引用本文： 王碩敏, 胡一凡, 周炳賢, 范世恒, 吳祺晟, 張靜. 中國兒童哮喘與居室內環境相關性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(3): 327-333. doi: 10.7507/1672-2531.202112121 復制
哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的異質性疾病，以氣道慢性炎癥為主要特征，是呼吸系統常見的慢性疾病之一。據世界衛生組織估計，目前全球約有3億人患有哮喘，隨著患病率的不斷上升，預計到2025年全球將有4億人患有哮喘[1]。在中國，全國兒童哮喘協作組分別在1990、2000和2010年進行了三次大規模的調查，結果顯示我國兒童哮喘的患病率處于持續上升趨勢[2-3]。哮喘治愈難度大、病程長，不僅影響兒童的生活和學習質量，也為家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[4]。
近年來，在關注空氣污染對兒童哮喘影響的同時，越來越多的學者開始重視居室內環境因素對兒童哮喘發病的影響[5]。雖然已有流行病學調查結果發現居室內某些因素會對兒童哮喘產生影響，但目前各研究結果不盡相同。因此，本研究系統評價居室內環境中對兒童哮喘發病可能產生影響的因素，以期為兒童哮喘的防治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國兒童。
1.1.3 暴露因素
居室內環境因素。
1.1.4 結局指標
兒童哮喘發生。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 數據不全且追溯無果，或有邏輯錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Cochrane Library和ScienceDirect數據庫，搜集有關中國兒童哮喘居室內影響因素的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基本特征，包括樣本總數、影響因素等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究偏倚風險評價標準[6]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。明顯臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻654篇，經逐層篩選，最終納入29個橫斷面研究[7-35]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
共納入29個橫斷面研究[7-35]。Meta分析結果顯示：室內新裝修［OR=1.57，95%CI（1.37，1.79），P<0.01］、環境煙草煙霧［OR=1.59，95%CI（1.34，1.88），P<0.01］、烹飪油煙［OR=1.98，95%CI（1.20，3.25），P<0.01］、霉菌和水損［OR=1.49，95%CI（1.09，2.02），P<0.01］、霉斑［OR=2.01，95%CI（1.40，2.90），P<0.01］、水損［OR=1.72，95%CI（1.44，2.06），P<0.01］、發霉氣味［OR=1.38，95%CI（1.22，1.56），P<0.01］、室內潮濕［OR=1.50，95%CI（1.18，1.91），P<0.01］、帶毛寵物［OR=1.55，95%CI（1.39，1.72），P<0.01］、蟑螂［OR=1.63，95%CI（1.24，2.14），P<0.01］是我國兒童哮喘的危險因素，而熏香與兒童哮喘的發生無關（表3）。
表3
居室內環境因素對中國兒童哮喘發病影響的Meta分析結果
2.4 亞組分析
對新裝修、環境煙草煙霧、霉斑和帶毛寵物四個影響因素按診斷標準不同進行亞組分析，結果顯示各亞組結果未發生明顯變化（表3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示效應量未發生方向性改變，說明本次Meta分析的結果較穩定。
2.6 發表偏倚檢驗
針對新裝修這一影響因素進行發表偏倚分析，Begg’s檢驗提示：Z=1.11，P=0.27；Egger’s檢驗提示：t=2.25，P=0.07，說明存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
