射血分數保留的心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是心衰的主要類型，占心衰類型的半數以上，但目前對射血分數保留心衰的病因、病機、治療、預后等尚缺乏充分的認識。2022年AHA/ACC/HFSA發布的心衰管理指南有關射血分數保留心衰的推薦意見在各個章節中，本文對指南中射血分數保留心衰從定義、分期、診斷、流行病學、臨床評估、分期治療、急性發作期、共病管理、易患人群和未來研究方向進行解讀，旨在為臨床工作者提供射血分數保留心衰臨床管理的最新思路。
引用本文： 董國菊. 《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》中關于射血分數保留的心力衰竭的要點解讀. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1117-1124. doi: 10.7507/1672-2531.202205118 復制
射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭（heart failure，HF）的主要類型[1]。《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》（以下簡稱指南）中對HFpEF的介紹分散在各章節，本文對該指南中關于HFpEF的一些共識和推薦意見進行解讀，以期指導HFpEF的臨床工作。
1 HFpEF的定義
HF是由心臟結構或者心室充盈/射血功能受損引起的包含一系列癥狀和體征的復雜的臨床綜合征。指南沒有單獨定義HFpEF，而是包含在整個HF概念之中，考慮到既往臨床研究對HFpEF的射血分數（ejection fraction，EF）閾值界定存在不一致性：40%、45%、50%[2]，該指南把HFpEF的EF閾值統一定義為≥50%。但是有一部分射血分數減低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）在經過治療后EF≥50%，指南特別指出不屬于HFpEF，而是屬于射血分數改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF），因為這些患者的EF在減藥、停藥后可再度降低。此外，沒有癥狀的A期和B期不在HF的定義范圍之內，應歸為心衰風險期和心衰前期。
2 HFpEF的分期和分級
HFpEF的分期和分級與傳統HFrEF是一致的。ACC/AHA強調HF的疾病進展性[3-4]，為早期識別HF危險因素、早期治療心臟結構/功能異常、預防HF，指南把原來的A、B、C、D期分別用心衰風險期、心衰前期、心衰癥狀期和心衰晚期來表述，旨在將HF的防治前線前移。
考慮到美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級的廣泛應用及其對HF預后的預測價值[5-6]，心衰癥狀期和心衰晚期仍然采用NYHA心功能分級，并特別強調心衰癥狀期（C期）的患者經過治療后，即使NYHA分級為Ⅰ級，也仍然屬于C期。
3 HFpEF的流行病學和病因
雖然HFrEF發病率在逐漸下降，但HFpEF的發病率在不斷增長[7-8]，且伴隨死亡率明顯上升[9]。HFpEF是一種異質性較大的疾病，與高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎病和一些特殊的病因比如心臟淀粉樣變等共病有關[10-12]。隨著對心肌損傷檢測能力的增加和對造成心肌毒性和心肌損傷病因識別意識的增強，確診心衰前期的患者將持續增加，臨床醫師應尋找HFpEF的病因，以決定合適的治療措施。
4 HFpEF的診斷
由于HFpEF的癥狀和體征經常為非特異性并且和其他臨床疾病有交叉，所以HFpEF的診斷具有挑戰性。首先，心臟結構和功能改變引起的臨床癥狀是診斷HFpEF的基礎[13]，B型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平升高對診斷有幫助，但是BNP水平正常并不能排除HFpEF診斷，因此指南建議增加靜息和運動時心臟充盈壓指標（必要時采用有創的血流動力學檢測）作為診斷HFpEF的證據，比如超聲舒張功能減退的指標［二尖瓣尖處舒張早期血流速度/二尖瓣環處舒張早期心肌運動速度（early transmitral diastolic flow velocity/early diastolic mitral annulus velocity，E/e'）≥15或者其他充盈壓升高的證據］，或有創血流動力學檢測指標。其次，心臟結構性病變（比如左室結構或功能改變）的確診可進一步支持HFpEF的診斷：關鍵指標包括左房內徑、左房容積和左室質量指數的增加。運動負荷心臟超聲評估心臟舒張功能參數是否有助于診斷尚不確定[14-15]。另外，靜息或負荷時有創血流動力學指標（肺毛細血管楔壓或者左室舒張末期壓、肺動脈壓、每搏輸出量和心輸出量）可能有助于進一步確診[16]。
