引用本文： 周坤, 車國衛. 肺癌患者術后癥狀量表的建立和評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(10): 1157-1163. doi: 10.7507/1672-2531.202004129 復制
肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。低劑量螺旋 CT（low dose spiral computer tomography，LDCT）在常規體檢和肺部檢查中的廣泛應用，使越來越多的早期肺癌能被發現。微創外科技術進步及加速康復外科理念的融合，一方面通過手術治療的肺癌患者數量大大增加[2]，同時手術患者的長期生存時間得以極大提高。肺癌患者因手術帶來的影響患者生活質量的并發癥或癥狀管理成為了迫切需要解決的問題，目前臨床上主要關注的是肺癌患者圍手術期的并發癥和癥狀，而患者出院后的癥狀管理，仍沒有引起足夠重視，如肺癌患者術后疼痛、咳嗽、氣短等癥狀是影響患者術后生活質量的主要原因[3, 4]。一項長達 6 年的隨訪研究表示，79.8% 的肺癌患者在術后仍受到各種癥狀帶來的困擾[5]。因此，準確、客觀地評價肺癌患者術后情況，尤其是出院后發生的問題，并提出有效的解決方案是當務之急。癥狀管理本來就是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的環節之一，建立以患者癥狀報告指標（patient report outcome，PRO）為中心的評價指標，從患者角度評價加速康復是 ERAS 發展的必然要求[6-8]。因此，本研究擬建立以患者癥狀報告為中心，且易于臨床應用的肺癌患者術后癥狀評估量表，為準確、客觀評估患者的生活質量和 ERAS 方案的評估決策提供依據。
1 對象與方法
1.1 咨詢專家選擇
根據研究目的，遵循遴選專家的權威性、代表性、自愿性原則。專家入選標準：① 在三級醫院具有 10 年以上工作經驗；② 學歷本科以上，職稱中級及以上；③ 對肺癌手術患者臨床工作熟悉，具有豐富的理論基礎和實踐經驗；④ 遵循知情同意和自愿參與原則，能及時完成咨詢問卷。
1.2 問卷調查
以“肺癌、癥狀、生活質量、手術”為關鍵詞檢索 PubMed、CNKI和CBM 數據庫，閱讀相關綜述和臨床研究，參考國際肺癌特異性量表中的指標條目，包括 MD 安德森癥狀量表-肺癌模塊（MD Anderson symptom inventory-lung cancer module，MDASI-LC）[9]、歐洲癌癥研究治療組織生活質量問卷-肺癌模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-lung cancer module，EORTC QLQ-LC13）[10]、肺癌癥狀量表（lung cancer symptom scale，LCSS）[11]、癌癥治療功能評價量表-肺癌模塊（functional assessment of cancer therapy-lung，FACT-L）[12]，并結合課題組前期研究成果，初步擬定了癥狀指標體系，包括肺癌患者術后咳嗽、疼痛、氣短或呼吸困難、疲勞、頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫、虛汗、失眠、便秘、咽喉疼痛 11 項一級指標及 35 項二級指標。
第一輪咨詢問卷由填表說明、專家信息、權威程度評估表、指標評分表、意見修改欄 5 部分組成；第二輪咨詢問卷根據一輪專家對指標重要性、可行性、意見和建議進行指標篩選和修改，形成第二輪專家咨詢問卷。指標重要性（或可行性）根據 Likert 5 級評分，分為不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要（1～5 分表示）[13]。
1.3 研究指標
1.3.1 積極系數
專家咨詢問卷的回收率說明專家的配合協作程度。評價標準：回收率>70% 為專家積極性較高；回收率在 60%～70% 為專家積極性較好；回收率>50% 為專家積極性可接受。
1.3.2 權威系數
