引用本文： 祖恩晴, 王寶悅, 張劍峰, 周萍, 蔡美玉. 阻抗控制子宮內膜去除術對比子宮切除術治療異常子宮出血有效性和安全性的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(5): 522-527. doi: 10.7507/1672-2531.202212045 復制
異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期、頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符、源于子宮腔內的異常出血[1]。既往我國將AUB病因分為器質性疾病、功能失調和醫源性病因三大類[2]。2011年，國際婦產科聯盟首次將AUB病因分為兩大類9個類型，并于2018年進行定義及分類的更新。AUB病因新分類系統按英語首字母縮寫為PALM-COEIN，其中“COEIN”五類病因多無明顯的子宮結構性改變，分別為全身凝血相關疾病、排卵障礙、子宮內膜局部異常、醫源性及其他病因[3-4]。
AUB為常見的婦科疾病之一，發病率約為10%～30%[5]，不僅損害女性身體健康，而且直接影響生活質量并需要付出高昂的社會經濟成本[6]。對于已確診的非結構性原因引起的AUB患者，在藥物治療失敗且患者無生育需求的情況下可以采取手術治療。手術治療的兩種主要手段為子宮切除術和子宮內膜去除術。子宮切除術可以實現永久閉經，但手術創傷較大且需切除子宮。子宮內膜去除術包括以宮腔鏡為媒介的一代子宮內膜去除術以及熱球、阻抗控制子宮內膜去除術等，其中阻抗控制子宮內膜去除術由于治療時間短、無需預處理等優勢逐漸受到廣泛使用。然而，目前缺乏阻抗控制子宮內膜去除術與子宮切除術直接比較的研究，對于兩種技術治療非結構性AUB的療效和安全性尚無定論。因此，本研究采用網狀Meta分析的方法間接比較兩種技術的有效性和安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
已確診的藥物治療失敗且無生育需求的、非結構性原因所引起的AUB患者。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組分別接受以下任意手術方式治療：阻抗控制子宮內膜去除術、熱球子宮內膜去除術、一代子宮內膜去除術和子宮切除術。
1.1.4 結局指標
① 閉經率；② 住院時間；③ 患者滿意率；④ 再干預率，其中閉經率、手術滿意率和再干預率首選隨訪12個月的數據，若無則采用離12個月最近的時間數據。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 數據不全，不能直接或間接獲得相關參數；④ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集不同手術方式治療AUB的RCT，檢索時限均從建庫至2022年5月20日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：bipolar radiofrequency ablation、NovaSure、thermal balloon endometrial ablation、hysterectomy等；中文檢索詞包括：阻抗控制子宮內膜去除術、諾舒子宮內膜去除術、雙極射頻消融術、熱球子宮內膜去除術、子宮全切術、子宮切除術等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件mvmeta包進行網狀Meta分析[8]。計量資料采用均數差（mean difference，MD），二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。通過預測區間圖判斷研究間是否存在異質性[9]。整體一致性評估使用治療交互模型[10]，局部不一致性通過節點劈裂法進行評估[11]。證據網絡的相似性檢驗通過比較各研究的臨床和方法學特征進行評估，采用聯賽表展示任意兩種治療技術的結局指標比較結果。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻766篇，包括：PubMed（n=180）、EMbase（n=233）、Web of Science（n=194）、Cochrane Library（n=85）、CNKI（n=13）和WanFang Data（n=61），經逐層篩選，最終納入39個RCT[12-50]，包括3 307例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險總體較低（如需詳細結果請和作者聯系）。
表1
納入研究的基本特征
2.3 網狀Meta分析結果
2.3.1 一致性檢驗與網狀證據關系圖
全局不一致性檢驗（P>0.05）和局部不一致性檢驗（P>0.05）均提示無明顯不一致性，表明所構成的網狀關系在整體上符合一致性假設要求。以閉經率為例，其網狀關系圖見圖1。
圖1
網狀關系圖
2.3.2 閉經率
共納入31個RCT[12-28,30-31,33-34,36,38,40-42,45-49]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的閉經率高于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=3.53，95%CI（2.30，5.40）］（表2）。
表2
阻抗控制子宮內膜去除術對比子宮切除術治療異常子宮出血有效性和安全性的Meta分析結果
2.3.3 住院時間
