目前在循證臨床實踐指南制訂過程中，臨床問題的構建存在諸多難點，臨床醫生對于指南臨床問題的結構理解不到位、不落地臨床實際診療問題的情況較多，提出的臨床問題結構不完整、表述不規范，從而影響指南制訂的質量和指南的臨床可用性。為解決此問題，本文通過實例對指南中臨床問題結構的構建及表述方面的具體細節進行解釋和介紹，以期提高研究者和臨床醫生對臨床問題的理解，為指南制訂中臨床問題構建環節提供方法學參考。
引用本文： 高一城, 夏如玉, 王雅琪, 柴倩云, 馮玉婷, 梁昌昊, 費宇彤. 循證臨床實踐指南中臨床問題結構完整性及表述規范性的建議. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(1): 120-124. doi: 10.7507/1672-2531.202209078 復制
循證臨床實踐指南是根據系統評價或其他循證證據及其他影響推薦意見形成的維度進行綜合考慮權衡后提出的最優指導意見[1]。臨床問題主要圍繞臨床決策產生，來源于臨床醫生在實踐過程中遇到的困惑，臨床問題的構建是指南制訂的核心步驟，臨床問題的范圍界定和結構化能夠清晰呈現臨床困惑，同時促進有效且無誘導性的證據匯總，提升臨床困惑收集的效率和質量，且增加證據檢索的效率和準確性[2-3]，從而平衡證據檢索范圍的深度和廣度及推薦意見形成的數量和質量提升[4-6]，因此在臨床實踐指南制訂中對于臨床問題的構建需要從多維度慎重對待。若臨床問題構建過程中存在結構不合理或表述不規范，容易導致證據檢索的全面性或敏感性受到影響，進而使得推薦意見的質量和體量及問題與推薦意見之間的對應性受到不良影響，因此臨床問題的結構合理性和表述規范性是影響指南質量的重要問題。
目前在指南制訂的臨床問題構建階段，仍有較多臨床醫生未明確掌握以PICO（participant/population、intervention、comparison、outcome）原則合理構建臨床問題及表述規范的合規性要求，對于什么是一個“好的”臨床問題認識模糊[7]。在指南問題構建階段，臨床醫生根據自己的臨床困惑所提出的問題往往存在或多或少的結構不完整和表述不規范問題。有部分國際標準規范如AGREE Ⅱ工具[8]、RIGHT清單[9]、STAR評級清單[10]已經注意到此問題，并對臨床問題的結構提出了明確的要求。部分方法學研究集中在對于不同臨床問題的結構化框架的研究[11-12]，如預后性臨床問題建議采用PIFOT（participant/population、intervention、factor、outcome、time/follow-up period）、PFOT（participant/population、factor、outcome、time/follow-up period）結構[13-14]。部分研究關注臨床問題構建的流程探索[15]、臨床問題優先性選擇的新方法研究[16-17]。有少部分研究關注臨床問題的結構化對于文獻檢索質量的影響[18]。目前仍缺乏對于臨床問題的結構構建是否合理及表述是否規范的探討和研究。
本文對目前指南中臨床問題在結構完整性和表述規范性等方面存在的問題進行歸納，并以PICO結構為例，提出臨床問題結構變形及表述規范的方法學建議，以期為臨床醫生及指南制訂者在構建臨床問題時提供方法學指導和參考。
1 臨床問題構建常見問題
