引用本文： 柳雨雨, 袁濤, 李海鴻, 仇杰, 邱文文, 虎亞光, 楊克虎. 維生素 D 治療多囊卵巢綜合征有效性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(6): 695-701. doi: 10.7507/1672-2531.201910015 復制
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是全球育齡期婦女最常見的內分泌疾病之一。其定義標準多種多樣，主要包括月經不規律、雄激素過多和多囊卵巢形態學，臨床常見癥狀有多毛癥、痤瘡、脫發、月經失調、排卵障礙或不孕[1]。高雄激素血癥、炎癥相關因子及氧化損傷在 PCOS 發生發展中起核心作用[2, 3]。根據美國國立衛生研究院（national institutes of health，NIH）標準，目前 PCOS 患病率為 6%～10%。根據更廣泛的鹿特丹標準，其患病率可達 15%[4]。在其他診斷指導標準下，其患病率可能高達 15%～20%[5]。在中國 10 個省進行的大規模流行病學調查顯示，19 歲至 45 歲的中國漢族婦女中該病的發病率為 5.6%[6]。
近年來，隨著 PCOS 患病率的增加，對其治療方案的研究變得尤為重要。有研究發現維生素 D 缺乏與該病治療療效密切相關，補充維生素 D 對 PCOS 患者激素、內分泌水平和妊娠結局都會產生一定影響，但不同研究的結論爭議較大[7, 8]。因此，本研究系統評價補充維生素 D 對 PCOS 患者炎癥、激素水平和妊娠結局的影響，以期為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診的 PCOS 患者，其國籍、種族、體質量、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用維生素 D 治療；對照組：采用安慰劑治療。
1.1.4 結局指標
超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、總睪酮和性激素結合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）水平、多毛癥評分（hypertrichosis’s score，mF-G）、子宮內膜厚度。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能獲取所需數據，且聯系作者無果。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集有關維生素 D 治療 PCOS 的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 7 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：維生素 D、維生素 D3、多囊卵巢綜合征等；英文檢索詞包括：vitamin D、vitamin D3、polycystic ovary syndrome、PCOS 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用 Cochrane 系統評價手冊 5.1.0 中 RCT 的偏倚風險評價工具[9]對納入 RCT 進行偏倚風險評價，并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間統計學異質性不存在或較小，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在較大統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 792 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[7, 10-19]，共包括 692 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 hs-CRP 水平
共納入 8 個 RCT[7, 11, 12, 14-17, 19]，包括 503 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組 hs-CRP 水平低于安慰劑組［MD=?0.54，95%CI（?1.00，?0.08），P=0.02］（圖 2）。
圖2
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 hs-CRP 水平的 Meta 分析
2.3.2 總睪酮水平
共納入 8 個 RCT[7, 10-15, 17]，包括 473 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組總睪酮水平明顯低于安慰劑組［MD=?0.17，95%CI（?0.29，?0.05），P=0.004］（圖 3）。
圖3
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者總睪酮水平的 Meta 分析
2.3.3 SHBG 水平
