目前臨床實踐指南制訂過程中，面臨臨床問題優先性選擇時，納入的是認可度高且變異性小即評分較高且專家間分歧較小的臨床問題，對于認可度高但變異性大的臨床問題予以排除，此方法容易使不同原因導致的變異性大但具有實際價值的臨床問題未被優先解決，存在一定的方法學和臨床局限性。本文通過總結臨床問題變異性在臨床經驗、實踐背景、價值觀方面產生的原因和內涵，分析變異性量化應用的優勢，并提出了相應的方法學處理建議，為指南制訂者在臨床問題優先性選擇時提供參考和指導。
臨床實踐指南的制訂涉及到臨床問題構建、證據系統審查、推薦意見形成等多階段的過程[1-2]，其中臨床問題構建是指南制訂者需要重點考慮的關鍵環節。一個科學合理且能優先解決臨床實踐困惑的臨床問題清單有助于形成具有較高指導價值的推薦意見，并促進指南的臨床適用性。
指南制訂者經常面臨的挑戰是如何全面收集臨床問題并從問題清單中篩選出綜合臨床價值、可行性、資源消耗等多個維度均具有優先性的臨床問題。對于臨床問題構建中的優先性選擇，目前常用的方法主要有調查問卷、專家訪談、非正式共識法或正式共識法[3-5]（如德爾菲法、名義群組法）等，不同方法均有各自的優勢和局限性[6-7]。國內外關于臨床問題構建中優先性選擇的方法和技術仍不成熟，也是方法學研究熱點之一[8]。
目前對臨床問題的研究，較多集中于不同問題的結構化構建以及臨床問題構建流程和步驟的研究[9-12]，雖然關于臨床問題如何進行優先性選擇也有一定的探索[13-14]，但是我們通過分析文獻發現，臨床問題構建過程中優先性問題的選擇最終多通過共識法的方式確定，專家組根據事先確定的共識原則最終確定優先的臨床問題清單，一般情況下，納入的均是專家認可度高（問題的平均評分高）且變異性小［變異系數（coefficient variation，CV）小］的臨床問題，即專家對臨床問題的重要性評分較高并且專家間意見比較一致，而對于認可度高但變異性大的臨床問題予以排除[15-16]。例如對于某臨床問題，專家的平均評分較高，但是專家之間分歧較大即變異性大而排除此類問題，這種臨床問題選擇方法存在一定的方法學弊端，很容易因為專家組內部臨床經驗、實踐背景和價值觀等異質性造成具有實踐價值的臨床問題流失，導致推薦意見對實踐的改善和指導作用降低。
基于此，我們結合課題組前期參與指南制訂的經驗，對臨床問題優先性選擇的變異性內涵及如何優化優先性選擇的方法學技術進行深入的思考和探討，以期為指南制訂者提供參考和指導。
1 變異性的方法學內涵
1.1 變異性內涵
目前臨床問題構建中優先性選擇更多的關注共識程度需要較高的一致性，也就是不同專家意見的變異性要小，主要目的在于篩選具有共性的臨床困惑，然而對于變異性小的強調使得指南制訂者在一定程度上忽視了不同醫生臨床經驗、實踐背景、價值觀等變異性導致的個性問題，如何理解并分析處理變異性需要進一步探究。
在復雜的臨床實踐中往往存在共性問題，但是我們應當承認的是臨床中的個性問題同樣是普遍且重要的，尤其是中醫藥領域由于自身學科特點所呈現的診療特色（如辨證論治），抓住并處理重要的個性問題同樣具有實際意義。認可度反應了問題的重要程度，而變異性大小則反應了共性和個性問題，例如變異性小表示專家分歧小，說明此臨床問題是一個共性的臨床問題，而變異性大代表專家間分歧大，說明此臨床問題可能是各種臨床實際情況的不同導致的個性問題。對于認可度低的問題可認為其重要性程度不足，因此不優先解決。對于認可度高的問題，存在兩種情況，一種是變異性小的共性問題，需要優先解決，這也是目前普遍遵循的原則；另一種是變異性大的個性問題，在認可度較高的基礎上側重于反映重要的臨床實際個性情況，需要慎重對待。如圖1。
