引用本文： 羅冰星, 陶穎, 翁俊嶺, 連代, 嚴俊濤, 李福明, 肖敦明, 楊毅, 陳英耀. 抗新型冠狀病毒感染藥物經濟學評價的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(5): 549-554. doi: 10.7507/1672-2531.202302018 復制
新型冠狀病毒感染（以下簡稱為“新冠”）疫情自2019年暴發以來，給各國的經濟和醫療衛生系統帶來巨大的影響。據世界衛生組織報告，截至2022年12月4日，全球216個不同國家和地區累計報告6.41億例確診病例和660萬例確診死亡病例[1]；我國確診34萬例新冠患者，累計死亡病例5 235例[2]。藥物治療新冠是預防輕癥患者轉為重癥，減少醫療擠兌的重要措施，也是為疫情防控常態化鋪平道路，控制新冠病毒感染必不可少的重要環節[3]。目前圍繞新冠預防與治療功效的藥物干預措施在持續研發與迭代過程中，但既有研究主要集中于藥物療效與安全性方面，涉及抗新冠藥物的經濟學研究證據相對較少。本研究以衛生經濟學視角為切入點，旨在通過對新冠藥物經濟學證據的系統評價，評價不同抗新冠藥物的衛生經濟學價值，以期為進一步優化新冠防控策略，促進臨床藥物合理使用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
藥物經濟學研究，包括成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、最小成本分析。
1.1.2 研究對象
新冠患者和新冠密切接觸者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用抗新冠藥物干預，藥物類型不限；對照組為標準治療、支持治療、安慰劑等。
1.1.4 結局指標
質量調整生命年（quality-adjusted life years，QALY）、獲得的生命年（life year gained，LYG）、傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALY）、增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）、避免的入院數、避免的重癥病例數、避免的死亡數等。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的研究；③ 新冠非藥物干預措施、新冠疫苗接種的經濟學評價；④ 結局指標僅匯報相關健康結局，或僅與疾病負擔研究相關；⑤ 系統評價/Meta分析、書籍、信件、會議摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、INAHTA、SinoMed、WanFang Data、CNKI數據庫，搜集新冠藥物干預措施的衛生經濟學研究。檢索時限為2020年1月1日—2023年3月25日，其中INAHTA數據庫文獻作為灰色文獻納入。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：新型冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新冠病毒肺炎、COVID-19、SARS-CoV-2、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2、成本-效果、成本-效用、成本-效益、最小成本、經濟學評價等；英文檢索詞包括：COVID 19、coronavirus disease2019、SARS-CoV-2、cost-effectiveness、cost-utility、cost-benefit、cost-minimization、economic、pharmacoeconomics、remdesivir、paxlovid等。PubMed文獻檢索式見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究人員獨立完成文獻篩選、數據提取工作，并交叉核對。如遇分歧則通過協商討論或向第三位研究者詢問達成一致。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括文獻基本特征（第一作者、研究的國家、年份等）、干預及對照措施、研究人群、研究角度、成本類型、經濟學評價類型、模型框架、研究時限和結局指標。