臨床問題有多種結構化形式，干預性臨床問題多采用PICO結構；診斷學臨床問題可采用PIRO（participant/population、index test、reference standard、outcome）、PICO[19]結構；預后性問題可采用PFOT、PIFOT結構等[13-14]。臨床問題構建過程中，完整的結構關系到臨床問題構建的質量，目前常用的結構形式是PICO格式[20-21]，我們以PICO結構為例，通過梳理目前指南構建的臨床問題，發現主要存在以下兩方面問題：結構不完整和表述不規范。
1.1 結構不完整
結構不完整是目前指南構建臨床問題較為常見的缺陷，主要有PI、PO、IO三種形式。對于PI形式，只有人群和干預兩個要素，例如，對于首次評估良惡性腫瘤未確定，且未進行手術的患者，應該如何治療？對于PO格式，只有人群和結局兩個要素，例如，子宮下段剖宮產術后患者尿潴留如何治療？對于IO格式，僅存在干預和結局指標，例如，長期服用他汀類降脂藥安全性如何？結構不完整的臨床問題對于要解決的臨床困惑定位不清晰，PICO要素的缺如使臨床問題的范圍過于寬泛，對推薦意見形成及整部指南的質量和體量影響較大。
1.2 表述不規范
表述不規范是目前臨床問題構建中常見的缺陷。主要存在以下兩方面問題：臨床問題表述上“比較點”表述模糊。其一，“比較點”不明顯。例如西瓜霜含片能否用于治療急性咽炎患者的咽干、咽痛癥狀？此問題的結構是完整的，P、I、C、O結構分別為急性咽炎患者、服用西瓜霜含片、不服用西瓜霜含片、咽干咽痛癥狀。但是對于“比較點”I和C，尤其是對照措施不服用西瓜霜含片比較模糊，沒有清晰界定，這種不規范表述會給臨床醫生造成一定的誤解，很容易因為找不到對照要素認為此藥相比于其他治療手段也具有一定的優勢。其二，“比較點”表述存在歧義。例如，對于膝關節置換術后患者，運動訓練與關節腔注射富血小板血漿或口服西藥治療相比，哪一個更能使患者獲益？此問題構建中未明確描述“比較點”是運動訓練、關節腔注射富血小板血漿、口服西藥三者進行比較還是運動訓練、關節腔注射富血小板血漿、口服西藥分別兩兩比較？容易產生“比較點”的誤解。
對臨床問題在兩個干預措施之間比較時，容易在表述上有一定傾向性。例如，在幽門螺旋桿菌感染者中，鉍劑四聯方案是否比三聯方案更適合作為初次和再次的治療方案？專家更容易傾向選“是”。此問題中雖然干預和對照的對比清晰，但是兩者之間存在傾向性（更傾向使用抗凝治療），對于證據檢索和專家在形成推薦意見時存在潛在誘導。
對于結構不完整和表述不規范的問題，我們總結為：能從臨床問題中理解、提取出各個結構要素則為結構完整，反之則為不完整；如果結構完整，但是對于各個結構要素理解方面存在模糊、歧義或者理解的傾向性，則可認為是表述不規范。
2 方法學建議
針對指南臨床問題構建的主要問題，本文對問題結構及表述規范性進行歸納總結，提出相應的方法學建議，并通過實例的方式進行闡釋。詳見表1。
表1
臨床問題結構和表述的分類和舉例
2.1 做到結構完整性的方法學建議
根據課題組在前期參與指南制訂的經驗發現，雖然PICO四個要素在指南的內容中必須具備，但是在臨床問題題干以疑問句形式呈現時，也可只具備其中的三個要素，但三要素需同時滿足以下原則：① 人群（P）和干預（I）是必備要素；② 對照要素（C）和結局要素（O）須具備至少一個；③ 如果只有三個要素，需要對三個要素中一個要素進行自身拆分或任意兩個要素之間需要形成一對“比較點”。
根據結構完整性的原則，我們將臨床問題題干的結構分為三類：PICO、PIC、PIO。以下分別介紹三種結構的特點和方法學應用原則。
2.1.1 PICO結構