圖1
臨床問題優先性選擇的認可度及變異性
1.2 變異性產生的原因
變異性產生的原因是由于優先性選擇過程中專家內部的變異性，主要可分為臨床經驗變異性、實踐背景變異性、價值觀變異性三類。
1.2.1 臨床經驗變異性
臨床經驗是臨床醫生在實踐中的積累，在指南制訂臨床問題構建階段，無論是大范圍的問卷調查還是有針對性的專家訪談，均需要不同專業、不同職稱的臨床醫生的參與，專業和職稱的不同往往能夠反應臨床醫生的經驗技能情況[17-18]，因此在臨床問題構建中臨床醫生的經驗技能總體上具有一定的變異性。而這種變異性較小時，能夠較好地反應臨床醫生所產生的實踐困惑的共性；當變異性較大時，可以將臨床醫生的經驗技能的異質性優勢發揮到最大，更好地體現了臨床困惑的個性，且在某種程度上側面體現了被調查對象之間認可度較高的臨床困惑的全面性。
1.2.2 實踐背景變異性
實踐背景是一個包含了臨床醫生的地域、醫療機構、資源、學術背景及學術偏好等較為綜合的考慮維度，臨床醫生往往具有不同的實踐背景[17-18]。實踐背景的變異性較小時，不同醫生間具有較為相似的背景和資源，在臨床問題優先性選擇時更容易達成共識，反映了臨床困惑的共性；當實踐背景變異性較大時，反映了真實世界各類不同臨床背景情況，體現的是實踐中普遍存在、但在指南制訂時容易忽略的個性問題，這種個性問題在專家對臨床問題平均認可度較高的情況下具有一定的臨床參考價值。
通過對變異性原因的探討，我們認為在臨床問題進行優先性選擇時，在一致性程度較高即臨床問題評分高的情況下，不能一味追求共識程度的變異性小，對于變異性較大的臨床問題應當給予足夠重視，變異性量化的方法學應用能夠在抓住臨床困惑共性的同時考慮到千變萬化的臨床情景中重要的個性問題，因此變異性兩極分化的取用不可偏廢，均需慎重對待。
1.2.3 價值觀變異性
在臨床實踐指南中，患者的價值觀是循證三要素之一，指南制訂者較少關注醫生的價值觀[19-20]，事實上，醫生的價值觀在一定程度上會影響臨床醫生的實踐決策[21-22]。醫生和患者的價值觀是兩者在臨床中認定事物及做出決策的思維，具有主觀性與選擇性的特點，對于在臨床實踐中的決策和診療選擇具有導向作用，同時也在一定程度上反映了兩者的認知。不同的臨床醫生和患者具有不同的價值觀，而這種價值觀不同導致的變異性在臨床中可能是普遍的，在臨床問題評分較高、認可度較高的情況下，價值觀趨于一致，認為應當優先的問題需要納入，而當價值觀存在較大變異性時，若因為臨床問題變異性較大而排除，容易導致構建臨床問題時忽略了被調查者（醫生和患者）之間價值觀不同的重要性，從而使得臨床問題的優先性考慮維度不全面，指導性降低。
1.3 變異性應用的優勢
臨床問題優先性選擇時變異性的量化應用具有一定的方法學和臨床指導價值。在臨床方面，納入變異性大和變異性小的臨床問題可以更全面考慮復雜的臨床實際情況，綜合臨床困惑相關的不同臨床經驗、實踐背景、價值觀等，使優先性臨床問題清單更好地權衡臨床實踐中的共性和重要個性問題，從而制訂出宏觀的指南實施和應用背景下具有切實價值的推薦意見。在方法學方面，臨床問題優先性選擇不再局限于認可度和變異性小的臨床問題，對于變異性大的臨床問題的考慮和納入是指南制訂標準化過程中更為綜合、深入的考慮臨床實踐中共性與個性、宏觀與微觀、整體與局部關系的方法學技術的進步，未來需要進一步關注和深入探究，從而緊貼臨床實際，為實踐提供最優指導意見。
