引用本文： 胡湘蜀, 張瑋, 郭強, 劉興洲, 李花, 費凌霞, 王曉, 謝艷平, 陳俊喜, 伍新顏, 陳俏, 蘇菊萍. 藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的定位診斷及外科治療——立體定向腦電圖的臨床分析. 癲癇雜志, 2016, 2(4): 296-307. doi: 10.7507/2096-0247.20160053 復制
顱內感染是常見的非誘發癥狀性癲癇的重要病因，特別是單純皰疹性病毒性腦炎后40%～65%的患者出現腦炎后癲癇[1]。腦炎后癲癇以顳葉癲癇居多，并常常成為藥物難治性癲癇[2, 3]。藥物難治性腦炎后顳葉癲癇中單側顳葉內側型，采用前顳葉切除術控制癲癇效果良好[4, 5]。這些研究多數采用無創方法(頭皮EEG、頭MR等)進行致癇區評估，發現雙側顳葉內側型和新皮層型顳葉癲癇手術療效欠佳[4, 5]。近年來通過立體定向腦電圖(SEEG)明確了顳葉癲癇中存在一種亞型，稱為“顳葉癲癇附加癥”，前顳葉切除術療效不佳，需進行相應致癇區切除，可提高難治性顳葉癲癇的手術療效[6, 7]。因此本研究結合無創術前評估和SEEG，著重分析藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的致癇區定位診斷，并進行致癇區切除性手術，觀察短期療效。
資料與方法
1 研究對象
順序納入在廣東三九腦科醫院癲癇中心就診的難治性顳葉癲癇患者。納入標準：①病史、顱腦MR影像學和病理改變符合腦炎改變；②經SEEG引導進行致癇區定位，明確致癇區在顳葉，或顳葉和顳葉毗鄰結構；③ 2014年1月1日-2015年8月31日經外科切除性手術治療；④隨訪到2016年1月31日為止，至少達手術后6個月。排除標準：①腦炎病史不明確；②顱腦MR存在無法用腦炎解釋的潛在致癇性結構改變。
2 術前評估
2.1 Ⅰ期術前評估
所有患者均進行系統的病史資料采集和無創檢查，包括長程頭皮視頻腦電圖監測，需記錄足夠的發作期以便癥狀學分析，以及顱腦MRI(T1、T2、T2 Flair序列)，間歇期顱腦FDG-PET/CT檢查和認知功能檢查(韋氏智能檢查，第一版)。由多學科團隊(包括癲癇內科、神經電生理、癲癇外科、神經影像、神經心理)完成Ⅰ期術前評估。經Ⅰ期評估，若考慮致癇區在單側顳葉內側者，采用切除性手術治療；若考慮致癇區涉及到顳葉新皮層，顳葉毗鄰腦結構(如額眶區、島葉、顳頂交界區或顳枕交界區)，或致癇區為雙側顳葉時，需進行立體定向顱內電極植入。并由多學科團隊提出致癇區或致癇網絡假設，確定電極覆蓋區域并設計電極植入方案。
電極植入方案為個體化設計，根據患者頭皮腦電圖間歇期放電、發作期放電，發作期癥狀學，病變的結構成像和代謝成像，和語言、記憶功能優勢半球等情況進行具體設計。若假設致癇區為顳葉(圖 1)，電極通常覆蓋的結構為：杏仁核、海馬(前部、后部)、內嗅區、梭狀回，顳極，顳上回、顳中回、顳下回的中部、后部。若假設致癇區涉及顳葉外腦結構，電極覆蓋的區域需根據假設的致癇區網絡、鑒別網絡、病變結構邊界以及皮層功能區定位的需求進行設計(圖 2)。電極通常覆蓋的結構為：島頂、島前小葉、島后小葉，島葉蓋部(側裂上、下)，額眶區，顳頂枕交界區。若假設致癇區為雙側性的，對主要懷疑致癇區的一側半球電極需系統覆蓋(如上)，對側半球懷疑的致癇區電極需重點覆蓋(主要在顳葉)。
圖1
例6, 顱內電極植入方案示意圖, 右半球
V′：顳上回前部-島頂, L′：顳上回中后部-島后長回, W′：顳上回后部, X′：額中回-島前小葉, Y′：頂上小葉-島后小葉, P′：顳極-杏仁核, H′：顳中回中部-海馬前部, J′：顳中回后部-海馬后部, E′：顳中回前部-海馬旁回前部, F′：顳中回后部-海馬旁回后部, Z′：額中回-眶回.
V′:STG ant-apex, L′:STG med-Ins post long, W′: STG post, X′:MFG-Ins ant lobule, Y′:SPL-Ins post lobule, P′:TP-AM, H′:MTG med-HC ant, J′:MTG post-HC post, E′:MTG ant-paraHC ant, F′:MTG post-paraHC post, Z′:MFG-OFG
圖2
例13, 顱內電極植入方案示意圖, 左半球
P：顳極, A：顳中回前部-杏仁核, H：顳中回中部-海馬前部, F：顳下回后部-梭狀回, L：顳上回中部-島后長回, W：顳上回后部, C：中央下回前部-上環島溝前部, O：頂蓋-上環島溝后部, X：額中回-島前小葉, Y：頂上小葉-島后小葉.右半球未顯示, H′：顳中回中部-海馬前部, V′'：顳上回前部-島頂, L′：顳上回中部-島前長回
Figure2. Case No.13, implantation plan map, left hemisphere(show). P:TP, A:MTG ant.-AM, H:MTG med.-HC ant., F:ITG post.-FuG, L:STG med.-Ins post.long, W:STG post., C:subCentral
2.2 立體定向電極植入
植入前將患者顱腦CT、MRI及增強圖像傳入機器人定位輔助系統(ROSA，法國Medtech公司)，設計出立體定向電極植入路徑。在ROSA精確引導下，逐個將每根電極植入到計劃區域并固定。術畢行顱腦CT掃描，將CT圖像傳入ROSA，與術前顱腦MRI融合，由此確認電極真實位置與設計方案的一致性。之后在監測病房進行SEEG長程監測[8]。
2.3 Ⅱ期術前評估
SEEG長程監測和分析，包括間歇期放電、發作期放電，即發作起始區和早期擴散區，根據致癇區是否在語言優勢半球等因素確定是否進行皮層電刺激以便語言功能區定位和致癇區定位。
致癇區的定義為SEEG記錄到的發作起始區和早期擴散區[9]。致癇區若在顳葉，包括顳葉內側結構(圖 3)、顳極、新皮層或兩處結構混合者，歸為顳葉癲癇組(Temporal lobe epilepsy, TLE)；致癇區若包括顳葉的部分結構，并延伸到顳葉毗鄰結構，如島葉(圖 4)、側裂上島葉蓋部、額眶區、顳頂枕交界區，歸為顳葉癲癇附加癥組(Temporal plus epilepsy, TPE)。
圖3
例6, 箭頭所示SEEG發作起始區, 電極觸點為H′1-3(海馬前部), P′1-2(杏仁核)。發作起始后9 s出現先兆(腹痛) →自動運動(吞咽, 摸索) →植物神經癥狀(心動過速, 流涎) →左上肢強直
LF0.53 HZ, HF300 HZ, time constant 60s