權威系數（Cr）是衡量專家權威程度的指標，由兩個因素組成，即專家對咨詢問題的判斷依據（Cs）和熟悉程度（Ca），Cr=（Cs+Ca）/2[14]。判斷依據分別從理論分析、實踐經驗、同行了解、個人直覺 4 個維度計算得分，每個維度對判斷的影響程度分為大、中、小，根據影響程度每個判斷維度賦值情況為：理論分析（0.3、0.2、0.1），實踐經驗（0.5、0.4、0.3），同行了解（0.1、0.1、0.1），個人直覺（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為非常熟悉（賦值 1.0）、比較熟悉（賦值 0.8）、一般熟悉（賦值 0.6）、不太熟悉（賦值 0.4）、不熟悉（賦值 0.2）5 個等級[15]。權威系數≥0.7 則認為專家的權威程度可接受[16]。
1.3.3 協調系數
協調系數表示所有專家對全部指標評價的一致性，采用肯德爾（Kendall）和諧系數W表示，W取值在 0～1 之間，其值越大表示協調程度越好。協調系數檢驗的 P 值<0.05 時認為專家對全部指標評價具有一致性[17]。
1.3.4 變異系數
變異系數（coefficient of variation，CV）表示專家對單個指標評價的一致性，為某指標重要性評分均數與標準差比值，其值越小表示專家意見一致性越高，離散程度越小[18]。
1.3.5 重要性評分
即所有專家對某指標重要性評分的算術平均數，其值越高表示該指標在指標體系中的重要性越大。
1.4 統計分析
問卷回收整理后，應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比表示，計量資料以均數±標準差表示，協調系數使用多個相關樣本非參數檢驗進行統計分析。
2 結果
2.1 專家基本情況
本研究向 20 名專家發出邀請，共有 17 名專家參與咨詢。納入的專家來自胸外科、護理、康復醫學領域，覆蓋全國 11 個省（直轄市）的 15 家三級醫院。專家基本情況見表 1。
表1
咨詢專家基本情況
2.2 專家積極程度
第一輪專家咨詢發放問卷 20 份，回收率為 85.0%（17/20），第二輪專家咨詢發放問卷 17 份，回收率為 88.2%（15/17）。兩輪專家咨詢中提出修改意見的專家占比分別為 76.5%（13/17）和 26.7%（4/15）。
2.3 咨詢專家權威程度
第一輪和第二輪專家咨詢總體權威系數分別為 0.88 和 0.87，并且每項指標的權威系數均>0.7，專家權威程度較高，具有較高的理論水平和豐富的實踐經驗（表 2）。
表2
咨詢專家權威程度
2.4 專家意見協調程度
第一輪專家咨詢中，一、二級指標協調系數分別為 0.47 和 0.24；第二輪專家咨詢中，一、二級指標協調系數分別為 0.43 和 0.21。各個協調系數進行非參數檢驗后，P值均小于 0.001，可認為兩輪專家咨詢的總體意見具有一致性（表 3）。
表3
專家咨詢協調程度
2.5 專家咨詢問卷的信度和效度評價
對兩輪專家咨詢問卷進行內部一致性檢驗，第一輪和第二輪專家咨詢 Cronbach’s α系數分別為 0.941 和 0.964。15 名專家對第二輪咨詢形成的條目進行評價，計算內容效度指數。條目水平的內容效度指數（item-level content validity index，I-CVI）均大于0.83，平均量表水平的內容效度指數（scale-level content validity index/average，S-CVI/Ave）為 0.954，大于 0.9，提示內容效度好。
2.6 肺癌患者術后癥狀量表建立
本研究指標篩選標準為重要性評分均值大于3.5 分且 CV小于0.25。第一輪專家咨詢后，虛汗和咽喉疼痛兩項一級指標不滿足入選標準，將該兩項指標及下屬的二級指標予以刪除。最終形成咳嗽、疼痛、氣短或呼吸困難、疲勞、頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫、失眠、便秘，9 項癥狀指標（表 4）；在第二輪專家咨詢后，剩余所有一級指標和二級指標均滿足入選要求（表 5）。二級指標下屬選項可行性評分和變異系數均滿足保留標準，部分二級指標下屬選項根據兩輪專家修改意見，經課題組討論后予以修改，最終的癥狀評估表見附錄。
表4
一級指標專家咨詢結果
表5
二級指標及其選項專家咨詢結果
3 討論