HFpEF常需要使用臨床綜合評分協助診斷。H2FPEF評分[17-19]整合了肥胖、房顫、年齡>60歲、服用2種及以上降壓藥物、E/e'>9和超聲提示肺動脈壓>35 mmHg 6個預測變量，然后賦予這些變量不同的權重，分數<2分和≥6分代表極低和極高的診斷可能性，積分在2～5分之間需要進一步進行負荷心臟超聲或心臟導管檢查以確診或排除HFpEF。H2FPEF評分有助于鑒別非心源性呼吸困難，對于無法解釋的勞力性呼吸困難是否需要進一步檢查起到輔助決策的作用[12-13]。該指南也推薦了歐洲心臟病學會的診斷算法[14,20]，包括預先測試評估心衰癥狀和體征，典型的臨床和人口統計學情況（肥胖、高血壓、糖尿病、老年人、房顫），診斷性實驗室檢測（電解質、肝腎功能、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、全血細胞計數、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度等）、心電圖和標準心臟超聲。評分采用心臟功能評分（e'、E/e'、三尖瓣反流速度、左室縱向收縮應變）、心臟形態評分（左心房容積指數、左心室質量指數、左室壁相對厚度）和生物標記物評分（BNP水平）。每一評分領域主要診斷指標計2分，次要指標記1分。對沒有明顯的非心臟原因引起的呼吸困難，如果EF正常，沒有明顯的心臟瓣膜疾病或者心臟缺血、并至少有1條典型的危險因素，可懷疑HFpEF。
5 HFpEF的初始和系列評估
病史和體格檢查仍是評估所有HF患者的基石，初始常規檢查包括：12導聯心電圖、全血細胞計數、尿液分析、血清電解質、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、血清鐵和促甲狀腺激素水平。雖然BNP一直是HF預后的重要生物標記物，但是肥胖患者往往BNP水平偏低，從而降低了BNP診斷的敏感性[21-22]。
通常選擇多變量風險評分預測HF預后：西雅圖心力衰竭模型[23]、心力衰竭生存評分[24]、MAGGIC（Meta-analysis Global Group in chronic heart failure）[25]、CHARM（candesartan in heart failure-assessment of reduction in mortality and morbidity）危險評分[26]、CORONA（controlled rosuvastatin multinational trial in heart failure）危險評分[27]既適用于HFpEF也適用于HFrEF；而I-PRESERVE（irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction study）評分[28]和TOPCAT（treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial）[29]主要是針對HFpEF自身特點的評分模型。
6 HFpEF的分期管理
6.1 心衰風險期（A期）
在心衰風險期，健康生活習慣和控制危險因素與降低患者HF的終生風險密切相關。一個大規模、非盲、單中心RCT[30]表明，對HF風險期伴BNP≥50 pg/mL的患者進行干預，可降低無癥狀左室功能障礙（收縮或舒張）患者的復合終點，無論是否有新診斷的HF。
6.2 心衰前期（B期）
所有適用于A期的推薦同樣適用于B期。對于B期的HFrEF，啟用藥物治療預防疾病進展到C期已有充足的證據，但對于B期的HFpEF而言，對無癥狀心功能不全患者（比如心肌應變力和舒張功能障礙）進行特定治療的相關研究仍十分有限。
6.3 心衰期（C期）