Figure3. Case 6, arrow shows SEEG onset zone, H′1-3(ant-Hc), P′1-2(AM). 9 seconds after EEG onset, the clinical seizure started, aura(abdominal pain) →automotor(alimentary, hands) →automonic(tachycardia, salivation) →right arm tonic
圖4
例13, 紅箭頭所示SEEG發作起始區, 電極觸點為H1-2(海馬), A1-5(杏仁核)。發作起始后4 s早期出現電極觸點Y1-5(島前長回), L1-3(島后長回)受累(黑箭頭), 發作起始后20 s出現自動運動(吞咽, 眨眼, 左手摸索) →面肌肌張力障礙→右上肢強直
LF0.53HZ, HF300HZ, time constant 60s
Figure4. Case No.13, the position of the arrow shows SEEG onset zone, H1-2(Hc), A1-5 (AM). 4 seconds after EEG onset, ictal discharge was spreading to Y1-5(anterior long insular gyrus) and L1-3(posterior long insular gyrus).The clinical seizure started after 20 seconds, automotor(alimentary, blinking, left hand) →face dystonia→right arm tonic1.3 手術治療
經多學科團隊討論，回顧上述全部臨床資料，設計出切除計劃并將計劃輸入至導航系統，最終在導航引導下完成手術治療。采用的手術方式是標準前顳葉及顳葉內側結構切除術和顳葉外致癇區切除術。
對于雙側顳葉存在獨立致癇區者，手術治療非常謹慎。僅對SEEG確定的發作間期放電、發作期起始區的數量占絕對多數的一側半球，并伴有該側半球明確的海馬硬化和顳葉結構病變者進行該側致癇區的切除性手術[10]。
4 隨訪及結果評價
手術后每3個月進行一次隨訪。術后的癲癇發作結局根據Engel分級量表進行評價。
5 統計學
應用SPSS.17統計軟件進行數據分析，根據致癇區，將患者分為TLE組和TPE組，其中癲癇起病年齡、手術年齡、病程、既往腦炎年齡等計量資料以均數±標準差表示，行兩獨立樣本的t檢驗；性別、癥狀學類型、MR結構改變范圍、立體定向電極植入范圍、FDG-PET低代謝范圍發作起始區的側向性、Engel分級等計數資料以百分率表示，采用chi-square或Fisher精確檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
結果
1 藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的臨床特點
本研究共收集資料完整的藥物難治性腦炎后TLE 15例，其中男13例，女2例；癲癇起病年齡4個月～18歲，平均(8.29±5.18)歲；病程2～30年，平均(14.53±7.74)年。病史中腦炎年齡LF0.53 HZ, HF300 HZ, time constant 60s 4個月～17歲，平均(4.44±4.13)歲，見表 1。其中1例為結核性，其余性質不明；腦炎急性期出現癇性發作者12例，持續狀態者1例，意識障礙者6例，精神行為異常者1例；腦炎與非誘發性癲癇發作間間隔平均3.73年，其中7例無明確間歇期。
表1
主要病例臨床資料
Table1.
Clinical data of the main cases
本組在Ⅰ期術前評估中重點分析了癲癇發作期癥狀學和顱腦影像學改變的特點。收集到所有患者的頭皮EEG和SEEG監測過程中記錄到的癲癇發作期癥狀學。15例中出現自動運動者10例(66.67%)，自動運動的表現主要為咀嚼、吞咽、摸索、眨眼，通常在癥狀早期出現，這是提示TLE的核心癥狀學。也可出現其他運動癥狀，如復雜運動(1例)和過度運動(2例)。本組患者中出現單側上肢肌張力障礙或強直者10例，面肌受累者4例；面肌肌張力障礙可單獨出現，也可伴隨上肢肌張力障礙出現。另外出現植物神經癥狀者9例(60%)，主要表現為心動過速、惡心、流涎和面部充血。11例患者出現先兆(其中1例患者出現2種先兆)，分別是胸腹感覺先兆7例，聽幻覺2例，害怕1例，視幻覺1例，無法描述1例。8例(53.33%)患者出現繼發全身強直陣攣發作。同一患者出現兩種類型的癥狀學者8例，其中5例存在兩個獨立的致癇區(兩側半球獨立致癇區)；另外7例癥狀學為一種類型，占46.67%，均證實為單一致癇區，兩組間比較有統計學差異(P=0.026)。兩種發作類型的患者中3例EngelⅠ級(3/8，37.5%)，5例EngelⅡ～Ⅳ級(5/8，62.5%)；一種發作類型者5例EngelⅠ級(5/7，71.43%)，2例EngelⅡ～Ⅳ級(2/7，28.57)，兩組間無明顯統計學差異(P=0.315)。可見癲癇癥狀學分析對致癇區的定位價值顯著，并且癥狀學為一種類型者術后無發作比例明顯高于兩種類型者(表 2)。
表2
癥狀學和影像學與致癇區的關系比較
Table2.
Seizure semiology, MRI and epileptogenic area
顱腦MR成像是癲癇致癇區定位的重要依據。所有入組患者均進行了系統MR成像和視覺分析。主要的影像學改變為顳葉內側硬化，包括海馬、杏仁核、海馬旁回信號增高、體積縮小。15例中11例(73.33%)表現為顳葉信號異常(圖 5)，其中單側顳葉內側硬化5例，單側側腦室顳角擴大(海馬萎縮間接征象)1例，單側顳葉內側硬化伴同側顳極或顳葉新皮層異常信號4例，雙側顳葉內側硬化1例。其余4例，除顳葉異常外還伴有顳葉外(島葉、枕葉、頂葉、或丘腦)異常(圖 6)。若將病變受累的范圍分為單側半球性和雙側半球性時，單側11例，占73.33%，其中1例顳葉外異常；雙側4例，占26.67%，其中3例顳葉外異常。分析兩組的致癇區，結果示單側病變中雙側致癇區4例，單側致癇區7例；雙側病變中雙側致癇區1例，單側致癇區3例，兩組間無明顯統計學差異(P=1.000)。將兩組預后進行比較，可見單側病變者EngelⅠ級4例(4/11，36.36%)，雙側病變者EngelⅠ級4例(4/4，100%)，兩組間差異無統計學意義(P=0.077)，可見顱腦MR顯示的病灶范圍與致癇區的數量和癲癇手術療效間無必然關系(表 2)。
圖5
例6, 男，27歲，右利手，5歲時患腦炎。6歲癲癇首發，表現為先兆腹痛→呆視→喉中發音→頭右偏斜→雙手僵硬→雙手摸索→流涎，持續1 min，1~2次/月MR(T2/FLAIR)a.(軸位)雙側顳葉內側信號增高，雙側側腦室顳角擴大，右側著; b.(冠狀位)雙側側腦室顳角擴大，右側海馬信號明顯增高，左側海馬明顯萎縮; c.(矢狀位)右側海馬全段信號增高
Figure5.
