近年來，臨床實踐指南制訂流程不斷完善，質量不斷提高，然而指南推薦意見的及時更新仍存在較大挑戰。本文介紹了動態指南制訂方法，通過實時監測、及時納入新的證據、動態更新推薦意見等措施提高臨床指南的時效性，為證據的高效轉化和臨床指南的快速更新提供方法學指導。
引用本文： 張遷, 王琪, 后亮瑛, 楊秋玉, 曹曉, 周奇, 陳耀龍, 田金徽, 楊克虎, 葛龍. 動態指南制訂方法及案例介紹. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(4): 491-496. doi: 10.7507/1672-2531.202012026 復制
臨床實踐指南（以下簡稱“指南”）作為證據與實踐間的橋梁，為醫藥衛生提供決策依據，提高了衛生保健質量，在臨床實踐、公共衛生和衛生系統中發揮指導性作用[1]。近 30 年來，國內外指南發表的數量急劇增加[2]。研究表明，1993～2016 年我國中文期刊發表的指南有 664 部[3]。隨著臨床證據的不斷增加以及對臨床指南時效性的更高要求，及時修訂的指南推薦意見對于指導醫生進行臨床決策具有重要意義和價值[4]。但目前我國發表的指南普遍存在更新周期長、更新方法不明確、更新步驟不清晰等問題，導致部分指南自發表后從未更新。針對上述問題，Akl 等[5]在 2017 年對“動態指南”（living guidelines）方法進行介紹，旨在通過定期、頻繁地更新臨床證據和推薦意見，為決策者提供及時可信的推薦意見。本文從動態指南的定義、實施過程和應用現狀等方面進行介紹，以期為我國指南的發展提供借鑒意義。
1 概念和特點
“living guidelines”相比傳統指南突出“動態”更新的過程，因此，本文將“living guidelines”譯為“動態指南”，其旨在通過優化指南制訂過程，為決策者提供及時和可信的推薦。當存在新證據時，將考慮更新單條推薦意見。該定義的第一層涵義是：更新的單位從整部指南變成了個別推薦意見，簡化了指南更新流程，使指南中不同的推薦意見在不同時間得到更新；第二層涵義是：采用標準指南制訂方法，動態推薦意見的更新需建立在現有高質量推薦意見的基礎上[5,6]。在新發表的證據可能影響或改變既往推薦意見的強度或方向、突發公共衛生事件的新證據產生速度較快（如新型冠狀病毒相關診療指南[7]）、或既往指南推薦意見發布已久，已有大量證據積累等情形時動態指南的制訂尤為重要。
動態指南的主要流程為通過證據監測系統，不斷檢索支持推薦意見的相關新證據，將其納入進行證據合成，并在證據發生實質性變化時迅速更新指南推薦意見，以創建一個實時、不斷更新的證據系統。相比于傳統指南，其優勢主要體現在以下 3 個方面：① 有助于更迅速地將證據轉化為實踐，使當前最佳證據得以及時實施，以改善患者的預后；② 與傳統的完整指南更新過程相比，動態指南的團隊相對穩定，成員參與度更高，這一過程節省了人力、物力和財力，也很大程度上提高了效率；③ 可根據既定標準，在對推薦意見的優先性進行排序的基礎上，對推薦意見進行快速、動態、持續更新。動態指南與傳統指南的區別見表 1。
表1
動態指南與傳統指南的區別
2 動態指南工作流程
動態指南制訂由以下 6 個板塊組成：① 動態系統評價（living systematic review）；② 動態匯總表（living summary tables）；③ 動態指南委員會（living guideline panel）；④ 動態專家同行評審（living peer review process）；⑤ 動態發表與傳播（living publication and dissemination）；⑥ 動態預算（living budget）。