指南臨床問題題干中PICO結構全都具備。這是較為規范的一種臨床問題結構，其主要的“比較點”在于干預（I）和對照（C），即干預措施和對照措施的比較。這種臨床問題呈現形式主要在結局指標較少（如４個以內）的情況下使用，即可考慮將結局指標體現在臨床問題題干中，且題干不會因為結局指標較多而過于冗長。示例參見表1。
2.1.2 PIC結構
題干呈現PIC結構。這是目前指南臨床問題呈現最常用的形式[22-28]，其主要的“比較點”同樣是干預（I）和對照（C）。與PICO結構不同的是，其在呈現臨床問題時不將結局指標（O）體現在題干中。在結局指標較多（如４個及以上）的情況下，專家通過共識會議進行結局指標優先性排序之后，可將結局指標放在匯總文本或者在證據概要表中體現，以免臨床問題題干冗長而閱讀性差。
2.1.3 PIO結構
題干呈現PIO結構。其比較點存在兩種情況，一種為人群（P）自身拆分后的對比，即“比較點”為P1比P2，此類問題旨在比較“相同評判結局指標下，同一種干預對哪一類人群的效果更好？”。另一種情況是將結局（O）自身拆分后相互對比，即“比較點”為O1比O2，此類問題用于提問“相同的干預措施作用于相同患者群體，對于哪一種臨床指標更有效？”。
2.2 做到表述規范性的方法學建議
對于臨床問題，首先應該保證結構完整性，在結構完整的基礎上再細究表述是否規范。表述規范的臨床問題同時保證兩點：其一，“比較點”要清晰明了，指南使用者可直接并且明確地找出是I與C還是P1與P2抑或是O1與O2為“比較點”；其二，不建議使用“是否”、“能否”的表述，以避免“比較點”之間帶有傾向性。
3 總結
我們對國內外循證臨床實踐指南中臨床問題構建在結構和表述方面存在的問題進行梳理發現，臨床問題中常常出現結構不完整和/或表述不規范的情況。本文界定了臨床問題結構是否完整和表述是否規范的原則，歸納、總結結構不完整及表述不規范的臨床問題存在的方法學技術難點，并通過實例舉證的形式分別為臨床問題的結構完整和表述規范提出建議，為臨床醫生及指南制訂者在構建臨床問題時提供一定的方法學指導和參考。
通過檢索國內外臨床問題構建相關研究的文獻發現，多數文獻關注臨床問題構建的大體結構要求（即PICO要求）、確定PICO問題的流程及對于PICO結構各個要素含義的解釋[29-34]，暫未發現對指南臨床問題結構完整性的表達形式和表述規范性的詳細界定。但臨床實踐指南報告質量的國際規范已經關注到此問題，并提出了明確的要求，例如AGREE II工具中要求指南涵蓋的臨床問題必須詳細陳述，評價條目中包含了PICO四個要素；RIGHT清單中建議以PICO結構呈現推薦意見相關的臨床問題；STAR評級清單同樣也支持按照PICO或其他形式解構臨床問題。本文示例了PICO問題各種變形結構的應用情景和表述規范性的具體體現，具有較高的實際應用價值。
PICO結構適合用于“哪一種干預更有效”類型的臨床問題，即兩種干預之間的比較[35]，因此本文對于臨床問題結構化的思考和建議均是建立在干預性臨床問題的基礎上。而診斷性臨床問題的不同之處在于可采用PIRO結構，其比較點在于I（被研究的診斷標準）和R（參考標準）；預后性臨床問題可采用PFOT結構，其比較點為兩種預后因素之間（F與F）的對比。不同類型臨床問題構建的結構合理性和表述規范性之間有相似之處，重點在于確定其中的“比較點”，雖然其他結構如PIRO、PFOT等未在本文中進行詳細探討，但是本文對于其他類型臨床問題構建也具有參考意義。