限鹽：限鹽是C期HF患者的普遍非藥物治療方法，但目前證據水平不高[31]，具體劑量推薦也尚不確定[32]。在一些小型RCT中，對急性失代償性HF住院患者積極限制鈉攝入（0.8 g/d），并沒有顯示能夠減輕HFpEF患者體重、淤血，減少利尿劑的使用，降低HF再住院率和全因死亡率[33]。此外，減少飲食中鈉攝入在HF患者中很難實現，即使是采用備餐[34]或者家庭隨訪[35]的方法。
運動處方：有研究表明，運動訓練可改善HFpEF患者的人體功能狀態和生活質量。系統評價表明，運動訓練與功能狀態、運動耐量、生活質量的改善及HF住院率的降低相關，無論是HFrEF還是HFpEF患者[36-44]，大多數研究都沒有顯示運動訓練可降低HF全因死亡[36,43-52]，只有少數長期隨訪的研究表現出降低死亡率的獲益[40,53]，運動訓練的其他獲益包括改善內皮細胞功能，減弱兒茶酚胺溢出，增加外周氧提取和改善峰值耗氧量[36-39,41-42,45,51,54]。
利尿劑：有液體潴留的C期HFpEF患者，應該用利尿劑減輕心臟負荷、改善癥狀、預防HF加重。但除醛固酮受體拮抗劑外，利尿劑減少HF發病率和病死率的療效并不確定[55-59]。
瓣膜病處理：瓣膜病是HF的常見病因，對于HF合并瓣膜病的處理，建議進行多學科團隊管理[60]。當HFpEF伴繼發二尖瓣反流時，對按指南優化管理仍有嚴重的持續癥狀者，建議行二尖瓣手術（2b級推薦）。
其他推薦：HFpEF合并有高血壓的患者應逐步增加降壓藥直至血壓達標以預防HF發作[61-63]；對HFpEF患者應用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium-dependent glucose transporters-2 inhibitors，SGLT-2i）可降低HF住院和心血管死亡風險（2a級推薦）[64]；HFpEF合并房顫患者，做好房顫管理有助于改善癥狀（2a級推薦）；對于EF接近50%臨界點的HFpEF患者，鹽皮質激素受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors，ARNi）均有可能降低HF住院率[65-71]（2b級推薦）。但常規使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5對改善HFpEF生活質量是無益的（3級推薦）[72-73]。
6.4 心衰晚期（D期）
總有部分慢性HF患者即使應用最優的指南導向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT），病情也會持續進展到D期—心衰晚期。D期又稱為“終末期”心衰、“頑固性”心衰，2018年ESC將其修訂為心衰晚期，主要強調患者頑固性的癥狀表現而不是心臟功能表現，并明確指出，心衰晚期可出現在EF沒有明顯減低的患者，包括：孤立性右室功能障礙、不可矯正的瓣膜病或者先天性心臟病及HFpEF和EF輕度減低的HF患者[74-75]。對于D期患者應仔細評估是否所有可能改善臨床狀態的治療措施都已經被考慮。
控制容量：有研究表明，限制液體入量可改善HF（包括HFpEF、HFrEF、NYHAⅠ～Ⅳ級）患者的生活質量[76]，但是基于RCT的Meta分析結果顯示，限制液體入量與不控制液體入量相比，并沒有減少HF再住院或者死亡率，也沒有改善口渴、利尿劑的應用時長、血肌酐和血鈉水平[77]。因此，之前關于限制液體會帶來臨床獲益是存疑的[78]。
正性肌力藥：適合機械循環支持或者心臟移植的D期HF患者，持續靜脈給予正性肌力藥物作為術前橋接治療是合理的[79-82]。對于那些不適合機械循環支持或者心臟移植的患者，持續靜脈給予正性肌力藥物作為姑息治療是可考慮的[83-85]。
6.5 急性心衰失代償住院患者
評估：首先應該評估患者充血的嚴重程度和灌注是否充分，指導初始治療[86-90]，評估常見的誘發因素和患者整體的發病情況，指導適當治療[90-91]。大多數因為失代償住院的HF患者并非真正意義上的“急性”，而是在先前存在的結構性心臟病基礎上逐漸增加的心臟充盈壓力，通常有明確的誘發因素[88,91]。對于HFpEF患者，常會出現肺水腫和嚴重的高血壓，需要緊急降壓治療。BNP升高有助于識別急性HF，但在某些情況下，包括合并肥胖、HFpEF和膿毒癥的時候，其敏感性降低。
