實施性研究綜合框架（CFIR）將許多已發表的實施性研究理論、框架和模式進行提取分析和歸納整合，為研究者探究證據實施中的影響因素提供了一個全面且實用的理論框架。本文介紹了 CFIR 的起源、核心內容及其在循證護理實踐中的應用示例，以期為研究者運用 CFIR 開展實施性研究提供借鑒。
引用本文： 張秋雯, 龐冬, 胡嘉樂, 王志穩, 金三麗, 楊萬通. 實施性研究綜合框架（CFIR）的構成要素解讀. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(3): 355-360. doi: 10.7507/1672-2531.202008076 復制
實施科學是指將科學發現及循證干預方案系統地整合到臨床實踐和健康政策中，從而提高醫療服務質量和有效性的研究過程[1]。實施科學作為應對當今社會復雜問題而誕生的交叉學科，其理念和研究成果已經引起世界的廣泛關注[2]。在實施科學中，不同應用理論、框架、模式有助于理解和解釋影響實施結局的因素[3]。Birken 等[4]在 2015～2016 年開展的一項調查結果顯示實施性研究使用的理論、框架及模式超過 100 種，其中《實施性研究綜合框架》（consolidated framework for implementation research，CFIR）是使用頻率最高的理論框架之一。形成性評價是一個嚴格的評價過程，它的主要目的是為了明確對實施的進展和有效性產生影響的潛在因素和實際因素[5]。CFIR 將干預方案的實施分為不同的類別及構成要素，可用來指導干預方案實施中的形成性評價[6]。本文旨在介紹 CFIR 的主要內容并以示例進行解讀，力求為我國研究者探究影響實施的因素提供方法學支持。
1 CFIR 的起源
鑒于已發表的眾多理論在結構上存在一定的重疊或互補部分，且這些理論針對類似結構的解釋和定義都不相同[7]。因此，2009 年 Damschroder 等[7]回顧了涵蓋 13 個學科的 500 余篇實施性研究文獻，查找和篩選出涉及傳播、創新、組織變革、實施、知識轉化和應用研究內容等方面的 19 個衛生服務研究中應用的理論或模式，其中包括 PARiHS 模式（Promoting Action on Research Implementation in Health Service）[8]、渥太華研究應用模式（Ottawa Model of Research Use，OMRU）[9]和 Stetler 研究應用模式（the Stetler Model of Research Utilization）[10]等。通過對這些現存理論或模式中的結構進行提取分析和歸納整合，他們整合出 CFIR 這個“元理論框架（meta-theoretical framework）”。CFIR 包含干預方案的特征（intervention characteristics）、外部因素（outer setting）、內部因素（inner setting）、個體特征（characteristics of individuals）和實施過程（process）5 個主要維度的 39 個構成要素，這些要素相互作用進而影響干預方案的實施和實施效果。
2 CFIR 的主要內容和解讀
為幫助研究者更好地理解和應用 CFIR 開展實施性研究，本研究團隊在 CFIR 團隊的授權下，完成了 CFIR 的漢化。CFIR 中文版工具見表 1，也可在 CFIR 網站[11]上瀏覽和下載。本文參考 CFIR 團隊發表的解讀內容[7]，對 CFIR 的 5 個主要維度（圖 1）及其包含的 39 個構成要素進行解讀。
表1
實施性研究綜合框架（CFIR）的構成要素
圖1
CFIR 的主要維度
2.1 干預方案的特征