1.4 納入研究的報告質量評價
2位研究人員獨立評價納入研究的報告質量，并交叉核對結果。根據衛生經濟學評價報告標準共識2022（consolidated health economic evaluation reporting standards 2022，CHEERS 2022）清單[4-6]對納入文獻的報告質量進行評估。CHEERS 2022包括標題、摘要、引言、方法、結果、討論和其他相關信息7個維度共28個條目，每個條目下完全符合計1分，部分符合的計0.5分，不符合的計0分，不適用記為“NA”。文獻符合率（實際得分/調整后的總條目）越高，表示文獻的報告質量越高。
1.5 統計分析
使用Excel 2016軟件匯總歸納提取的資料，采用定性分析方法對納入研究的報告質量和衛生經濟性評價結果等進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻8 158篇。經逐層篩選，最終納入22篇藥物經濟學評價研究。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和報告質量評價結果
共納入研究22篇，其中21篇研究[7-27]聚焦于對新冠患者使用抗新冠藥物的經濟性，還有1篇研究[28]涉及新冠患者和新冠密切接觸者人群。抗新冠藥物包括地塞米松、托珠單抗、REGEN-COV抗體、瑞德西韋、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋/利托那韋、法匹拉韋和他汀類藥物。其中REGEN-COV抗體兼具治療與預防雙重功效，可用于新冠暴露后的預防和治療。
從衛生體系角度進行分析的有11篇[7, 12, 15-16, 18, 20-23, 26-27]，醫保支付角度[9, 10, 13, 19]和支付方角度[8, 17, 24-25]各4篇，醫療機構角度1篇[11]以及未報告研究視角2篇[14, 28]。91%的研究使用的成本參數為直接醫療成本[7-9, 11-16, 18-28]，其余的使用了直接醫療成本和間接成本[10, 17]。
在納入的文獻中，最常用的經濟學評價方法是CUA（9/22）[7-9, 12-14, 19-21]和CEA（9/22）[11, 16, 18, 22-27]，其次為CUA+CEA（4/22）[10, 15, 17, 28]。
就研究模型而言，納入研究所使用的模型主要包括傳染病模型[11, 21, 23, 26]、Markov模型[10, 12, 17-18, 20]、決策樹模型[7, 8, 14-16, 19, 24, 27]、決策樹-Markov模型[9, 13]。模型模擬周期主要為1個月[18, 27]、5個月[11, 24]、1年[7, 19]、一生[9-10, 12-13, 15, 17, 20]。納入研究的基本特征見附件表1。
納入研究的報告質量評價結果見附件表2。納入文獻的總體符合率為42%~70%，8篇總體符合率大于60%。平均得分率最低的條目包括：“衛生經濟學分析計劃”、“貨幣、價格日期及轉換”、“異質性分析”、“分布效應分析”、“患者或利益相關方參與研究的方法”、“研究參數”和“患者或利益相關方參與研究的影響”。
2.3 納入研究的藥物經濟學評價結果
納入的抗新冠藥物分為以下幾類：① 免疫治療藥物：地塞米松、托珠單抗；② 中和抗體藥物：REGEN-COV抗體；③ 小分子藥物：瑞德西韋、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋 /利托那韋、法匹拉韋；④ 其它：他汀類藥物。納入的所有藥物經濟學評價結果見表1。
表1
納入研究的衛生經濟學評價結果
2.3.1 免疫治療
6項[7, 14, 16, 19-20, 22]關于地塞米松的經濟學評價均顯示地塞米松單獨使用、地塞米松聯合瑞德西韋、地塞米松聯合托珠單抗治療新冠住院患者都是具有成本-效果優勢的治療措施。1項[20]托珠單抗的研究結果顯示，與標準治療相比，使用托珠單抗治療新冠住院患者的ICER為40 663美元/QALY，具有成本-效果。