2.1 動態系統評價
該部分是動態指南過程中最核心、最基本步驟。動態系統評價通過定期檢索數據庫，利用數據庫定期推送功能或定期人工檢索確定有無新證據的產生。檢索結果包含以下 3 種情況[8]：① 當沒有新的證據產生時，動態系統評價工作組只需說明最新的檢索時間和結果，以便指南用戶掌握最新證據情況；② 當有新的證據產生，但新證據結果尚不明確或不能改變現有系統評價的結果時，建議先不納入該證據，動態系統評價工作組應說明最新的檢索時間、檢索結果、新證據的詳細信息及不納入該證據的原因；③ 當新的證據出現，且該證據足以影響系統評價結果時，動態系統評價工作組應及時納入該證據，且說明最后一次的檢索時間、結果和新證據的詳細信息。動態系統評價作為動態指南的核心步驟，動態系統評價工作組與動態指南制訂組應緊密合作，使動態指南的更新基于動態系統評價結果，確保指南最終用戶獲得最佳的決策支持。
2.2 動態匯總表
動態匯總表包含“證據概要表”（evidence profile）和“證據決策表”（evidence to decision，EtD）。“證據概要表”提供了證據質量評價的細節，將以森林圖的形式直觀顯示以判斷某個健康問題的干預措施對結局指標是否有效，對不同結局的 Meta 分析結果匯總形成結果總結表。該表可通過 GRADE profiler 軟件（GRADEpro）建立，可在 Cochrane 協作網上免費下載并安裝使用[9,10]（網址：http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro）。
EtD 表提供了判斷每個推薦意見的強度及方向的詳細信息，如干預措施對健康的影響、證據的可靠性、資源的應用、對公平性的影響及干預措施的可接受性等[11]。當有新的證據出現時，指南小組成員應及時更新上述兩個表格來確定新的推薦意見，因此建議使用“動態匯總表”進行概括。
2.3 動態指南委員會
傳統指南制訂在招募指南制訂委員會成員、收集利益沖突聲明、培訓及召開會議等方面非常耗時。動態指南在招募成員時明確承諾在指南制訂更新過程中及時響應，同時通過舉辦線上會議等方式，從而極大地縮短指南制訂和更新時間。
2.4 動態專家同行評審
與招募指南制訂組相似，傳統指南專家評審同樣耗時且不能及時更新。動態指南制訂過程中會大量招募相關專家，以確保推薦意見收集的時效性。動態指南制訂組可以通過減少評審專家在指南制訂過程中的參與，或在更新程序啟動時及時通知評審專家來縮短專家評審花費的時間。動態指南制訂組的內部或外部審查及批準過程都要仔細規劃并納入指南時間表。
2.5 動態發表與傳播
及時發表與傳播動態推薦意見可幫助指南用戶獲得最新且最有效的建議。目前指南的傳播途徑主要包括期刊、培訓、講座、會議及研討會發布，以及多版本（基層版和患者版）、多語種形式發布；同時，指南可與電子病歷和臨床決策支持系統結合，多角度促進指南傳播及實施。然而，動態指南旨在更新一條或部分推薦意見，在傳播過程存在一些障礙。第一，缺乏針對一條或部分推薦意見更新的發表平臺；雖然 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）方法體系的建立可以在一定程度上解決該問題[12]，但是其普及率、尤其針對中國指南制訂者的可及性仍然具有挑戰。第二，確保目標用戶清楚地識別指南推薦意見的最新版本也具有一定困難。指南研發人員也應提供更新前的推薦意見的相關信息（如 EtD 表），以及指南制訂組成員利益沖突聲明等。第三，動態系統評價和動態指南都存在檢索和版本歸屬的問題。如：對原始或早期更新做出貢獻的作者是否仍然是最新版本的作者?當指南以期刊文章的形式發表時，更新的推薦意見應該與原始出版物一起索引還是分開索引？以及更新的引用應該如何分配?解決這些問題需要作者、指南開發者和期刊之間確定明確的規定和協議。