共納入 7 個 RCT[7, 10-15]，包括 444 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 SHBG 水平的差異無統計學意義［MD=1.33，95%CI（?2.70，5.36），P=0.52］（圖 4）。
圖4
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 SHBG 水平的 Meta 分析
2.3.4 mF-G 評分
共納入 5 個 RCT[7, 11, 12, 14, 15]，包括 370 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 mF-G 評分的差異無統計學意義［MD=0.04，95%CI（?0.79，0.86），P=0.93］（圖 5）。
圖5
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 mF-G 評分的 Meta 分析
2.3.5 子宮內膜厚度
共納入 2 個 RCT[18, 19]，包括 160 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組子宮內膜厚度明顯高于安慰劑組［MD=1.78，95%CI（0.49，3.06），P=0.007］（圖 6）。
圖6
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者子宮內膜厚度的 Meta 分析
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果未發生方向性改變，提示 Meta 分析結果較穩定。
2.5 發表偏倚檢驗
由于單個結局指標納入的研究數較少，本研究未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
PCOS 作為育齡期婦女常見的一種多因素疾病，其臨床表現多樣，病因不明，病理生理學復雜，診斷較難，被認為是生殖內分泌疑難病癥和關系女性健康的重要問題[20]。PCOS 患者普遍存在維生素 D 缺乏，其中 51%～85% 的 PCOS 患者血清中 25-羥基維生素 D 濃度<50 ng/mL[21, 22]。因此，補充維生素 D 能否改善 PCOS 癥狀具有重要的臨床研究價值。近年來，人們對于臨床營養學重要性的認知不斷提高，關于此方面的研究也不斷增多，但不同研究結果爭議較大。因此本研究從炎癥、激素水平等方面分析補充維生素 D 對 PCOS 患者的影響，以期為臨床治療提供參考依據。
本研究結果表明補充維生素 D 能明顯降低 PCOS 患者炎性標志物 hs-CRP 水平。Maidana 等[23]研究表明 hs-CRP 的差異與體質量和脂肪分布有關，且與體質量指數（body mass index，BMI）呈正相關。Jackson 等[24]研究證實 25-羥基維生素 D 濃度較低則 hs-CRP 濃度較高、脂聯素濃度降低、BMI 和腰圍較高，其相關性與種族無關。而 PCOS 患者因為高雄激素血癥，大多會有肥胖、脂質堆積，導致 hs-CRP 水平增高。補充維生素 D 能降低 hs-CRP 水平，可能因為維生素 D 能抑制核轉錄因子的活動和炎性因子產生[25]。有體外研究表明[26]，維生素 D 可能通過抑制 IL-6 的產生而降低炎癥標志物水平。最近的一個 Meta 分析[27]表明：補充維生素 D 能改善 PCOS 患者的 hs-CRP 水平。上述結果均與本次研究結果一致。
本研究表明補充維生素 D 除了降低總睪酮水平外，對 SHBG 和 mF-G 評分沒有影響。作為 PCOS 最常見的癥狀，雄激素水平增高不僅會導致多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，還有可能會抑制卵泡發育，使卵泡形成受阻，擾亂月經周期，導致無排卵性不孕[28]。維生素 D 可能參與甾體激素的合成[29]，從而降低 PCOS 患者雄激素水平。有研究[30]顯示 88% 的 PCOS 患者促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平較高，導致雌孕激素分泌失調，影響卵泡生成，阻礙受孕。Razavi 等[16]研究表明補充維生素 D 可顯著降低 LH 水平，但該結論需進一步驗證。
有研究顯示，維生素 D 受體存在于女性生殖系統的多個組織（即卵巢、蛻膜、胎盤和子宮內膜細胞）中[31]。此外，1，25-羥基維生素 D2 直接誘導培養的人類卵巢和胎盤細胞能夠產生雌激素和孕酮[32]。有研究[33]顯示，卵泡液中 25-羥基維生素 D 水平每增加 1 ng/mL，臨床妊娠的可能性就增加了 6%。本次研究顯示，維生素 D 組的子宮內膜厚度高于安慰劑組，但因納入僅 2 個研究，樣本量小，故此結論還需要更多大樣本研究驗證。
本系統評價的局限性：① 納入 RCT 的結局指標不盡相同，某些結局指標納入研究數目較少（如子宮內膜厚度），影響結論可靠性；② 納入研究的樣本量差異較大，可能會造成一定的異質性；③ 本研究只納入了英文文獻，可能影響結果的外推性；④ 納入研究雖然均報道了隨機、分配隱藏和盲法，但部分未報道具體實施方法，可能存在實施偏倚；⑤ 納入研究的干預方案略有不同，有單純補充維生素 D，也有其它輔助藥物，可能會對結果造成影響。