2 基于變異性量化應用的方法學建議
2.1 在優先性選擇方法中整合應用變異性原則
臨床問題構建是一個多種方法組合的對臨床困惑進行收集、結構化并優先性選擇的過程。目前臨床問題構建采用的方法多樣，由文獻梳理、調研問卷、專家訪談、正式共識法中一種或多種方法結合進行臨床問題的構建，每種方法的應用有各自的技術要點，其中調研問卷和正式共識法（如德爾菲法）是臨床問題優先性選擇的常用方法。在進行優先性選擇時，除了納入專家認可度高且變異性小的問題，對于認可度高但是變異性大的臨床問題也需要考慮納入。需要注意的是，我們承認目前所通用的認可度高且變異性小的臨床問題的重要性，所以在進行優先性選擇時仍應作為重點進行關注。同時，對于變異性大的臨床問題應當注重對變異性原因的溯源和進一步探究，以便在優先性選擇時做出合理抉擇。
2.2 變異性應用的原則
目前在臨床問題進行優先性選擇時，納入的是專家認可度高且變異性小的問題，變異性的大小多采用CV進行判斷，目前普遍認為CV小于25%或30%是變異性較小[23-24]。結合我們關于變異性量化的方法學探討，并通過課題組內部討論的形式，認為平均分高但CV大于50%的情況需要特別考慮其變異性的產生原因來決定是否將其納入指南的臨床問題清單。平均分高代表專家認可該問題的重要性；在CV高的情況中，如果因為有部分專家與多數專家意見明顯相左，且重要性評分差別大且離散的時候，需要開展訪談了解專家意見相左的原因，如果是因為對臨床診療的不確定性等明顯臨床異質性，可以考慮酌情納入。需要強調的是，我們并不是認為所有變異性較大的臨床問題均需要納入，指南制訂組需要分析何種原因導致的變異性大是可以被接受的，以及變異性大小的取值也可根據指南的實際情況進行微調。
3 小結
本文通過對目前臨床實踐指南中根據專家認可度高和變異性小的原則來進行臨床問題優先性選擇的方法進行了分析，認為僅納入認可度高且變異性小的臨床問題存在一定的臨床和方法學局限性。本文通過總結變異性在臨床經驗、實踐背景、價值觀方面產生的原因和內涵，分析變異性量化應用的優勢，并提出了相應的方法學處理建議，為指南制訂者在臨床問題優先性選擇時提供參考和指導。
通過梳理國內外臨床問題優先性選擇的相關方法學文獻[25]、指南手冊[26-29]、指南報告清單和質量評價工具[30-32]等發現，目前臨床問題優先性選擇的關注點集中在問題構建時的流程步驟、構建方法的組合運用、優先性選擇的參考標準等，而對于達成共識的技術要點的關注較少，其中臨床問題優先性選擇原則未對認可度高但變異性大的臨床問題選擇進行相關探討和研究。本文對于變異性量化應用的具體原因、優勢、方法學建議的討論和分析可為未來臨床問題構建的方法學技術提供實際的參考應用價值。
雖然變異性量化應用具有一定方法學依據，但是仍然存在一定的挑戰。此方法學應用依賴于合理的問卷調查對象的選擇、共識專家組構建以及對利益沖突的嚴格管理。我們對變異性量化的探討基于臨床醫生、患者尤其是共識組專家專業技能的平等性假設，因此本文暫未對專家權威性進行深入探討。同時，本文未從臨床問題結構化（如PICO格式）的角度探討變異性的量化應用，未來有待進一步研究。關于我們所建議的變異性應用原則，目前并未提供實例研究結果，后續有待對量化的方法、指標和標準進行進一步的實例驗證研究，并形成相應的規范。