網站、數據庫和在線教科書的不斷發展確保了推薦意見的實時更新，但仍不能確定指南目標用戶能否及時知曉該更新，因此可以將指南更新與電子醫療記錄聯系起來，在理想狀態下，一旦動態系統評價觸發了動態指南的更新，該改變會及時反映在線上動態指南中和相關的醫療系統中。
2.6 動態預算
指南的動態更新對指南工作組的財政預算等帶來了新的挑戰，當動態指南關注較多推薦意見時，如何最優分配經費使得動態指南快速更新就更加重要[5]。動態預算具有可視性強及易編輯等特點，為動態指南的經費管理提供了一種新的方法。動態預算通過呈現不斷變化的財務狀況報表，使指南小組成員可以清晰看到不同時期的財務狀況，并作相應調整。
2.7 動態指南注意事項
值得注意的是，動態指南制訂組成立后，動態指南的更新應該謹慎，不建議將更新的門檻設置過低。一般來說，頻繁地更新系統評價，重復進行 Meta 分析會增加結果的Ⅰ型錯誤（假陽性錯誤）[13]，可能導致推薦意見的方向或強度發生不恰當的變化，同時，經常更新推薦意見可能會給指南的傳播和執行帶來重大挑戰。反之，指南更新門檻如果設置過高，可能會弱化動態指南的實時性等特點，不能充分發揮動態指南的優勢。因此識別更新系統評價的標準[14,15]、掌握重復 Meta 分析的方法[13]以及動態系統評價和動態推薦意見的經驗累積，能夠幫助指南制訂者更好地確定動態指南更新的時機。
3 動態指南制訂實例
為了更清晰的解釋動態指南的制訂流程，本文以世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的孕產婦及圍產婦保健（maternal and perinatal health care，MPH）動態指南為例[16]，進一步介紹動態指南的制訂過程。該指南在 WHO 已發表的 MPH 指南和推薦意見的基礎上[17-20]，對部分推薦意見進行動態更新。主要包括以下 7 個步驟：
① 確定指南工作組成員：WHO 指南工作組召集了來自生殖健康研究中心、孕產婦、新生兒、兒童及青少年保健部門的工作人員，同時邀請了 Cochrane 孕產婦工作組的成員收集和評價現有證據。指南制訂過程與 WHO 指南評審委員會推薦的指南制訂流程相似。
② 確定指南關注的范圍：該指南主要關注孕產婦和圍產期保健，指南需要解決的優先問題包括高血壓妊娠、產后出血、產后感染及早產；干預措施包含引產術、催產術和剖宮產；相關的護理包括產前護理、分娩期護理、產后護理及健康促進措施等。截止 2016 年 12 月，WHO 已發表了關于上述問題的 10 部指南（177 條推薦意見），針對現有的推薦意見和目前臨床實踐中存在的問題，該指南工作組確定了系統評價的 PICO 問題，便于更好地制訂推薦意見。
③ 指南制訂工作框架：該指南工作組明確了動態指南制訂的標準化流程（圖 1），對指南制訂組成員的職責分配、如何進行問題重要性排序以及臨床問題更新的方法做了描述。推薦意見更新的標準主要有以下 3 點：第一，已發表的推薦意見能否解決當前臨床實踐存在的問題；第二，是否出現與推薦意見相關的新證據；第三，新出現的研究、信息或數據能否改變現有推薦意見的證據基礎或改變其證據的可信度。
圖1
臨床問題更新優先級框架