CFIR 中的第一個主要維度指針對特定的實施環境所制定的干預方案。通常情況下，未被調整的干預方案很難適應實施環境，其實施過程也會受到相關人員抵制，因此需要一個積極過程來促使個人參與其中并完成實施項目。圖 1 的左側顯示了一個未根據環境進行調整的干預方案，在實施過程中，環境與干預方案之間經常發生相互塑造。干預方案在圖 1 中顯示為不規則的形狀，因為干預方案通常包含多方面的內容，具有多種相互作用的組成部分。干預方案可被概念化為“核心部分”（干預方案本身必不可少的要素）和“可調整部分”（與實施的干預方案和組織相關的可調整要素、結構和系統）。從圖 1 的左側到右側，干預方案和環境兩個部分形狀都發生了改變，提示它們是共同進化和彼此適應的。
干預方案的特征由 8 個要素構成。干預方案的來源這一要素可包括已發表的文獻、指南、患者的體驗、地方試點的結果等。對于復雜性這一要素，其評估方法之一是通過“長度”（使用或實施干預方案的過程或步驟的數量）和“寬度”（在決策點處呈現出的選擇的數量）進行評估。隨著潛在的目標組織機構（團隊、診所、部門）或人員類型（提供者、患者、管理者）的增多，干預方案的復雜性也會增加。
2.2 外部因素
外部因素指影響實施的社會、經濟、政治等因素。在圖 1 中，外部因素和內部因素之間的界限并不完全清晰，而是動態變化、不穩定的。外部因素的變化會影響實施，這種變化通常是通過內部因素來調節。一個具體因素屬于“外部”還是“內部”由實施的情境所決定，例如，診所位置偏遠在一項研究中可能是外部因素，但在另一項研究中可能是內部因素。
外部因素中共包括 4 個要素：第一，患者需求與資源。為改善患者結局，組織在實施干預方案的過程中必須考慮患者的需求和資源。以患者為中心的組織更有可能高效地實施變革。第二，外部協作。支持和促進員工同外部協作會使組織更有可能快速地實施變革。第三，同行壓力。同行是指能使組織感受到親和力或競爭力的任何外部機構。由于其他同行或競爭者為取得競爭優勢已經實施或正準備實施該方案，因此對于采用干預方案較晚的組織來說，實施的壓力可能更大。第四，外部政策與激勵。外部因素中還包括有助于推廣干預方案的外部政策與激勵方式。
2.3 內部因素
內部因素在圖 1 中由散在分布的線條表示，指影響干預實施的組織內部文化、組織結構及網絡等情境因素。內部因素中的各因素相互關聯并影響干預方案的實施。
內部因素包括 5 個主要構成要素：第一，組織的結構特征。團隊越穩定（成員與團隊能夠保持緊密聯系；人員流動率低），實施成功的可能性就越大。管理密度（管理人員與總員工數的比例）與實施呈正相關。第二，協作與溝通。組織內各層級之間的協作與溝通可能是強或弱、正式或非正式、有形或無形。高質量的正式溝通可提升實施的有效性。此外，個體之間的關系可能比個體的屬性更重要，建立這些關系可對實施干預產生積極的影響。第三，內部文化。文化是內部因素中的重要組成部分。大多數變革工作的目標都是組織中客觀方面的內容，比如工作任務、組織結構和行為。很多變革失敗的原因之一就是未能改變組織中無形的文化和思維方式。第四，實施氛圍。可通過切實可行的手段評估實施氛圍，如政策、程序和獎勵制度。第五，實施準備度。這里包括領導力投入、可用資源、知識與信息的可及性三個要素。領導力可來源于組織內任何層級的領導者，例如，對實施工作有影響的行政領導、中層管理人員、臨床一線管理人員或團隊領導者。有關干預方案的知識和信息獲取途徑包括專家、其他經驗豐富的工作人員、培訓、文件和計算機信息系統等所有來源。
2.4 個體特征
CFIR 的第四個主要維度是與干預實施相關的個體。個體擁有專門的機構，個體選擇會影響其他人，進而影響實施結果。個體是文化、組織、專業、個人心態、行為標準、興趣和從屬關系的載體。“內部因素”維度中的個體包括目標用戶和其他受影響的個體。此外，個體也屬于“過程”維度。
個體特征這一維度包括 4 個構成要素：第一，有關干預方案的知識與信念。從同行那里獲得的主觀意見更易理解和令人信服，這些意見有助于激發個體的實施熱情，而消極的意見來源通常會造成個體對實施的抵抗。此外，變革受到的重視程度可影響個體的變革意愿。第二，自我效能感。自我效能感是由在特定環境中執行特定行為的能力所決定的。個體為達到實施目標需做出一定改變，他們對自己的改變能力越有信心，其自我效能就越高。具有高自我效能感的個體更有可能接受干預方案，即使面對阻礙也會以堅定的態度實施干預方案。第三，個體所處的變革階段。使用干預方案過程中個體所處的具體階段取決于研究中使用的基礎模型。第四，個體對組織的認同感。對組織的認同感會影響個體參與實施的意愿。與組織相處融洽的個體愿意為組織付出額外的努力并承擔風險，這些個體對組織的認同程度較好。