Case No.6, male, 27yrs, Rhanded, remote encephalitis at age of 5. Seizure onset when he was 6 yrs old, aura(abdominal pain) →dialeptic→vocalization→right versive→bilateral tonic→automotor(hands) →salivation, last for 1min, 1-2szs/m MR(T2/FLAIR)a.(transverse)Bilateral high signal in mesial temporal structures, right prominent. b.(coronal)High signal in right hippocampus, atrophy in left hippocampus. c.(sagittal)High signal in right hippocampus totally
圖6
例13, 男，17歲，右利手，患者4月齡發熱5 d，反復全身抽搐伴昏迷7 d，半月后好轉。4歲前出現反復發熱后全身抽搐，3~4次/年。4歲開始出現輕微發作，表現為眨眼→左側口角強直陣攣→唇發紺→吞咽→雙上肢僵硬上抬(右著)，平均10次/月MR(T2/FLAIR)a.軸位; b.雙側基底節軟化灶; c.冠狀位; d.矢狀位, 左側顳極信號增高，灰白質分界不清。
Figure6.
Case No.13, male, 17yrs, right handed, he had fever and coma for 7 days, repeatedly GTCS occurred, when age of 4 months. Many episodes of febrile seizures during 1 to 4yrs old, 3-4szs/yr. Afebrile seizure began at 4 yrs old, blinking→left face tonic-clonic→cyanosis→swallowing→bilateral tonic(right prominent), 10szs/m MR(T2/FLAIR)a.tranverse; b. Bilateral basal ganglia malacia; c.coronal; d.sagittal, High signal and blurred demarcation in left temporal pole
FDG-PET也是評估致癇網絡的參考依據。FDG-PET異常表現為代謝降低區域。通過視覺分析，本組病例中，顳葉低代謝特別是顳葉內側結構低代謝是主要的PET異常改變，并伴同側或雙側島葉低代謝(圖 7)。伴側裂上中央蓋、頂蓋代謝降低者6例(6/15，40%)，額眶區低代謝者5例(5/15，33.33%)，頂枕葉5例(圖 8)。PET低代謝出現在雙側半球者9例(9/15，60%)，其中4例在顱腦MR上為雙側病變，5例為單側病變。PET結果結合頭MRI和癥狀學分析，是本組病例顱內電極設計的重要參考。分別將低代謝在單側半球和雙側半球的兩組中SEEG植入的單雙側例數進行分析比較(表 2)，可見6例單側低代謝者單側植入5例(83.3%)，9例雙側低代謝者雙側植入6例(66.7%)(P=0.119)。PET低代謝的范圍與致癇區的數量和術后癲癇發作控制情況之間無必然關系(表 2)。
圖7
例6, FDG/PET a.軸位雙側顳葉內側代謝降低，右側著; b.冠狀位雙側側顳葉內側低代謝, 雙側島葉前部相對低代謝; c.矢狀位右側顳葉前部低代謝
Figure7.
Case No.6, FDG/PET a.transvers, Bilateral hypomentabolism in mesial temporal structures(MTS), right prominent; b.coronal, Bilateral MTS hypomentabolism, and bilateral relative hypomentabolism in anterior part of insular; c.sagittal, Right anterior temporal lobe hypomentabolism
圖8
例13，FDG/PET a.軸位雙側島葉低代謝; b.軸位雙側顳葉內側及前顳葉代謝降低，左側; c、d.冠狀位雙側前顳葉、顳葉底面，雙側島葉前部低代謝，左側著; e.矢狀位右側顳葉低代謝; f.矢狀位左側顳葉明顯低代謝
Figure8.
Case No.13, FDG/PET a.transvers, Bilateral insular hypomentabolism; b.transvers, Bilateral hypomentabolism in MTS and anterior temporal lobe, left prominent; c, d. coronal, Bilateral hypomentabolism in anterior, and basal temporal lobe, and anterior part of insular lobe, left prominent; e.sagittal, Right temporal lobe hypomentabolism; f. sagittal, Left temporal lobe hypomentabolism
2 藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的分類及外科治療
本組15例患者進行立體定向顱內電極植入，SEEG長程監測和切除性手術治療。手術年齡在15～32歲，平均(22.8±5.02)歲。單側半球植入者8例，110根電極，平均13.75根/例；雙側半球植入者7例，92根電極，平均13.14根/例。根據致癇區分類，TLE組8例(8/15，53.33%)，其中顳葉內側型6例(單側5例，雙側1例)，內外側混合型1例，這7例行前顳葉及內側結構切除術(圖 9)，顳葉外側型1例，行顳上回、島葉及蓋部(側裂上下)切除術；TPE組7例(7/15，46.67%)，其中顳葉內側和島葉致癇區者4例，顳枕葉2例，顳葉島葉頂蓋者1例，均進行了致癇區的切除手術(圖 10)。術后隨訪6～18月，平均(11±4.34)個月，其中EngelⅠ級8例，EngelⅡ2例，EngelⅢ級2例，EngelⅣ級3例。1例患者(例1)隨訪到術后8個月失訪，隨訪期內結果也納入分析。將TLE組與TPE組進行比較(表 3)，在癥狀學種類，顱腦MR病變和PET低代謝范圍、顱內電極植入范圍、致癇區的單雙側以及短期預后方面均無統計學差異。
圖9
例6, MR(T2/FLAIR，術后4個月) a.軸位, 右側前顳葉術后改變; b.冠狀位, 右側海馬前部切除術后改變, I.矢狀位, 右側顳葉皮層切除術后改變
Figure9.
Case No.6, MR(T2/FLAIR, 4m after surgery) a.tansverse; b.coronal; c.sagittal, Right anterior temporal lobectomy
圖10
例13, MR(T2/FLAIR，術后4月) a.軸位, 左側前顳葉術后改變; b.軸位; c.冠狀位, 左側顳葉皮層、島頂切除術后改變; d.矢狀位, 左側島頂、顳葉切除術后改變
Figure10.
Case No.13, MR(T2/FLAIR, 4monthes after surgery) a.tranverse, Left anterior temporal lobe resection; b.tranverse; c.coronal; d.sagittal, Left apex and temporal neocortex resection
表3
顳葉癲癇組與顳葉癲癇附加癥組的臨床特點比較
Table3.