臨床實踐指南制訂過程中，承認和解決目前所面臨的瓶頸問題對于臨床問題構建尤其是優先性選擇具有切實的臨床和方法學意義。優先性選擇的方法學技術未來需要更多的研究和規范，篩選出更加科學合理、具有臨床推廣和實施價值且能綜合考慮復雜的共性和重要個性情況的臨床問題，從而制訂出能夠改善臨床實踐的最優指導意見。
臨床實踐指南的制訂涉及到臨床問題構建、證據系統審查、推薦意見形成等多階段的過程[1-2]，其中臨床問題構建是指南制訂者需要重點考慮的關鍵環節。一個科學合理且能優先解決臨床實踐困惑的臨床問題清單有助于形成具有較高指導價值的推薦意見，并促進指南的臨床適用性。
指南制訂者經常面臨的挑戰是如何全面收集臨床問題并從問題清單中篩選出綜合臨床價值、可行性、資源消耗等多個維度均具有優先性的臨床問題。對于臨床問題構建中的優先性選擇，目前常用的方法主要有調查問卷、專家訪談、非正式共識法或正式共識法[3-5]（如德爾菲法、名義群組法）等，不同方法均有各自的優勢和局限性[6-7]。國內外關于臨床問題構建中優先性選擇的方法和技術仍不成熟，也是方法學研究熱點之一[8]。
目前對臨床問題的研究，較多集中于不同問題的結構化構建以及臨床問題構建流程和步驟的研究[9-12]，雖然關于臨床問題如何進行優先性選擇也有一定的探索[13-14]，但是我們通過分析文獻發現，臨床問題構建過程中優先性問題的選擇最終多通過共識法的方式確定，專家組根據事先確定的共識原則最終確定優先的臨床問題清單，一般情況下，納入的均是專家認可度高（問題的平均評分高）且變異性小［變異系數（coefficient variation，CV）小］的臨床問題，即專家對臨床問題的重要性評分較高并且專家間意見比較一致，而對于認可度高但變異性大的臨床問題予以排除[15-16]。例如對于某臨床問題，專家的平均評分較高，但是專家之間分歧較大即變異性大而排除此類問題，這種臨床問題選擇方法存在一定的方法學弊端，很容易因為專家組內部臨床經驗、實踐背景和價值觀等異質性造成具有實踐價值的臨床問題流失，導致推薦意見對實踐的改善和指導作用降低。
基于此，我們結合課題組前期參與指南制訂的經驗，對臨床問題優先性選擇的變異性內涵及如何優化優先性選擇的方法學技術進行深入的思考和探討，以期為指南制訂者提供參考和指導。
1 變異性的方法學內涵
1.1 變異性內涵
目前臨床問題構建中優先性選擇更多的關注共識程度需要較高的一致性，也就是不同專家意見的變異性要小，主要目的在于篩選具有共性的臨床困惑，然而對于變異性小的強調使得指南制訂者在一定程度上忽視了不同醫生臨床經驗、實踐背景、價值觀等變異性導致的個性問題，如何理解并分析處理變異性需要進一步探究。
在復雜的臨床實踐中往往存在共性問題，但是我們應當承認的是臨床中的個性問題同樣是普遍且重要的，尤其是中醫藥領域由于自身學科特點所呈現的診療特色（如辨證論治），抓住并處理重要的個性問題同樣具有實際意義。認可度反應了問題的重要程度，而變異性大小則反應了共性和個性問題，例如變異性小表示專家分歧小，說明此臨床問題是一個共性的臨床問題，而變異性大代表專家間分歧大，說明此臨床問題可能是各種臨床實際情況的不同導致的個性問題。對于認可度低的問題可認為其重要性程度不足，因此不優先解決。對于認可度高的問題，存在兩種情況，一種是變異性小的共性問題，需要優先解決，這也是目前普遍遵循的原則；另一種是變異性大的個性問題，在認可度較高的基礎上側重于反映重要的臨床實際個性情況，需要慎重對待。如圖1。
圖1
臨床問題優先性選擇的認可度及變異性
1.2 變異性產生的原因