此外，循證臨床實踐指南中待回答的臨床問題的質量不僅取決于結構完整性和表述規范性，因為必須在臨床合理性和其反映的臨床困惑的重要性前提下探討臨床問題才有價值。另外，本文沒有涉及指南中臨床問題寬窄怎樣才算合理的問題。在實際指南制訂過程中，即便是臨床合理性和重要性都有所保證，且問題本身結構合理也表述規范，也會存在問題內涵過窄和過寬的顧慮。內涵過窄的臨床問題，找不到研究證據的風險較高，臨床適用性也有一定局限；而對內涵過寬的臨床問題需要進一步在內部拆分成多個范圍更窄的問題分別進行回答。
利益沖突聲明 本文所有作者聲明無利益沖突。
循證臨床實踐指南是根據系統評價或其他循證證據及其他影響推薦意見形成的維度進行綜合考慮權衡后提出的最優指導意見[1]。臨床問題主要圍繞臨床決策產生，來源于臨床醫生在實踐過程中遇到的困惑，臨床問題的構建是指南制訂的核心步驟，臨床問題的范圍界定和結構化能夠清晰呈現臨床困惑，同時促進有效且無誘導性的證據匯總，提升臨床困惑收集的效率和質量，且增加證據檢索的效率和準確性[2-3]，從而平衡證據檢索范圍的深度和廣度及推薦意見形成的數量和質量提升[4-6]，因此在臨床實踐指南制訂中對于臨床問題的構建需要從多維度慎重對待。若臨床問題構建過程中存在結構不合理或表述不規范，容易導致證據檢索的全面性或敏感性受到影響，進而使得推薦意見的質量和體量及問題與推薦意見之間的對應性受到不良影響，因此臨床問題的結構合理性和表述規范性是影響指南質量的重要問題。
目前在指南制訂的臨床問題構建階段，仍有較多臨床醫生未明確掌握以PICO（participant/population、intervention、comparison、outcome）原則合理構建臨床問題及表述規范的合規性要求，對于什么是一個“好的”臨床問題認識模糊[7]。在指南問題構建階段，臨床醫生根據自己的臨床困惑所提出的問題往往存在或多或少的結構不完整和表述不規范問題。有部分國際標準規范如AGREE Ⅱ工具[8]、RIGHT清單[9]、STAR評級清單[10]已經注意到此問題，并對臨床問題的結構提出了明確的要求。部分方法學研究集中在對于不同臨床問題的結構化框架的研究[11-12]，如預后性臨床問題建議采用PIFOT（participant/population、intervention、factor、outcome、time/follow-up period）、PFOT（participant/population、factor、outcome、time/follow-up period）結構[13-14]。部分研究關注臨床問題構建的流程探索[15]、臨床問題優先性選擇的新方法研究[16-17]。有少部分研究關注臨床問題的結構化對于文獻檢索質量的影響[18]。目前仍缺乏對于臨床問題的結構構建是否合理及表述是否規范的探討和研究。
本文對目前指南中臨床問題在結構完整性和表述規范性等方面存在的問題進行歸納，并以PICO結構為例，提出臨床問題結構變形及表述規范的方法學建議，以期為臨床醫生及指南制訂者在構建臨床問題時提供方法學指導和參考。
1 臨床問題構建常見問題
臨床問題有多種結構化形式，干預性臨床問題多采用PICO結構；診斷學臨床問題可采用PIRO（participant/population、index test、reference standard、outcome）、PICO[19]結構；預后性問題可采用PFOT、PIFOT結構等[13-14]。臨床問題構建過程中，完整的結構關系到臨床問題構建的質量，目前常用的結構形式是PICO格式[20-21]，我們以PICO結構為例，通過梳理目前指南構建的臨床問題，發現主要存在以下兩方面問題：結構不完整和表述不規范。
1.1 結構不完整
