近年來，群體醫學已成為臨床醫療及其決策領域日益關注的新興研究方向，旨在提高患者群體的整體健康水平和醫療系統的安全、質量與效率。本文討論了群體醫學產生的背景、定義和特征；闡述了群體醫學與群體健康、循證醫學等領域的相關性；以哈佛大學醫學院群體醫學系作為全球典范進行概述；提出了在我國建立群體醫學研究體系的思考；并簡要介紹了群體醫學在我國的現狀和發展。
引用本文： 譚婧, 王雯, 任燕, 熊益權, 李玲, 姚明宏, 趙紹陽, 惠文, 李靜, 李幼平, 李為民, 孫鑫. 群體醫學：面向患者群體的醫學研究新方向. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 497-502. doi: 10.7507/1672-2531.202012099 復制
20 世紀以來，隨著醫學科學的不斷進步和人類社會經濟不斷發展，傳統生物醫學模式向“生物—心理—社會醫學”模式的轉變已經得到普遍認同。在傳統醫學實踐關注個體患者治療結局的同時，臨床醫師和醫學研究者越來越關注在特定人群中，疾病發生、發展、治療和預后相關的多種醫療和非醫療因素，尋求在復雜醫療系統中為患者群體而不僅是單一個體，獲得更好的健康結局。由此，對疾病及防治與管理的需求已經從個體決策擴展到對患者群體的決策。
2020 年初爆發的新冠肺炎疫情，使全球醫學界對群體決策的需求提升到史無前例的高度。比如，是否應開展全面的病毒核酸檢測？在資源有限情況下哪類人群使用重癥監護獲益最大？又如，我國是全球剖宮產率最高的國家之一，降低非必要的剖宮產能顯著改善母嬰結局，然而，控制剖宮產率不僅需要產科醫生嚴格掌握剖宮產指征，同時受多種社會因素的影響，包括我國生育政策的轉變、母嬰保健機構醫務人員數量等[1, 2]。
上述這些問題的回答，不僅需要臨床專業知識，也需要將患者群體置于受多種社會、環境因素作用下的復雜醫療體系中，通過整合多學科知識、多種技術手段和多來源數據進行決策，這催生了群體醫學（population medicine），也稱為“群醫學”的產生。
1 群體醫學—以患者群體為對象的醫療決策新模式
1.1 群體醫學的定義和特征
目前，全球對群體醫學并沒有統一的定義。2010 年，牛津大學 Muir Gray 爵士指出：群體醫學是將流行病學的方法用于臨床醫療服務管理[3]，并論述了群體醫學產生的背景和必要性。他同時指出半個多世紀以來，歐洲醫療服務體系中的五大主要問題，包括醫療質量的差異、資源的浪費、不良的患者體驗、健康不公平性和預防失效。面對這些問題的挑戰，臨床醫生不僅需要關注自身向相應群體提供的醫療服務質量，同時應關注如何利用醫療稀缺資源、包括他們自身的時間來滿足患者群體的需要；臨床醫生還需要掌握臨床流行病學原理、方法來為患者提供無偏信息，無論是疾病的絕對風險，還是相對風險；醫療管理者和醫療費用支付方需要認真思考醫療服務的價值、質量、資源分配和效率問題。借鑒公共衛生的研究方法可以幫助回答上述問題[3]。
2013 年，Muir Gray 爵士進一步在 Lancet 撰文指出：群體醫學不是一個新的專業，它代表了一種新的模式，與之對應的是個體化的醫學，應有臨床醫生從事基于整個患者群體的醫療工作[4]。群體醫學的產生很大程度上來源于對效果、質量和安全的追求。個體化醫學和群體醫學并不是沖突的；相反，它們就像相互交織的經線和緯線，形成共同互補的關系。例如，隨著群體中某項干預比例的提高，那些病情不太嚴重的個體接受干預可能只得到了較少的收益，卻承擔了和嚴重病情的個體相似的危害。顯然，針對該類人群的干預措施需要被考慮和決策。此外，個體醫學積累了患者特有的體驗和健康結局，為在群體中提高醫療服務質量提供了信息[4]。
2017 年，曾有進一步針對臨床群體醫學（clinical population medicine）的討論，將其定義為審慎、明確、明智地將群體健康（population health）的方法應用于患者診療和醫療系統改進[5]，并提出了幾個關鍵要素：① 這是一種醫療實踐者和機構審慎實踐的模式；② 參與的醫療機構通過提高可及性、促進健康和預防疾病減少健康不公平性；③ 使用患者個體和群體水平的數據，可為患者群體臨床醫療和醫療系統改進提供及時和可及的指標，以響應不斷變化的群體衛生需求；④ 以流行病學和臨床醫學為學科基礎，將公共衛生理論方法應用到臨床醫療中開展實踐[5]。
面對群體醫學的定義存在的差異，在總結全球群體醫學實踐模式基礎上，結合我國自身情況，筆者初步將群體醫學定義為：以患者群體為研究對象，以醫療系統為研究環境，以臨床流行病學為基礎，融合健康經濟學、衛生管理學、統計學、人工智能等理論方法和技術，提升患者群體的整體健康水平與醫療體系的安全、質量和效率。