2.3.2 抗病毒治療
2.3.2.1 中和抗體
REGEN-COV抗體[13, 20, 26, 28]。3項REGEN-COV抗體用于治療新冠患者的經濟學評價顯示，REGEN-COV抗體用于治療，尤其是治療新冠中老年患者具有成本-效果。研究結果表明，相較于與標準治療，REGEN-COV抗體的ICER為4 075美元/QALY，美國衛生體系的角度而言是一種具有成本-效果的治療措施。另一項研究顯示對40歲以上的新冠住院患者使用REGEN-COV抗體治療新型冠狀病毒感染具有成本-效果。
有研究結果發現，REGEN-COV抗體治療50歲以上的感染者ICER為1 200美元/每避免1例重癥；而對50歲以上的人群暴露后使用REGEN-COV抗體的ICER為19 500美元/每避免1例重癥，REGEN-COV抗體用于暴露后預防的成本-效益較低。
2.3.2.2 小分子藥物
① 瑞德西韋[7-8, 11-12, 15, 19-22, 25]。10項關于瑞德西韋的經濟學評價研究中8項研究顯示瑞德西韋具有成本-效果，2項顯示瑞德西韋不具有成本-效果，可知瑞德西韋治療新冠住院患者的經濟學價值存在差異。② 巴瑞替尼[10, 17, 20]。3項研究表明巴瑞替尼單獨或與瑞德西韋聯合治療新冠住院患者都具有成本-效益。相較于標準治療，巴瑞替尼治療新冠住院患者從醫院角度具有絕對優勢，巴瑞替尼聯合瑞德西韋治療的ICER為13 772美元/QALY，具有成本-效果。以瑞德西韋為參照，巴瑞替尼聯合瑞德西韋治療新冠住院患者從醫院角度也具有絕對優勢。③ 奈瑪特韋/利托那韋[23, 27]。1項研究顯示與標準護理相比，針對所有新冠成年住院患者或針對基礎疾病的成年住院患者ICER為8 878美元/每避免1例重癥，只針對有癥狀的新冠老年住院患者的ICER為1 454美元/每避免1例重癥，可見奈瑪特韋/利托那韋具有成本-效果，且在有癥狀新冠老年住院患者的治療中經濟性更突出。另1項研究顯示，當奈瑪特韋/利托那韋治療效果超過44%時，與不使用奈瑪特韋/利托那韋相比，治療高風險的未接種疫苗的新冠患者具有絕對優勢。④ 莫奈匹韋[9]。以最佳支持性治療為參照，莫奈匹韋治療新冠門診患者則具有絕對經濟學優勢。⑤ 法匹拉韋[24]。相較于標準護理，在中度至重度新冠患者中使用法匹拉韋具有成本-效果，可使患者減少住院時間，提高生存率。
2.3.3 其它藥物
他汀類藥物[18]。與不使用他汀類藥物治療相比，接受他汀類藥物治療的新冠住院患者的平均費用更低，健康效用值更高，他汀類藥物顯示出絕對優勢。
3 討論
從本研究結果來看，地塞米松、托珠單抗、REGEN-COV抗體、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋/利托那韋、法匹拉韋、他汀類是具有經濟性優勢的抗新型冠狀病毒感染藥物。雖然他汀類藥物未納入世界衛生組織發布的《COVID-19治療指南（第十版）》，但2021年一項系統評價表明，與非他汀類藥物使用者相比，在診斷新冠后給予他汀類藥物的患者或非ICU收治患者的死亡風險較低[29]。8項研究基于瑞德西韋能降低新冠住院患者死亡率或者對其死亡率無影響的假設，得出瑞德西韋具有成本-效益或絕對優勢的結果。而顯示瑞德西韋不具有成本效益的2項研究均假設瑞德西韋不能改善新冠住院患者的死亡率。由于瑞德西韋對死亡率的影響一直存在爭議，各項研究假設的死亡風險率等證據方面存在許多重要差異[7, 30]，因此瑞德西韋的衛生經濟性評價結果存在一定的差異。需要更多設計嚴謹的長期臨床試驗來證明瑞德西韋能夠改善新冠住院患者死亡率，為后續瑞德西韋藥物經濟學評價奠定基礎。