結構不完整是目前指南構建臨床問題較為常見的缺陷，主要有PI、PO、IO三種形式。對于PI形式，只有人群和干預兩個要素，例如，對于首次評估良惡性腫瘤未確定，且未進行手術的患者，應該如何治療？對于PO格式，只有人群和結局兩個要素，例如，子宮下段剖宮產術后患者尿潴留如何治療？對于IO格式，僅存在干預和結局指標，例如，長期服用他汀類降脂藥安全性如何？結構不完整的臨床問題對于要解決的臨床困惑定位不清晰，PICO要素的缺如使臨床問題的范圍過于寬泛，對推薦意見形成及整部指南的質量和體量影響較大。
1.2 表述不規范
表述不規范是目前臨床問題構建中常見的缺陷。主要存在以下兩方面問題：臨床問題表述上“比較點”表述模糊。其一，“比較點”不明顯。例如西瓜霜含片能否用于治療急性咽炎患者的咽干、咽痛癥狀？此問題的結構是完整的，P、I、C、O結構分別為急性咽炎患者、服用西瓜霜含片、不服用西瓜霜含片、咽干咽痛癥狀。但是對于“比較點”I和C，尤其是對照措施不服用西瓜霜含片比較模糊，沒有清晰界定，這種不規范表述會給臨床醫生造成一定的誤解，很容易因為找不到對照要素認為此藥相比于其他治療手段也具有一定的優勢。其二，“比較點”表述存在歧義。例如，對于膝關節置換術后患者，運動訓練與關節腔注射富血小板血漿或口服西藥治療相比，哪一個更能使患者獲益？此問題構建中未明確描述“比較點”是運動訓練、關節腔注射富血小板血漿、口服西藥三者進行比較還是運動訓練、關節腔注射富血小板血漿、口服西藥分別兩兩比較？容易產生“比較點”的誤解。
對臨床問題在兩個干預措施之間比較時，容易在表述上有一定傾向性。例如，在幽門螺旋桿菌感染者中，鉍劑四聯方案是否比三聯方案更適合作為初次和再次的治療方案？專家更容易傾向選“是”。此問題中雖然干預和對照的對比清晰，但是兩者之間存在傾向性（更傾向使用抗凝治療），對于證據檢索和專家在形成推薦意見時存在潛在誘導。
對于結構不完整和表述不規范的問題，我們總結為：能從臨床問題中理解、提取出各個結構要素則為結構完整，反之則為不完整；如果結構完整，但是對于各個結構要素理解方面存在模糊、歧義或者理解的傾向性，則可認為是表述不規范。
2 方法學建議
針對指南臨床問題構建的主要問題，本文對問題結構及表述規范性進行歸納總結，提出相應的方法學建議，并通過實例的方式進行闡釋。詳見表1。
表1
臨床問題結構和表述的分類和舉例
2.1 做到結構完整性的方法學建議
根據課題組在前期參與指南制訂的經驗發現，雖然PICO四個要素在指南的內容中必須具備，但是在臨床問題題干以疑問句形式呈現時，也可只具備其中的三個要素，但三要素需同時滿足以下原則：① 人群（P）和干預（I）是必備要素；② 對照要素（C）和結局要素（O）須具備至少一個；③ 如果只有三個要素，需要對三個要素中一個要素進行自身拆分或任意兩個要素之間需要形成一對“比較點”。
根據結構完整性的原則，我們將臨床問題題干的結構分為三類：PICO、PIC、PIO。以下分別介紹三種結構的特點和方法學應用原則。
2.1.1 PICO結構
指南臨床問題題干中PICO結構全都具備。這是較為規范的一種臨床問題結構，其主要的“比較點”在于干預（I）和對照（C），即干預措施和對照措施的比較。這種臨床問題呈現形式主要在結局指標較少（如４個以內）的情況下使用，即可考慮將結局指標體現在臨床問題題干中，且題干不會因為結局指標較多而過于冗長。示例參見表1。
2.1.2 PIC結構