群體醫學的基本特征包括：① 以提高患者群體的整體健康和提升醫療系統效率為主要目的；② 研究問題涵蓋醫療系統、醫療服務、醫療產品等多維度；③ 研究環境通常包括臨床醫療和健康維護；④ 以來自實際臨床醫療環境的健康醫療大數據（真實世界數據）為關鍵數據支撐；⑤ 整合多種方法技術，開展以問題為導向的研究。
1.2 群體醫學與群體健康
群體健康是比群體醫學更早被提出的概念。2003 年 David Kindig 將群體健康定義為：一個群體的健康結局，包括這些結局在群體中的分布[6]。這些群體通常代表了地理上某一范圍，如國家或社區，但也可以是其他群體，如特定種族群體、殘疾人、或任何其他定義的群體[6]。2007 年 David Kindig 進一步指出：群體健康的概念并沒有共識，這是一個非常寬泛的表達，在不同的學科環境下（如醫學、流行病學、經濟學、社會學），可能存在語意和語境上的差別；群體健康代表了一種視角，而不是一系列具體的活動、角色或者方法[7]。從群體的角度看，群體健康主要是研究影響健康的環境和系統因素，但它關注的是這些因素對群體健康狀況的影響，而不是個體本身；如何優化各種投入（包括經費、時間和政策）到貫穿一生的各種健康決定因素中（如行為、環境、社會經濟狀態、醫療照顧、基因），以實現群體層面最大化的健康結局和最小化的健康不公平性是群體健康最核心的研究問題[7]。
群體健康經常在公共衛生領域中使用和比較[8-11]。美國疾病預防與控制中心將群體健康視為一種跨學科的、可定制的方法（customizable approach），它允許衛生部門將實踐與政策聯系起來，以應對當地發生的變化。這種方法利用社區不同部門—公共衛生、工業界、學術界、醫療服務、地方政府等—之間的非傳統伙伴關系，以實現更好的健康結局。群體健康關注重大健康問題，以及如何分配資源以解決導致群體中健康狀況不佳的狀況[12]。相比傳統公共衛生的工作模式（通過政策建議、健康教育和外聯來保護和改善群體健康，以及開展疾病監測和傷害預防研究），群體健康強調利用醫療系統、組織和機構之間的合作以提高他們所服務群體的健康結局[12]。紐約大學群體健康系提出：其目標是彌合醫學和公共衛生之間的鴻溝，使這兩個領域的知識和專業特長能夠重新統一起來，以改善群體的健康結局[13]。斯坦福大學醫學院流行病與群體健康系指出：將通過研究設計、數據收集、數據分析和恰當地解釋科學證據，提高臨床環境和社區環境人群的健康狀況[14]。
綜上，群體醫學和群體健康是兩個十分接近的概念，不同機構的不同定義可能與其使用的初衷相關，但兩者并不存在絕對界限。總的來說，相比于群體健康，群體醫學強調多種健康決定因素如何在醫療服務環境下對群體健康和醫療運行效率產生影響，與臨床醫學和臨床實踐環境的結合更加緊密[15]。
1.3 群體醫學和循證醫學
循證醫學是審慎、準確和明智地利用當前最佳證據來開展個體患者的診療決策[16]。其目的是整合臨床醫生的經驗、病人的價值觀和當前最佳的科學證據，指導臨床實踐。循證醫學強調證據，包括證據的來源、產生、評價和使用等。以治療性研究問題為例，隨機對照試驗及其系統評價和 Meta 分析被認為是最高等級的證據。然而，部分醫療從業者將上述證據等級劃分體系的認識絕對化，一方面忽略了臨床研究中問題的多樣性，比如病因、診斷和預后相關問題；另一方面，即使在治療性問題中，臨床醫生仍需要對當前證據進行判斷—如何確定當前患者從治療中獲益的概率與相關臨床試驗或系統評價中報告的平均獲益一致？這里包含了多種需要明確的因素，比如所面對的個體是否與研究中的人群屬于同一群體（在統計學中指的“總體”）？特征的差異在多大程度上影響了療效或者安全性？患者個體對風險的偏好和支付能力的差異，是否影響恰當干預措施的選擇和預后？群體醫學的視角和技術有助于上述問題的回答。
因此，作為醫學發展的新模式，循證醫學和群體醫學可幫助臨床醫生和醫療決策者分別從患者個體診療實踐和醫療體系的群體化決策兩個不同視角實施疾病防治與管理，最終共同提升醫療體系效率。此外，兩者具有兩個顯著的共性特征。第一，從研究向決策的轉化，實現更好的健康結局，是兩者共同的目標導向；第二，臨床流行病學、統計學、人工智能技術等是兩者共同的學科基礎和技術支撐。
2 全球群體醫學的典范—哈佛大學醫學院群體醫學系