綜上所述，當前證據表明，補充維生素 D 能顯著降低 PCOS 的總睪酮、hs-CRP 水平，增加子宮內膜厚度。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是全球育齡期婦女最常見的內分泌疾病之一。其定義標準多種多樣，主要包括月經不規律、雄激素過多和多囊卵巢形態學，臨床常見癥狀有多毛癥、痤瘡、脫發、月經失調、排卵障礙或不孕[1]。高雄激素血癥、炎癥相關因子及氧化損傷在 PCOS 發生發展中起核心作用[2, 3]。根據美國國立衛生研究院（national institutes of health，NIH）標準，目前 PCOS 患病率為 6%～10%。根據更廣泛的鹿特丹標準，其患病率可達 15%[4]。在其他診斷指導標準下，其患病率可能高達 15%～20%[5]。在中國 10 個省進行的大規模流行病學調查顯示，19 歲至 45 歲的中國漢族婦女中該病的發病率為 5.6%[6]。
近年來，隨著 PCOS 患病率的增加，對其治療方案的研究變得尤為重要。有研究發現維生素 D 缺乏與該病治療療效密切相關，補充維生素 D 對 PCOS 患者激素、內分泌水平和妊娠結局都會產生一定影響，但不同研究的結論爭議較大[7, 8]。因此，本研究系統評價補充維生素 D 對 PCOS 患者炎癥、激素水平和妊娠結局的影響，以期為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診的 PCOS 患者，其國籍、種族、體質量、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用維生素 D 治療；對照組：采用安慰劑治療。
1.1.4 結局指標
超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、總睪酮和性激素結合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）水平、多毛癥評分（hypertrichosis’s score，mF-G）、子宮內膜厚度。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能獲取所需數據，且聯系作者無果。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集有關維生素 D 治療 PCOS 的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 7 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：維生素 D、維生素 D3、多囊卵巢綜合征等；英文檢索詞包括：vitamin D、vitamin D3、polycystic ovary syndrome、PCOS 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用 Cochrane 系統評價手冊 5.1.0 中 RCT 的偏倚風險評價工具[9]對納入 RCT 進行偏倚風險評價，并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間統計學異質性不存在或較小，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在較大統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 792 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[7, 10-19]，共包括 692 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 hs-CRP 水平
共納入 8 個 RCT[7, 11, 12, 14-17, 19]，包括 503 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組 hs-CRP 水平低于安慰劑組［MD=?0.54，95%CI（?1.00，?0.08），P=0.02］（圖 2）。
圖2
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 hs-CRP 水平的 Meta 分析
2.3.2 總睪酮水平
共納入 8 個 RCT[7, 10-15, 17]，包括 473 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組總睪酮水平明顯低于安慰劑組［MD=?0.17，95%CI（?0.29，?0.05），P=0.004］（圖 3）。
圖3
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者總睪酮水平的 Meta 分析
2.3.3 SHBG 水平
共納入 7 個 RCT[7, 10-15]，包括 444 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 SHBG 水平的差異無統計學意義［MD=1.33，95%CI（?2.70，5.36），P=0.52］（圖 4）。