Clinical data in TLE group and TPE group
討論
基于SEEG的認識，Philippe等[11]將TLE分為5個亞型，即顳葉內側型、顳極型、內外側混合型、顳葉外側(新皮層)型和TPE型。單側顳葉內側型是藥物難治性腦炎后TLE的常見類型。Cleveland癲癇中心[4]的一組資料顯示，56例藥物難治性腦炎后癲癇患者中27例(48.2%)為單側顳葉內側型，隨訪1年，72.2%(13/18)患者癲癇無發作。蒙特利爾神經病學研究所(MNI)[5]報道42例患者中8例(19.1%)為單側顳葉內側型，手術治療后隨訪1~9年，其中EngelⅠ級4例、EngelⅡ級3例、Engel Ⅳ級1例。本組15例中5例(33.3%)為單側顳葉內側型、3例EngelⅠ級、EngelⅡ級和Ⅲ級各1例。這些研究中單側顳葉內側型在藥物難治性腦炎后TLE的幾率不盡相同，與上述研究納入的患者和采用術前評估方式不完全相同有關。Cleveland報道的病例除進行常規無創評估外，56例中3例采用了硬膜下顱內電極植入，10例深部電極；MNI的42例中15例采用了SEEG進行定位評估。單側顳葉內側型采用單側前顳葉及內側結構切除術，療效滿意[4, 5, 12]。
雙側顳葉內側型癲癇在腦炎后TLE中亦不少見。早年MNI報道[5]的42例中雙側顳葉內側型12例，其中8例主要通過頭皮EEG和頭MRI進行定位診斷，另外4例進一步進行了顱內電極EEG定位(1例硬膜下電極、2例深部電極、1例深部+硬膜下電極)。結果6例行單側顳葉切除性手術治療，1例為EngeⅢ級，其余為EngelⅣ級。近期法國學者[7]在分析TLE手術失敗的主要因素中提到，雙側顳葉存在獨立致癇區時通常不進行切除性手術，僅在一種情況下例外，即影像學顯示單側海馬硬化，SEEG證實發作間歇期和發作期癲癇樣放電均以該側為主。本組中5例患者存在雙側獨立致癇區，其中1例(例12)為雙側顳葉內側型，該患者MR顯示雙側顳葉內側硬化，右側顯著，PET提示右側顳葉低代謝顯著，結合SEEG發作間歇期和發作期以右側顳葉內側癲癇樣放電占優勢，進行了右前顳葉切除術，隨訪7個月，無癲癇發作。其余4例(例3、7、11、15)致癇區不僅在顳葉內側結構，手術療效不佳，與文獻報道一致[12]。
TPE型的診斷需依賴顱內電極腦電圖[6]，常規的臨床資料和MRI資料難以診斷。通過SEEG記錄發現TPE在TLE中并非少見，約占27.5%[13]。TPE在腦炎后TLE中占相當比例。法國一項多中心研究[7]分析了168例前顳葉切除手術治療患者，其中108例(63.7%)進行了SEEG術前定位診斷，TPE 18例，占10.7%，涉及的顳葉外部位包括島葉4.2%、顳頂枕交界區3%、側裂上島蓋部2.4%、額眶區1.2%。該研究中34例存在腦外傷或腦炎病史，7例(7/34，20.59%)為TPE。本組患者為高選擇性的藥物難治性腦炎后TLE，全部進行了SEEG定位診斷，發現15例中7例符合TPE，顳島葉致癇區為著(4/7，57.14%)。該組的臨床特征(腦炎年齡、癲癇起病年齡)和頭顱MRI異常涉及的范圍，與TLE組無明確差異；該組出現兩種癲癇發作癥狀學的比例，高于TLE組；而且顱內電極雙側植入和雙側半球獨立致癇區的機會也增高。雖然在術前已通過SEEG確定了致癇區，手術亦對致癇區進行了切除，術后平均隨訪10個月，無發作幾率為42.9%，明顯高于文獻報道[4, 5, 12]，但仍低于TLE組62.5%。推測TPE仍是影響藥物難治性腦炎后TLE手術療效的重要因素[7]。立體定向顱內電極植入定位診斷致癇區對改善癲癇預后作用可能有限[12]。
系統全面的癥狀學分析對預測致癇區至關重要。Bancaud和Talairach提出癲癇發作是一個涉及腦網絡的含時間順序和空間順序動態的整體活動軌跡的反應，其演變通常為多方向的，致癇區需符合“解剖-電-臨床”關系[8]。通過詳細分析發作期臨床癥狀演變，從而分析皮層中癲癇放電的空間結構傳播軌跡，以形成致癇區構圖。本組中所有病例的發作期癥狀學均按照Luders[14]癲癇癥狀學分類進行分析，結果發現發作期癥狀學僅為一種者，經SEEG證實致癇區僅為一個；而癥狀學兩種者，62.5%存在兩個獨立致癇區。在該組藥物難治性腦炎后TLE中出現兩種不同癥狀學的患者預后也明顯較一種癥狀學者差。可見癥狀學在預測致癇區和預后的重要價值。本組同時還分析了顱腦MR改變范圍與致癇區的關系，發現MR異常涉及單側或雙側半球，與致癇區是否為單個或兩個的關系不明確，且與術后療效亦無明確關系，與文獻報告一致[4, 5, 12]。
近年來FDG-PET檢查在癲癇術前定位診斷中的價值逐漸得到認識。近期Bartolomei團隊[15]發現FDG-PET低代謝部位與SEEG證實的TLE不同亞型的致癇區和傳播途徑相關，并成為預測癲癇手術預后的唯一因素[16]。英國學者認為FDG-PET可作為術前評估中是否進行手術治療，是否終止繼續評估，以及顱內電極方案設計等決策的重要參考，特別有利于顱內電極植入前對TLE和TPE的手術治療決策[17]。該研究順序納入194例完成PET檢查的術前評估患者，PET檢查對103例(53.1%)的手術治療決策有利。TLE組64例，TPE組26例，PET檢查有利于手術決策者分別占62.5%和73.1%，明顯高于額葉癲癇組；在TPE組中有14例(53.8%)參考PET結果確定進行顱內電極植入[17]。本組將FDG-PET作為TLE分型診斷、顱內電極植入方案的重要參考，因僅采用視覺分析，未設置正常對照，以及病因對低代謝區域的影響等因素，本組的低代謝區域明顯大于致癇區和癲癇播散途徑，但對顱內電極的植入側向性決策起到重要參考作用。
本研究存在以下不足：①納入病例數非常有限，選擇性很高。對于在無創術前評估中明確為單側顳葉內側型患者直接進入切除手術，對多個致癇區患者終止了進一步侵入性評估而采用姑息性治療；②對于癥狀學和顱腦MR及PET等資料的分析，采用人工視覺分析，客觀性減弱，隨意性增加；③本研究未對頭皮EEG的特點與SEEG確定的致癇區的側別和部位進行比較分析，鑒于其他文獻已有研究報道；④術后隨訪時間較短，手術治療的長期預后仍需追蹤研究。
綜上所述，我們采用SEEG作為藥物難治性腦炎后TLE分型診斷的金標準。結果顯示藥物難治性腦炎后TLE單側顳葉內側型和TPE為常見類型。TPE在臨床特點、癥狀學、顱腦MR改變等方面與其他類型TLE無明確差異，僅采用無創性評估手段，難以區別。切除性手術治療的短期預后，TPE較其他類型為差，單側顳葉內側型相對較好。系統癥狀學分析對藥物難治性腦炎后TLE的致癇區定位具有重要指導價值，而顱腦MR病變程度與致癇區的部位和手術預后無明確相關性，FDG-PET對顱內電極植入側向性決策可能具有參考價值。