隨著群體醫學概念和研究模式的興起，全球多個醫學院和醫學研究機構相繼設置了群體醫學/健康的學系或研究中心。除了前面提及的紐約大學 Grossman 醫學院群體健康系、斯坦福大學醫學院流行病與群體醫學系，具有代表性的機構還包括牛津大學醫學部 Nuffield 群體健康系、杜克大學醫學院群體健康系等。其中，哈佛大學醫學院群體醫學系（Department of Population Medicine，DPM）是群體醫學研究的典范[17]，引領了全球群體醫學的發展。
DPM 成立于 1992 年，其前身是門診醫療與預防系，2009 年更為現名，是哈佛大學與波士頓醫療系統聯合構建的研究體系，建制在哈佛大學醫學院。DPM 的主要研究任務是通過明確有效的干預措施和醫療服務模式來提高醫療服務質量、加強預防工作、評估醫療衛生政策，以及促進群體健康。DPM 的研究覆蓋多條軸線，包括從圍產期醫療服務到姑息治療、從門診服務到重癥監護病房、從政策到實踐。DPM 現有 5 個研究板塊，分別是生物統計學部（Biostatistics）、兒科學醫療服務研究中心（The Center for Healthcare Research in Pediatrics，CHeRP）、慢性病全生命周期研究（Chronic Disease Research Across the Lifecourse，CoRAL）、衛生政策與醫療保障研究（Division of Health Policy and Insurance Research，HPI）和治療性研究與感染性疾病流行病學（Therapeutics Research and Infectious Disease Epidemiology，TIDE）。另設有 2 個研究中心，分別是腫瘤政策與評估中心（The Center for Cancer Policy and Program Evaluation，CarPE）和精準醫學轉化研究中心（Precision Medicine Translational Research Center，PROMoTeR）。本文梳理了 DPM 的 2 個研究板塊的典型研究，以介紹其工作內容和工作模式。
2.1 慢性病全生命周期研究
CoRAL 的任務是通過在特定人群中開展流行病學、干預和衛生服務研究，減輕慢性病和肥胖相關疾病的負擔；這是一個多學科項目，旨在促進研究人員之間的合作，包括在哈佛大學不同學科以及在國家和國際層面；同時，重視在慢性病和肥胖等領域對下一代研究人員的教育和培養。CoRAL 主要研究內容包括：① 慢性病的發展及其危險因素的流行病學研究，包括肥胖、代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病和神經發育問題。這一領域運用了慢性病全生命周期的研究方法，并關注人類發展早期相關的病因；② 預防慢性病的干預措施，這一領域的重點是在初級醫療服務環境中開展行為干預研究，也包括基于社區環境開展研究；③ 慢性病衛生服務研究，包括健康政策和計劃、臨床治療性干預措施研究（如手術或藥品）、為臨床醫生提供決策支持或新技術、臨床和政策干預相關的成本-效果研究。
2.2 治療性研究
治療性研究是 TIDE 研究的主要內容，以上市后藥物和疫苗的有效性、安全性及適用性研究為主要方向，強調地區和國家、以及部門間的合作，采用分布式網絡的方法以支持治療性問題和監測相關領域的決策問題。其中多個代表性的研究項目包括：① Sentinel 是由美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）資助的一項國家性醫療產品主動監測系統，利用多來源的既有電子健康數據來監測上市后醫療產品的安全性。該系統是 FDA 哨點計劃的一部分，該計劃旨在提高 FDA 識別和獲取醫療產品安全問題的能力，也是全球最負盛名的上市后藥械安全監測評價項目；② 患者為中心的臨床研究網絡（Patient-Centered Outcomes Research Network，PCORnet）。該項目是一項以患者為中心的國家臨床研究網絡，其目標是通過創建一個大型的、具有高度代表性的網絡，直接讓患者參與研究的開發和執行，從而提高國家臨床研究的能力。由于 PCORnet 的科學設計、龐大的人口規模和多樣性使其成為觀察性和治療性問題研究領域不可多得的數據與學術資源；③ 藥物使用與妊娠結局的研究項目（Research Program in Medication Use and Outcomes in Pregnancy，MEPREP）。該項目通過開發基礎設施來創建和鏈接母親和子代的相關數據，用于開展懷孕期間藥物暴露對胎兒影響的相關研究。
3 在我國建立群體醫學研究體系的思考