④ 確定臨床問題的重要性并繪制證據圖：WHO 小組通過在線調查，確定了指南利益相關者（臨床醫生、研究人員、執行機構或專業協會等）優先考慮的問題，并將現有問題重要性按照“低、中、高”排序，對于不具有足夠的專業知識進行排序時，可選擇“未知”。例如：該指南納入 91 名參與者對臨床問題進行排序，選擇低、中、高的參與者分別有 36 名、37 名和 16 名，另有 2 名選擇“未知”，則該臨床問題的優先度得分為（37+16）/91=58.2%。
同時，指南制訂組還應對所有的臨床問題繪制證據圖，該證據圖包含所有支持現有推薦意見的系統評價，并對其進行更新檢索后，補充納入的新證據。當支持某一推薦意見的新證據較多或存在新的高質量大樣本研究時，應該在證據圖中呈現大樣本新證據的主要研究結果，以供指南制訂委員會討論臨床問題的優先性。
⑤ 進行專家共識：指南制訂組選擇重要性較高的臨床問題來制訂推薦意見，2017 年 3 月，指南小組召開會議，對接下來兩年需要優先更新的推薦意見達成共識。該指南制訂組對 36 個重要問題（包含 6 個新的臨床問題）達成共識。這些臨床問題均發布在 WHO 網頁上[21]，以便于指南利益相關者能為后續的推薦意見更新提供建議。
⑥ 形成推薦意見：為更好地在證據基礎上給出推薦意見，WHO 指南成員在 GRADE 的基礎上對每個優先度較高的問題制訂了 EtD 表[11]。EtD 表同樣應用于之前已發表的 WHO 的指南中，該表對預先規定的標準（包括偏好與價值觀、資源要求、公平性、可接受性和可行性）進行明確和清晰的評估。最新的證據分析結果為指南利益相關者評價結果及指南的公平性、可行性和可接受性提供了依據。同時在動態指南的制訂過程中應根據需要，及時進行新的證據合成。
⑦ 同行評審與發表：2017 年 6 月，WHO 工作組召集 50 名專家和指南利益相關人員（指南傳播、臨床應用及政策制定和實施相關人員）構成了 WHO 孕產婦和圍產婦保健動態指南制訂組。在該動態指南的會議上，指南制訂組確定了新的或更新的推薦意見，并詳細說明了新的推薦意見的傳播方法和臨床問題的重要程度。這些推薦意見都將由外部專家進行同行評審，再由世衛組織評審后才發表。
上述所有步驟都處于在動態監測的狀態，包括文獻檢索、臨床問題重要性的確定等，確保該指南的推薦意見的不斷更新（圖 2）。
圖2
動態推薦意見工作流程圖
4 動態指南應用現狀
本文研究者以“living guideline”為檢索詞分別搜索 PubMed、谷歌學術前 100 條記錄，發現目前動態指南方法已經應用于多個國際指南的制訂。WHO 作為指南制訂的國際機構，已經將動態指南方法應用于新型冠狀病毒肺炎的藥物治療指南中[7]。藥物治療新型冠狀病毒肺炎的新證據快速增加，指南推薦意見的及時更新極具挑戰性。但通過動態指南方法能及時對新出現的證據進行評估或納入，為新型冠狀病毒肺炎的治療提供最新且實時的治療方法和指導。動態指南也同樣已應用于治療兒童腦震蕩[22]、心血管疾病[6]和中風[23]等。雖然目前已發表的動態指南數量有限，作為指南制訂與更新的前沿方法學，動態指南通過及時納入最新證據，定期、頻繁地更新系統評價和推薦意見，縮短了指南制訂周期，確保了臨床證據的時效性，其將在臨床研究熱點問題和突發公共衛生事件等領域發揮重要作用和優勢。
目前國內尚未檢索到動態指南的案例。近日，蘭州大學循證醫學中心和廣東省中醫院牽頭啟動了《中西醫結合防治 COVID-19 動態循證指南》的制訂工作[24]，這將是我國第一部動態循證臨床實踐指南，也是首次動態指南方法學在中醫藥領域的探索，可以為動態指南在我國的發展奠定基礎。
5 結語