共納入11個RCT[20,23,28-29,32,34-35,37,44,49-50]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的住院時間較阻抗控制子宮內膜去除術長［MD=4.70，95%CI（2.62，6.77）］（表2）。
2.3.4 手術滿意率
共納入14個RCT[12-13,15,21-22,36-40,42,46-48]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的手術滿意率低于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=0.88，95%CI（0.79，0.98）］（表2）。
2.3.5 再干預率
共納入18個RCT[12-15,21-22,36-40,43,45-50]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的再干預率低于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=0.27，95%CI（0.10，0.76）］（表2）。
3 討論
本研究結果顯示，阻抗控制子宮內膜去除術在減少住院時間、提高患者滿意率方面更具優勢，而子宮切除術在閉經率、再干預率方面優勢更大。子宮切除術可以實現永久閉經，但目前AUB患者的子宮切除率呈下降趨勢[51]，除了手術風險較大、耗費時間與費用較多，也可能與子宮切除導致女性產生較大的心理壓力有關[52]。阻抗控制子宮內膜去除術于2001年通過美國FDA認證，于2010年通過中國SFDA認證，既往研究表明在治療AUB有效性方面不劣于其它子宮內膜去除術，在治療全身凝血相關疾病引起的AUB時相較于子宮切除術更為安全，而且其操作簡單，在醫院條件與麻醉技術允許的情況下，可在門診施行，可以大大緩解住院床位緊張并節省患者的時間與費用[53]。在有效性方面，子宮內膜去除術治療成功的患者較多出現出血量減少而不是閉經，但各研究關于是否測量不規則出血量及使用的測量方法有差異，導致很難獲取可比較的數據，仍需要以閉經率、患者滿意率等指標共同評估治療是否有效。未來研究應綜合不同結局指標的表現評價AUB患者的手術治療效果，從而依據患者的病情和偏好進行決策。
本研究的局限性：① 由于行子宮內膜去除術后患者可能會出現不規則出血，一般術后2～3個月才能確定是否手術成功，因此本研究首選12個月的隨訪數據，但部分研究無12個月的隨訪數據，只能選擇最接近的數據進行分析，可能會造成一定程度的偏倚；② 接受子宮內膜去除術時，年齡<45歲者比年齡較大者更可能治療失敗[54]，因此可能會低估阻抗控制子宮內膜去除術的有效性；③ 由于缺乏直接比較的證據，本研究采用網狀Meta的方法，間接比較兩種方法的有效性和安全性，可能降低結果的準確性；④ 納入研究采用的結局指標差異性較大，可以進行Meta分析的指標有限，且國內研究更多關注與手術本身相關的指標，患者生活質量方面的指標較少，影響結果評價的全面性。
綜上所述，現有證據顯示阻抗控制子宮內膜去除術在住院時間、患者滿意率方面更具優勢；而子宮切除術在閉經率、再干預率方面優勢更大。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期、頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符、源于子宮腔內的異常出血[1]。既往我國將AUB病因分為器質性疾病、功能失調和醫源性病因三大類[2]。2011年，國際婦產科聯盟首次將AUB病因分為兩大類9個類型，并于2018年進行定義及分類的更新。AUB病因新分類系統按英語首字母縮寫為PALM-COEIN，其中“COEIN”五類病因多無明顯的子宮結構性改變，分別為全身凝血相關疾病、排卵障礙、子宮內膜局部異常、醫源性及其他病因[3-4]。
AUB為常見的婦科疾病之一，發病率約為10%～30%[5]，不僅損害女性身體健康，而且直接影響生活質量并需要付出高昂的社會經濟成本[6]。對于已確診的非結構性原因引起的AUB患者，在藥物治療失敗且患者無生育需求的情況下可以采取手術治療。手術治療的兩種主要手段為子宮切除術和子宮內膜去除術。子宮切除術可以實現永久閉經，但手術創傷較大且需切除子宮。子宮內膜去除術包括以宮腔鏡為媒介的一代子宮內膜去除術以及熱球、阻抗控制子宮內膜去除術等，其中阻抗控制子宮內膜去除術由于治療時間短、無需預處理等優勢逐漸受到廣泛使用。然而，目前缺乏阻抗控制子宮內膜去除術與子宮切除術直接比較的研究，對于兩種技術治療非結構性AUB的療效和安全性尚無定論。因此，本研究采用網狀Meta分析的方法間接比較兩種技術的有效性和安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
已確診的藥物治療失敗且無生育需求的、非結構性原因所引起的AUB患者。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組分別接受以下任意手術方式治療：阻抗控制子宮內膜去除術、熱球子宮內膜去除術、一代子宮內膜去除術和子宮切除術。
1.1.4 結局指標