從全球范圍看，群體醫學已經成為連接臨床醫學、公共衛生、管理學、經濟學等多學科的新興醫學研究框架和模式。它跨越了傳統醫療行業研究中的行業分層和部門分割，提倡從群體和整個醫療系統的角度，通過多學科、多部門合作，為獲得有效、安全和高效的醫療衛生服務提供決策支持；同時尋求獲益與傷害的最佳平衡，最大限度地減少資源浪費，是醫學研究領域的重要發展方向。
在我國建立群體醫學研究體系已成為必然趨勢，但還需考慮多個關鍵要素。第一，國家部門和各級政府對群體醫學的相關研究框架和研究模式的認同和支持。如前所述，群體醫學與循證醫學的共同特征之一是從研究向決策的轉化；循證醫學目前已被全球醫療行業廣泛認同，但群體醫學在我國仍處于起步階段，其在疾病管理和醫療系統決策中的巨大潛力仍需不斷明確和挖掘。從全球群體醫學研究機構發展的模式來看，離不開國家部門對學科研究模式和成果的認可。以哈佛大學 DPM 為例，其多個創新研究計劃（如 Sentinel，PCORnet）都是在國家醫療、藥監部門的直接資助下建立，并最終成為全球同類學術研究和管理決策的典范。
第二，構建跨學科的研究團隊。群體醫學跨學科的研究模式和多樣化的研究技術決定了研究人員專業背景需求的多樣性。在美國 9 所主要的群體醫學/健康系中，全職人員規模從 5～97 人不等[18]；由于各自的建立背景和方法、尤其是與醫療服務體系的緊密程度不同，除了流行病學外，其他學科構成存在差異，生物統計學、臨床醫學、健康政策與健康管理、數據科學、醫學信息學、預防醫學、衛生經濟是其主要的支撐專業。
第三，確定重大的群體健康問題。群體醫學作為一個新興交叉學科，其使命是去解決過去傳統學科或傳統技術難以解決的復雜群體健康問題。比如，新發傳染病防治，在此次新冠疫情爆發后，多國學者利用多學科技術和多來源數據支持疫情防控決策，都是群體醫學模式的重要體現。如利用匿名和集成的通訊定位數據預測各地由于武漢輸入人口導致的爆發風險[19]、結合移動定位數據和多種傳染病模型評估多種非藥物措施的效果[20]、利用人群外出活動度數據評估 social-distancing 政策實施效果[21]等。又如，在特殊人群中對醫療產品的有效性和安全性的評價。嬰幼兒、孕產婦、危重癥患者等群體由于倫理原因往往缺乏針對上述群體的上市前醫療產品有效性和安全性證據，其長期安全性問題知之甚少，臨床實踐以經驗性使用為主，由于產品安全性問題導致的嚴重不良事件時有發生；在群體醫學的研究框架下，通過建立覆蓋全生命周期和全人群的數據網絡，能夠為上述問題的解決提供契機。
第四，群體層面的數據支持。群體層面的有效數據，來源于大規模個體健康和醫療服務使用數據的積累，因此，從全球群體醫學的研究機構都著力打造超大規模、信息全面、長期追蹤且運行高效的研究型數據庫，使之成為群體醫學研究的核心資源。近年來，我國的區域醫療數據庫發展迅速，多個城市正在著力打造覆蓋全人群和全生命周期的健康醫療數據庫，并可能實現在不同機構間的數據匯總和鏈接；同時，由于國家精準醫學重大專項的實施，多個百萬人群隊列已經建立并正在追蹤，也為我國開展群體醫學研究提供了不可多得的數據資源。
第五，重視群體醫學教育和人才培養。正確地理解和開展群體醫學研究離不開群體醫學相關學科的教育和培訓。群體醫學在快速的發展，其概念、方法、技術和應用也在不斷更新。各國群體醫學研究機構一直把群體醫學教育和培訓作為機構建設的重要內容，并已經在多所頂級院校設立群體醫學相關碩士和博士研究生培養計劃或強制的醫學課程[18]。在現階段，我國應重視群體醫學研究平臺和學科體系的構建，將臨床工作者和可能從事群體醫學相關研究的研究者和從業人員作為群體醫學教育的主要對象，以實現群體醫學思維模式向實踐模式的轉化，培養下一代具有廣闊視野和多科學思維的醫療衛生行業從業者。
4 群體醫學在我國的發展
在我國，群體醫學的理念及方法在 80 年代即有學者提及[22]，但一直未有系統化推動。2020 年 7 月，中國醫學科學院北京協和醫學院原公共衛生學院更名為群醫學及公共衛生學院，是我國首個群體醫學研究機構。
2020 年 9 月，四川大學華西醫院基于中國循證醫學中心已有的工作基礎，進一步拓展，成立群體醫學創新中心，聚焦慢病和新發突發傳染病的防治與管理、醫療產品評價與決策兩大方向，成為我國首個在臨床醫學學科下成立的群體醫學研究機構。過去幾年，筆者所在研究團隊將藥品醫療器械和特殊醫療人群（孕產婦、危急重癥）作為主要研究對象，基于四川大學臨床醫學學科為基礎（包含華西醫院、華西婦女兒童醫院），聯合工商管理學院、經濟學院、計算機學院，建立覆蓋臨床流行病學、生物統計學、循證醫學、醫學信息學、健康經濟學和健康管理學等學科門類的跨學科研究團隊，構建了以多源健康醫療大數據（包括區域健康醫療數據、醫院電子病歷數據、患者登記數據、藥械監測數據等）為支撐，以藥械評價與醫藥政策制定、疾病防治管理與醫療政策制定為導向的群體醫學研究模式。研究成果已用于支持國家藥械監管決策和重大疫情防控。
