實施科學是為促進循證實踐在現實中推廣應用的新興學科，主要研究循證實踐或新技術在傳播、采用、評價、改進等環節遇到的問題。近半世紀，多國學者提出了近百種實施科學理論。本文系統地收集主要的 41 個實施科學理論，并做分類介紹：第一類是由傳統社會科學延伸、作為實施科學前身的經典理論；第二類是在第一類基礎上衍生的實施科學框架模型，可分為 4 種：匯總分類實施決定因素的實施因素框架、解釋實施中某方面規律的實施理論、探討研究成果如何轉向應用的過程模型及評價實施與結局的評估模型。實施科學理論可為開展實施研究、評價實施結局等提供重要指導。
引用本文： 陳文嘉, 徐東, 李慧, 陳耀龍, 杜亮, 周英鳳, 靳英輝, 王洋洋. 實施科學理論的分類與介紹. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 986-992. doi: 10.7507/1672-2531.202003238 復制
每年有數百萬少年兒童和數十萬產婦的死亡本可通過已知有效的措施預防和避免[1]。然而，這些斥巨資研發的循證實踐（evidence-based practice，EBP）在發布后，平均經 17 年才能轉化到衛生醫療常規實踐中[2]，且最終被廣泛采用的僅有一半[3]。循證醫學正面臨如何將高質量證據轉化推廣應用的難題。為促進 EBP 的推廣應用，實施科學應運而生。它是探討如何促進 EBP 或新技術的應用和推廣，從而提升衛生醫療質量與效果的學科，亦有學者稱之“第二階段的轉化應用研究”[4]。近 20 余年，許多學者圍繞 EBP 或新技術在實施過程中所遇到的學習認知、行為改變和組織管理等多方面，開創了近百種實施科學理論。它們各有側重，相互亦有交叉重疊。為了讓研究者更快、更全面地熟悉它們，本文將介紹實施科學理論分類體系及具體理論。
1 實施科學理論分類體系
1.1 實施科學理論的相關概念
實施科學理論包括一系列的理論、模型與框架。為幫助讀者理解，有必要先介紹三者的概念。其中，冠以“理論”的多是對決定因素如何影響實施結局的解釋和概括[5]，例如創新擴散理論等。20 世紀 90 年代以來，隨著“實施”這一概念的提出，研究者陸續構建了數十種有關實施的框架和模型。框架是將實施的決定因素分為模塊與下屬構件，而搭建成的分類架構；也同時指實施的流程，或研究的程序，例如實施科學整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）等[5, 6]。模型是各種實施要素之間的關系，往往基于一定原理而建立，如行為改變輪模型等[5]。實際上，實施科學中理論、模型與框架界限模糊，三者常被交替混用。為便于理解，本文將三者統稱“實施科學理論”。
1.2 實施科學理論的分類
早在 2003 年，Nutley[7]曾系統總結了早期的實施概念框架、過程模型和實施策略等。2015 年 Nilsen[5]依據使用目的，系統地提出了“三類五種分類體系”。其中，第一類為描述與指導研究成果如何轉化為實踐應用的過程模型；第二類為幫助人們理解與解釋影響實施結局的因素的理論與框架（這一類可進一步分為決定因素框架、經典理論和實施理論）；第三類為評估實施結局的框架。Nilsen 的分類體系簡捷、易于掌握，也便于研究者使用，因而被實施研究者廣為接受。
而其中的經典理論內容更接近心理學、社會學、組織管理學等傳統學科[5]。它們是其它實施科學理論的基礎。因而，我們借鑒了 Nilsen 的思路，構建了一個優化的實施科學理論分類體系（圖 1）。這一分類體系下，經典理論是 20 世紀 50 年代后陸續從認知與行為心理學、社會心理學、管理學等延伸而來解釋新技術的若干理論。它們是實施科學的前身，具有承前啟后的地位，宜單列一類。由其衍生的 4 類實施科學框架模型分別從不同角度討論了實施問題，它們包括了實施因素框架、實施模型、過程模型和評估模型。
圖1
實施科學理論的發展與分類
2 經典理論