隨著循證醫學的不斷發展，真實世界研究和人工智能的不斷進步，指南作為指導臨床實踐的重要工具在提高醫療水平、促進患者健康等各個方面發揮著重要作用。動態指南通過及時納入新的證據，縮短指南制訂周期，提高了指南的可靠性和時效性。動態指南和動態推薦意見的出現為臨床實踐提供了更加及時、可靠的指導，推動了指南的發展和臨床水平的提高。在未來指南和推薦意見的制訂及更新中，動態指南能夠快速反應最新成果并傳播應用于指南最終用戶。
臨床實踐指南（以下簡稱“指南”）作為證據與實踐間的橋梁，為醫藥衛生提供決策依據，提高了衛生保健質量，在臨床實踐、公共衛生和衛生系統中發揮指導性作用[1]。近 30 年來，國內外指南發表的數量急劇增加[2]。研究表明，1993～2016 年我國中文期刊發表的指南有 664 部[3]。隨著臨床證據的不斷增加以及對臨床指南時效性的更高要求，及時修訂的指南推薦意見對于指導醫生進行臨床決策具有重要意義和價值[4]。但目前我國發表的指南普遍存在更新周期長、更新方法不明確、更新步驟不清晰等問題，導致部分指南自發表后從未更新。針對上述問題，Akl 等[5]在 2017 年對“動態指南”（living guidelines）方法進行介紹，旨在通過定期、頻繁地更新臨床證據和推薦意見，為決策者提供及時可信的推薦意見。本文從動態指南的定義、實施過程和應用現狀等方面進行介紹，以期為我國指南的發展提供借鑒意義。
1 概念和特點
“living guidelines”相比傳統指南突出“動態”更新的過程，因此，本文將“living guidelines”譯為“動態指南”，其旨在通過優化指南制訂過程，為決策者提供及時和可信的推薦。當存在新證據時，將考慮更新單條推薦意見。該定義的第一層涵義是：更新的單位從整部指南變成了個別推薦意見，簡化了指南更新流程，使指南中不同的推薦意見在不同時間得到更新；第二層涵義是：采用標準指南制訂方法，動態推薦意見的更新需建立在現有高質量推薦意見的基礎上[5,6]。在新發表的證據可能影響或改變既往推薦意見的強度或方向、突發公共衛生事件的新證據產生速度較快（如新型冠狀病毒相關診療指南[7]）、或既往指南推薦意見發布已久，已有大量證據積累等情形時動態指南的制訂尤為重要。
動態指南的主要流程為通過證據監測系統，不斷檢索支持推薦意見的相關新證據，將其納入進行證據合成，并在證據發生實質性變化時迅速更新指南推薦意見，以創建一個實時、不斷更新的證據系統。相比于傳統指南，其優勢主要體現在以下 3 個方面：① 有助于更迅速地將證據轉化為實踐，使當前最佳證據得以及時實施，以改善患者的預后；② 與傳統的完整指南更新過程相比，動態指南的團隊相對穩定，成員參與度更高，這一過程節省了人力、物力和財力，也很大程度上提高了效率；③ 可根據既定標準，在對推薦意見的優先性進行排序的基礎上，對推薦意見進行快速、動態、持續更新。動態指南與傳統指南的區別見表 1。
表1
動態指南與傳統指南的區別
2 動態指南工作流程
動態指南制訂由以下 6 個板塊組成：① 動態系統評價（living systematic review）；② 動態匯總表（living summary tables）；③ 動態指南委員會（living guideline panel）；④ 動態專家同行評審（living peer review process）；⑤ 動態發表與傳播（living publication and dissemination）；⑥ 動態預算（living budget）。
2.1 動態系統評價