我們相信，群體醫學在中國的發展必將促進學術研究成果向醫療管理決策的轉化，最終實現改善群體健康的目標。
20 世紀以來，隨著醫學科學的不斷進步和人類社會經濟不斷發展，傳統生物醫學模式向“生物—心理—社會醫學”模式的轉變已經得到普遍認同。在傳統醫學實踐關注個體患者治療結局的同時，臨床醫師和醫學研究者越來越關注在特定人群中，疾病發生、發展、治療和預后相關的多種醫療和非醫療因素，尋求在復雜醫療系統中為患者群體而不僅是單一個體，獲得更好的健康結局。由此，對疾病及防治與管理的需求已經從個體決策擴展到對患者群體的決策。
2020 年初爆發的新冠肺炎疫情，使全球醫學界對群體決策的需求提升到史無前例的高度。比如，是否應開展全面的病毒核酸檢測？在資源有限情況下哪類人群使用重癥監護獲益最大？又如，我國是全球剖宮產率最高的國家之一，降低非必要的剖宮產能顯著改善母嬰結局，然而，控制剖宮產率不僅需要產科醫生嚴格掌握剖宮產指征，同時受多種社會因素的影響，包括我國生育政策的轉變、母嬰保健機構醫務人員數量等[1, 2]。
上述這些問題的回答，不僅需要臨床專業知識，也需要將患者群體置于受多種社會、環境因素作用下的復雜醫療體系中，通過整合多學科知識、多種技術手段和多來源數據進行決策，這催生了群體醫學（population medicine），也稱為“群醫學”的產生。
1 群體醫學—以患者群體為對象的醫療決策新模式
1.1 群體醫學的定義和特征
目前，全球對群體醫學并沒有統一的定義。2010 年，牛津大學 Muir Gray 爵士指出：群體醫學是將流行病學的方法用于臨床醫療服務管理[3]，并論述了群體醫學產生的背景和必要性。他同時指出半個多世紀以來，歐洲醫療服務體系中的五大主要問題，包括醫療質量的差異、資源的浪費、不良的患者體驗、健康不公平性和預防失效。面對這些問題的挑戰，臨床醫生不僅需要關注自身向相應群體提供的醫療服務質量，同時應關注如何利用醫療稀缺資源、包括他們自身的時間來滿足患者群體的需要；臨床醫生還需要掌握臨床流行病學原理、方法來為患者提供無偏信息，無論是疾病的絕對風險，還是相對風險；醫療管理者和醫療費用支付方需要認真思考醫療服務的價值、質量、資源分配和效率問題。借鑒公共衛生的研究方法可以幫助回答上述問題[3]。
2013 年，Muir Gray 爵士進一步在 Lancet 撰文指出：群體醫學不是一個新的專業，它代表了一種新的模式，與之對應的是個體化的醫學，應有臨床醫生從事基于整個患者群體的醫療工作[4]。群體醫學的產生很大程度上來源于對效果、質量和安全的追求。個體化醫學和群體醫學并不是沖突的；相反，它們就像相互交織的經線和緯線，形成共同互補的關系。例如，隨著群體中某項干預比例的提高，那些病情不太嚴重的個體接受干預可能只得到了較少的收益，卻承擔了和嚴重病情的個體相似的危害。顯然，針對該類人群的干預措施需要被考慮和決策。此外，個體醫學積累了患者特有的體驗和健康結局，為在群體中提高醫療服務質量提供了信息[4]。
2017 年，曾有進一步針對臨床群體醫學（clinical population medicine）的討論，將其定義為審慎、明確、明智地將群體健康（population health）的方法應用于患者診療和醫療系統改進[5]，并提出了幾個關鍵要素：① 這是一種醫療實踐者和機構審慎實踐的模式；② 參與的醫療機構通過提高可及性、促進健康和預防疾病減少健康不公平性；③ 使用患者個體和群體水平的數據，可為患者群體臨床醫療和醫療系統改進提供及時和可及的指標，以響應不斷變化的群體衛生需求；④ 以流行病學和臨床醫學為學科基礎，將公共衛生理論方法應用到臨床醫療中開展實踐[5]。
面對群體醫學的定義存在的差異，在總結全球群體醫學實踐模式基礎上，結合我國自身情況，筆者初步將群體醫學定義為：以患者群體為研究對象，以醫療系統為研究環境，以臨床流行病學為基礎，融合健康經濟學、衛生管理學、統計學、人工智能等理論方法和技術，提升患者群體的整體健康水平與醫療體系的安全、質量和效率。
群體醫學的基本特征包括：① 以提高患者群體的整體健康和提升醫療系統效率為主要目的；② 研究問題涵蓋醫療系統、醫療服務、醫療產品等多維度；③ 研究環境通常包括臨床醫療和健康維護；④ 以來自實際臨床醫療環境的健康醫療大數據（真實世界數據）為關鍵數據支撐；⑤ 整合多種方法技術，開展以問題為導向的研究。