ERAS 的核心理念是減少應激和創傷，微創外科的發展從技術層面降低了患者的創傷和并發癥發生率，然而技術進步只是解決問題的手段，ERAS 的內涵是“以患者為中心”的人文關懷，促進患者身體和心理康復[19]。目前外科醫生過度關注技術在 ERAS 中的應用，導致評價指標形式大于內容，或僅僅以并發癥、住院日等指標評價患者“康復”，而忽視了患者術后的癥狀感受和 ERAS 的內涵[20, 21]。肺癌手術引起的疼痛、氣短、咳嗽等癥狀是影響患者住院舒適度的直接原因，有調查顯示肺癌術后的身心癥狀平均可高達 8.3 個[22]，嚴重影響患者的生活質量和治療信心[23]。被忽略的術后癥狀讓加速康復外科只完成了“加速”，而沒有達到“康復”的目的。國外首個肺癌外科領域的癥狀管理研究顯示，患者術后癥狀管理干預可減輕患者癥狀嚴重程度[24]，而患者術后生活質量的提高也有利于更長的生存期[25-27]。因此，癥狀管理是實現 ERAS 以人為本、患者利益最大化的基礎。
癥狀管理在我國仍處于發展階段，針對肺癌手術患者的癥狀管理研究數據更是缺乏，現階段首先需要制定肺癌手術患者特異性癥狀量表，以利于 ERAS 方案的決策和評估。目前國際上肺癌相關的癥狀量表均是在放化療患者中研究和驗證的，對肺癌手術患者特異人群并不完全適用，并且由于東西方文化的差異，直接翻譯套用國外量表會出現不適用的情況。本研究采用的德爾菲法已廣泛應用于醫療衛生領域的評估、發展、決策，通過多次專家咨詢修改，以達到意見統一，是科學可靠、方便經濟的指標體系建立方法。此前我們的調查研究中，認為比較符合肺癌手術患者的癥狀指標包括：疼痛、咳嗽、氣短、疲勞、虛汗、便秘、咽喉疼痛、失眠[28-31]。本研究根據肺癌手術患者術后常見癥狀，加入了頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫 3 項指標。肺癌患者手術麻醉以及術后不可避免的阿片類鎮痛藥物，是患者發生頭暈或惡心嘔吐的直接誘因，尤其對于女性、非吸煙、有暈動病史的患者[32]，肺癌術后發生頭暈、惡心癥狀的患者較為普遍。由于手術破壞了胸腔的封閉性，術后發生重度皮下氣腫的患者達 7.5%[33]，國外一項大樣本的回顧性研究數據也有類似的結果[34]。多數患者會發生不需要臨床處理的輕中度皮下氣腫，但即使醫生給予解釋和安慰，皮下捻發感或咳嗽時傷口的鼓動，仍會讓患者處于焦慮不安的狀態，基于以上原因我們追加了這 3 項癥狀指標。第一輪專家咨詢中，虛汗和咽喉疼痛重要性評分較低，臨床發生情況少，且專家意見差異性較大，故予以刪除，最終形成 9 項一級指標的肺癌術后癥狀評價體系。臨床實踐中，由于患者個體感受的主觀差異，癥狀嚴重程度數字評分往往可比性不高，并且臨床預警作用不明確。因此，我們將患者對癥狀不同的行為反應，轉換成相應的嚴重程度評級，使其可于 5 分鐘內完成，適合多頻次大規模癥狀采集，有利于提高患者的配合度，并減輕臨床醫生的工作負擔。
本研究存在一定的局限性：專家專業領域分布不均，護理和康復領域專家過少，可能會增加指標評分偏倚；該癥狀調查表還有待進一步在患者中進行實證研究，以驗證其穩定性和有效性。
總之，以患者為中心的癥狀調查表是癥狀管理的基礎工具，建立實施規范、電子化數據管理平臺和多學科專業團隊，是癥狀管理可持續發展的必要條件。同時臨床醫生也需要對癥狀管理有更深入的認識和更主動的參與，這樣才能使加速康復外科更加“接地氣”，ERAS 方案才能更好的服務于患者。
致謝：本研究實施過程中受到了多位專家支持，特此致謝。名單如下：陳銘伍（廣西醫科大學第一附院醫院）、高珂（成都市第二人民醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、李忠誠（青海大學附屬醫院）、劉永煜（沈陽市第十人民醫院）、喬坤（深圳市第三人民醫院）、孫偉（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）、唐文鳳（重慶醫科大學附屬第一醫院）、王芹（南京市胸科醫院）、吳齊飛（西安交通大學第一附屬醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳益和（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝薇（四川大學華西醫院）、楊梅（四川大學華西醫院）、朱全（江蘇省人民醫院）。
附錄
肺癌術后癥狀量表
1、您此時最明顯的癥狀（最不舒服的）是：
□咳嗽 □疼痛 □氣短 □疲勞 □頭暈 □惡心嘔吐 □皮下氣腫 □失眠 □便秘
2、患者自報癥狀情況（患者報告情況）
□輕度：醫生或護士詢問時，患者報告之癥狀；
□中度：患者主動向醫生報告，但不影響日常生活，也沒有臨床處理；