圖4
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 SHBG 水平的 Meta 分析
2.3.4 mF-G 評分
共納入 5 個 RCT[7, 11, 12, 14, 15]，包括 370 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 mF-G 評分的差異無統計學意義［MD=0.04，95%CI（?0.79，0.86），P=0.93］（圖 5）。
圖5
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者 mF-G 評分的 Meta 分析
2.3.5 子宮內膜厚度
共納入 2 個 RCT[18, 19]，包括 160 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：維生素 D 組子宮內膜厚度明顯高于安慰劑組［MD=1.78，95%CI（0.49，3.06），P=0.007］（圖 6）。
圖6
維生素 D 與安慰劑比較治療 PCOS 患者子宮內膜厚度的 Meta 分析
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果未發生方向性改變，提示 Meta 分析結果較穩定。
2.5 發表偏倚檢驗
由于單個結局指標納入的研究數較少，本研究未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
PCOS 作為育齡期婦女常見的一種多因素疾病，其臨床表現多樣，病因不明，病理生理學復雜，診斷較難，被認為是生殖內分泌疑難病癥和關系女性健康的重要問題[20]。PCOS 患者普遍存在維生素 D 缺乏，其中 51%～85% 的 PCOS 患者血清中 25-羥基維生素 D 濃度<50 ng/mL[21, 22]。因此，補充維生素 D 能否改善 PCOS 癥狀具有重要的臨床研究價值。近年來，人們對于臨床營養學重要性的認知不斷提高，關于此方面的研究也不斷增多，但不同研究結果爭議較大。因此本研究從炎癥、激素水平等方面分析補充維生素 D 對 PCOS 患者的影響，以期為臨床治療提供參考依據。
本研究結果表明補充維生素 D 能明顯降低 PCOS 患者炎性標志物 hs-CRP 水平。Maidana 等[23]研究表明 hs-CRP 的差異與體質量和脂肪分布有關，且與體質量指數（body mass index，BMI）呈正相關。Jackson 等[24]研究證實 25-羥基維生素 D 濃度較低則 hs-CRP 濃度較高、脂聯素濃度降低、BMI 和腰圍較高，其相關性與種族無關。而 PCOS 患者因為高雄激素血癥，大多會有肥胖、脂質堆積，導致 hs-CRP 水平增高。補充維生素 D 能降低 hs-CRP 水平，可能因為維生素 D 能抑制核轉錄因子的活動和炎性因子產生[25]。有體外研究表明[26]，維生素 D 可能通過抑制 IL-6 的產生而降低炎癥標志物水平。最近的一個 Meta 分析[27]表明：補充維生素 D 能改善 PCOS 患者的 hs-CRP 水平。上述結果均與本次研究結果一致。
本研究表明補充維生素 D 除了降低總睪酮水平外，對 SHBG 和 mF-G 評分沒有影響。作為 PCOS 最常見的癥狀，雄激素水平增高不僅會導致多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，還有可能會抑制卵泡發育，使卵泡形成受阻，擾亂月經周期，導致無排卵性不孕[28]。維生素 D 可能參與甾體激素的合成[29]，從而降低 PCOS 患者雄激素水平。有研究[30]顯示 88% 的 PCOS 患者促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平較高，導致雌孕激素分泌失調，影響卵泡生成，阻礙受孕。Razavi 等[16]研究表明補充維生素 D 可顯著降低 LH 水平，但該結論需進一步驗證。
有研究顯示，維生素 D 受體存在于女性生殖系統的多個組織（即卵巢、蛻膜、胎盤和子宮內膜細胞）中[31]。此外，1，25-羥基維生素 D2 直接誘導培養的人類卵巢和胎盤細胞能夠產生雌激素和孕酮[32]。有研究[33]顯示，卵泡液中 25-羥基維生素 D 水平每增加 1 ng/mL，臨床妊娠的可能性就增加了 6%。本次研究顯示，維生素 D 組的子宮內膜厚度高于安慰劑組，但因納入僅 2 個研究，樣本量小，故此結論還需要更多大樣本研究驗證。
本系統評價的局限性：① 納入 RCT 的結局指標不盡相同，某些結局指標納入研究數目較少（如子宮內膜厚度），影響結論可靠性；② 納入研究的樣本量差異較大，可能會造成一定的異質性；③ 本研究只納入了英文文獻，可能影響結果的外推性；④ 納入研究雖然均報道了隨機、分配隱藏和盲法，但部分未報道具體實施方法，可能存在實施偏倚；⑤ 納入研究的干預方案略有不同，有單純補充維生素 D，也有其它輔助藥物，可能會對結果造成影響。
綜上所述，當前證據表明，補充維生素 D 能顯著降低 PCOS 的總睪酮、hs-CRP 水平，增加子宮內膜厚度。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