2.5 過程
第五個主要維度是實施的過程，過程主要指個體和組織層面促進干預方案被采納的方法。成功的實施通常需要一個積極的變革過程，目的是實現個體和組織層面的干預方案。來自內部或外部（例如，當地擁護者、外部變革推動者）的個體可積極地推動實施過程。圖 1 將實施過程描述為一系列相互關聯的子過程，由多個循環序列和陰影箭頭表示。由于在組織中經常有多個層級同時發生實施過程，因此這些子過程發生順序并非固定不變，這也體現了執行和評估實施的復雜性。這些子過程可是計劃的或自發的，有意識的或潛意識的，線性的或非線性的。但在理想情況下，所有過程都指向有效實施這一個大方向。
CFIR 描述了實施過程中的 4 個基本活動：計劃、動員、執行、反思與評價。第一，計劃。計劃的具體步驟及內容將根據用于指導實施的理論或模型而變化。一個好的計劃應滿足以下 5 個因素：考慮利益相關者的需求和觀點；針對人群特點量身定制策略（例如，按專業、人口、文化和組織屬性來分組）；確定適當的風格、圖像和隱喻并用于提供信息和教育；確定并使用適當的溝通渠道；使用嚴格的監控與評估方法追蹤實施目標的進展。組織可模擬計劃的實施，讓團隊成員在正式實施計劃前學習干預方法、測試過程并建立信心。組織也可采取漸進式方法，將干預分解為可逐步實施且容易管理的多個部分。計劃應考慮所有可調整和不可調整的情境因素，針對可調整因素設計實施策略來優化，針對不可調整的因素開發工作流程。第二，動員。團隊中的早期成員需要經過精挑細選，特別是“實施領導者”和“擁護者”。如果早期用戶或領導者與預期用戶有類似的社會經濟、專業、教育和文化背景，個體將更有可能采取干預方案。第三，執行。計劃的執行是不斷變化的，因而難以對其進行評估。執行的質量可參考以下幾點進行評估：按照計劃實施的準確程度、實施的強度（質量和深度）、任務完成的及時性及關鍵個體（例如實施領導者）在實施過程中的參與程度。第四，反思與評價。它包括傳統形式的反饋，如報告、圖表和質性反饋等。在干預方案實施前、實施中和實施后投入時間進行反思或匯報是促進共同學習和改進實施的一種重要方式。
3 CFIR 的應用舉例
作為一個全面且實用的理論框架，CFIR 已被用于世界各國的煙草使用[12, 13]、體重管理[14, 15]、宮頸癌預防和篩查[16, 17]等領域的實施性研究。CFIR 可用于質性研究、定量研究等各種研究方法中，用于指導數據收集、數據分析、解釋說明研究結果和開發實施策略，用于干預方案實施前、實施中和實施后的各個階段[18, 19]。CFIR 官網[11]針對質性研究有訪談提綱、觀察清單、會議記錄清單、資料分析用的編碼本等資源。針對定量研究目前沒有推薦的測量工具，但有研究團隊正在基于 CFIR 開發測量工具或將 CFIR 與其他量表進行匹配。此外，為了幫助實施者和研究者選擇最佳的實施策略來解決基于 CFIR 的障礙因素，Waltz 等[20]于 2019 年基于“實施變革的專家意見（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）”開發了 CFIR-ERIC 實施策略匹配工具（CFIR-ERIC Implementation Strategy Matching Tool），該工具可在 CFIR 官網獲取。
胡嘉樂等[21]在 2020 年使用 CFIR 作為理論框架，進行了一項“探究在中國情境下影響患兒操作性疼痛治療有效性的障礙因素和促進因素”的描述性質性研究。本文以其為例來介紹 CFIR 的具體應用方法。