□重度：患者主動向醫生報告，影響日常生活，且進行臨床處理。
3、癥狀嚴重程度，請將下列每一項從 0 分（無癥狀）至 10 分（能想像的最嚴重程度）之間選一個數字以表示癥狀的嚴重度
各癥狀調查表內容
肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。低劑量螺旋 CT（low dose spiral computer tomography，LDCT）在常規體檢和肺部檢查中的廣泛應用，使越來越多的早期肺癌能被發現。微創外科技術進步及加速康復外科理念的融合，一方面通過手術治療的肺癌患者數量大大增加[2]，同時手術患者的長期生存時間得以極大提高。肺癌患者因手術帶來的影響患者生活質量的并發癥或癥狀管理成為了迫切需要解決的問題，目前臨床上主要關注的是肺癌患者圍手術期的并發癥和癥狀，而患者出院后的癥狀管理，仍沒有引起足夠重視，如肺癌患者術后疼痛、咳嗽、氣短等癥狀是影響患者術后生活質量的主要原因[3, 4]。一項長達 6 年的隨訪研究表示，79.8% 的肺癌患者在術后仍受到各種癥狀帶來的困擾[5]。因此，準確、客觀地評價肺癌患者術后情況，尤其是出院后發生的問題，并提出有效的解決方案是當務之急。癥狀管理本來就是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的環節之一，建立以患者癥狀報告指標（patient report outcome，PRO）為中心的評價指標，從患者角度評價加速康復是 ERAS 發展的必然要求[6-8]。因此，本研究擬建立以患者癥狀報告為中心，且易于臨床應用的肺癌患者術后癥狀評估量表，為準確、客觀評估患者的生活質量和 ERAS 方案的評估決策提供依據。
1 對象與方法
1.1 咨詢專家選擇
根據研究目的，遵循遴選專家的權威性、代表性、自愿性原則。專家入選標準：① 在三級醫院具有 10 年以上工作經驗；② 學歷本科以上，職稱中級及以上；③ 對肺癌手術患者臨床工作熟悉，具有豐富的理論基礎和實踐經驗；④ 遵循知情同意和自愿參與原則，能及時完成咨詢問卷。
1.2 問卷調查
以“肺癌、癥狀、生活質量、手術”為關鍵詞檢索 PubMed、CNKI和CBM 數據庫，閱讀相關綜述和臨床研究，參考國際肺癌特異性量表中的指標條目，包括 MD 安德森癥狀量表-肺癌模塊（MD Anderson symptom inventory-lung cancer module，MDASI-LC）[9]、歐洲癌癥研究治療組織生活質量問卷-肺癌模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-lung cancer module，EORTC QLQ-LC13）[10]、肺癌癥狀量表（lung cancer symptom scale，LCSS）[11]、癌癥治療功能評價量表-肺癌模塊（functional assessment of cancer therapy-lung，FACT-L）[12]，并結合課題組前期研究成果，初步擬定了癥狀指標體系，包括肺癌患者術后咳嗽、疼痛、氣短或呼吸困難、疲勞、頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫、虛汗、失眠、便秘、咽喉疼痛 11 項一級指標及 35 項二級指標。
第一輪咨詢問卷由填表說明、專家信息、權威程度評估表、指標評分表、意見修改欄 5 部分組成；第二輪咨詢問卷根據一輪專家對指標重要性、可行性、意見和建議進行指標篩選和修改，形成第二輪專家咨詢問卷。指標重要性（或可行性）根據 Likert 5 級評分，分為不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要（1～5 分表示）[13]。
1.3 研究指標
1.3.1 積極系數
專家咨詢問卷的回收率說明專家的配合協作程度。評價標準：回收率>70% 為專家積極性較高；回收率在 60%～70% 為專家積極性較好；回收率>50% 為專家積極性可接受。
1.3.2 權威系數