1.2 群體醫學與群體健康
群體健康是比群體醫學更早被提出的概念。2003 年 David Kindig 將群體健康定義為：一個群體的健康結局，包括這些結局在群體中的分布[6]。這些群體通常代表了地理上某一范圍，如國家或社區，但也可以是其他群體，如特定種族群體、殘疾人、或任何其他定義的群體[6]。2007 年 David Kindig 進一步指出：群體健康的概念并沒有共識，這是一個非常寬泛的表達，在不同的學科環境下（如醫學、流行病學、經濟學、社會學），可能存在語意和語境上的差別；群體健康代表了一種視角，而不是一系列具體的活動、角色或者方法[7]。從群體的角度看，群體健康主要是研究影響健康的環境和系統因素，但它關注的是這些因素對群體健康狀況的影響，而不是個體本身；如何優化各種投入（包括經費、時間和政策）到貫穿一生的各種健康決定因素中（如行為、環境、社會經濟狀態、醫療照顧、基因），以實現群體層面最大化的健康結局和最小化的健康不公平性是群體健康最核心的研究問題[7]。
群體健康經常在公共衛生領域中使用和比較[8-11]。美國疾病預防與控制中心將群體健康視為一種跨學科的、可定制的方法（customizable approach），它允許衛生部門將實踐與政策聯系起來，以應對當地發生的變化。這種方法利用社區不同部門—公共衛生、工業界、學術界、醫療服務、地方政府等—之間的非傳統伙伴關系，以實現更好的健康結局。群體健康關注重大健康問題，以及如何分配資源以解決導致群體中健康狀況不佳的狀況[12]。相比傳統公共衛生的工作模式（通過政策建議、健康教育和外聯來保護和改善群體健康，以及開展疾病監測和傷害預防研究），群體健康強調利用醫療系統、組織和機構之間的合作以提高他們所服務群體的健康結局[12]。紐約大學群體健康系提出：其目標是彌合醫學和公共衛生之間的鴻溝，使這兩個領域的知識和專業特長能夠重新統一起來，以改善群體的健康結局[13]。斯坦福大學醫學院流行病與群體健康系指出：將通過研究設計、數據收集、數據分析和恰當地解釋科學證據，提高臨床環境和社區環境人群的健康狀況[14]。
綜上，群體醫學和群體健康是兩個十分接近的概念，不同機構的不同定義可能與其使用的初衷相關，但兩者并不存在絕對界限。總的來說，相比于群體健康，群體醫學強調多種健康決定因素如何在醫療服務環境下對群體健康和醫療運行效率產生影響，與臨床醫學和臨床實踐環境的結合更加緊密[15]。
1.3 群體醫學和循證醫學
循證醫學是審慎、準確和明智地利用當前最佳證據來開展個體患者的診療決策[16]。其目的是整合臨床醫生的經驗、病人的價值觀和當前最佳的科學證據，指導臨床實踐。循證醫學強調證據，包括證據的來源、產生、評價和使用等。以治療性研究問題為例，隨機對照試驗及其系統評價和 Meta 分析被認為是最高等級的證據。然而，部分醫療從業者將上述證據等級劃分體系的認識絕對化，一方面忽略了臨床研究中問題的多樣性，比如病因、診斷和預后相關問題；另一方面，即使在治療性問題中，臨床醫生仍需要對當前證據進行判斷—如何確定當前患者從治療中獲益的概率與相關臨床試驗或系統評價中報告的平均獲益一致？這里包含了多種需要明確的因素，比如所面對的個體是否與研究中的人群屬于同一群體（在統計學中指的“總體”）？特征的差異在多大程度上影響了療效或者安全性？患者個體對風險的偏好和支付能力的差異，是否影響恰當干預措施的選擇和預后？群體醫學的視角和技術有助于上述問題的回答。
因此，作為醫學發展的新模式，循證醫學和群體醫學可幫助臨床醫生和醫療決策者分別從患者個體診療實踐和醫療體系的群體化決策兩個不同視角實施疾病防治與管理，最終共同提升醫療體系效率。此外，兩者具有兩個顯著的共性特征。第一，從研究向決策的轉化，實現更好的健康結局，是兩者共同的目標導向；第二，臨床流行病學、統計學、人工智能技術等是兩者共同的學科基礎和技術支撐。
2 全球群體醫學的典范—哈佛大學醫學院群體醫學系
隨著群體醫學概念和研究模式的興起，全球多個醫學院和醫學研究機構相繼設置了群體醫學/健康的學系或研究中心。除了前面提及的紐約大學 Grossman 醫學院群體健康系、斯坦福大學醫學院流行病與群體醫學系，具有代表性的機構還包括牛津大學醫學部 Nuffield 群體健康系、杜克大學醫學院群體健康系等。其中，哈佛大學醫學院群體醫學系（Department of Population Medicine，DPM）是群體醫學研究的典范[17]，引領了全球群體醫學的發展。