全國兒科哮喘協作組調查發現，室內重修、裝修和購買新家具是居室內環境污染物的重要來源[3]。進行室內裝修的環境中存在大量的揮發性和半揮發性有機物，其中甲醛、雙酚A和鄰苯二甲酸酯已被確定為過敏性疾病的危險因素[36]。Lam等[37]研究發現，甲醛與兒童哮喘之間存在明顯相關性。據Odebeatu等[38]調查發現，鄰苯二甲酸酯可作為一種內分泌干擾物影響哮喘等過敏性疾病的發生。室內可見霉斑、水損、發霉氣味均是室內潮濕的表現，真菌更容易在潮濕的環境下生長。暴露于存在霉斑、水損、發霉氣味和室內潮濕的居室環境中的兒童，其哮喘發病率較高。二手煙中含有大量的尼古丁、煤焦油等有害物質，與許多疾病的發生存在明顯關系。而作為呼吸系統疾病中的哮喘，二手煙暴露的危害更加嚴重。同時，與成人相比，兒童呼吸系統尚未發育完全，在靜息狀態下，單位時間內吸入的空氣量更大[39]，所以暴露于煙草煙霧環境下，對兒童危害更加嚴重。烹飪油煙中含有高濃度的粒徑小于10μm的顆粒物[40-41]和大量揮發性有機化合物[42]，在引起嚴重室內污染的同時誘發兒童哮喘。帶毛寵物的毛發、皮膚、唾液和尿液均是室內過敏原的來源，可誘發或加重哮喘[43]。同時，據Wegienka等[44]和Pomes等[45]報道，蟑螂也是居家環境中重要的過敏原，可刺激呼吸道使其反應性升高，導致哮喘、鼻炎等過敏性疾病發生。本Meta分析結果顯示，室內出現蟑螂是兒童哮喘的危險因素。與二手煙不同，燃燒香料產生的煙霧里存在大量的顆粒物質，據Fang等[46]研究發現，室內熏香是室內環境中1～5 μm粒徑顆粒物的主要來源。但本次Meta分析結果并未證實室內熏香是兒童哮喘的影響因素，可能是由于納入研究數量不足的緣故。
本研究的局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，因受研究設計限制，測量、實施等偏倚均無法避免；② 部分影響因素所納入的研究較少，可能影響結果的準確性；③ 年齡也可能是潛在的異質性來源，但由于納入研究數量所限，無法根據兒童不同年齡段進行亞組分析。
綜上所述，居室內環境中對兒童哮喘的影響因素較多，室內新裝修、環境煙草煙霧、烹飪油煙、霉菌和水損、霉斑、水損、發霉氣味、室內潮濕、帶毛寵物和蟑螂是兒童哮喘的危險因素。受納入研究的質量和數量限制，上述結論尚需更多高質量研究進行驗證。
哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的異質性疾病，以氣道慢性炎癥為主要特征，是呼吸系統常見的慢性疾病之一。據世界衛生組織估計，目前全球約有3億人患有哮喘，隨著患病率的不斷上升，預計到2025年全球將有4億人患有哮喘[1]。在中國，全國兒童哮喘協作組分別在1990、2000和2010年進行了三次大規模的調查，結果顯示我國兒童哮喘的患病率處于持續上升趨勢[2-3]。哮喘治愈難度大、病程長，不僅影響兒童的生活和學習質量，也為家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[4]。
近年來，在關注空氣污染對兒童哮喘影響的同時，越來越多的學者開始重視居室內環境因素對兒童哮喘發病的影響[5]。雖然已有流行病學調查結果發現居室內某些因素會對兒童哮喘產生影響，但目前各研究結果不盡相同。因此，本研究系統評價居室內環境中對兒童哮喘發病可能產生影響的因素，以期為兒童哮喘的防治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國兒童。
1.1.3 暴露因素
居室內環境因素。
1.1.4 結局指標
兒童哮喘發生。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 數據不全且追溯無果，或有邏輯錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Cochrane Library和ScienceDirect數據庫，搜集有關中國兒童哮喘居室內影響因素的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基本特征，包括樣本總數、影響因素等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究偏倚風險評價標準[6]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。明顯臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻654篇，經逐層篩選，最終納入29個橫斷面研究[7-35]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
