引用本文： 盧婷婷, 楊新民, 張艷艷, 李二亮, 盧存存, 石秀娥, 李秀霞, 楊克虎, 劉雅莉. 針刺改善偏頭痛癥狀和腦血流速度的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 665-672. doi: 10.7507/1672-2531.201901076 復制
偏頭痛是一種以單側頭部搏動性疼痛為主要臨床表現的原發性疾病，常伴有眼前閃光或視野缺損、惡心、嘔吐等，且具有反復發作的特點[1]。流行病學研究顯示，北美和歐洲偏頭痛的患病率為 12%，累計終生發病率女性為 43%，男性為 18%[2]。但偏頭痛發病機制尚未明確，有影像學研究表明偏頭痛與疼痛長期反復發作對腦結構和功能的累積作用有關[3]，而目前認為腦血流速度異常是偏頭痛發作期的主要病理基礎，偏頭痛發作時，大腦中動脈及大腦后動脈血流速度增快伴不同程度的痙攣[4]。臨床上偏頭痛常通過偏頭痛相關臨床表現特點及其持續時間進行診斷。口服止痛劑（非甾體類抗炎藥、麥角類制劑和曲坦類藥物）是目前臨床上治療偏頭痛的常規方法，但這類藥物只能暫時緩解疼痛而無法達到根治目的，長期用藥有不良反應發生風險及藥物依賴性。國內外多個臨床試驗表明，針刺對偏頭痛有較好的治療和預防作用[5-7]。相關研究表明，針刺可通過調整腦血管異常舒縮，進而改善腦血流量、降低腦血流速度，從而達到治療偏頭痛的目的[8]。因此，本文系統評價國內外已發表的針刺改善偏頭痛癥狀及腦血流速度的相關隨機對照試驗，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入對象符合國際頭痛學會 2013 年發布的第 3 版《頭痛病國際分類》（ICHD-3）中無先兆偏頭痛的診斷標準[9]，年齡≥18 歲、不限性別和種族。
1.1.3 干預措施
試驗組：單純針刺、電針、電刺激、穴位注射；對照組：安慰劑（包括假針刺）或常規藥物。
1.1.4 結局指標
① 偏頭痛發作頻率；② 偏頭痛持續時間；③ 頭痛強度；④ 腦血流速度。
1.1.5 排除標準
① 納入人群合并有其他類型頭痛；② 非中、英文文獻；③ 會議摘要；④ 重復發表文獻；⑤ 無法提取數據的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集針刺改善偏頭痛癥狀和腦血流速度的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 9 月。中文檢索詞包括：針刺、電針、穴位注射、偏頭痛等；英文檢索詞包括：acupuncture、electroacupuncture、migraine 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具進行[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用加權均數差（SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。根據不同的對照措施（假針刺、藥物）進行亞組分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 257 篇，經逐層篩選，最終納入 17 個 RCT[5, 7, 11-25]，包括 2 226 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 頭痛頻率
共 3 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛頻率[20, 21, 25]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛發作頻率比假針刺組低［SMD=?0.97，95%CI（?1.60，?0.34），P=0.002］，其差異有統計學意義。8 個 RCT 報告了針刺組對比藥物組的頭痛頻率[11, 13-17, 23, 24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛發作頻率較藥物組低［SMD=?1.29，95%CI（?1.85，?0.73），P<0.000 01］，其差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
針刺組與對照組頭痛頻率比較的 Meta 分析
2.3.2 頭痛持續時間