DPM 成立于 1992 年，其前身是門診醫療與預防系，2009 年更為現名，是哈佛大學與波士頓醫療系統聯合構建的研究體系，建制在哈佛大學醫學院。DPM 的主要研究任務是通過明確有效的干預措施和醫療服務模式來提高醫療服務質量、加強預防工作、評估醫療衛生政策，以及促進群體健康。DPM 的研究覆蓋多條軸線，包括從圍產期醫療服務到姑息治療、從門診服務到重癥監護病房、從政策到實踐。DPM 現有 5 個研究板塊，分別是生物統計學部（Biostatistics）、兒科學醫療服務研究中心（The Center for Healthcare Research in Pediatrics，CHeRP）、慢性病全生命周期研究（Chronic Disease Research Across the Lifecourse，CoRAL）、衛生政策與醫療保障研究（Division of Health Policy and Insurance Research，HPI）和治療性研究與感染性疾病流行病學（Therapeutics Research and Infectious Disease Epidemiology，TIDE）。另設有 2 個研究中心，分別是腫瘤政策與評估中心（The Center for Cancer Policy and Program Evaluation，CarPE）和精準醫學轉化研究中心（Precision Medicine Translational Research Center，PROMoTeR）。本文梳理了 DPM 的 2 個研究板塊的典型研究，以介紹其工作內容和工作模式。
2.1 慢性病全生命周期研究
CoRAL 的任務是通過在特定人群中開展流行病學、干預和衛生服務研究，減輕慢性病和肥胖相關疾病的負擔；這是一個多學科項目，旨在促進研究人員之間的合作，包括在哈佛大學不同學科以及在國家和國際層面；同時，重視在慢性病和肥胖等領域對下一代研究人員的教育和培養。CoRAL 主要研究內容包括：① 慢性病的發展及其危險因素的流行病學研究，包括肥胖、代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病和神經發育問題。這一領域運用了慢性病全生命周期的研究方法，并關注人類發展早期相關的病因；② 預防慢性病的干預措施，這一領域的重點是在初級醫療服務環境中開展行為干預研究，也包括基于社區環境開展研究；③ 慢性病衛生服務研究，包括健康政策和計劃、臨床治療性干預措施研究（如手術或藥品）、為臨床醫生提供決策支持或新技術、臨床和政策干預相關的成本-效果研究。
2.2 治療性研究
治療性研究是 TIDE 研究的主要內容，以上市后藥物和疫苗的有效性、安全性及適用性研究為主要方向，強調地區和國家、以及部門間的合作，采用分布式網絡的方法以支持治療性問題和監測相關領域的決策問題。其中多個代表性的研究項目包括：① Sentinel 是由美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）資助的一項國家性醫療產品主動監測系統，利用多來源的既有電子健康數據來監測上市后醫療產品的安全性。該系統是 FDA 哨點計劃的一部分，該計劃旨在提高 FDA 識別和獲取醫療產品安全問題的能力，也是全球最負盛名的上市后藥械安全監測評價項目；② 患者為中心的臨床研究網絡（Patient-Centered Outcomes Research Network，PCORnet）。該項目是一項以患者為中心的國家臨床研究網絡，其目標是通過創建一個大型的、具有高度代表性的網絡，直接讓患者參與研究的開發和執行，從而提高國家臨床研究的能力。由于 PCORnet 的科學設計、龐大的人口規模和多樣性使其成為觀察性和治療性問題研究領域不可多得的數據與學術資源；③ 藥物使用與妊娠結局的研究項目（Research Program in Medication Use and Outcomes in Pregnancy，MEPREP）。該項目通過開發基礎設施來創建和鏈接母親和子代的相關數據，用于開展懷孕期間藥物暴露對胎兒影響的相關研究。
3 在我國建立群體醫學研究體系的思考
從全球范圍看，群體醫學已經成為連接臨床醫學、公共衛生、管理學、經濟學等多學科的新興醫學研究框架和模式。它跨越了傳統醫療行業研究中的行業分層和部門分割，提倡從群體和整個醫療系統的角度，通過多學科、多部門合作，為獲得有效、安全和高效的醫療衛生服務提供決策支持；同時尋求獲益與傷害的最佳平衡，最大限度地減少資源浪費，是醫學研究領域的重要發展方向。