共納入29個橫斷面研究[7-35]。Meta分析結果顯示：室內新裝修［OR=1.57，95%CI（1.37，1.79），P<0.01］、環境煙草煙霧［OR=1.59，95%CI（1.34，1.88），P<0.01］、烹飪油煙［OR=1.98，95%CI（1.20，3.25），P<0.01］、霉菌和水損［OR=1.49，95%CI（1.09，2.02），P<0.01］、霉斑［OR=2.01，95%CI（1.40，2.90），P<0.01］、水損［OR=1.72，95%CI（1.44，2.06），P<0.01］、發霉氣味［OR=1.38，95%CI（1.22，1.56），P<0.01］、室內潮濕［OR=1.50，95%CI（1.18，1.91），P<0.01］、帶毛寵物［OR=1.55，95%CI（1.39，1.72），P<0.01］、蟑螂［OR=1.63，95%CI（1.24，2.14），P<0.01］是我國兒童哮喘的危險因素，而熏香與兒童哮喘的發生無關（表3）。
表3
居室內環境因素對中國兒童哮喘發病影響的Meta分析結果
2.4 亞組分析
對新裝修、環境煙草煙霧、霉斑和帶毛寵物四個影響因素按診斷標準不同進行亞組分析，結果顯示各亞組結果未發生明顯變化（表3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示效應量未發生方向性改變，說明本次Meta分析的結果較穩定。
2.6 發表偏倚檢驗
針對新裝修這一影響因素進行發表偏倚分析，Begg’s檢驗提示：Z=1.11，P=0.27；Egger’s檢驗提示：t=2.25，P=0.07，說明存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
全國兒科哮喘協作組調查發現，室內重修、裝修和購買新家具是居室內環境污染物的重要來源[3]。進行室內裝修的環境中存在大量的揮發性和半揮發性有機物，其中甲醛、雙酚A和鄰苯二甲酸酯已被確定為過敏性疾病的危險因素[36]。Lam等[37]研究發現，甲醛與兒童哮喘之間存在明顯相關性。據Odebeatu等[38]調查發現，鄰苯二甲酸酯可作為一種內分泌干擾物影響哮喘等過敏性疾病的發生。室內可見霉斑、水損、發霉氣味均是室內潮濕的表現，真菌更容易在潮濕的環境下生長。暴露于存在霉斑、水損、發霉氣味和室內潮濕的居室環境中的兒童，其哮喘發病率較高。二手煙中含有大量的尼古丁、煤焦油等有害物質，與許多疾病的發生存在明顯關系。而作為呼吸系統疾病中的哮喘，二手煙暴露的危害更加嚴重。同時，與成人相比，兒童呼吸系統尚未發育完全，在靜息狀態下，單位時間內吸入的空氣量更大[39]，所以暴露于煙草煙霧環境下，對兒童危害更加嚴重。烹飪油煙中含有高濃度的粒徑小于10μm的顆粒物[40-41]和大量揮發性有機化合物[42]，在引起嚴重室內污染的同時誘發兒童哮喘。帶毛寵物的毛發、皮膚、唾液和尿液均是室內過敏原的來源，可誘發或加重哮喘[43]。同時，據Wegienka等[44]和Pomes等[45]報道，蟑螂也是居家環境中重要的過敏原，可刺激呼吸道使其反應性升高，導致哮喘、鼻炎等過敏性疾病發生。本Meta分析結果顯示，室內出現蟑螂是兒童哮喘的危險因素。與二手煙不同，燃燒香料產生的煙霧里存在大量的顆粒物質，據Fang等[46]研究發現，室內熏香是室內環境中1～5 μm粒徑顆粒物的主要來源。但本次Meta分析結果并未證實室內熏香是兒童哮喘的影響因素，可能是由于納入研究數量不足的緣故。
本研究的局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，因受研究設計限制，測量、實施等偏倚均無法避免；② 部分影響因素所納入的研究較少，可能影響結果的準確性；③ 年齡也可能是潛在的異質性來源，但由于納入研究數量所限，無法根據兒童不同年齡段進行亞組分析。
綜上所述，居室內環境中對兒童哮喘的影響因素較多，室內新裝修、環境煙草煙霧、烹飪油煙、霉菌和水損、霉斑、水損、發霉氣味、室內潮濕、帶毛寵物和蟑螂是兒童哮喘的危險因素。受納入研究的質量和數量限制，上述結論尚需更多高質量研究進行驗證。