權威系數（Cr）是衡量專家權威程度的指標，由兩個因素組成，即專家對咨詢問題的判斷依據（Cs）和熟悉程度（Ca），Cr=（Cs+Ca）/2[14]。判斷依據分別從理論分析、實踐經驗、同行了解、個人直覺 4 個維度計算得分，每個維度對判斷的影響程度分為大、中、小，根據影響程度每個判斷維度賦值情況為：理論分析（0.3、0.2、0.1），實踐經驗（0.5、0.4、0.3），同行了解（0.1、0.1、0.1），個人直覺（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為非常熟悉（賦值 1.0）、比較熟悉（賦值 0.8）、一般熟悉（賦值 0.6）、不太熟悉（賦值 0.4）、不熟悉（賦值 0.2）5 個等級[15]。權威系數≥0.7 則認為專家的權威程度可接受[16]。
1.3.3 協調系數
協調系數表示所有專家對全部指標評價的一致性，采用肯德爾（Kendall）和諧系數W表示，W取值在 0～1 之間，其值越大表示協調程度越好。協調系數檢驗的 P 值<0.05 時認為專家對全部指標評價具有一致性[17]。
1.3.4 變異系數
變異系數（coefficient of variation，CV）表示專家對單個指標評價的一致性，為某指標重要性評分均數與標準差比值，其值越小表示專家意見一致性越高，離散程度越小[18]。
1.3.5 重要性評分
即所有專家對某指標重要性評分的算術平均數，其值越高表示該指標在指標體系中的重要性越大。
1.4 統計分析
問卷回收整理后，應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比表示，計量資料以均數±標準差表示，協調系數使用多個相關樣本非參數檢驗進行統計分析。
2 結果
2.1 專家基本情況
本研究向 20 名專家發出邀請，共有 17 名專家參與咨詢。納入的專家來自胸外科、護理、康復醫學領域，覆蓋全國 11 個省（直轄市）的 15 家三級醫院。專家基本情況見表 1。
表1
咨詢專家基本情況
2.2 專家積極程度
第一輪專家咨詢發放問卷 20 份，回收率為 85.0%（17/20），第二輪專家咨詢發放問卷 17 份，回收率為 88.2%（15/17）。兩輪專家咨詢中提出修改意見的專家占比分別為 76.5%（13/17）和 26.7%（4/15）。
2.3 咨詢專家權威程度
第一輪和第二輪專家咨詢總體權威系數分別為 0.88 和 0.87，并且每項指標的權威系數均>0.7，專家權威程度較高，具有較高的理論水平和豐富的實踐經驗（表 2）。
表2
咨詢專家權威程度
2.4 專家意見協調程度
第一輪專家咨詢中，一、二級指標協調系數分別為 0.47 和 0.24；第二輪專家咨詢中，一、二級指標協調系數分別為 0.43 和 0.21。各個協調系數進行非參數檢驗后，P值均小于 0.001，可認為兩輪專家咨詢的總體意見具有一致性（表 3）。
表3
專家咨詢協調程度
2.5 專家咨詢問卷的信度和效度評價
對兩輪專家咨詢問卷進行內部一致性檢驗，第一輪和第二輪專家咨詢 Cronbach’s α系數分別為 0.941 和 0.964。15 名專家對第二輪咨詢形成的條目進行評價，計算內容效度指數。條目水平的內容效度指數（item-level content validity index，I-CVI）均大于0.83，平均量表水平的內容效度指數（scale-level content validity index/average，S-CVI/Ave）為 0.954，大于 0.9，提示內容效度好。
2.6 肺癌患者術后癥狀量表建立
本研究指標篩選標準為重要性評分均值大于3.5 分且 CV小于0.25。第一輪專家咨詢后，虛汗和咽喉疼痛兩項一級指標不滿足入選標準，將該兩項指標及下屬的二級指標予以刪除。最終形成咳嗽、疼痛、氣短或呼吸困難、疲勞、頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫、失眠、便秘，9 項癥狀指標（表 4）；在第二輪專家咨詢后，剩余所有一級指標和二級指標均滿足入選要求（表 5）。二級指標下屬選項可行性評分和變異系數均滿足保留標準，部分二級指標下屬選項根據兩輪專家修改意見，經課題組討論后予以修改，最終的癥狀評估表見附錄。
表4
一級指標專家咨詢結果
表5
二級指標及其選項專家咨詢結果
3 討論