本研究使用了CHEERS 2022評價了納入經濟學評價研究的報告質量，對經濟學評價研究提出了更高的要求：報告衛生經濟學分析計劃，強調科研過程的透明度；關注利益相關者參與研究的方法和結果，以及研究對各利益相關者帶來的影響；重視解決公平性問題，探索和處理分布效應的方法[6]。而有6/11的納入文獻在CHEERS 2022發布之前發表，因此在部分條目報告較為欠缺，在一定程度上影響了文獻的質量評價結果。未來抗新型冠狀病毒感染藥物衛生經濟學評估應繼續改進，注重強化對利益相關者參與研究的報告，提高研究結果的科學性和公平性。報告質量評價的結果表明，抗新型冠狀病毒感染藥物的經濟學評價報告總體符合率為42%～70%。納入的研究需注重強化成本識別、決策分析模型的選擇以及參數設置等方法學內容；對各種不確定性來源進行全面分析，包括所有輸入參數、假設的不確定性、選擇貼現率和時間范圍對不確定性等，以此提高研究結果的科學性，增強結果的外推性，更好地為政策制定提供依據。
新冠疫情爆發至今，抗新冠藥物的經濟學評價研究發文量呈逐年增加趨勢，表明抗新冠藥物的經濟學評價越來越受到研究者的關注。本研究納入的22篇文獻以美國研究（50%）為主，且集中在發達國家，而中國對抗新冠藥物的經濟學研究較少。未來仍需開展符合中國國情的新冠藥物經濟學評價研究，為我國合理配置資源，預防傳染性疾病流行提供依據。
綜合國內外新冠診療指南，抗新冠藥物可分為免疫治療藥物、中和抗體藥物、小分子藥物。世界衛生組織發布的《COVID-19治療指南（第十版）》中建議重度或危重癥新冠患者可使用IL-6受體阻滯劑（托珠單抗）等免疫治療藥物。中和抗體藥物臨床應用集中在輕中重度患者治療，并逐漸擴大至暴露前/后的預防。小分子藥物抗病毒機制主要在于阻斷病毒在細胞內的復制，早期服用可以有效阻止輕癥患者向重癥轉化[31]。對高住院風險的非重癥患者推薦使用奈瑪特韋/利托那韋、瑞德西韋、莫奈匹韋等小分子藥物[32]。現有經濟學相關研究主要集中在小分子藥物，中和抗體治療新冠的經濟學價值有關研究較為缺乏。
本系統評價存在一定的局限性：本研究只納入了中、英文研究，可能會導致潛在的語言選擇性偏倚。納入研究以國外的新冠藥物經濟學評價為主，僅有1項針對中國的研究。且各項研究的視角、成本來源、效用來源、意愿支付閾值等存在較大差異，相關研究結論對我國的適用性有待驗證。
綜上所述，既有研究顯示對新冠患者使用免疫治療藥物（如地塞米松、托珠單抗）、中和抗體類藥物（如REGEN-COV抗體），小分子藥物（如巴瑞替尼、奈瑪特韋/利托那韋、莫奈匹韋、法匹拉韋）均具有成本-效果，關于瑞德西韋是否具有經濟性，現有研究存在一定的爭議。此外，目前中國關于新冠藥物的經濟學評價研究較少，建議未來開展更多基于我國國情的新冠藥物的經濟學評價研究。
新型冠狀病毒感染（以下簡稱為“新冠”）疫情自2019年暴發以來，給各國的經濟和醫療衛生系統帶來巨大的影響。據世界衛生組織報告，截至2022年12月4日，全球216個不同國家和地區累計報告6.41億例確診病例和660萬例確診死亡病例[1]；我國確診34萬例新冠患者，累計死亡病例5 235例[2]。藥物治療新冠是預防輕癥患者轉為重癥，減少醫療擠兌的重要措施，也是為疫情防控常態化鋪平道路，控制新冠病毒感染必不可少的重要環節[3]。目前圍繞新冠預防與治療功效的藥物干預措施在持續研發與迭代過程中，但既有研究主要集中于藥物療效與安全性方面，涉及抗新冠藥物的經濟學研究證據相對較少。本研究以衛生經濟學視角為切入點，旨在通過對新冠藥物經濟學證據的系統評價，評價不同抗新冠藥物的衛生經濟學價值，以期為進一步優化新冠防控策略，促進臨床藥物合理使用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
藥物經濟學研究，包括成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、最小成本分析。
1.1.2 研究對象
新冠患者和新冠密切接觸者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用抗新冠藥物干預，藥物類型不限；對照組為標準治療、支持治療、安慰劑等。
1.1.4 結局指標