題干呈現PIC結構。這是目前指南臨床問題呈現最常用的形式[22-28]，其主要的“比較點”同樣是干預（I）和對照（C）。與PICO結構不同的是，其在呈現臨床問題時不將結局指標（O）體現在題干中。在結局指標較多（如４個及以上）的情況下，專家通過共識會議進行結局指標優先性排序之后，可將結局指標放在匯總文本或者在證據概要表中體現，以免臨床問題題干冗長而閱讀性差。
2.1.3 PIO結構
題干呈現PIO結構。其比較點存在兩種情況，一種為人群（P）自身拆分后的對比，即“比較點”為P1比P2，此類問題旨在比較“相同評判結局指標下，同一種干預對哪一類人群的效果更好？”。另一種情況是將結局（O）自身拆分后相互對比，即“比較點”為O1比O2，此類問題用于提問“相同的干預措施作用于相同患者群體，對于哪一種臨床指標更有效？”。
2.2 做到表述規范性的方法學建議
對于臨床問題，首先應該保證結構完整性，在結構完整的基礎上再細究表述是否規范。表述規范的臨床問題同時保證兩點：其一，“比較點”要清晰明了，指南使用者可直接并且明確地找出是I與C還是P1與P2抑或是O1與O2為“比較點”；其二，不建議使用“是否”、“能否”的表述，以避免“比較點”之間帶有傾向性。
3 總結
我們對國內外循證臨床實踐指南中臨床問題構建在結構和表述方面存在的問題進行梳理發現，臨床問題中常常出現結構不完整和/或表述不規范的情況。本文界定了臨床問題結構是否完整和表述是否規范的原則，歸納、總結結構不完整及表述不規范的臨床問題存在的方法學技術難點，并通過實例舉證的形式分別為臨床問題的結構完整和表述規范提出建議，為臨床醫生及指南制訂者在構建臨床問題時提供一定的方法學指導和參考。
通過檢索國內外臨床問題構建相關研究的文獻發現，多數文獻關注臨床問題構建的大體結構要求（即PICO要求）、確定PICO問題的流程及對于PICO結構各個要素含義的解釋[29-34]，暫未發現對指南臨床問題結構完整性的表達形式和表述規范性的詳細界定。但臨床實踐指南報告質量的國際規范已經關注到此問題，并提出了明確的要求，例如AGREE II工具中要求指南涵蓋的臨床問題必須詳細陳述，評價條目中包含了PICO四個要素；RIGHT清單中建議以PICO結構呈現推薦意見相關的臨床問題；STAR評級清單同樣也支持按照PICO或其他形式解構臨床問題。本文示例了PICO問題各種變形結構的應用情景和表述規范性的具體體現，具有較高的實際應用價值。
PICO結構適合用于“哪一種干預更有效”類型的臨床問題，即兩種干預之間的比較[35]，因此本文對于臨床問題結構化的思考和建議均是建立在干預性臨床問題的基礎上。而診斷性臨床問題的不同之處在于可采用PIRO結構，其比較點在于I（被研究的診斷標準）和R（參考標準）；預后性臨床問題可采用PFOT結構，其比較點為兩種預后因素之間（F與F）的對比。不同類型臨床問題構建的結構合理性和表述規范性之間有相似之處，重點在于確定其中的“比較點”，雖然其他結構如PIRO、PFOT等未在本文中進行詳細探討，但是本文對于其他類型臨床問題構建也具有參考意義。
此外，循證臨床實踐指南中待回答的臨床問題的質量不僅取決于結構完整性和表述規范性，因為必須在臨床合理性和其反映的臨床困惑的重要性前提下探討臨床問題才有價值。另外，本文沒有涉及指南中臨床問題寬窄怎樣才算合理的問題。在實際指南制訂過程中，即便是臨床合理性和重要性都有所保證，且問題本身結構合理也表述規范，也會存在問題內涵過窄和過寬的顧慮。內涵過窄的臨床問題，找不到研究證據的風險較高，臨床適用性也有一定局限；而對內涵過寬的臨床問題需要進一步在內部拆分成多個范圍更窄的問題分別進行回答。
利益沖突聲明 本文所有作者聲明無利益沖突。