該部分是動態指南過程中最核心、最基本步驟。動態系統評價通過定期檢索數據庫，利用數據庫定期推送功能或定期人工檢索確定有無新證據的產生。檢索結果包含以下 3 種情況[8]：① 當沒有新的證據產生時，動態系統評價工作組只需說明最新的檢索時間和結果，以便指南用戶掌握最新證據情況；② 當有新的證據產生，但新證據結果尚不明確或不能改變現有系統評價的結果時，建議先不納入該證據，動態系統評價工作組應說明最新的檢索時間、檢索結果、新證據的詳細信息及不納入該證據的原因；③ 當新的證據出現，且該證據足以影響系統評價結果時，動態系統評價工作組應及時納入該證據，且說明最后一次的檢索時間、結果和新證據的詳細信息。動態系統評價作為動態指南的核心步驟，動態系統評價工作組與動態指南制訂組應緊密合作，使動態指南的更新基于動態系統評價結果，確保指南最終用戶獲得最佳的決策支持。
2.2 動態匯總表
動態匯總表包含“證據概要表”（evidence profile）和“證據決策表”（evidence to decision，EtD）。“證據概要表”提供了證據質量評價的細節，將以森林圖的形式直觀顯示以判斷某個健康問題的干預措施對結局指標是否有效，對不同結局的 Meta 分析結果匯總形成結果總結表。該表可通過 GRADE profiler 軟件（GRADEpro）建立，可在 Cochrane 協作網上免費下載并安裝使用[9,10]（網址：http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro）。
EtD 表提供了判斷每個推薦意見的強度及方向的詳細信息，如干預措施對健康的影響、證據的可靠性、資源的應用、對公平性的影響及干預措施的可接受性等[11]。當有新的證據出現時，指南小組成員應及時更新上述兩個表格來確定新的推薦意見，因此建議使用“動態匯總表”進行概括。
2.3 動態指南委員會
傳統指南制訂在招募指南制訂委員會成員、收集利益沖突聲明、培訓及召開會議等方面非常耗時。動態指南在招募成員時明確承諾在指南制訂更新過程中及時響應，同時通過舉辦線上會議等方式，從而極大地縮短指南制訂和更新時間。
2.4 動態專家同行評審
與招募指南制訂組相似，傳統指南專家評審同樣耗時且不能及時更新。動態指南制訂過程中會大量招募相關專家，以確保推薦意見收集的時效性。動態指南制訂組可以通過減少評審專家在指南制訂過程中的參與，或在更新程序啟動時及時通知評審專家來縮短專家評審花費的時間。動態指南制訂組的內部或外部審查及批準過程都要仔細規劃并納入指南時間表。
2.5 動態發表與傳播
及時發表與傳播動態推薦意見可幫助指南用戶獲得最新且最有效的建議。目前指南的傳播途徑主要包括期刊、培訓、講座、會議及研討會發布，以及多版本（基層版和患者版）、多語種形式發布；同時，指南可與電子病歷和臨床決策支持系統結合，多角度促進指南傳播及實施。然而，動態指南旨在更新一條或部分推薦意見，在傳播過程存在一些障礙。第一，缺乏針對一條或部分推薦意見更新的發表平臺；雖然 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）方法體系的建立可以在一定程度上解決該問題[12]，但是其普及率、尤其針對中國指南制訂者的可及性仍然具有挑戰。第二，確保目標用戶清楚地識別指南推薦意見的最新版本也具有一定困難。指南研發人員也應提供更新前的推薦意見的相關信息（如 EtD 表），以及指南制訂組成員利益沖突聲明等。第三，動態系統評價和動態指南都存在檢索和版本歸屬的問題。如：對原始或早期更新做出貢獻的作者是否仍然是最新版本的作者?當指南以期刊文章的形式發表時，更新的推薦意見應該與原始出版物一起索引還是分開索引？以及更新的引用應該如何分配?解決這些問題需要作者、指南開發者和期刊之間確定明確的規定和協議。