顱內感染是常見的非誘發癥狀性癲癇的重要病因，特別是單純皰疹性病毒性腦炎后40%～65%的患者出現腦炎后癲癇[1]。腦炎后癲癇以顳葉癲癇居多，并常常成為藥物難治性癲癇[2, 3]。藥物難治性腦炎后顳葉癲癇中單側顳葉內側型，采用前顳葉切除術控制癲癇效果良好[4, 5]。這些研究多數采用無創方法(頭皮EEG、頭MR等)進行致癇區評估，發現雙側顳葉內側型和新皮層型顳葉癲癇手術療效欠佳[4, 5]。近年來通過立體定向腦電圖(SEEG)明確了顳葉癲癇中存在一種亞型，稱為“顳葉癲癇附加癥”，前顳葉切除術療效不佳，需進行相應致癇區切除，可提高難治性顳葉癲癇的手術療效[6, 7]。因此本研究結合無創術前評估和SEEG，著重分析藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的致癇區定位診斷，并進行致癇區切除性手術，觀察短期療效。
資料與方法
1 研究對象
順序納入在廣東三九腦科醫院癲癇中心就診的難治性顳葉癲癇患者。納入標準：①病史、顱腦MR影像學和病理改變符合腦炎改變；②經SEEG引導進行致癇區定位，明確致癇區在顳葉，或顳葉和顳葉毗鄰結構；③ 2014年1月1日-2015年8月31日經外科切除性手術治療；④隨訪到2016年1月31日為止，至少達手術后6個月。排除標準：①腦炎病史不明確；②顱腦MR存在無法用腦炎解釋的潛在致癇性結構改變。
2 術前評估
2.1 Ⅰ期術前評估
所有患者均進行系統的病史資料采集和無創檢查，包括長程頭皮視頻腦電圖監測，需記錄足夠的發作期以便癥狀學分析，以及顱腦MRI(T1、T2、T2 Flair序列)，間歇期顱腦FDG-PET/CT檢查和認知功能檢查(韋氏智能檢查，第一版)。由多學科團隊(包括癲癇內科、神經電生理、癲癇外科、神經影像、神經心理)完成Ⅰ期術前評估。經Ⅰ期評估，若考慮致癇區在單側顳葉內側者，采用切除性手術治療；若考慮致癇區涉及到顳葉新皮層，顳葉毗鄰腦結構(如額眶區、島葉、顳頂交界區或顳枕交界區)，或致癇區為雙側顳葉時，需進行立體定向顱內電極植入。并由多學科團隊提出致癇區或致癇網絡假設，確定電極覆蓋區域并設計電極植入方案。
電極植入方案為個體化設計，根據患者頭皮腦電圖間歇期放電、發作期放電，發作期癥狀學，病變的結構成像和代謝成像，和語言、記憶功能優勢半球等情況進行具體設計。若假設致癇區為顳葉(圖 1)，電極通常覆蓋的結構為：杏仁核、海馬(前部、后部)、內嗅區、梭狀回，顳極，顳上回、顳中回、顳下回的中部、后部。若假設致癇區涉及顳葉外腦結構，電極覆蓋的區域需根據假設的致癇區網絡、鑒別網絡、病變結構邊界以及皮層功能區定位的需求進行設計(圖 2)。電極通常覆蓋的結構為：島頂、島前小葉、島后小葉，島葉蓋部(側裂上、下)，額眶區，顳頂枕交界區。若假設致癇區為雙側性的，對主要懷疑致癇區的一側半球電極需系統覆蓋(如上)，對側半球懷疑的致癇區電極需重點覆蓋(主要在顳葉)。
圖1
例6, 顱內電極植入方案示意圖, 右半球
V′：顳上回前部-島頂, L′：顳上回中后部-島后長回, W′：顳上回后部, X′：額中回-島前小葉, Y′：頂上小葉-島后小葉, P′：顳極-杏仁核, H′：顳中回中部-海馬前部, J′：顳中回后部-海馬后部, E′：顳中回前部-海馬旁回前部, F′：顳中回后部-海馬旁回后部, Z′：額中回-眶回.
V′:STG ant-apex, L′:STG med-Ins post long, W′: STG post, X′:MFG-Ins ant lobule, Y′:SPL-Ins post lobule, P′:TP-AM, H′:MTG med-HC ant, J′:MTG post-HC post, E′:MTG ant-paraHC ant, F′:MTG post-paraHC post, Z′:MFG-OFG
圖2
例13, 顱內電極植入方案示意圖, 左半球
P：顳極, A：顳中回前部-杏仁核, H：顳中回中部-海馬前部, F：顳下回后部-梭狀回, L：顳上回中部-島后長回, W：顳上回后部, C：中央下回前部-上環島溝前部, O：頂蓋-上環島溝后部, X：額中回-島前小葉, Y：頂上小葉-島后小葉.右半球未顯示, H′：顳中回中部-海馬前部, V′'：顳上回前部-島頂, L′：顳上回中部-島前長回
Figure2. Case No.13, implantation plan map, left hemisphere(show). P:TP, A:MTG ant.-AM, H:MTG med.-HC ant., F:ITG post.-FuG, L:STG med.-Ins post.long, W:STG post., C:subCentral
2.2 立體定向電極植入
植入前將患者顱腦CT、MRI及增強圖像傳入機器人定位輔助系統(ROSA，法國Medtech公司)，設計出立體定向電極植入路徑。在ROSA精確引導下，逐個將每根電極植入到計劃區域并固定。術畢行顱腦CT掃描，將CT圖像傳入ROSA，與術前顱腦MRI融合，由此確認電極真實位置與設計方案的一致性。之后在監測病房進行SEEG長程監測[8]。
2.3 Ⅱ期術前評估
SEEG長程監測和分析，包括間歇期放電、發作期放電，即發作起始區和早期擴散區，根據致癇區是否在語言優勢半球等因素確定是否進行皮層電刺激以便語言功能區定位和致癇區定位。
致癇區的定義為SEEG記錄到的發作起始區和早期擴散區[9]。致癇區若在顳葉，包括顳葉內側結構(圖 3)、顳極、新皮層或兩處結構混合者，歸為顳葉癲癇組(Temporal lobe epilepsy, TLE)；致癇區若包括顳葉的部分結構，并延伸到顳葉毗鄰結構，如島葉(圖 4)、側裂上島葉蓋部、額眶區、顳頂枕交界區，歸為顳葉癲癇附加癥組(Temporal plus epilepsy, TPE)。
圖3
例6, 箭頭所示SEEG發作起始區, 電極觸點為H′1-3(海馬前部), P′1-2(杏仁核)。發作起始后9 s出現先兆(腹痛) →自動運動(吞咽, 摸索) →植物神經癥狀(心動過速, 流涎) →左上肢強直
LF0.53 HZ, HF300 HZ, time constant 60s
Figure3. Case 6, arrow shows SEEG onset zone, H′1-3(ant-Hc), P′1-2(AM). 9 seconds after EEG onset, the clinical seizure started, aura(abdominal pain) →automotor(alimentary, hands) →automonic(tachycardia, salivation) →right arm tonic