經典理論并未明確提出“實施”概念，也未提出可執行的實施研究方法。但它們討論了多種與實施有關的問題。一部分經典理論在個體層面探討了面對新技術時的行為與認知心理學規律。當中包括：① 理性行為理論和計劃行為理論[8]：認為人的行為是由態度、信條、行為控制共同影響，這些理論啟發并加深了現代實施理論模型對于“臨床行為”改變的認識；② 社會認知理論[9]：即關于人如何影響環境與環境如何塑造人的理論；③ 人際行為理論[10]：認為人的行為是由人的意圖、習慣和環境條件共同促成的；④ 認知續線理論：認為人的決策是直覺過程和分析過程共同作用的結果；⑤ 認知經驗理論：主要認為人的分析決策由理性系統、直覺經驗系統共同完成；⑥ 新手到專家理論：由護理學界提出，認為從新手成長到專家既需要堅實的教育基礎，也需要長期實踐積累的個人經驗。
另一部分的經典理論在群體層面探討了新技術的傳播、應用規律，包括：① 創新擴散理論[11, 12]：認為創新擴散過程包括 5 個環節：知曉→勸服→決策→實施→確認，同時提出了“S 型”上升的創新擴散曲線；② 處境適應理論：指出醫療人員的行為改變是受到所處的機構與環境影響產生的[13, 14]；③ 制度論：主要討論為規范社會行為而制定的規范、慣例等是如何出現、更改、衰落、乃至被廢除的。
3 實施科學框架模型
實施科學框架模型明確提及了“實施”，可直接用于指導研究的開展或實施策略的制定。包括了實施因素框架、實施模型、過程模型和評估模型（圖 1）。
3.1 實施因素框架
實施因素框架（表 1）是實施的各種促進或阻礙因素的匯總。實施因素框架可指導我們分析實施所受到的多維度、多層次的影響，從而更有針對性地制定實施策略。這些框架中基本涵蓋了經典理論提及的行為改變、認知與決策、環境、組織機構等影響因素。CFIR、慢病保健的定制式實施項目清單（Tailored Implementation for Chronic Diseases Checklist，TICD）通過系統評價的方法匯總了多個實施因素框架的條目，內容最為全面（表 2）。其中 CFIR 被引次數超過千次（2020 年 4 月 20 日檢索 PubMed，其被 1 721 篇文獻引用），被廣泛用于臨床醫學與護理學、公共衛生、精神衛生等領域的實施研究中。
表1
常用的實施因素框架介紹
表2
實施科學整合框架
除表 1 列舉的框架外，其它實施科學理論也有對實施決定因素的總結。創新擴散理論[11, 15]（見“經典理論”）、Greenhalgh[16]和 Huberman[17]等提供了影響傳播和擴散的各類決定因素及其交互關系的框架。實用穩健可持續實施框架（practical，robust implementation and sustainability model，PRISM）（見“過程模型”）對四類實施影響因素的匯總較為詳細。探索-預備-實施-持續模型（見“過程模型”）所總結的影響實施的四大類因素亦頗為詳實。Cochrane[18]的框架歸納了臨床指南七類依從性障礙。
多數實施因素框架對決定因素的羅列雖然詳實全面，但未探討不同因素間關系。現實中，不同因素對實施結果的影響不同。因素與因素間甚至存在協同效應。針對因素間的關系，健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（promoting action on research implementation in health services，PARIHS）等框架嘗試構建和解釋決定因素間的關系。
此外，我們在比較中發現，各實施因素框架對不同的實施問題的探討各有詳略。Greenhalgh、Durlak、Gurses 三個框架未涉及患者等終端用戶的影響。Cochrane 的框架未納入實施策略帶來的影響。CFIR、TICD、PARIHS 和 Grol、Durlak 的框架關注于成功實施，理論模塊框架（Theoretical Domains Framework，TDF）和 Cochrane 的框架則更關注臨床實踐指南的應用。
3.2 實施模型
實施模型（表 3）是一類解釋性理論，是對實施環境、組織、行為改變、可持續性的分析，用于解釋紛繁復雜的實施決定因素間的關系[5]，其能彌補實施因素框架的不足，因而常常和實施因素框架配套使用。與另兩類“模型”的區別在于，實施模型未提出過程模型那樣直觀的流程或可執行的步驟，也未以評估模型的方式列舉可評價的結局指標。
表3
常用實施模型介紹