利尿劑：患者有明顯的容量負荷時，應該用靜脈袢利尿劑以迅速改善患者癥狀，降低發病率[92]（1類推薦）；利尿劑應滴定到目標劑量以減少充血癥狀和再住院率[92-97]（1類推薦）；患者出院方案應包括利尿劑的調整以減少再住院率[98]（1類推薦）；如果利尿劑不能充分緩解充血的癥狀和體征，可增加靜脈袢利尿劑的用量[92]或者聯合使用第二種利尿劑[92,94]（2a類推薦）。靜脈血管擴張劑：急性HF失代償時，如果不存在低血壓，靜脈注射硝酸甘油或硝普鈉被認為可輔助利尿劑緩解呼吸困難[92-93]（2b類推薦）。深靜脈血栓的預防：因HF住院的患者，建議預防深靜脈血栓和靜脈血栓栓塞疾病[99-101]（1類推薦）。綜合管理：對于反復住院的HFrEF患者，多學科的HF管理可減少住院風險，但目前為止，關于HFpEF綜合管理的有效性數據還非常少[102]。
7 HFpEF的共病管理
糖尿病合并HFpEF患者：達格列凈或恩格列凈能否改善糖尿病合并HFpEF患者的臨床結局，相關研究還在進行中[103-104]。心房顫動合并HFpEF患者：對于HFrEF患者，當房顫的心室率難于控制時，心臟再同步化治療（cardiac-resynchronization-therapy，CRT）治療可能對患者有益，但對于HFpEF，目前沒有證據表明CRT比右室起搏更有益[105-106]。
8 HFpEF的易患人群
女性：女性罹患HFpEF（>45%）的幾率是男性的2～8倍[107]。非傳統心血管風險因素，包括焦慮、抑郁、照顧家庭的壓力和低家庭收入，都可能是女性發病高于男性的原因[108]。老年人：診斷為HFpEF的患者至少三分之二都是老年人[109]。種族：與白種人群相比，黑種人群有更高的HF危險因素（高血壓、肥胖、糖尿病）[110]和更高的HF發病率[111]，患HFpEF的黑種人群住院率和死亡率也更高[112]。患有HFpEF的西班牙裔人群死亡率比非西班牙裔白種人群更低[113]。
9 HFpEF目前的證據缺口和未來研究方向
定義：未來就HFrEF、HFpEF、HFmrEF和HFimpEF的具體分類達成共識，還是根據EF是否正常進行兩分類定義為HFpEF和HFrEF，還是把HFimpEF作為一個額外的分類從HFpEF中獨立出來，本指南推薦的方法是否可統一應用于臨床實踐等，都需要進一步探討。心衰篩查：不同HF篩查策略的成本-效益也是未來要考慮的因素。診斷和監測：聚焦于具體病因的個體化治療；結合遺傳、個性化和個性化因素的精準藥物治療在HF管理中的先進作用；利用生物標志物優化治療的價值；使用整合系統生物學模型用于診斷、預后和靶向治療的能力，包括生物標記物、分子標記物、生物組學、診斷模式和基因變異；能夠隨時間監測和調整治療的能力。非藥物治療：限鹽和控制入量在防治HF中的有效性和安全性；心臟康復對HFpEF的有效性和安全性。藥物治療：HFpEF患者的有效管理策略；治療無癥狀性左室功能障礙，即預防B期HF向有癥狀的C期HF過渡；SGLT2i治療HFpEF的額外有效性和安全性；聯合應用SGLT2i和SGLT1i治療HFpEF的有效性和安全性；SGLT2i治療住院的伴/不伴糖尿病的急性心衰患者的額外有效性和安全性；ARNi治療心衰B期的有效性和安全性；針對擴張性心肌病和HFpEF下游過程的治療策略，比如心肌纖維化、心臟代謝或心肌收縮能力；比較在HFpEF和HFrEF中GDMT起始和滴定順序的有效性和安全性，優化治療HFpEF最佳滴定順序和策略；預測患者反應的研究；關于如何結合患者偏好優化臨床實踐的研究；優化HFpEF患者GDMT時的最佳血壓目標；吡非尼酮（一種新的具有廣譜抗纖維化作用的吡啶酮類化合物）和其他靶向治療藥物對HFpEF患者的療效和安全性。設備管理和高級治療：心房分流術、心包切除術、壓力感受器和神經調節等治療HFpEF的安全性和有效性。臨床結局：治療對患者報告結果的影響，包括癥狀和生活質量改善；總結那些沒有被研究代表的HF特殊人群在真實世界中的治療證據；說明女性、不同種族和民族證據差距的研究；姑息治療的管理策略。共病：房顫患者是控制節律還是消融治療的進一步研究；HF伴肥胖患者的減肥管理和治療策略的有效性和安全性；HF合并虛弱和營養不良患者的營養支持和食物補充的有效性和安全性；GDMT治療HF合并終末期腎病或腎小球濾過率<30 mL/min/1.73 m2的療效和安全性。新治療策略：針對新的通路和內表型的藥物治療；新的設備療法，包括經皮永久的機械支持設備；有創或無創的遙控監測；研究遠程健康、數字健康、應用程序、可穿戴技術和人工智能；濃縮試驗、適應性試驗、傘形試驗、籃式試驗和基于機器學習試驗的作用；針對多種心血管、心臟代謝、腎血管和病理生物學機制的治療；用于識別HF、監測和測試HF干預方法的傳播和實現技術（比如電子健康記錄的自動語言處理和心臟成像數據的自動分析）。
10 總結