圖4
例13, 紅箭頭所示SEEG發作起始區, 電極觸點為H1-2(海馬), A1-5(杏仁核)。發作起始后4 s早期出現電極觸點Y1-5(島前長回), L1-3(島后長回)受累(黑箭頭), 發作起始后20 s出現自動運動(吞咽, 眨眼, 左手摸索) →面肌肌張力障礙→右上肢強直
LF0.53HZ, HF300HZ, time constant 60s
Figure4. Case No.13, the position of the arrow shows SEEG onset zone, H1-2(Hc), A1-5 (AM). 4 seconds after EEG onset, ictal discharge was spreading to Y1-5(anterior long insular gyrus) and L1-3(posterior long insular gyrus).The clinical seizure started after 20 seconds, automotor(alimentary, blinking, left hand) →face dystonia→right arm tonic1.3 手術治療
經多學科團隊討論，回顧上述全部臨床資料，設計出切除計劃并將計劃輸入至導航系統，最終在導航引導下完成手術治療。采用的手術方式是標準前顳葉及顳葉內側結構切除術和顳葉外致癇區切除術。
對于雙側顳葉存在獨立致癇區者，手術治療非常謹慎。僅對SEEG確定的發作間期放電、發作期起始區的數量占絕對多數的一側半球，并伴有該側半球明確的海馬硬化和顳葉結構病變者進行該側致癇區的切除性手術[10]。
4 隨訪及結果評價
手術后每3個月進行一次隨訪。術后的癲癇發作結局根據Engel分級量表進行評價。
5 統計學
應用SPSS.17統計軟件進行數據分析，根據致癇區，將患者分為TLE組和TPE組，其中癲癇起病年齡、手術年齡、病程、既往腦炎年齡等計量資料以均數±標準差表示，行兩獨立樣本的t檢驗；性別、癥狀學類型、MR結構改變范圍、立體定向電極植入范圍、FDG-PET低代謝范圍發作起始區的側向性、Engel分級等計數資料以百分率表示，采用chi-square或Fisher精確檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
結果
1 藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的臨床特點
本研究共收集資料完整的藥物難治性腦炎后TLE 15例，其中男13例，女2例；癲癇起病年齡4個月～18歲，平均(8.29±5.18)歲；病程2～30年，平均(14.53±7.74)年。病史中腦炎年齡LF0.53 HZ, HF300 HZ, time constant 60s 4個月～17歲，平均(4.44±4.13)歲，見表 1。其中1例為結核性，其余性質不明；腦炎急性期出現癇性發作者12例，持續狀態者1例，意識障礙者6例，精神行為異常者1例；腦炎與非誘發性癲癇發作間間隔平均3.73年，其中7例無明確間歇期。
表1
主要病例臨床資料
Table1.
Clinical data of the main cases
本組在Ⅰ期術前評估中重點分析了癲癇發作期癥狀學和顱腦影像學改變的特點。收集到所有患者的頭皮EEG和SEEG監測過程中記錄到的癲癇發作期癥狀學。15例中出現自動運動者10例(66.67%)，自動運動的表現主要為咀嚼、吞咽、摸索、眨眼，通常在癥狀早期出現，這是提示TLE的核心癥狀學。也可出現其他運動癥狀，如復雜運動(1例)和過度運動(2例)。本組患者中出現單側上肢肌張力障礙或強直者10例，面肌受累者4例；面肌肌張力障礙可單獨出現，也可伴隨上肢肌張力障礙出現。另外出現植物神經癥狀者9例(60%)，主要表現為心動過速、惡心、流涎和面部充血。11例患者出現先兆(其中1例患者出現2種先兆)，分別是胸腹感覺先兆7例，聽幻覺2例，害怕1例，視幻覺1例，無法描述1例。8例(53.33%)患者出現繼發全身強直陣攣發作。同一患者出現兩種類型的癥狀學者8例，其中5例存在兩個獨立的致癇區(兩側半球獨立致癇區)；另外7例癥狀學為一種類型，占46.67%，均證實為單一致癇區，兩組間比較有統計學差異(P=0.026)。兩種發作類型的患者中3例EngelⅠ級(3/8，37.5%)，5例EngelⅡ～Ⅳ級(5/8，62.5%)；一種發作類型者5例EngelⅠ級(5/7，71.43%)，2例EngelⅡ～Ⅳ級(2/7，28.57)，兩組間無明顯統計學差異(P=0.315)。可見癲癇癥狀學分析對致癇區的定位價值顯著，并且癥狀學為一種類型者術后無發作比例明顯高于兩種類型者(表 2)。
表2
癥狀學和影像學與致癇區的關系比較
Table2.
Seizure semiology, MRI and epileptogenic area
顱腦MR成像是癲癇致癇區定位的重要依據。所有入組患者均進行了系統MR成像和視覺分析。主要的影像學改變為顳葉內側硬化，包括海馬、杏仁核、海馬旁回信號增高、體積縮小。15例中11例(73.33%)表現為顳葉信號異常(圖 5)，其中單側顳葉內側硬化5例，單側側腦室顳角擴大(海馬萎縮間接征象)1例，單側顳葉內側硬化伴同側顳極或顳葉新皮層異常信號4例，雙側顳葉內側硬化1例。其余4例，除顳葉異常外還伴有顳葉外(島葉、枕葉、頂葉、或丘腦)異常(圖 6)。若將病變受累的范圍分為單側半球性和雙側半球性時，單側11例，占73.33%，其中1例顳葉外異常；雙側4例，占26.67%，其中3例顳葉外異常。分析兩組的致癇區，結果示單側病變中雙側致癇區4例，單側致癇區7例；雙側病變中雙側致癇區1例，單側致癇區3例，兩組間無明顯統計學差異(P=1.000)。將兩組預后進行比較，可見單側病變者EngelⅠ級4例(4/11，36.36%)，雙側病變者EngelⅠ級4例(4/4，100%)，兩組間差異無統計學意義(P=0.077)，可見顱腦MR顯示的病灶范圍與致癇區的數量和癲癇手術療效間無必然關系(表 2)。
圖5
例6, 男，27歲，右利手，5歲時患腦炎。6歲癲癇首發，表現為先兆腹痛→呆視→喉中發音→頭右偏斜→雙手僵硬→雙手摸索→流涎，持續1 min，1~2次/月MR(T2/FLAIR)a.(軸位)雙側顳葉內側信號增高，雙側側腦室顳角擴大，右側著; b.(冠狀位)雙側側腦室顳角擴大，右側海馬信號明顯增高，左側海馬明顯萎縮; c.(矢狀位)右側海馬全段信號增高
Figure5.