變異性產生的原因是由于優先性選擇過程中專家內部的變異性，主要可分為臨床經驗變異性、實踐背景變異性、價值觀變異性三類。
1.2.1 臨床經驗變異性
臨床經驗是臨床醫生在實踐中的積累，在指南制訂臨床問題構建階段，無論是大范圍的問卷調查還是有針對性的專家訪談，均需要不同專業、不同職稱的臨床醫生的參與，專業和職稱的不同往往能夠反應臨床醫生的經驗技能情況[17-18]，因此在臨床問題構建中臨床醫生的經驗技能總體上具有一定的變異性。而這種變異性較小時，能夠較好地反應臨床醫生所產生的實踐困惑的共性；當變異性較大時，可以將臨床醫生的經驗技能的異質性優勢發揮到最大，更好地體現了臨床困惑的個性，且在某種程度上側面體現了被調查對象之間認可度較高的臨床困惑的全面性。
1.2.2 實踐背景變異性
實踐背景是一個包含了臨床醫生的地域、醫療機構、資源、學術背景及學術偏好等較為綜合的考慮維度，臨床醫生往往具有不同的實踐背景[17-18]。實踐背景的變異性較小時，不同醫生間具有較為相似的背景和資源，在臨床問題優先性選擇時更容易達成共識，反映了臨床困惑的共性；當實踐背景變異性較大時，反映了真實世界各類不同臨床背景情況，體現的是實踐中普遍存在、但在指南制訂時容易忽略的個性問題，這種個性問題在專家對臨床問題平均認可度較高的情況下具有一定的臨床參考價值。
通過對變異性原因的探討，我們認為在臨床問題進行優先性選擇時，在一致性程度較高即臨床問題評分高的情況下，不能一味追求共識程度的變異性小，對于變異性較大的臨床問題應當給予足夠重視，變異性量化的方法學應用能夠在抓住臨床困惑共性的同時考慮到千變萬化的臨床情景中重要的個性問題，因此變異性兩極分化的取用不可偏廢，均需慎重對待。
1.2.3 價值觀變異性
在臨床實踐指南中，患者的價值觀是循證三要素之一，指南制訂者較少關注醫生的價值觀[19-20]，事實上，醫生的價值觀在一定程度上會影響臨床醫生的實踐決策[21-22]。醫生和患者的價值觀是兩者在臨床中認定事物及做出決策的思維，具有主觀性與選擇性的特點，對于在臨床實踐中的決策和診療選擇具有導向作用，同時也在一定程度上反映了兩者的認知。不同的臨床醫生和患者具有不同的價值觀，而這種價值觀不同導致的變異性在臨床中可能是普遍的，在臨床問題評分較高、認可度較高的情況下，價值觀趨于一致，認為應當優先的問題需要納入，而當價值觀存在較大變異性時，若因為臨床問題變異性較大而排除，容易導致構建臨床問題時忽略了被調查者（醫生和患者）之間價值觀不同的重要性，從而使得臨床問題的優先性考慮維度不全面，指導性降低。
1.3 變異性應用的優勢
臨床問題優先性選擇時變異性的量化應用具有一定的方法學和臨床指導價值。在臨床方面，納入變異性大和變異性小的臨床問題可以更全面考慮復雜的臨床實際情況，綜合臨床困惑相關的不同臨床經驗、實踐背景、價值觀等，使優先性臨床問題清單更好地權衡臨床實踐中的共性和重要個性問題，從而制訂出宏觀的指南實施和應用背景下具有切實價值的推薦意見。在方法學方面，臨床問題優先性選擇不再局限于認可度和變異性小的臨床問題，對于變異性大的臨床問題的考慮和納入是指南制訂標準化過程中更為綜合、深入的考慮臨床實踐中共性與個性、宏觀與微觀、整體與局部關系的方法學技術的進步，未來需要進一步關注和深入探究，從而緊貼臨床實際，為實踐提供最優指導意見。
2 基于變異性量化應用的方法學建議
2.1 在優先性選擇方法中整合應用變異性原則