HFpEF發病率和病死率不斷增加，目前適合HFrEF的治療方案大多數并不適用于HFpEF，因此HFpEF成為目前心血管領域的公共難題。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南對HFpEF的診斷、分期、治療等等都有了明確的共識和推薦，當然還存在證據缺口，因此指南也指出未來針對HFpEF的相關研究方向。我們一方面要從指南中吸取經驗，另一方面也要在臨床實踐中思考、驗證，重新形成新的證據，為我國HFpEF的防治提供寶貴的經驗。
射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭（heart failure，HF）的主要類型[1]。《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》（以下簡稱指南）中對HFpEF的介紹分散在各章節，本文對該指南中關于HFpEF的一些共識和推薦意見進行解讀，以期指導HFpEF的臨床工作。
1 HFpEF的定義
HF是由心臟結構或者心室充盈/射血功能受損引起的包含一系列癥狀和體征的復雜的臨床綜合征。指南沒有單獨定義HFpEF，而是包含在整個HF概念之中，考慮到既往臨床研究對HFpEF的射血分數（ejection fraction，EF）閾值界定存在不一致性：40%、45%、50%[2]，該指南把HFpEF的EF閾值統一定義為≥50%。但是有一部分射血分數減低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）在經過治療后EF≥50%，指南特別指出不屬于HFpEF，而是屬于射血分數改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF），因為這些患者的EF在減藥、停藥后可再度降低。此外，沒有癥狀的A期和B期不在HF的定義范圍之內，應歸為心衰風險期和心衰前期。
2 HFpEF的分期和分級
HFpEF的分期和分級與傳統HFrEF是一致的。ACC/AHA強調HF的疾病進展性[3-4]，為早期識別HF危險因素、早期治療心臟結構/功能異常、預防HF，指南把原來的A、B、C、D期分別用心衰風險期、心衰前期、心衰癥狀期和心衰晚期來表述，旨在將HF的防治前線前移。
考慮到美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級的廣泛應用及其對HF預后的預測價值[5-6]，心衰癥狀期和心衰晚期仍然采用NYHA心功能分級，并特別強調心衰癥狀期（C期）的患者經過治療后，即使NYHA分級為Ⅰ級，也仍然屬于C期。
3 HFpEF的流行病學和病因
雖然HFrEF發病率在逐漸下降，但HFpEF的發病率在不斷增長[7-8]，且伴隨死亡率明顯上升[9]。HFpEF是一種異質性較大的疾病，與高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎病和一些特殊的病因比如心臟淀粉樣變等共病有關[10-12]。隨著對心肌損傷檢測能力的增加和對造成心肌毒性和心肌損傷病因識別意識的增強，確診心衰前期的患者將持續增加，臨床醫師應尋找HFpEF的病因，以決定合適的治療措施。
4 HFpEF的診斷
由于HFpEF的癥狀和體征經常為非特異性并且和其他臨床疾病有交叉，所以HFpEF的診斷具有挑戰性。首先，心臟結構和功能改變引起的臨床癥狀是診斷HFpEF的基礎[13]，B型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平升高對診斷有幫助，但是BNP水平正常并不能排除HFpEF診斷，因此指南建議增加靜息和運動時心臟充盈壓指標（必要時采用有創的血流動力學檢測）作為診斷HFpEF的證據，比如超聲舒張功能減退的指標［二尖瓣尖處舒張早期血流速度/二尖瓣環處舒張早期心肌運動速度（early transmitral diastolic flow velocity/early diastolic mitral annulus velocity，E/e'）≥15或者其他充盈壓升高的證據］，或有創血流動力學檢測指標。其次，心臟結構性病變（比如左室結構或功能改變）的確診可進一步支持HFpEF的診斷：關鍵指標包括左房內徑、左房容積和左室質量指數的增加。運動負荷心臟超聲評估心臟舒張功能參數是否有助于診斷尚不確定[14-15]。另外，靜息或負荷時有創血流動力學指標（肺毛細血管楔壓或者左室舒張末期壓、肺動脈壓、每搏輸出量和心輸出量）可能有助于進一步確診[16]。