① 閉經率；② 住院時間；③ 患者滿意率；④ 再干預率，其中閉經率、手術滿意率和再干預率首選隨訪12個月的數據，若無則采用離12個月最近的時間數據。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 數據不全，不能直接或間接獲得相關參數；④ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集不同手術方式治療AUB的RCT，檢索時限均從建庫至2022年5月20日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：bipolar radiofrequency ablation、NovaSure、thermal balloon endometrial ablation、hysterectomy等；中文檢索詞包括：阻抗控制子宮內膜去除術、諾舒子宮內膜去除術、雙極射頻消融術、熱球子宮內膜去除術、子宮全切術、子宮切除術等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件mvmeta包進行網狀Meta分析[8]。計量資料采用均數差（mean difference，MD），二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。通過預測區間圖判斷研究間是否存在異質性[9]。整體一致性評估使用治療交互模型[10]，局部不一致性通過節點劈裂法進行評估[11]。證據網絡的相似性檢驗通過比較各研究的臨床和方法學特征進行評估，采用聯賽表展示任意兩種治療技術的結局指標比較結果。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻766篇，包括：PubMed（n=180）、EMbase（n=233）、Web of Science（n=194）、Cochrane Library（n=85）、CNKI（n=13）和WanFang Data（n=61），經逐層篩選，最終納入39個RCT[12-50]，包括3 307例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險總體較低（如需詳細結果請和作者聯系）。
表1
納入研究的基本特征
2.3 網狀Meta分析結果
2.3.1 一致性檢驗與網狀證據關系圖
全局不一致性檢驗（P>0.05）和局部不一致性檢驗（P>0.05）均提示無明顯不一致性，表明所構成的網狀關系在整體上符合一致性假設要求。以閉經率為例，其網狀關系圖見圖1。
圖1
網狀關系圖
2.3.2 閉經率
共納入31個RCT[12-28,30-31,33-34,36,38,40-42,45-49]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的閉經率高于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=3.53，95%CI（2.30，5.40）］（表2）。
表2
阻抗控制子宮內膜去除術對比子宮切除術治療異常子宮出血有效性和安全性的Meta分析結果
2.3.3 住院時間
共納入11個RCT[20,23,28-29,32,34-35,37,44,49-50]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的住院時間較阻抗控制子宮內膜去除術長［MD=4.70，95%CI（2.62，6.77）］（表2）。
2.3.4 手術滿意率
共納入14個RCT[12-13,15,21-22,36-40,42,46-48]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的手術滿意率低于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=0.88，95%CI（0.79，0.98）］（表2）。
2.3.5 再干預率
共納入18個RCT[12-15,21-22,36-40,43,45-50]。網狀Meta分析結果顯示，子宮切除術的再干預率低于阻抗控制子宮內膜去除術［RR=0.27，95%CI（0.10，0.76）］（表2）。
3 討論
本研究結果顯示，阻抗控制子宮內膜去除術在減少住院時間、提高患者滿意率方面更具優勢，而子宮切除術在閉經率、再干預率方面優勢更大。子宮切除術可以實現永久閉經，但目前AUB患者的子宮切除率呈下降趨勢[51]，除了手術風險較大、耗費時間與費用較多，也可能與子宮切除導致女性產生較大的心理壓力有關[52]。阻抗控制子宮內膜去除術于2001年通過美國FDA認證，于2010年通過中國SFDA認證，既往研究表明在治療AUB有效性方面不劣于其它子宮內膜去除術，在治療全身凝血相關疾病引起的AUB時相較于子宮切除術更為安全，而且其操作簡單，在醫院條件與麻醉技術允許的情況下，可在門診施行，可以大大緩解住院床位緊張并節省患者的時間與費用[53]。在有效性方面，子宮內膜去除術治療成功的患者較多出現出血量減少而不是閉經，但各研究關于是否測量不規則出血量及使用的測量方法有差異，導致很難獲取可比較的數據，仍需要以閉經率、患者滿意率等指標共同評估治療是否有效。未來研究應綜合不同結局指標的表現評價AUB患者的手術治療效果，從而依據患者的病情和偏好進行決策。
本研究的局限性：① 由于行子宮內膜去除術后患者可能會出現不規則出血，一般術后2～3個月才能確定是否手術成功，因此本研究首選12個月的隨訪數據，但部分研究無12個月的隨訪數據，只能選擇最接近的數據進行分析，可能會造成一定程度的偏倚；② 接受子宮內膜去除術時，年齡<45歲者比年齡較大者更可能治療失敗[54]，因此可能會低估阻抗控制子宮內膜去除術的有效性；③ 由于缺乏直接比較的證據，本研究采用網狀Meta的方法，間接比較兩種方法的有效性和安全性，可能降低結果的準確性；④ 納入研究采用的結局指標差異性較大，可以進行Meta分析的指標有限，且國內研究更多關注與手術本身相關的指標，患者生活質量方面的指標較少，影響結果評價的全面性。
綜上所述，現有證據顯示阻抗控制子宮內膜去除術在住院時間、患者滿意率方面更具優勢；而子宮切除術在閉經率、再干預率方面優勢更大。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