網站、數據庫和在線教科書的不斷發展確保了推薦意見的實時更新，但仍不能確定指南目標用戶能否及時知曉該更新，因此可以將指南更新與電子醫療記錄聯系起來，在理想狀態下，一旦動態系統評價觸發了動態指南的更新，該改變會及時反映在線上動態指南中和相關的醫療系統中。
2.6 動態預算
指南的動態更新對指南工作組的財政預算等帶來了新的挑戰，當動態指南關注較多推薦意見時，如何最優分配經費使得動態指南快速更新就更加重要[5]。動態預算具有可視性強及易編輯等特點，為動態指南的經費管理提供了一種新的方法。動態預算通過呈現不斷變化的財務狀況報表，使指南小組成員可以清晰看到不同時期的財務狀況，并作相應調整。
2.7 動態指南注意事項
值得注意的是，動態指南制訂組成立后，動態指南的更新應該謹慎，不建議將更新的門檻設置過低。一般來說，頻繁地更新系統評價，重復進行 Meta 分析會增加結果的Ⅰ型錯誤（假陽性錯誤）[13]，可能導致推薦意見的方向或強度發生不恰當的變化，同時，經常更新推薦意見可能會給指南的傳播和執行帶來重大挑戰。反之，指南更新門檻如果設置過高，可能會弱化動態指南的實時性等特點，不能充分發揮動態指南的優勢。因此識別更新系統評價的標準[14,15]、掌握重復 Meta 分析的方法[13]以及動態系統評價和動態推薦意見的經驗累積，能夠幫助指南制訂者更好地確定動態指南更新的時機。
3 動態指南制訂實例
為了更清晰的解釋動態指南的制訂流程，本文以世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的孕產婦及圍產婦保健（maternal and perinatal health care，MPH）動態指南為例[16]，進一步介紹動態指南的制訂過程。該指南在 WHO 已發表的 MPH 指南和推薦意見的基礎上[17-20]，對部分推薦意見進行動態更新。主要包括以下 7 個步驟：
① 確定指南工作組成員：WHO 指南工作組召集了來自生殖健康研究中心、孕產婦、新生兒、兒童及青少年保健部門的工作人員，同時邀請了 Cochrane 孕產婦工作組的成員收集和評價現有證據。指南制訂過程與 WHO 指南評審委員會推薦的指南制訂流程相似。
② 確定指南關注的范圍：該指南主要關注孕產婦和圍產期保健，指南需要解決的優先問題包括高血壓妊娠、產后出血、產后感染及早產；干預措施包含引產術、催產術和剖宮產；相關的護理包括產前護理、分娩期護理、產后護理及健康促進措施等。截止 2016 年 12 月，WHO 已發表了關于上述問題的 10 部指南（177 條推薦意見），針對現有的推薦意見和目前臨床實踐中存在的問題，該指南工作組確定了系統評價的 PICO 問題，便于更好地制訂推薦意見。
③ 指南制訂工作框架：該指南工作組明確了動態指南制訂的標準化流程（圖 1），對指南制訂組成員的職責分配、如何進行問題重要性排序以及臨床問題更新的方法做了描述。推薦意見更新的標準主要有以下 3 點：第一，已發表的推薦意見能否解決當前臨床實踐存在的問題；第二，是否出現與推薦意見相關的新證據；第三，新出現的研究、信息或數據能否改變現有推薦意見的證據基礎或改變其證據的可信度。
圖1
臨床問題更新優先級框架
④ 確定臨床問題的重要性并繪制證據圖：WHO 小組通過在線調查，確定了指南利益相關者（臨床醫生、研究人員、執行機構或專業協會等）優先考慮的問題，并將現有問題重要性按照“低、中、高”排序，對于不具有足夠的專業知識進行排序時，可選擇“未知”。例如：該指南納入 91 名參與者對臨床問題進行排序，選擇低、中、高的參與者分別有 36 名、37 名和 16 名，另有 2 名選擇“未知”，則該臨床問題的優先度得分為（37+16）/91=58.2%。