HFpEF常需要使用臨床綜合評分協助診斷。H2FPEF評分[17-19]整合了肥胖、房顫、年齡>60歲、服用2種及以上降壓藥物、E/e'>9和超聲提示肺動脈壓>35 mmHg 6個預測變量，然后賦予這些變量不同的權重，分數<2分和≥6分代表極低和極高的診斷可能性，積分在2～5分之間需要進一步進行負荷心臟超聲或心臟導管檢查以確診或排除HFpEF。H2FPEF評分有助于鑒別非心源性呼吸困難，對于無法解釋的勞力性呼吸困難是否需要進一步檢查起到輔助決策的作用[12-13]。該指南也推薦了歐洲心臟病學會的診斷算法[14,20]，包括預先測試評估心衰癥狀和體征，典型的臨床和人口統計學情況（肥胖、高血壓、糖尿病、老年人、房顫），診斷性實驗室檢測（電解質、肝腎功能、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、全血細胞計數、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度等）、心電圖和標準心臟超聲。評分采用心臟功能評分（e'、E/e'、三尖瓣反流速度、左室縱向收縮應變）、心臟形態評分（左心房容積指數、左心室質量指數、左室壁相對厚度）和生物標記物評分（BNP水平）。每一評分領域主要診斷指標計2分，次要指標記1分。對沒有明顯的非心臟原因引起的呼吸困難，如果EF正常，沒有明顯的心臟瓣膜疾病或者心臟缺血、并至少有1條典型的危險因素，可懷疑HFpEF。
5 HFpEF的初始和系列評估
病史和體格檢查仍是評估所有HF患者的基石，初始常規檢查包括：12導聯心電圖、全血細胞計數、尿液分析、血清電解質、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、血清鐵和促甲狀腺激素水平。雖然BNP一直是HF預后的重要生物標記物，但是肥胖患者往往BNP水平偏低，從而降低了BNP診斷的敏感性[21-22]。
通常選擇多變量風險評分預測HF預后：西雅圖心力衰竭模型[23]、心力衰竭生存評分[24]、MAGGIC（Meta-analysis Global Group in chronic heart failure）[25]、CHARM（candesartan in heart failure-assessment of reduction in mortality and morbidity）危險評分[26]、CORONA（controlled rosuvastatin multinational trial in heart failure）危險評分[27]既適用于HFpEF也適用于HFrEF；而I-PRESERVE（irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction study）評分[28]和TOPCAT（treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial）[29]主要是針對HFpEF自身特點的評分模型。
6 HFpEF的分期管理
6.1 心衰風險期（A期）
在心衰風險期，健康生活習慣和控制危險因素與降低患者HF的終生風險密切相關。一個大規模、非盲、單中心RCT[30]表明，對HF風險期伴BNP≥50 pg/mL的患者進行干預，可降低無癥狀左室功能障礙（收縮或舒張）患者的復合終點，無論是否有新診斷的HF。
6.2 心衰前期（B期）
所有適用于A期的推薦同樣適用于B期。對于B期的HFrEF，啟用藥物治療預防疾病進展到C期已有充足的證據，但對于B期的HFpEF而言，對無癥狀心功能不全患者（比如心肌應變力和舒張功能障礙）進行特定治療的相關研究仍十分有限。
6.3 心衰期（C期）
限鹽：限鹽是C期HF患者的普遍非藥物治療方法，但目前證據水平不高[31]，具體劑量推薦也尚不確定[32]。在一些小型RCT中，對急性失代償性HF住院患者積極限制鈉攝入（0.8 g/d），并沒有顯示能夠減輕HFpEF患者體重、淤血，減少利尿劑的使用，降低HF再住院率和全因死亡率[33]。此外，減少飲食中鈉攝入在HF患者中很難實現，即使是采用備餐[34]或者家庭隨訪[35]的方法。
運動處方：有研究表明，運動訓練可改善HFpEF患者的人體功能狀態和生活質量。系統評價表明，運動訓練與功能狀態、運動耐量、生活質量的改善及HF住院率的降低相關，無論是HFrEF還是HFpEF患者[36-44]，大多數研究都沒有顯示運動訓練可降低HF全因死亡[36,43-52]，只有少數長期隨訪的研究表現出降低死亡率的獲益[40,53]，運動訓練的其他獲益包括改善內皮細胞功能，減弱兒茶酚胺溢出，增加外周氧提取和改善峰值耗氧量[36-39,41-42,45,51,54]。
