外的意識恢復及腦功能情況等。
Chong等[24]對各種異常腦電現象對患者神經損傷進行了匯總分析(圖 1)，認為SIRPIDs是一種介于發作期和發作間期之間的改變，其對腦損傷的作用也介于兩者之間。
圖1
多種發作期及間期的臨床腦電圖診斷
注：EPC，局灶癲癇連續發作；NCS，非驚厥性發作；NCSE非驚厥性癲癇持續狀態；GCSE，全面驚厥性癲癇持續狀態；S-B，抑制-暴發；PLEDs proper, 固有單側周期癇性放電
5 展望
綜上所述，SIRPIDs是一種近來發現的腦部放電現象，在對意識障礙和昏迷患者進行查體及普通護理操作時可能出現。SIRPIDs病理生理改變可能與大腦皮層異常興奮情況下皮層下-皮層的不規律電活動相關，尤其是丘腦皮層回路。目前研究對于SIRPIDs在重癥腦功能受損患者，尤其是重癥腦血管病患者中的預后缺乏明確依據，尚未得出統一結論。SPECT研究為解決這一問題提供了一個影像技術平臺，SIRPIDs不同形式的腦電異常可進一步與SPECT結合以協助研究。目前臨床上對SIRPIDs原理尚缺乏足夠的認識，現有研究中誘發出SIRPIDs的患者數量有限，且未對單一病因進行深入分析，缺乏完善的患者院外隨訪信息。今后，仍需做大量工作，以進一步理解SIRPIDs的病理生理機制及臨床表現，并探究其對于神經重癥患者的臨床意義。