同時，指南制訂組還應對所有的臨床問題繪制證據圖，該證據圖包含所有支持現有推薦意見的系統評價，并對其進行更新檢索后，補充納入的新證據。當支持某一推薦意見的新證據較多或存在新的高質量大樣本研究時，應該在證據圖中呈現大樣本新證據的主要研究結果，以供指南制訂委員會討論臨床問題的優先性。
⑤ 進行專家共識：指南制訂組選擇重要性較高的臨床問題來制訂推薦意見，2017 年 3 月，指南小組召開會議，對接下來兩年需要優先更新的推薦意見達成共識。該指南制訂組對 36 個重要問題（包含 6 個新的臨床問題）達成共識。這些臨床問題均發布在 WHO 網頁上[21]，以便于指南利益相關者能為后續的推薦意見更新提供建議。
⑥ 形成推薦意見：為更好地在證據基礎上給出推薦意見，WHO 指南成員在 GRADE 的基礎上對每個優先度較高的問題制訂了 EtD 表[11]。EtD 表同樣應用于之前已發表的 WHO 的指南中，該表對預先規定的標準（包括偏好與價值觀、資源要求、公平性、可接受性和可行性）進行明確和清晰的評估。最新的證據分析結果為指南利益相關者評價結果及指南的公平性、可行性和可接受性提供了依據。同時在動態指南的制訂過程中應根據需要，及時進行新的證據合成。
⑦ 同行評審與發表：2017 年 6 月，WHO 工作組召集 50 名專家和指南利益相關人員（指南傳播、臨床應用及政策制定和實施相關人員）構成了 WHO 孕產婦和圍產婦保健動態指南制訂組。在該動態指南的會議上，指南制訂組確定了新的或更新的推薦意見，并詳細說明了新的推薦意見的傳播方法和臨床問題的重要程度。這些推薦意見都將由外部專家進行同行評審，再由世衛組織評審后才發表。
上述所有步驟都處于在動態監測的狀態，包括文獻檢索、臨床問題重要性的確定等，確保該指南的推薦意見的不斷更新（圖 2）。
圖2
動態推薦意見工作流程圖
4 動態指南應用現狀
本文研究者以“living guideline”為檢索詞分別搜索 PubMed、谷歌學術前 100 條記錄，發現目前動態指南方法已經應用于多個國際指南的制訂。WHO 作為指南制訂的國際機構，已經將動態指南方法應用于新型冠狀病毒肺炎的藥物治療指南中[7]。藥物治療新型冠狀病毒肺炎的新證據快速增加，指南推薦意見的及時更新極具挑戰性。但通過動態指南方法能及時對新出現的證據進行評估或納入，為新型冠狀病毒肺炎的治療提供最新且實時的治療方法和指導。動態指南也同樣已應用于治療兒童腦震蕩[22]、心血管疾病[6]和中風[23]等。雖然目前已發表的動態指南數量有限，作為指南制訂與更新的前沿方法學，動態指南通過及時納入最新證據，定期、頻繁地更新系統評價和推薦意見，縮短了指南制訂周期，確保了臨床證據的時效性，其將在臨床研究熱點問題和突發公共衛生事件等領域發揮重要作用和優勢。
目前國內尚未檢索到動態指南的案例。近日，蘭州大學循證醫學中心和廣東省中醫院牽頭啟動了《中西醫結合防治 COVID-19 動態循證指南》的制訂工作[24]，這將是我國第一部動態循證臨床實踐指南，也是首次動態指南方法學在中醫藥領域的探索，可以為動態指南在我國的發展奠定基礎。
5 結語
隨著循證醫學的不斷發展，真實世界研究和人工智能的不斷進步，指南作為指導臨床實踐的重要工具在提高醫療水平、促進患者健康等各個方面發揮著重要作用。動態指南通過及時納入新的證據，縮短指南制訂周期，提高了指南的可靠性和時效性。動態指南和動態推薦意見的出現為臨床實踐提供了更加及時、可靠的指導，推動了指南的發展和臨床水平的提高。在未來指南和推薦意見的制訂及更新中，動態指南能夠快速反應最新成果并傳播應用于指南最終用戶。