在我國建立群體醫學研究體系已成為必然趨勢，但還需考慮多個關鍵要素。第一，國家部門和各級政府對群體醫學的相關研究框架和研究模式的認同和支持。如前所述，群體醫學與循證醫學的共同特征之一是從研究向決策的轉化；循證醫學目前已被全球醫療行業廣泛認同，但群體醫學在我國仍處于起步階段，其在疾病管理和醫療系統決策中的巨大潛力仍需不斷明確和挖掘。從全球群體醫學研究機構發展的模式來看，離不開國家部門對學科研究模式和成果的認可。以哈佛大學 DPM 為例，其多個創新研究計劃（如 Sentinel，PCORnet）都是在國家醫療、藥監部門的直接資助下建立，并最終成為全球同類學術研究和管理決策的典范。
第二，構建跨學科的研究團隊。群體醫學跨學科的研究模式和多樣化的研究技術決定了研究人員專業背景需求的多樣性。在美國 9 所主要的群體醫學/健康系中，全職人員規模從 5～97 人不等[18]；由于各自的建立背景和方法、尤其是與醫療服務體系的緊密程度不同，除了流行病學外，其他學科構成存在差異，生物統計學、臨床醫學、健康政策與健康管理、數據科學、醫學信息學、預防醫學、衛生經濟是其主要的支撐專業。
第三，確定重大的群體健康問題。群體醫學作為一個新興交叉學科，其使命是去解決過去傳統學科或傳統技術難以解決的復雜群體健康問題。比如，新發傳染病防治，在此次新冠疫情爆發后，多國學者利用多學科技術和多來源數據支持疫情防控決策，都是群體醫學模式的重要體現。如利用匿名和集成的通訊定位數據預測各地由于武漢輸入人口導致的爆發風險[19]、結合移動定位數據和多種傳染病模型評估多種非藥物措施的效果[20]、利用人群外出活動度數據評估 social-distancing 政策實施效果[21]等。又如，在特殊人群中對醫療產品的有效性和安全性的評價。嬰幼兒、孕產婦、危重癥患者等群體由于倫理原因往往缺乏針對上述群體的上市前醫療產品有效性和安全性證據，其長期安全性問題知之甚少，臨床實踐以經驗性使用為主，由于產品安全性問題導致的嚴重不良事件時有發生；在群體醫學的研究框架下，通過建立覆蓋全生命周期和全人群的數據網絡，能夠為上述問題的解決提供契機。
第四，群體層面的數據支持。群體層面的有效數據，來源于大規模個體健康和醫療服務使用數據的積累，因此，從全球群體醫學的研究機構都著力打造超大規模、信息全面、長期追蹤且運行高效的研究型數據庫，使之成為群體醫學研究的核心資源。近年來，我國的區域醫療數據庫發展迅速，多個城市正在著力打造覆蓋全人群和全生命周期的健康醫療數據庫，并可能實現在不同機構間的數據匯總和鏈接；同時，由于國家精準醫學重大專項的實施，多個百萬人群隊列已經建立并正在追蹤，也為我國開展群體醫學研究提供了不可多得的數據資源。
第五，重視群體醫學教育和人才培養。正確地理解和開展群體醫學研究離不開群體醫學相關學科的教育和培訓。群體醫學在快速的發展，其概念、方法、技術和應用也在不斷更新。各國群體醫學研究機構一直把群體醫學教育和培訓作為機構建設的重要內容，并已經在多所頂級院校設立群體醫學相關碩士和博士研究生培養計劃或強制的醫學課程[18]。在現階段，我國應重視群體醫學研究平臺和學科體系的構建，將臨床工作者和可能從事群體醫學相關研究的研究者和從業人員作為群體醫學教育的主要對象，以實現群體醫學思維模式向實踐模式的轉化，培養下一代具有廣闊視野和多科學思維的醫療衛生行業從業者。
4 群體醫學在我國的發展
在我國，群體醫學的理念及方法在 80 年代即有學者提及[22]，但一直未有系統化推動。2020 年 7 月，中國醫學科學院北京協和醫學院原公共衛生學院更名為群醫學及公共衛生學院，是我國首個群體醫學研究機構。
2020 年 9 月，四川大學華西醫院基于中國循證醫學中心已有的工作基礎，進一步拓展，成立群體醫學創新中心，聚焦慢病和新發突發傳染病的防治與管理、醫療產品評價與決策兩大方向，成為我國首個在臨床醫學學科下成立的群體醫學研究機構。過去幾年，筆者所在研究團隊將藥品醫療器械和特殊醫療人群（孕產婦、危急重癥）作為主要研究對象，基于四川大學臨床醫學學科為基礎（包含華西醫院、華西婦女兒童醫院），聯合工商管理學院、經濟學院、計算機學院，建立覆蓋臨床流行病學、生物統計學、循證醫學、醫學信息學、健康經濟學和健康管理學等學科門類的跨學科研究團隊，構建了以多源健康醫療大數據（包括區域健康醫療數據、醫院電子病歷數據、患者登記數據、藥械監測數據等）為支撐，以藥械評價與醫藥政策制定、疾病防治管理與醫療政策制定為導向的群體醫學研究模式。研究成果已用于支持國家藥械監管決策和重大疫情防控。
我們相信，群體醫學在中國的發展必將促進學術研究成果向醫療管理決策的轉化，最終實現改善群體健康的目標。