該研究采用目的抽樣法，選取我國某醫院中 3 個小兒外科病房中的護理及醫生領導者進行資料收集。一共有 10 名受訪者參與焦點小組訪談，13 名受訪者參與個人訪談。該研究訪談提綱由研究者自行設計，訪談內容涉及干預方案、環境和個體三個層面。該研究采用定向內容分析法，運用歸納和演繹來確定促進因素、障礙因素和中性影響因素。研究者對訪談轉錄文本按照 CFIR 編碼手冊進行編碼。根據 CFIR 中的 4 個維度（干預方案的特征、外部因素、內部因素和個體特征）及其包括的 29 個構成要素，將代碼分為通用類別和亞類別。因該研究在干預方案實施前開展，故不涉及“過程”這一維度的內容。
該研究共識別出 41 項實施影響因素，其中包括 2 項中性影響因素、22 項障礙因素和 17 項促進因素。這些影響因素被分為 4 個一般類別和 25 個亞類別。例如，一般類別中的“干預方案的特征”包括干預方案的來源、證據強度與質量、相對優勢等 6 個亞類別，“外部因素”包括患者需求與資源、外部協作和外部政策與激勵 3 個亞類別。此研究在干預方案實施前進行影響因素評估，可作為干預方案實施中和實施后評估的基礎。此外，識別出患兒操作性疼痛治療的障礙因素和促進因素有助于規劃實施策略。在此基礎上，該研究團隊運用 CFIR-ERIC 映射工具識別出 3 個實施策略，它們分別是開展周期性的變革小測試、進行本地共識討論和提升適應性。
4 CFIR 的優勢和局限性
CFIR 在一定程度上涵蓋了眾多理論、框架及模式中的結構，因此其適用范圍更廣，具備較好的應用價值。例如，研究者可運用 CFIR 的一系列工具設計適當的研究方法以探究影響干預策略實施的各種因素，可將研究結果同其他情境下的同類研究進行比較，進而識別出特定情境下的影響因素[7]。然而，CFIR 亦存在一定的局限性。例如，CFIR 的維度及其構成因素較多，對沒有進行過實施性研究的研究者來說，理解和運用 CFIR 可能存在一定困難。此外，由于國內外的文化差異性，CFIR 中文版在我國的適用性及其各要素的定義仍需不斷檢驗。
綜上所述，CFIR 是一個實用的“元理論框架”，它對涉及干預方案、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程的具體因素進行了全面的分類。隨著我國實施性研究數量增多、研究方法多樣化，CFIR 作為應用最廣泛的影響因素框架之一，將對我國學者開展實施影響因素研究具有重要意義。
實施科學是指將科學發現及循證干預方案系統地整合到臨床實踐和健康政策中，從而提高醫療服務質量和有效性的研究過程[1]。實施科學作為應對當今社會復雜問題而誕生的交叉學科，其理念和研究成果已經引起世界的廣泛關注[2]。在實施科學中，不同應用理論、框架、模式有助于理解和解釋影響實施結局的因素[3]。Birken 等[4]在 2015～2016 年開展的一項調查結果顯示實施性研究使用的理論、框架及模式超過 100 種，其中《實施性研究綜合框架》（consolidated framework for implementation research，CFIR）是使用頻率最高的理論框架之一。形成性評價是一個嚴格的評價過程，它的主要目的是為了明確對實施的進展和有效性產生影響的潛在因素和實際因素[5]。CFIR 將干預方案的實施分為不同的類別及構成要素，可用來指導干預方案實施中的形成性評價[6]。本文旨在介紹 CFIR 的主要內容并以示例進行解讀，力求為我國研究者探究影響實施的因素提供方法學支持。
1 CFIR 的起源