質量調整生命年（quality-adjusted life years，QALY）、獲得的生命年（life year gained，LYG）、傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALY）、增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）、避免的入院數、避免的重癥病例數、避免的死亡數等。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的研究；③ 新冠非藥物干預措施、新冠疫苗接種的經濟學評價；④ 結局指標僅匯報相關健康結局，或僅與疾病負擔研究相關；⑤ 系統評價/Meta分析、書籍、信件、會議摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、INAHTA、SinoMed、WanFang Data、CNKI數據庫，搜集新冠藥物干預措施的衛生經濟學研究。檢索時限為2020年1月1日—2023年3月25日，其中INAHTA數據庫文獻作為灰色文獻納入。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：新型冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、新冠病毒肺炎、COVID-19、SARS-CoV-2、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2、成本-效果、成本-效用、成本-效益、最小成本、經濟學評價等；英文檢索詞包括：COVID 19、coronavirus disease2019、SARS-CoV-2、cost-effectiveness、cost-utility、cost-benefit、cost-minimization、economic、pharmacoeconomics、remdesivir、paxlovid等。PubMed文獻檢索式見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究人員獨立完成文獻篩選、數據提取工作，并交叉核對。如遇分歧則通過協商討論或向第三位研究者詢問達成一致。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括文獻基本特征（第一作者、研究的國家、年份等）、干預及對照措施、研究人群、研究角度、成本類型、經濟學評價類型、模型框架、研究時限和結局指標。
1.4 納入研究的報告質量評價
2位研究人員獨立評價納入研究的報告質量，并交叉核對結果。根據衛生經濟學評價報告標準共識2022（consolidated health economic evaluation reporting standards 2022，CHEERS 2022）清單[4-6]對納入文獻的報告質量進行評估。CHEERS 2022包括標題、摘要、引言、方法、結果、討論和其他相關信息7個維度共28個條目，每個條目下完全符合計1分，部分符合的計0.5分，不符合的計0分，不適用記為“NA”。文獻符合率（實際得分/調整后的總條目）越高，表示文獻的報告質量越高。
1.5 統計分析
使用Excel 2016軟件匯總歸納提取的資料，采用定性分析方法對納入研究的報告質量和衛生經濟性評價結果等進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻8 158篇。經逐層篩選，最終納入22篇藥物經濟學評價研究。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和報告質量評價結果
共納入研究22篇，其中21篇研究[7-27]聚焦于對新冠患者使用抗新冠藥物的經濟性，還有1篇研究[28]涉及新冠患者和新冠密切接觸者人群。抗新冠藥物包括地塞米松、托珠單抗、REGEN-COV抗體、瑞德西韋、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋/利托那韋、法匹拉韋和他汀類藥物。其中REGEN-COV抗體兼具治療與預防雙重功效，可用于新冠暴露后的預防和治療。
從衛生體系角度進行分析的有11篇[7, 12, 15-16, 18, 20-23, 26-27]，醫保支付角度[9, 10, 13, 19]和支付方角度[8, 17, 24-25]各4篇，醫療機構角度1篇[11]以及未報告研究視角2篇[14, 28]。91%的研究使用的成本參數為直接醫療成本[7-9, 11-16, 18-28]，其余的使用了直接醫療成本和間接成本[10, 17]。