臨床問題構建是一個多種方法組合的對臨床困惑進行收集、結構化并優先性選擇的過程。目前臨床問題構建采用的方法多樣，由文獻梳理、調研問卷、專家訪談、正式共識法中一種或多種方法結合進行臨床問題的構建，每種方法的應用有各自的技術要點，其中調研問卷和正式共識法（如德爾菲法）是臨床問題優先性選擇的常用方法。在進行優先性選擇時，除了納入專家認可度高且變異性小的問題，對于認可度高但是變異性大的臨床問題也需要考慮納入。需要注意的是，我們承認目前所通用的認可度高且變異性小的臨床問題的重要性，所以在進行優先性選擇時仍應作為重點進行關注。同時，對于變異性大的臨床問題應當注重對變異性原因的溯源和進一步探究，以便在優先性選擇時做出合理抉擇。
2.2 變異性應用的原則
目前在臨床問題進行優先性選擇時，納入的是專家認可度高且變異性小的問題，變異性的大小多采用CV進行判斷，目前普遍認為CV小于25%或30%是變異性較小[23-24]。結合我們關于變異性量化的方法學探討，并通過課題組內部討論的形式，認為平均分高但CV大于50%的情況需要特別考慮其變異性的產生原因來決定是否將其納入指南的臨床問題清單。平均分高代表專家認可該問題的重要性；在CV高的情況中，如果因為有部分專家與多數專家意見明顯相左，且重要性評分差別大且離散的時候，需要開展訪談了解專家意見相左的原因，如果是因為對臨床診療的不確定性等明顯臨床異質性，可以考慮酌情納入。需要強調的是，我們并不是認為所有變異性較大的臨床問題均需要納入，指南制訂組需要分析何種原因導致的變異性大是可以被接受的，以及變異性大小的取值也可根據指南的實際情況進行微調。
3 小結
本文通過對目前臨床實踐指南中根據專家認可度高和變異性小的原則來進行臨床問題優先性選擇的方法進行了分析，認為僅納入認可度高且變異性小的臨床問題存在一定的臨床和方法學局限性。本文通過總結變異性在臨床經驗、實踐背景、價值觀方面產生的原因和內涵，分析變異性量化應用的優勢，并提出了相應的方法學處理建議，為指南制訂者在臨床問題優先性選擇時提供參考和指導。
通過梳理國內外臨床問題優先性選擇的相關方法學文獻[25]、指南手冊[26-29]、指南報告清單和質量評價工具[30-32]等發現，目前臨床問題優先性選擇的關注點集中在問題構建時的流程步驟、構建方法的組合運用、優先性選擇的參考標準等，而對于達成共識的技術要點的關注較少，其中臨床問題優先性選擇原則未對認可度高但變異性大的臨床問題選擇進行相關探討和研究。本文對于變異性量化應用的具體原因、優勢、方法學建議的討論和分析可為未來臨床問題構建的方法學技術提供實際的參考應用價值。
雖然變異性量化應用具有一定方法學依據，但是仍然存在一定的挑戰。此方法學應用依賴于合理的問卷調查對象的選擇、共識專家組構建以及對利益沖突的嚴格管理。我們對變異性量化的探討基于臨床醫生、患者尤其是共識組專家專業技能的平等性假設，因此本文暫未對專家權威性進行深入探討。同時，本文未從臨床問題結構化（如PICO格式）的角度探討變異性的量化應用，未來有待進一步研究。關于我們所建議的變異性應用原則，目前并未提供實例研究結果，后續有待對量化的方法、指標和標準進行進一步的實例驗證研究，并形成相應的規范。
臨床實踐指南制訂過程中，承認和解決目前所面臨的瓶頸問題對于臨床問題構建尤其是優先性選擇具有切實的臨床和方法學意義。優先性選擇的方法學技術未來需要更多的研究和規范，篩選出更加科學合理、具有臨床推廣和實施價值且能綜合考慮復雜的共性和重要個性情況的臨床問題，從而制訂出能夠改善臨床實踐的最優指導意見。