鑒于已發表的眾多理論在結構上存在一定的重疊或互補部分，且這些理論針對類似結構的解釋和定義都不相同[7]。因此，2009 年 Damschroder 等[7]回顧了涵蓋 13 個學科的 500 余篇實施性研究文獻，查找和篩選出涉及傳播、創新、組織變革、實施、知識轉化和應用研究內容等方面的 19 個衛生服務研究中應用的理論或模式，其中包括 PARiHS 模式（Promoting Action on Research Implementation in Health Service）[8]、渥太華研究應用模式（Ottawa Model of Research Use，OMRU）[9]和 Stetler 研究應用模式（the Stetler Model of Research Utilization）[10]等。通過對這些現存理論或模式中的結構進行提取分析和歸納整合，他們整合出 CFIR 這個“元理論框架（meta-theoretical framework）”。CFIR 包含干預方案的特征（intervention characteristics）、外部因素（outer setting）、內部因素（inner setting）、個體特征（characteristics of individuals）和實施過程（process）5 個主要維度的 39 個構成要素，這些要素相互作用進而影響干預方案的實施和實施效果。
2 CFIR 的主要內容和解讀
為幫助研究者更好地理解和應用 CFIR 開展實施性研究，本研究團隊在 CFIR 團隊的授權下，完成了 CFIR 的漢化。CFIR 中文版工具見表 1，也可在 CFIR 網站[11]上瀏覽和下載。本文參考 CFIR 團隊發表的解讀內容[7]，對 CFIR 的 5 個主要維度（圖 1）及其包含的 39 個構成要素進行解讀。
表1
實施性研究綜合框架（CFIR）的構成要素
圖1
CFIR 的主要維度
2.1 干預方案的特征
CFIR 中的第一個主要維度指針對特定的實施環境所制定的干預方案。通常情況下，未被調整的干預方案很難適應實施環境，其實施過程也會受到相關人員抵制，因此需要一個積極過程來促使個人參與其中并完成實施項目。圖 1 的左側顯示了一個未根據環境進行調整的干預方案，在實施過程中，環境與干預方案之間經常發生相互塑造。干預方案在圖 1 中顯示為不規則的形狀，因為干預方案通常包含多方面的內容，具有多種相互作用的組成部分。干預方案可被概念化為“核心部分”（干預方案本身必不可少的要素）和“可調整部分”（與實施的干預方案和組織相關的可調整要素、結構和系統）。從圖 1 的左側到右側，干預方案和環境兩個部分形狀都發生了改變，提示它們是共同進化和彼此適應的。
干預方案的特征由 8 個要素構成。干預方案的來源這一要素可包括已發表的文獻、指南、患者的體驗、地方試點的結果等。對于復雜性這一要素，其評估方法之一是通過“長度”（使用或實施干預方案的過程或步驟的數量）和“寬度”（在決策點處呈現出的選擇的數量）進行評估。隨著潛在的目標組織機構（團隊、診所、部門）或人員類型（提供者、患者、管理者）的增多，干預方案的復雜性也會增加。
2.2 外部因素
外部因素指影響實施的社會、經濟、政治等因素。在圖 1 中，外部因素和內部因素之間的界限并不完全清晰，而是動態變化、不穩定的。外部因素的變化會影響實施，這種變化通常是通過內部因素來調節。一個具體因素屬于“外部”還是“內部”由實施的情境所決定，例如，診所位置偏遠在一項研究中可能是外部因素，但在另一項研究中可能是內部因素。
外部因素中共包括 4 個要素：第一，患者需求與資源。為改善患者結局，組織在實施干預方案的過程中必須考慮患者的需求和資源。以患者為中心的組織更有可能高效地實施變革。第二，外部協作。支持和促進員工同外部協作會使組織更有可能快速地實施變革。第三，同行壓力。同行是指能使組織感受到親和力或競爭力的任何外部機構。由于其他同行或競爭者為取得競爭優勢已經實施或正準備實施該方案，因此對于采用干預方案較晚的組織來說，實施的壓力可能更大。第四，外部政策與激勵。外部因素中還包括有助于推廣干預方案的外部政策與激勵方式。
2.3 內部因素
內部因素在圖 1 中由散在分布的線條表示，指影響干預實施的組織內部文化、組織結構及網絡等情境因素。內部因素中的各因素相互關聯并影響干預方案的實施。