ERAS 的核心理念是減少應激和創傷，微創外科的發展從技術層面降低了患者的創傷和并發癥發生率，然而技術進步只是解決問題的手段，ERAS 的內涵是“以患者為中心”的人文關懷，促進患者身體和心理康復[19]。目前外科醫生過度關注技術在 ERAS 中的應用，導致評價指標形式大于內容，或僅僅以并發癥、住院日等指標評價患者“康復”，而忽視了患者術后的癥狀感受和 ERAS 的內涵[20, 21]。肺癌手術引起的疼痛、氣短、咳嗽等癥狀是影響患者住院舒適度的直接原因，有調查顯示肺癌術后的身心癥狀平均可高達 8.3 個[22]，嚴重影響患者的生活質量和治療信心[23]。被忽略的術后癥狀讓加速康復外科只完成了“加速”，而沒有達到“康復”的目的。國外首個肺癌外科領域的癥狀管理研究顯示，患者術后癥狀管理干預可減輕患者癥狀嚴重程度[24]，而患者術后生活質量的提高也有利于更長的生存期[25-27]。因此，癥狀管理是實現 ERAS 以人為本、患者利益最大化的基礎。
癥狀管理在我國仍處于發展階段，針對肺癌手術患者的癥狀管理研究數據更是缺乏，現階段首先需要制定肺癌手術患者特異性癥狀量表，以利于 ERAS 方案的決策和評估。目前國際上肺癌相關的癥狀量表均是在放化療患者中研究和驗證的，對肺癌手術患者特異人群并不完全適用，并且由于東西方文化的差異，直接翻譯套用國外量表會出現不適用的情況。本研究采用的德爾菲法已廣泛應用于醫療衛生領域的評估、發展、決策，通過多次專家咨詢修改，以達到意見統一，是科學可靠、方便經濟的指標體系建立方法。此前我們的調查研究中，認為比較符合肺癌手術患者的癥狀指標包括：疼痛、咳嗽、氣短、疲勞、虛汗、便秘、咽喉疼痛、失眠[28-31]。本研究根據肺癌手術患者術后常見癥狀，加入了頭暈或頭昏、惡心嘔吐、皮下氣腫 3 項指標。肺癌患者手術麻醉以及術后不可避免的阿片類鎮痛藥物，是患者發生頭暈或惡心嘔吐的直接誘因，尤其對于女性、非吸煙、有暈動病史的患者[32]，肺癌術后發生頭暈、惡心癥狀的患者較為普遍。由于手術破壞了胸腔的封閉性，術后發生重度皮下氣腫的患者達 7.5%[33]，國外一項大樣本的回顧性研究數據也有類似的結果[34]。多數患者會發生不需要臨床處理的輕中度皮下氣腫，但即使醫生給予解釋和安慰，皮下捻發感或咳嗽時傷口的鼓動，仍會讓患者處于焦慮不安的狀態，基于以上原因我們追加了這 3 項癥狀指標。第一輪專家咨詢中，虛汗和咽喉疼痛重要性評分較低，臨床發生情況少，且專家意見差異性較大，故予以刪除，最終形成 9 項一級指標的肺癌術后癥狀評價體系。臨床實踐中，由于患者個體感受的主觀差異，癥狀嚴重程度數字評分往往可比性不高，并且臨床預警作用不明確。因此，我們將患者對癥狀不同的行為反應，轉換成相應的嚴重程度評級，使其可于 5 分鐘內完成，適合多頻次大規模癥狀采集，有利于提高患者的配合度，并減輕臨床醫生的工作負擔。
本研究存在一定的局限性：專家專業領域分布不均，護理和康復領域專家過少，可能會增加指標評分偏倚；該癥狀調查表還有待進一步在患者中進行實證研究，以驗證其穩定性和有效性。
總之，以患者為中心的癥狀調查表是癥狀管理的基礎工具，建立實施規范、電子化數據管理平臺和多學科專業團隊，是癥狀管理可持續發展的必要條件。同時臨床醫生也需要對癥狀管理有更深入的認識和更主動的參與，這樣才能使加速康復外科更加“接地氣”，ERAS 方案才能更好的服務于患者。
致謝：本研究實施過程中受到了多位專家支持，特此致謝。名單如下：陳銘伍（廣西醫科大學第一附院醫院）、高珂（成都市第二人民醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、李忠誠（青海大學附屬醫院）、劉永煜（沈陽市第十人民醫院）、喬坤（深圳市第三人民醫院）、孫偉（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）、唐文鳳（重慶醫科大學附屬第一醫院）、王芹（南京市胸科醫院）、吳齊飛（西安交通大學第一附屬醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳益和（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝薇（四川大學華西醫院）、楊梅（四川大學華西醫院）、朱全（江蘇省人民醫院）。
附錄
肺癌術后癥狀量表
1、您此時最明顯的癥狀（最不舒服的）是：
□咳嗽 □疼痛 □氣短 □疲勞 □頭暈 □惡心嘔吐 □皮下氣腫 □失眠 □便秘
2、患者自報癥狀情況（患者報告情況）
□輕度：醫生或護士詢問時，患者報告之癥狀；
□中度：患者主動向醫生報告，但不影響日常生活，也沒有臨床處理；
□重度：患者主動向醫生報告，影響日常生活，且進行臨床處理。
3、癥狀嚴重程度，請將下列每一項從 0 分（無癥狀）至 10 分（能想像的最嚴重程度）之間選一個數字以表示癥狀的嚴重度
各癥狀調查表內容