在納入的文獻中，最常用的經濟學評價方法是CUA（9/22）[7-9, 12-14, 19-21]和CEA（9/22）[11, 16, 18, 22-27]，其次為CUA+CEA（4/22）[10, 15, 17, 28]。
就研究模型而言，納入研究所使用的模型主要包括傳染病模型[11, 21, 23, 26]、Markov模型[10, 12, 17-18, 20]、決策樹模型[7, 8, 14-16, 19, 24, 27]、決策樹-Markov模型[9, 13]。模型模擬周期主要為1個月[18, 27]、5個月[11, 24]、1年[7, 19]、一生[9-10, 12-13, 15, 17, 20]。納入研究的基本特征見附件表1。
納入研究的報告質量評價結果見附件表2。納入文獻的總體符合率為42%~70%，8篇總體符合率大于60%。平均得分率最低的條目包括：“衛生經濟學分析計劃”、“貨幣、價格日期及轉換”、“異質性分析”、“分布效應分析”、“患者或利益相關方參與研究的方法”、“研究參數”和“患者或利益相關方參與研究的影響”。
2.3 納入研究的藥物經濟學評價結果
納入的抗新冠藥物分為以下幾類：① 免疫治療藥物：地塞米松、托珠單抗；② 中和抗體藥物：REGEN-COV抗體；③ 小分子藥物：瑞德西韋、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋 /利托那韋、法匹拉韋；④ 其它：他汀類藥物。納入的所有藥物經濟學評價結果見表1。
表1
納入研究的衛生經濟學評價結果
2.3.1 免疫治療
6項[7, 14, 16, 19-20, 22]關于地塞米松的經濟學評價均顯示地塞米松單獨使用、地塞米松聯合瑞德西韋、地塞米松聯合托珠單抗治療新冠住院患者都是具有成本-效果優勢的治療措施。1項[20]托珠單抗的研究結果顯示，與標準治療相比，使用托珠單抗治療新冠住院患者的ICER為40 663美元/QALY，具有成本-效果。
2.3.2 抗病毒治療
2.3.2.1 中和抗體
REGEN-COV抗體[13, 20, 26, 28]。3項REGEN-COV抗體用于治療新冠患者的經濟學評價顯示，REGEN-COV抗體用于治療，尤其是治療新冠中老年患者具有成本-效果。研究結果表明，相較于與標準治療，REGEN-COV抗體的ICER為4 075美元/QALY，美國衛生體系的角度而言是一種具有成本-效果的治療措施。另一項研究顯示對40歲以上的新冠住院患者使用REGEN-COV抗體治療新型冠狀病毒感染具有成本-效果。
有研究結果發現，REGEN-COV抗體治療50歲以上的感染者ICER為1 200美元/每避免1例重癥；而對50歲以上的人群暴露后使用REGEN-COV抗體的ICER為19 500美元/每避免1例重癥，REGEN-COV抗體用于暴露后預防的成本-效益較低。
2.3.2.2 小分子藥物
① 瑞德西韋[7-8, 11-12, 15, 19-22, 25]。10項關于瑞德西韋的經濟學評價研究中8項研究顯示瑞德西韋具有成本-效果，2項顯示瑞德西韋不具有成本-效果，可知瑞德西韋治療新冠住院患者的經濟學價值存在差異。② 巴瑞替尼[10, 17, 20]。3項研究表明巴瑞替尼單獨或與瑞德西韋聯合治療新冠住院患者都具有成本-效益。相較于標準治療，巴瑞替尼治療新冠住院患者從醫院角度具有絕對優勢，巴瑞替尼聯合瑞德西韋治療的ICER為13 772美元/QALY，具有成本-效果。以瑞德西韋為參照，巴瑞替尼聯合瑞德西韋治療新冠住院患者從醫院角度也具有絕對優勢。③ 奈瑪特韋/利托那韋[23, 27]。1項研究顯示與標準護理相比，針對所有新冠成年住院患者或針對基礎疾病的成年住院患者ICER為8 878美元/每避免1例重癥，只針對有癥狀的新冠老年住院患者的ICER為1 454美元/每避免1例重癥，可見奈瑪特韋/利托那韋具有成本-效果，且在有癥狀新冠老年住院患者的治療中經濟性更突出。另1項研究顯示，當奈瑪特韋/利托那韋治療效果超過44%時，與不使用奈瑪特韋/利托那韋相比，治療高風險的未接種疫苗的新冠患者具有絕對優勢。④ 莫奈匹韋[9]。以最佳支持性治療為參照，莫奈匹韋治療新冠門診患者則具有絕對經濟學優勢。⑤ 法匹拉韋[24]。相較于標準護理，在中度至重度新冠患者中使用法匹拉韋具有成本-效果，可使患者減少住院時間，提高生存率。