Case No.6, male, 27yrs, Rhanded, remote encephalitis at age of 5. Seizure onset when he was 6 yrs old, aura(abdominal pain) →dialeptic→vocalization→right versive→bilateral tonic→automotor(hands) →salivation, last for 1min, 1-2szs/m MR(T2/FLAIR)a.(transverse)Bilateral high signal in mesial temporal structures, right prominent. b.(coronal)High signal in right hippocampus, atrophy in left hippocampus. c.(sagittal)High signal in right hippocampus totally
圖6
例13, 男，17歲，右利手，患者4月齡發熱5 d，反復全身抽搐伴昏迷7 d，半月后好轉。4歲前出現反復發熱后全身抽搐，3~4次/年。4歲開始出現輕微發作，表現為眨眼→左側口角強直陣攣→唇發紺→吞咽→雙上肢僵硬上抬(右著)，平均10次/月MR(T2/FLAIR)a.軸位; b.雙側基底節軟化灶; c.冠狀位; d.矢狀位, 左側顳極信號增高，灰白質分界不清。
Figure6.
Case No.13, male, 17yrs, right handed, he had fever and coma for 7 days, repeatedly GTCS occurred, when age of 4 months. Many episodes of febrile seizures during 1 to 4yrs old, 3-4szs/yr. Afebrile seizure began at 4 yrs old, blinking→left face tonic-clonic→cyanosis→swallowing→bilateral tonic(right prominent), 10szs/m MR(T2/FLAIR)a.tranverse; b. Bilateral basal ganglia malacia; c.coronal; d.sagittal, High signal and blurred demarcation in left temporal pole
FDG-PET也是評估致癇網絡的參考依據。FDG-PET異常表現為代謝降低區域。通過視覺分析，本組病例中，顳葉低代謝特別是顳葉內側結構低代謝是主要的PET異常改變，并伴同側或雙側島葉低代謝(圖 7)。伴側裂上中央蓋、頂蓋代謝降低者6例(6/15，40%)，額眶區低代謝者5例(5/15，33.33%)，頂枕葉5例(圖 8)。PET低代謝出現在雙側半球者9例(9/15，60%)，其中4例在顱腦MR上為雙側病變，5例為單側病變。PET結果結合頭MRI和癥狀學分析，是本組病例顱內電極設計的重要參考。分別將低代謝在單側半球和雙側半球的兩組中SEEG植入的單雙側例數進行分析比較(表 2)，可見6例單側低代謝者單側植入5例(83.3%)，9例雙側低代謝者雙側植入6例(66.7%)(P=0.119)。PET低代謝的范圍與致癇區的數量和術后癲癇發作控制情況之間無必然關系(表 2)。
圖7
例6, FDG/PET a.軸位雙側顳葉內側代謝降低，右側著; b.冠狀位雙側側顳葉內側低代謝, 雙側島葉前部相對低代謝; c.矢狀位右側顳葉前部低代謝
Figure7.
Case No.6, FDG/PET a.transvers, Bilateral hypomentabolism in mesial temporal structures(MTS), right prominent; b.coronal, Bilateral MTS hypomentabolism, and bilateral relative hypomentabolism in anterior part of insular; c.sagittal, Right anterior temporal lobe hypomentabolism
圖8
例13，FDG/PET a.軸位雙側島葉低代謝; b.軸位雙側顳葉內側及前顳葉代謝降低，左側; c、d.冠狀位雙側前顳葉、顳葉底面，雙側島葉前部低代謝，左側著; e.矢狀位右側顳葉低代謝; f.矢狀位左側顳葉明顯低代謝
Figure8.
Case No.13, FDG/PET a.transvers, Bilateral insular hypomentabolism; b.transvers, Bilateral hypomentabolism in MTS and anterior temporal lobe, left prominent; c, d. coronal, Bilateral hypomentabolism in anterior, and basal temporal lobe, and anterior part of insular lobe, left prominent; e.sagittal, Right temporal lobe hypomentabolism; f. sagittal, Left temporal lobe hypomentabolism
2 藥物難治性腦炎后顳葉癲癇的分類及外科治療
本組15例患者進行立體定向顱內電極植入，SEEG長程監測和切除性手術治療。手術年齡在15～32歲，平均(22.8±5.02)歲。單側半球植入者8例，110根電極，平均13.75根/例；雙側半球植入者7例，92根電極，平均13.14根/例。根據致癇區分類，TLE組8例(8/15，53.33%)，其中顳葉內側型6例(單側5例，雙側1例)，內外側混合型1例，這7例行前顳葉及內側結構切除術(圖 9)，顳葉外側型1例，行顳上回、島葉及蓋部(側裂上下)切除術；TPE組7例(7/15，46.67%)，其中顳葉內側和島葉致癇區者4例，顳枕葉2例，顳葉島葉頂蓋者1例，均進行了致癇區的切除手術(圖 10)。術后隨訪6～18月，平均(11±4.34)個月，其中EngelⅠ級8例，EngelⅡ2例，EngelⅢ級2例，EngelⅣ級3例。1例患者(例1)隨訪到術后8個月失訪，隨訪期內結果也納入分析。將TLE組與TPE組進行比較(表 3)，在癥狀學種類，顱腦MR病變和PET低代謝范圍、顱內電極植入范圍、致癇區的單雙側以及短期預后方面均無統計學差異。
圖9
例6, MR(T2/FLAIR，術后4個月) a.軸位, 右側前顳葉術后改變; b.冠狀位, 右側海馬前部切除術后改變, I.矢狀位, 右側顳葉皮層切除術后改變
Figure9.
Case No.6, MR(T2/FLAIR, 4m after surgery) a.tansverse; b.coronal; c.sagittal, Right anterior temporal lobectomy
圖10
例13, MR(T2/FLAIR，術后4月) a.軸位, 左側前顳葉術后改變; b.軸位; c.冠狀位, 左側顳葉皮層、島頂切除術后改變; d.矢狀位, 左側島頂、顳葉切除術后改變
Figure10.
Case No.13, MR(T2/FLAIR, 4monthes after surgery) a.tranverse, Left anterior temporal lobe resection; b.tranverse; c.coronal; d.sagittal, Left apex and temporal neocortex resection
表3
顳葉癲癇組與顳葉癲癇附加癥組的臨床特點比較
Table3.