利尿劑：有液體潴留的C期HFpEF患者，應該用利尿劑減輕心臟負荷、改善癥狀、預防HF加重。但除醛固酮受體拮抗劑外，利尿劑減少HF發病率和病死率的療效并不確定[55-59]。
瓣膜病處理：瓣膜病是HF的常見病因，對于HF合并瓣膜病的處理，建議進行多學科團隊管理[60]。當HFpEF伴繼發二尖瓣反流時，對按指南優化管理仍有嚴重的持續癥狀者，建議行二尖瓣手術（2b級推薦）。
其他推薦：HFpEF合并有高血壓的患者應逐步增加降壓藥直至血壓達標以預防HF發作[61-63]；對HFpEF患者應用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium-dependent glucose transporters-2 inhibitors，SGLT-2i）可降低HF住院和心血管死亡風險（2a級推薦）[64]；HFpEF合并房顫患者，做好房顫管理有助于改善癥狀（2a級推薦）；對于EF接近50%臨界點的HFpEF患者，鹽皮質激素受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors，ARNi）均有可能降低HF住院率[65-71]（2b級推薦）。但常規使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5對改善HFpEF生活質量是無益的（3級推薦）[72-73]。
6.4 心衰晚期（D期）
總有部分慢性HF患者即使應用最優的指南導向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT），病情也會持續進展到D期—心衰晚期。D期又稱為“終末期”心衰、“頑固性”心衰，2018年ESC將其修訂為心衰晚期，主要強調患者頑固性的癥狀表現而不是心臟功能表現，并明確指出，心衰晚期可出現在EF沒有明顯減低的患者，包括：孤立性右室功能障礙、不可矯正的瓣膜病或者先天性心臟病及HFpEF和EF輕度減低的HF患者[74-75]。對于D期患者應仔細評估是否所有可能改善臨床狀態的治療措施都已經被考慮。
控制容量：有研究表明，限制液體入量可改善HF（包括HFpEF、HFrEF、NYHAⅠ～Ⅳ級）患者的生活質量[76]，但是基于RCT的Meta分析結果顯示，限制液體入量與不控制液體入量相比，并沒有減少HF再住院或者死亡率，也沒有改善口渴、利尿劑的應用時長、血肌酐和血鈉水平[77]。因此，之前關于限制液體會帶來臨床獲益是存疑的[78]。
正性肌力藥：適合機械循環支持或者心臟移植的D期HF患者，持續靜脈給予正性肌力藥物作為術前橋接治療是合理的[79-82]。對于那些不適合機械循環支持或者心臟移植的患者，持續靜脈給予正性肌力藥物作為姑息治療是可考慮的[83-85]。
6.5 急性心衰失代償住院患者
評估：首先應該評估患者充血的嚴重程度和灌注是否充分，指導初始治療[86-90]，評估常見的誘發因素和患者整體的發病情況，指導適當治療[90-91]。大多數因為失代償住院的HF患者并非真正意義上的“急性”，而是在先前存在的結構性心臟病基礎上逐漸增加的心臟充盈壓力，通常有明確的誘發因素[88,91]。對于HFpEF患者，常會出現肺水腫和嚴重的高血壓，需要緊急降壓治療。BNP升高有助于識別急性HF，但在某些情況下，包括合并肥胖、HFpEF和膿毒癥的時候，其敏感性降低。
利尿劑：患者有明顯的容量負荷時，應該用靜脈袢利尿劑以迅速改善患者癥狀，降低發病率[92]（1類推薦）；利尿劑應滴定到目標劑量以減少充血癥狀和再住院率[92-97]（1類推薦）；患者出院方案應包括利尿劑的調整以減少再住院率[98]（1類推薦）；如果利尿劑不能充分緩解充血的癥狀和體征，可增加靜脈袢利尿劑的用量[92]或者聯合使用第二種利尿劑[92,94]（2a類推薦）。靜脈血管擴張劑：急性HF失代償時，如果不存在低血壓，靜脈注射硝酸甘油或硝普鈉被認為可輔助利尿劑緩解呼吸困難[92-93]（2b類推薦）。深靜脈血栓的預防：因HF住院的患者，建議預防深靜脈血栓和靜脈血栓栓塞疾病[99-101]（1類推薦）。綜合管理：對于反復住院的HFrEF患者，多學科的HF管理可減少住院風險，但目前為止，關于HFpEF綜合管理的有效性數據還非常少[102]。