除表 3 所列舉的實施模型，創新擴散理論[5, 11]（見“經典理論”）描述了多種因素是如何影響創新擴散的，PRISM 模型描述了各種實施因素間的時序關系和交互影響；因而這兩個模型也可作實施模型使用。
3.3 過程模型
過程模型探討的是研究成果一步步走向應用的過程，常用的過程模型介紹見表 4。其中，有一部分模型具有很高可操作性，明確規劃了如何開展實施科學研究或如何起草實施策略，因而被稱為“行動模型”。行動模型多源自循證護理學的研究應用領域。過程模型的優點在于，它們均以單向線性、步驟式組建，直觀地展現了措施實施或實施研究的全過程。但不少模型構建者強調，現實中的實施過程往往是混亂而往復循環的。
表4
實施科學常用過程模型介紹
除表 4 所列舉的過程模型外，教育/環境診斷和評估中的傾向性、加強性和使能性結構-教育和環境發展中的政策、法規和組織結構（predisposing，reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation – policy，regulatory and organizational constructs in educational and environmental development，PRECEDE-PROCEED）模型（見“評估模型”）當中的 9 個行為改變步驟也可作為“過程模型”使用。
3.4 評估模型
評估模型是為評估實施結局指標而設計的，常用模型與工具見表 5。當中最全面的是實施結局指標模型。該模型已被世界衛生組織的《健康領域的實施研究實用指南》[50]及其中文譯本[51]采用。實施結局評價是實施科學的另一重要研究課題。我們將在另一篇論文中詳細解讀。值得一提的是 PRECEDE-PROCEED 模型將實施目標列為實施結局的評價標準，而并未列舉通用性的評價指標。CFIR、TICD、TDF 等實施因素框架實際上也可改編為實施評估工具。此外，Melnyk 等[52]和 Funk 等[53]設計了用于評價實施的量表。
表5
實施結局評估模型與工具
4 小結
實施科學理論種類繁多。我們對其進行了匯總和簡單的分類，以便于讀者快速了解其發展脈絡，更好地把握不同實施科學理論之間的區別。縱觀幾個過程模型，其實施研究的核心步驟包括：識別實施問題、識別實施決定因素、制定實施策略、反饋與評估實施、改進與可持續發展。在這五個主要步驟中，我們總結了各階段研究工作可能需要參考使用的實施科學理論[5, 60]（圖 2）。當前，實施科學的研究方法正逐步走向成熟，在國際上已有大量成功案例。未來期待在我國醫療衛生領域中對實施科學有更多投入，為患者帶來更多收益。
圖2
實施研究各階段如何選用實施科學理論
每年有數百萬少年兒童和數十萬產婦的死亡本可通過已知有效的措施預防和避免[1]。然而，這些斥巨資研發的循證實踐（evidence-based practice，EBP）在發布后，平均經 17 年才能轉化到衛生醫療常規實踐中[2]，且最終被廣泛采用的僅有一半[3]。循證醫學正面臨如何將高質量證據轉化推廣應用的難題。為促進 EBP 的推廣應用，實施科學應運而生。它是探討如何促進 EBP 或新技術的應用和推廣，從而提升衛生醫療質量與效果的學科，亦有學者稱之“第二階段的轉化應用研究”[4]。近 20 余年，許多學者圍繞 EBP 或新技術在實施過程中所遇到的學習認知、行為改變和組織管理等多方面，開創了近百種實施科學理論。它們各有側重，相互亦有交叉重疊。為了讓研究者更快、更全面地熟悉它們，本文將介紹實施科學理論分類體系及具體理論。
1 實施科學理論分類體系
1.1 實施科學理論的相關概念
實施科學理論包括一系列的理論、模型與框架。為幫助讀者理解，有必要先介紹三者的概念。其中，冠以“理論”的多是對決定因素如何影響實施結局的解釋和概括[5]，例如創新擴散理論等。20 世紀 90 年代以來，隨著“實施”這一概念的提出，研究者陸續構建了數十種有關實施的框架和模型。框架是將實施的決定因素分為模塊與下屬構件，而搭建成的分類架構；也同時指實施的流程，或研究的程序，例如實施科學整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）等[5, 6]。模型是各種實施要素之間的關系，往往基于一定原理而建立，如行為改變輪模型等[5]。實際上，實施科學中理論、模型與框架界限模糊，三者常被交替混用。為便于理解，本文將三者統稱“實施科學理論”。