Clinical data in TLE group and TPE group
討論
基于SEEG的認識，Philippe等[11]將TLE分為5個亞型，即顳葉內側型、顳極型、內外側混合型、顳葉外側(新皮層)型和TPE型。單側顳葉內側型是藥物難治性腦炎后TLE的常見類型。Cleveland癲癇中心[4]的一組資料顯示，56例藥物難治性腦炎后癲癇患者中27例(48.2%)為單側顳葉內側型，隨訪1年，72.2%(13/18)患者癲癇無發作。蒙特利爾神經病學研究所(MNI)[5]報道42例患者中8例(19.1%)為單側顳葉內側型，手術治療后隨訪1~9年，其中EngelⅠ級4例、EngelⅡ級3例、Engel Ⅳ級1例。本組15例中5例(33.3%)為單側顳葉內側型、3例EngelⅠ級、EngelⅡ級和Ⅲ級各1例。這些研究中單側顳葉內側型在藥物難治性腦炎后TLE的幾率不盡相同，與上述研究納入的患者和采用術前評估方式不完全相同有關。Cleveland報道的病例除進行常規無創評估外，56例中3例采用了硬膜下顱內電極植入，10例深部電極；MNI的42例中15例采用了SEEG進行定位評估。單側顳葉內側型采用單側前顳葉及內側結構切除術，療效滿意[4, 5, 12]。
雙側顳葉內側型癲癇在腦炎后TLE中亦不少見。早年MNI報道[5]的42例中雙側顳葉內側型12例，其中8例主要通過頭皮EEG和頭MRI進行定位診斷，另外4例進一步進行了顱內電極EEG定位(1例硬膜下電極、2例深部電極、1例深部+硬膜下電極)。結果6例行單側顳葉切除性手術治療，1例為EngeⅢ級，其余為EngelⅣ級。近期法國學者[7]在分析TLE手術失敗的主要因素中提到，雙側顳葉存在獨立致癇區時通常不進行切除性手術，僅在一種情況下例外，即影像學顯示單側海馬硬化，SEEG證實發作間歇期和發作期癲癇樣放電均以該側為主。本組中5例患者存在雙側獨立致癇區，其中1例(例12)為雙側顳葉內側型，該患者MR顯示雙側顳葉內側硬化，右側顯著，PET提示右側顳葉低代謝顯著，結合SEEG發作間歇期和發作期以右側顳葉內側癲癇樣放電占優勢，進行了右前顳葉切除術，隨訪7個月，無癲癇發作。其余4例(例3、7、11、15)致癇區不僅在顳葉內側結構，手術療效不佳，與文獻報道一致[12]。
TPE型的診斷需依賴顱內電極腦電圖[6]，常規的臨床資料和MRI資料難以診斷。通過SEEG記錄發現TPE在TLE中并非少見，約占27.5%[13]。TPE在腦炎后TLE中占相當比例。法國一項多中心研究[7]分析了168例前顳葉切除手術治療患者，其中108例(63.7%)進行了SEEG術前定位診斷，TPE 18例，占10.7%，涉及的顳葉外部位包括島葉4.2%、顳頂枕交界區3%、側裂上島蓋部2.4%、額眶區1.2%。該研究中34例存在腦外傷或腦炎病史，7例(7/34，20.59%)為TPE。本組患者為高選擇性的藥物難治性腦炎后TLE，全部進行了SEEG定位診斷，發現15例中7例符合TPE，顳島葉致癇區為著(4/7，57.14%)。該組的臨床特征(腦炎年齡、癲癇起病年齡)和頭顱MRI異常涉及的范圍，與TLE組無明確差異；該組出現兩種癲癇發作癥狀學的比例，高于TLE組；而且顱內電極雙側植入和雙側半球獨立致癇區的機會也增高。雖然在術前已通過SEEG確定了致癇區，手術亦對致癇區進行了切除，術后平均隨訪10個月，無發作幾率為42.9%，明顯高于文獻報道[4, 5, 12]，但仍低于TLE組62.5%。推測TPE仍是影響藥物難治性腦炎后TLE手術療效的重要因素[7]。立體定向顱內電極植入定位診斷致癇區對改善癲癇預后作用可能有限[12]。
系統全面的癥狀學分析對預測致癇區至關重要。Bancaud和Talairach提出癲癇發作是一個涉及腦網絡的含時間順序和空間順序動態的整體活動軌跡的反應，其演變通常為多方向的，致癇區需符合“解剖-電-臨床”關系[8]。通過詳細分析發作期臨床癥狀演變，從而分析皮層中癲癇放電的空間結構傳播軌跡，以形成致癇區構圖。本組中所有病例的發作期癥狀學均按照Luders[14]癲癇癥狀學分類進行分析，結果發現發作期癥狀學僅為一種者，經SEEG證實致癇區僅為一個；而癥狀學兩種者，62.5%存在兩個獨立致癇區。在該組藥物難治性腦炎后TLE中出現兩種不同癥狀學的患者預后也明顯較一種癥狀學者差。可見癥狀學在預測致癇區和預后的重要價值。本組同時還分析了顱腦MR改變范圍與致癇區的關系，發現MR異常涉及單側或雙側半球，與致癇區是否為單個或兩個的關系不明確，且與術后療效亦無明確關系，與文獻報告一致[4, 5, 12]。
近年來FDG-PET檢查在癲癇術前定位診斷中的價值逐漸得到認識。近期Bartolomei團隊[15]發現FDG-PET低代謝部位與SEEG證實的TLE不同亞型的致癇區和傳播途徑相關，并成為預測癲癇手術預后的唯一因素[16]。英國學者認為FDG-PET可作為術前評估中是否進行手術治療，是否終止繼續評估，以及顱內電極方案設計等決策的重要參考，特別有利于顱內電極植入前對TLE和TPE的手術治療決策[17]。該研究順序納入194例完成PET檢查的術前評估患者，PET檢查對103例(53.1%)的手術治療決策有利。TLE組64例，TPE組26例，PET檢查有利于手術決策者分別占62.5%和73.1%，明顯高于額葉癲癇組；在TPE組中有14例(53.8%)參考PET結果確定進行顱內電極植入[17]。本組將FDG-PET作為TLE分型診斷、顱內電極植入方案的重要參考，因僅采用視覺分析，未設置正常對照，以及病因對低代謝區域的影響等因素，本組的低代謝區域明顯大于致癇區和癲癇播散途徑，但對顱內電極的植入側向性決策起到重要參考作用。
本研究存在以下不足：①納入病例數非常有限，選擇性很高。對于在無創術前評估中明確為單側顳葉內側型患者直接進入切除手術，對多個致癇區患者終止了進一步侵入性評估而采用姑息性治療；②對于癥狀學和顱腦MR及PET等資料的分析，采用人工視覺分析，客觀性減弱，隨意性增加；③本研究未對頭皮EEG的特點與SEEG確定的致癇區的側別和部位進行比較分析，鑒于其他文獻已有研究報道；④術后隨訪時間較短，手術治療的長期預后仍需追蹤研究。
綜上所述，我們采用SEEG作為藥物難治性腦炎后TLE分型診斷的金標準。結果顯示藥物難治性腦炎后TLE單側顳葉內側型和TPE為常見類型。TPE在臨床特點、癥狀學、顱腦MR改變等方面與其他類型TLE無明確差異，僅采用無創性評估手段，難以區別。切除性手術治療的短期預后，TPE較其他類型為差，單側顳葉內側型相對較好。系統癥狀學分析對藥物難治性腦炎后TLE的致癇區定位具有重要指導價值，而顱腦MR病變程度與致癇區的部位和手術預后無明確相關性，FDG-PET對顱內電極植入側向性決策可能具有參考價值。