內部因素包括 5 個主要構成要素：第一，組織的結構特征。團隊越穩定（成員與團隊能夠保持緊密聯系；人員流動率低），實施成功的可能性就越大。管理密度（管理人員與總員工數的比例）與實施呈正相關。第二，協作與溝通。組織內各層級之間的協作與溝通可能是強或弱、正式或非正式、有形或無形。高質量的正式溝通可提升實施的有效性。此外，個體之間的關系可能比個體的屬性更重要，建立這些關系可對實施干預產生積極的影響。第三，內部文化。文化是內部因素中的重要組成部分。大多數變革工作的目標都是組織中客觀方面的內容，比如工作任務、組織結構和行為。很多變革失敗的原因之一就是未能改變組織中無形的文化和思維方式。第四，實施氛圍。可通過切實可行的手段評估實施氛圍，如政策、程序和獎勵制度。第五，實施準備度。這里包括領導力投入、可用資源、知識與信息的可及性三個要素。領導力可來源于組織內任何層級的領導者，例如，對實施工作有影響的行政領導、中層管理人員、臨床一線管理人員或團隊領導者。有關干預方案的知識和信息獲取途徑包括專家、其他經驗豐富的工作人員、培訓、文件和計算機信息系統等所有來源。
2.4 個體特征
CFIR 的第四個主要維度是與干預實施相關的個體。個體擁有專門的機構，個體選擇會影響其他人，進而影響實施結果。個體是文化、組織、專業、個人心態、行為標準、興趣和從屬關系的載體。“內部因素”維度中的個體包括目標用戶和其他受影響的個體。此外，個體也屬于“過程”維度。
個體特征這一維度包括 4 個構成要素：第一，有關干預方案的知識與信念。從同行那里獲得的主觀意見更易理解和令人信服，這些意見有助于激發個體的實施熱情，而消極的意見來源通常會造成個體對實施的抵抗。此外，變革受到的重視程度可影響個體的變革意愿。第二，自我效能感。自我效能感是由在特定環境中執行特定行為的能力所決定的。個體為達到實施目標需做出一定改變，他們對自己的改變能力越有信心，其自我效能就越高。具有高自我效能感的個體更有可能接受干預方案，即使面對阻礙也會以堅定的態度實施干預方案。第三，個體所處的變革階段。使用干預方案過程中個體所處的具體階段取決于研究中使用的基礎模型。第四，個體對組織的認同感。對組織的認同感會影響個體參與實施的意愿。與組織相處融洽的個體愿意為組織付出額外的努力并承擔風險，這些個體對組織的認同程度較好。
2.5 過程
第五個主要維度是實施的過程，過程主要指個體和組織層面促進干預方案被采納的方法。成功的實施通常需要一個積極的變革過程，目的是實現個體和組織層面的干預方案。來自內部或外部（例如，當地擁護者、外部變革推動者）的個體可積極地推動實施過程。圖 1 將實施過程描述為一系列相互關聯的子過程，由多個循環序列和陰影箭頭表示。由于在組織中經常有多個層級同時發生實施過程，因此這些子過程發生順序并非固定不變，這也體現了執行和評估實施的復雜性。這些子過程可是計劃的或自發的，有意識的或潛意識的，線性的或非線性的。但在理想情況下，所有過程都指向有效實施這一個大方向。
CFIR 描述了實施過程中的 4 個基本活動：計劃、動員、執行、反思與評價。第一，計劃。計劃的具體步驟及內容將根據用于指導實施的理論或模型而變化。一個好的計劃應滿足以下 5 個因素：考慮利益相關者的需求和觀點；針對人群特點量身定制策略（例如，按專業、人口、文化和組織屬性來分組）；確定適當的風格、圖像和隱喻并用于提供信息和教育；確定并使用適當的溝通渠道；使用嚴格的監控與評估方法追蹤實施目標的進展。組織可模擬計劃的實施，讓團隊成員在正式實施計劃前學習干預方法、測試過程并建立信心。組織也可采取漸進式方法，將干預分解為可逐步實施且容易管理的多個部分。計劃應考慮所有可調整和不可調整的情境因素，針對可調整因素設計實施策略來優化，針對不可調整的因素開發工作流程。第二，動員。團隊中的早期成員需要經過精挑細選，特別是“實施領導者”和“擁護者”。如果早期用戶或領導者與預期用戶有類似的社會經濟、專業、教育和文化背景，個體將更有可能采取干預方案。第三，執行。計劃的執行是不斷變化的，因而難以對其進行評估。執行的質量可參考以下幾點進行評估：按照計劃實施的準確程度、實施的強度（質量和深度）、任務完成的及時性及關鍵個體（例如實施領導者）在實施過程中的參與程度。第四，反思與評價。它包括傳統形式的反饋，如報告、圖表和質性反饋等。在干預方案實施前、實施中和實施后投入時間進行反思或匯報是促進共同學習和改進實施的一種重要方式。