1.2 實施科學理論的分類
早在 2003 年，Nutley[7]曾系統總結了早期的實施概念框架、過程模型和實施策略等。2015 年 Nilsen[5]依據使用目的，系統地提出了“三類五種分類體系”。其中，第一類為描述與指導研究成果如何轉化為實踐應用的過程模型；第二類為幫助人們理解與解釋影響實施結局的因素的理論與框架（這一類可進一步分為決定因素框架、經典理論和實施理論）；第三類為評估實施結局的框架。Nilsen 的分類體系簡捷、易于掌握，也便于研究者使用，因而被實施研究者廣為接受。
而其中的經典理論內容更接近心理學、社會學、組織管理學等傳統學科[5]。它們是其它實施科學理論的基礎。因而，我們借鑒了 Nilsen 的思路，構建了一個優化的實施科學理論分類體系（圖 1）。這一分類體系下，經典理論是 20 世紀 50 年代后陸續從認知與行為心理學、社會心理學、管理學等延伸而來解釋新技術的若干理論。它們是實施科學的前身，具有承前啟后的地位，宜單列一類。由其衍生的 4 類實施科學框架模型分別從不同角度討論了實施問題，它們包括了實施因素框架、實施模型、過程模型和評估模型。
圖1
實施科學理論的發展與分類
2 經典理論
經典理論并未明確提出“實施”概念，也未提出可執行的實施研究方法。但它們討論了多種與實施有關的問題。一部分經典理論在個體層面探討了面對新技術時的行為與認知心理學規律。當中包括：① 理性行為理論和計劃行為理論[8]：認為人的行為是由態度、信條、行為控制共同影響，這些理論啟發并加深了現代實施理論模型對于“臨床行為”改變的認識；② 社會認知理論[9]：即關于人如何影響環境與環境如何塑造人的理論；③ 人際行為理論[10]：認為人的行為是由人的意圖、習慣和環境條件共同促成的；④ 認知續線理論：認為人的決策是直覺過程和分析過程共同作用的結果；⑤ 認知經驗理論：主要認為人的分析決策由理性系統、直覺經驗系統共同完成；⑥ 新手到專家理論：由護理學界提出，認為從新手成長到專家既需要堅實的教育基礎，也需要長期實踐積累的個人經驗。
另一部分的經典理論在群體層面探討了新技術的傳播、應用規律，包括：① 創新擴散理論[11, 12]：認為創新擴散過程包括 5 個環節：知曉→勸服→決策→實施→確認，同時提出了“S 型”上升的創新擴散曲線；② 處境適應理論：指出醫療人員的行為改變是受到所處的機構與環境影響產生的[13, 14]；③ 制度論：主要討論為規范社會行為而制定的規范、慣例等是如何出現、更改、衰落、乃至被廢除的。
3 實施科學框架模型
實施科學框架模型明確提及了“實施”，可直接用于指導研究的開展或實施策略的制定。包括了實施因素框架、實施模型、過程模型和評估模型（圖 1）。
3.1 實施因素框架
實施因素框架（表 1）是實施的各種促進或阻礙因素的匯總。實施因素框架可指導我們分析實施所受到的多維度、多層次的影響，從而更有針對性地制定實施策略。這些框架中基本涵蓋了經典理論提及的行為改變、認知與決策、環境、組織機構等影響因素。CFIR、慢病保健的定制式實施項目清單（Tailored Implementation for Chronic Diseases Checklist，TICD）通過系統評價的方法匯總了多個實施因素框架的條目，內容最為全面（表 2）。其中 CFIR 被引次數超過千次（2020 年 4 月 20 日檢索 PubMed，其被 1 721 篇文獻引用），被廣泛用于臨床醫學與護理學、公共衛生、精神衛生等領域的實施研究中。
表1
常用的實施因素框架介紹
表2
實施科學整合框架
除表 1 列舉的框架外，其它實施科學理論也有對實施決定因素的總結。創新擴散理論[11, 15]（見“經典理論”）、Greenhalgh[16]和 Huberman[17]等提供了影響傳播和擴散的各類決定因素及其交互關系的框架。實用穩健可持續實施框架（practical，robust implementation and sustainability model，PRISM）（見“過程模型”）對四類實施影響因素的匯總較為詳細。探索-預備-實施-持續模型（見“過程模型”）所總結的影響實施的四大類因素亦頗為詳實。Cochrane[18]的框架歸納了臨床指南七類依從性障礙。