7 HFpEF的共病管理
糖尿病合并HFpEF患者：達格列凈或恩格列凈能否改善糖尿病合并HFpEF患者的臨床結局，相關研究還在進行中[103-104]。心房顫動合并HFpEF患者：對于HFrEF患者，當房顫的心室率難于控制時，心臟再同步化治療（cardiac-resynchronization-therapy，CRT）治療可能對患者有益，但對于HFpEF，目前沒有證據表明CRT比右室起搏更有益[105-106]。
8 HFpEF的易患人群
女性：女性罹患HFpEF（>45%）的幾率是男性的2～8倍[107]。非傳統心血管風險因素，包括焦慮、抑郁、照顧家庭的壓力和低家庭收入，都可能是女性發病高于男性的原因[108]。老年人：診斷為HFpEF的患者至少三分之二都是老年人[109]。種族：與白種人群相比，黑種人群有更高的HF危險因素（高血壓、肥胖、糖尿病）[110]和更高的HF發病率[111]，患HFpEF的黑種人群住院率和死亡率也更高[112]。患有HFpEF的西班牙裔人群死亡率比非西班牙裔白種人群更低[113]。
9 HFpEF目前的證據缺口和未來研究方向
定義：未來就HFrEF、HFpEF、HFmrEF和HFimpEF的具體分類達成共識，還是根據EF是否正常進行兩分類定義為HFpEF和HFrEF，還是把HFimpEF作為一個額外的分類從HFpEF中獨立出來，本指南推薦的方法是否可統一應用于臨床實踐等，都需要進一步探討。心衰篩查：不同HF篩查策略的成本-效益也是未來要考慮的因素。診斷和監測：聚焦于具體病因的個體化治療；結合遺傳、個性化和個性化因素的精準藥物治療在HF管理中的先進作用；利用生物標志物優化治療的價值；使用整合系統生物學模型用于診斷、預后和靶向治療的能力，包括生物標記物、分子標記物、生物組學、診斷模式和基因變異；能夠隨時間監測和調整治療的能力。非藥物治療：限鹽和控制入量在防治HF中的有效性和安全性；心臟康復對HFpEF的有效性和安全性。藥物治療：HFpEF患者的有效管理策略；治療無癥狀性左室功能障礙，即預防B期HF向有癥狀的C期HF過渡；SGLT2i治療HFpEF的額外有效性和安全性；聯合應用SGLT2i和SGLT1i治療HFpEF的有效性和安全性；SGLT2i治療住院的伴/不伴糖尿病的急性心衰患者的額外有效性和安全性；ARNi治療心衰B期的有效性和安全性；針對擴張性心肌病和HFpEF下游過程的治療策略，比如心肌纖維化、心臟代謝或心肌收縮能力；比較在HFpEF和HFrEF中GDMT起始和滴定順序的有效性和安全性，優化治療HFpEF最佳滴定順序和策略；預測患者反應的研究；關于如何結合患者偏好優化臨床實踐的研究；優化HFpEF患者GDMT時的最佳血壓目標；吡非尼酮（一種新的具有廣譜抗纖維化作用的吡啶酮類化合物）和其他靶向治療藥物對HFpEF患者的療效和安全性。設備管理和高級治療：心房分流術、心包切除術、壓力感受器和神經調節等治療HFpEF的安全性和有效性。臨床結局：治療對患者報告結果的影響，包括癥狀和生活質量改善；總結那些沒有被研究代表的HF特殊人群在真實世界中的治療證據；說明女性、不同種族和民族證據差距的研究；姑息治療的管理策略。共病：房顫患者是控制節律還是消融治療的進一步研究；HF伴肥胖患者的減肥管理和治療策略的有效性和安全性；HF合并虛弱和營養不良患者的營養支持和食物補充的有效性和安全性；GDMT治療HF合并終末期腎病或腎小球濾過率<30 mL/min/1.73 m2的療效和安全性。新治療策略：針對新的通路和內表型的藥物治療；新的設備療法，包括經皮永久的機械支持設備；有創或無創的遙控監測；研究遠程健康、數字健康、應用程序、可穿戴技術和人工智能；濃縮試驗、適應性試驗、傘形試驗、籃式試驗和基于機器學習試驗的作用；針對多種心血管、心臟代謝、腎血管和病理生物學機制的治療；用于識別HF、監測和測試HF干預方法的傳播和實現技術（比如電子健康記錄的自動語言處理和心臟成像數據的自動分析）。
10 總結
HFpEF發病率和病死率不斷增加，目前適合HFrEF的治療方案大多數并不適用于HFpEF，因此HFpEF成為目前心血管領域的公共難題。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南對HFpEF的診斷、分期、治療等等都有了明確的共識和推薦，當然還存在證據缺口，因此指南也指出未來針對HFpEF的相關研究方向。我們一方面要從指南中吸取經驗，另一方面也要在臨床實踐中思考、驗證，重新形成新的證據，為我國HFpEF的防治提供寶貴的經驗。