3 CFIR 的應用舉例
作為一個全面且實用的理論框架，CFIR 已被用于世界各國的煙草使用[12, 13]、體重管理[14, 15]、宮頸癌預防和篩查[16, 17]等領域的實施性研究。CFIR 可用于質性研究、定量研究等各種研究方法中，用于指導數據收集、數據分析、解釋說明研究結果和開發實施策略，用于干預方案實施前、實施中和實施后的各個階段[18, 19]。CFIR 官網[11]針對質性研究有訪談提綱、觀察清單、會議記錄清單、資料分析用的編碼本等資源。針對定量研究目前沒有推薦的測量工具，但有研究團隊正在基于 CFIR 開發測量工具或將 CFIR 與其他量表進行匹配。此外，為了幫助實施者和研究者選擇最佳的實施策略來解決基于 CFIR 的障礙因素，Waltz 等[20]于 2019 年基于“實施變革的專家意見（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）”開發了 CFIR-ERIC 實施策略匹配工具（CFIR-ERIC Implementation Strategy Matching Tool），該工具可在 CFIR 官網獲取。
胡嘉樂等[21]在 2020 年使用 CFIR 作為理論框架，進行了一項“探究在中國情境下影響患兒操作性疼痛治療有效性的障礙因素和促進因素”的描述性質性研究。本文以其為例來介紹 CFIR 的具體應用方法。
該研究采用目的抽樣法，選取我國某醫院中 3 個小兒外科病房中的護理及醫生領導者進行資料收集。一共有 10 名受訪者參與焦點小組訪談，13 名受訪者參與個人訪談。該研究訪談提綱由研究者自行設計，訪談內容涉及干預方案、環境和個體三個層面。該研究采用定向內容分析法，運用歸納和演繹來確定促進因素、障礙因素和中性影響因素。研究者對訪談轉錄文本按照 CFIR 編碼手冊進行編碼。根據 CFIR 中的 4 個維度（干預方案的特征、外部因素、內部因素和個體特征）及其包括的 29 個構成要素，將代碼分為通用類別和亞類別。因該研究在干預方案實施前開展，故不涉及“過程”這一維度的內容。
該研究共識別出 41 項實施影響因素，其中包括 2 項中性影響因素、22 項障礙因素和 17 項促進因素。這些影響因素被分為 4 個一般類別和 25 個亞類別。例如，一般類別中的“干預方案的特征”包括干預方案的來源、證據強度與質量、相對優勢等 6 個亞類別，“外部因素”包括患者需求與資源、外部協作和外部政策與激勵 3 個亞類別。此研究在干預方案實施前進行影響因素評估，可作為干預方案實施中和實施后評估的基礎。此外，識別出患兒操作性疼痛治療的障礙因素和促進因素有助于規劃實施策略。在此基礎上，該研究團隊運用 CFIR-ERIC 映射工具識別出 3 個實施策略，它們分別是開展周期性的變革小測試、進行本地共識討論和提升適應性。
4 CFIR 的優勢和局限性
CFIR 在一定程度上涵蓋了眾多理論、框架及模式中的結構，因此其適用范圍更廣，具備較好的應用價值。例如，研究者可運用 CFIR 的一系列工具設計適當的研究方法以探究影響干預策略實施的各種因素，可將研究結果同其他情境下的同類研究進行比較，進而識別出特定情境下的影響因素[7]。然而，CFIR 亦存在一定的局限性。例如，CFIR 的維度及其構成因素較多，對沒有進行過實施性研究的研究者來說，理解和運用 CFIR 可能存在一定困難。此外，由于國內外的文化差異性，CFIR 中文版在我國的適用性及其各要素的定義仍需不斷檢驗。
綜上所述，CFIR 是一個實用的“元理論框架”，它對涉及干預方案、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程的具體因素進行了全面的分類。隨著我國實施性研究數量增多、研究方法多樣化，CFIR 作為應用最廣泛的影響因素框架之一，將對我國學者開展實施影響因素研究具有重要意義。