多數實施因素框架對決定因素的羅列雖然詳實全面，但未探討不同因素間關系。現實中，不同因素對實施結果的影響不同。因素與因素間甚至存在協同效應。針對因素間的關系，健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（promoting action on research implementation in health services，PARIHS）等框架嘗試構建和解釋決定因素間的關系。
此外，我們在比較中發現，各實施因素框架對不同的實施問題的探討各有詳略。Greenhalgh、Durlak、Gurses 三個框架未涉及患者等終端用戶的影響。Cochrane 的框架未納入實施策略帶來的影響。CFIR、TICD、PARIHS 和 Grol、Durlak 的框架關注于成功實施，理論模塊框架（Theoretical Domains Framework，TDF）和 Cochrane 的框架則更關注臨床實踐指南的應用。
3.2 實施模型
實施模型（表 3）是一類解釋性理論，是對實施環境、組織、行為改變、可持續性的分析，用于解釋紛繁復雜的實施決定因素間的關系[5]，其能彌補實施因素框架的不足，因而常常和實施因素框架配套使用。與另兩類“模型”的區別在于，實施模型未提出過程模型那樣直觀的流程或可執行的步驟，也未以評估模型的方式列舉可評價的結局指標。
表3
常用實施模型介紹
除表 3 所列舉的實施模型，創新擴散理論[5, 11]（見“經典理論”）描述了多種因素是如何影響創新擴散的，PRISM 模型描述了各種實施因素間的時序關系和交互影響；因而這兩個模型也可作實施模型使用。
3.3 過程模型
過程模型探討的是研究成果一步步走向應用的過程，常用的過程模型介紹見表 4。其中，有一部分模型具有很高可操作性，明確規劃了如何開展實施科學研究或如何起草實施策略，因而被稱為“行動模型”。行動模型多源自循證護理學的研究應用領域。過程模型的優點在于，它們均以單向線性、步驟式組建，直觀地展現了措施實施或實施研究的全過程。但不少模型構建者強調，現實中的實施過程往往是混亂而往復循環的。
表4
實施科學常用過程模型介紹
除表 4 所列舉的過程模型外，教育/環境診斷和評估中的傾向性、加強性和使能性結構-教育和環境發展中的政策、法規和組織結構（predisposing，reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation – policy，regulatory and organizational constructs in educational and environmental development，PRECEDE-PROCEED）模型（見“評估模型”）當中的 9 個行為改變步驟也可作為“過程模型”使用。
3.4 評估模型
評估模型是為評估實施結局指標而設計的，常用模型與工具見表 5。當中最全面的是實施結局指標模型。該模型已被世界衛生組織的《健康領域的實施研究實用指南》[50]及其中文譯本[51]采用。實施結局評價是實施科學的另一重要研究課題。我們將在另一篇論文中詳細解讀。值得一提的是 PRECEDE-PROCEED 模型將實施目標列為實施結局的評價標準，而并未列舉通用性的評價指標。CFIR、TICD、TDF 等實施因素框架實際上也可改編為實施評估工具。此外，Melnyk 等[52]和 Funk 等[53]設計了用于評價實施的量表。
表5
實施結局評估模型與工具
4 小結
實施科學理論種類繁多。我們對其進行了匯總和簡單的分類，以便于讀者快速了解其發展脈絡，更好地把握不同實施科學理論之間的區別。縱觀幾個過程模型，其實施研究的核心步驟包括：識別實施問題、識別實施決定因素、制定實施策略、反饋與評估實施、改進與可持續發展。在這五個主要步驟中，我們總結了各階段研究工作可能需要參考使用的實施科學理論[5, 60]（圖 2）。當前，實施科學的研究方法正逐步走向成熟，在國際上已有大量成功案例。未來期待在我國醫療衛生領域中對實施科學有更多投入，為患者帶來更多收益。
圖2
實施研究各階段如何選用實施科學理論