2.3.3 其它藥物
他汀類藥物[18]。與不使用他汀類藥物治療相比，接受他汀類藥物治療的新冠住院患者的平均費用更低，健康效用值更高，他汀類藥物顯示出絕對優勢。
3 討論
從本研究結果來看，地塞米松、托珠單抗、REGEN-COV抗體、巴瑞替尼、莫奈匹韋、奈瑪特韋/利托那韋、法匹拉韋、他汀類是具有經濟性優勢的抗新型冠狀病毒感染藥物。雖然他汀類藥物未納入世界衛生組織發布的《COVID-19治療指南（第十版）》，但2021年一項系統評價表明，與非他汀類藥物使用者相比，在診斷新冠后給予他汀類藥物的患者或非ICU收治患者的死亡風險較低[29]。8項研究基于瑞德西韋能降低新冠住院患者死亡率或者對其死亡率無影響的假設，得出瑞德西韋具有成本-效益或絕對優勢的結果。而顯示瑞德西韋不具有成本效益的2項研究均假設瑞德西韋不能改善新冠住院患者的死亡率。由于瑞德西韋對死亡率的影響一直存在爭議，各項研究假設的死亡風險率等證據方面存在許多重要差異[7, 30]，因此瑞德西韋的衛生經濟性評價結果存在一定的差異。需要更多設計嚴謹的長期臨床試驗來證明瑞德西韋能夠改善新冠住院患者死亡率，為后續瑞德西韋藥物經濟學評價奠定基礎。
本研究使用了CHEERS 2022評價了納入經濟學評價研究的報告質量，對經濟學評價研究提出了更高的要求：報告衛生經濟學分析計劃，強調科研過程的透明度；關注利益相關者參與研究的方法和結果，以及研究對各利益相關者帶來的影響；重視解決公平性問題，探索和處理分布效應的方法[6]。而有6/11的納入文獻在CHEERS 2022發布之前發表，因此在部分條目報告較為欠缺，在一定程度上影響了文獻的質量評價結果。未來抗新型冠狀病毒感染藥物衛生經濟學評估應繼續改進，注重強化對利益相關者參與研究的報告，提高研究結果的科學性和公平性。報告質量評價的結果表明，抗新型冠狀病毒感染藥物的經濟學評價報告總體符合率為42%～70%。納入的研究需注重強化成本識別、決策分析模型的選擇以及參數設置等方法學內容；對各種不確定性來源進行全面分析，包括所有輸入參數、假設的不確定性、選擇貼現率和時間范圍對不確定性等，以此提高研究結果的科學性，增強結果的外推性，更好地為政策制定提供依據。
新冠疫情爆發至今，抗新冠藥物的經濟學評價研究發文量呈逐年增加趨勢，表明抗新冠藥物的經濟學評價越來越受到研究者的關注。本研究納入的22篇文獻以美國研究（50%）為主，且集中在發達國家，而中國對抗新冠藥物的經濟學研究較少。未來仍需開展符合中國國情的新冠藥物經濟學評價研究，為我國合理配置資源，預防傳染性疾病流行提供依據。
綜合國內外新冠診療指南，抗新冠藥物可分為免疫治療藥物、中和抗體藥物、小分子藥物。世界衛生組織發布的《COVID-19治療指南（第十版）》中建議重度或危重癥新冠患者可使用IL-6受體阻滯劑（托珠單抗）等免疫治療藥物。中和抗體藥物臨床應用集中在輕中重度患者治療，并逐漸擴大至暴露前/后的預防。小分子藥物抗病毒機制主要在于阻斷病毒在細胞內的復制，早期服用可以有效阻止輕癥患者向重癥轉化[31]。對高住院風險的非重癥患者推薦使用奈瑪特韋/利托那韋、瑞德西韋、莫奈匹韋等小分子藥物[32]。現有經濟學相關研究主要集中在小分子藥物，中和抗體治療新冠的經濟學價值有關研究較為缺乏。
本系統評價存在一定的局限性：本研究只納入了中、英文研究，可能會導致潛在的語言選擇性偏倚。納入研究以國外的新冠藥物經濟學評價為主，僅有1項針對中國的研究。且各項研究的視角、成本來源、效用來源、意愿支付閾值等存在較大差異，相關研究結論對我國的適用性有待驗證。
綜上所述，既有研究顯示對新冠患者使用免疫治療藥物（如地塞米松、托珠單抗）、中和抗體類藥物（如REGEN-COV抗體），小分子藥物（如巴瑞替尼、奈瑪特韋/利托那韋、莫奈匹韋、法匹拉韋）均具有成本-效果，關于瑞德西韋是否具有經濟性，現有研究存在一定的爭議。此外，目前中國關于新冠藥物的經濟學評價研究較少，建議未來開展更多基于我國國情的新冠藥物的經濟學評價研究。