3 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛持續時間[20-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛持續時間比假針刺組更短［SMD=?0.73，95%CI（?1.25，?0.21），P=0.006］，其差異有統計學意義。7 個 RCT 報告了針刺組對比藥物組的頭痛持續時間[12, 13, 15-17, 23, 24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛持續時間比藥物組更短［SMD=?0.88，95%CI（?1.32，?0.45），P<0.000 1］，其差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
針刺組與對照組頭痛持續時間比較的 Meta 分析
2.3.3 頭痛強度
6 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛強度[5, 7, 20-22, 25]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛強度比假針刺組小［SMD=?0.67，95%CI（?1.15，?0.19），P=0.006］，其差異有統計學意義（圖 4）。
圖4
針刺組與假針刺組頭痛強度比較的 Meta 分析
2.3.4 腦血流速度
僅 1 個 RCT[20]報告了針刺組對比假針刺組的腦血流速度，結果顯示：針刺組改善腦血流速度優于假針刺組［SMD=?10.99，95%CI（?16.62，?5.36），P=0.000 1］，其差異有統計學意義。但按照不同部位進行亞組分析發現，大腦前、中動脈血流速度兩組間差異無統計學意義。2 個 RCT[18, 19]報告了針刺對比藥物組的腦血流速度，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組改善腦血流速度優于藥物組［SMD=?0.63，95%CI（?0.87，?0.40），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。根據不同位置進行亞組分析，結果顯示針刺組大腦前、中、后動脈血流速度的改善均優于藥物組，其差異有統計學意義（圖 5）。
圖5
針刺組與藥物組腦血流速度比較的 Meta 分析
3 討論
偏頭痛是一種單側搏動性頭痛，常伴有畏光、畏聲音、惡心和嘔吐等癥狀[5]。偏頭痛發作期間長期口服鎮痛類藥物，會產生不良反應和藥物依賴性，因此非藥物治療尤為重要[26]。針刺治療偏頭痛主要通過：① 調節中樞神經系統，使兩側腦功能趨于平衡，以達到減輕疼痛的目的；② 改善腦部微循環、調節腦血流量、降低腦血流阻力；③ 通過調節與血管收縮相關的神經遞質及神經肽，改善血管的異常舒縮狀態并抑制神經性炎癥的發生，從而達到止痛的效果[8]。針刺治療偏頭痛常見的不良反應有暈針、滯針、局部血腫等，無嚴重器官損害。本研究納入 17 個 RCT，評價頭痛頻率、頭痛持續時間、頭痛強度、腦血流速度 4 個結局指標。Meta 分析結果表明，針刺組在各結局指標方面均優于假針刺及藥物組，提示針刺治療偏頭痛安全、有效，加之針刺價格相對低廉，可推薦臨床選擇使用。
本研究部分結局指標合并分析時發現異質性較大，分析可能的原因有：① 納入研究中患者來源于不同地域，可存在人群不一致；② 不同研究干預措施實施的差異性，如藥物組使用了不同的藥物；③ 納入研究的樣本量和方法學質量參差不齊；④ 由于目前尚無治療偏頭痛的標準化方案，治療周期和結局指標也無統一標準，因此納入研究結局指標選擇和測量方法存在差異。由于研究數量和獲取資料的限制，本研究無法針對可能的臨床異質性進行處理，故采用隨機效應模型合并效應量，同時對結果進行了敏感性分析，未發現結果出現大的變化。
本研究的局限性：① 納入研究中部分研究未描述隨機分組、分配隱藏和盲法，可能導致選擇、實施等偏倚；② 如前所述，各研究間存在較大的異質性，可能影響結果的準確性；③ 受納入研究數量限制，無法進行發表偏倚檢測，無法排除發表偏倚。
綜上所述，當前研究證據表明，針刺可減少偏頭痛發作頻率、減少頭痛持續時間、減輕頭痛強度同時改善腦血流速度。受納入研究質量限制，該結論有待更多高質量研究進行驗證。同時，建議今后的研究盡可能參考相應的報告規范[27]詳述試驗所采用的隨機分組方法及如何進行分配隱藏，盡可能實施盲法，從而降低研究的偏倚風險。建議研制針刺治療偏頭痛的核心結局指標集以確保同一疾病臨床試驗結局指標的同質性[28]，將偏頭痛的頻率、強度、持續時間、腦血流速度、生活質量評分、不良反應等臨床結局指標與實驗室測量指標相結合，進行臨床療效的綜合評價，為臨床研究提供高質量研究證據。
偏頭痛是一種以單側頭部搏動性疼痛為主要臨床表現的原發性疾病，常伴有眼前閃光或視野缺損、惡心、嘔吐等，且具有反復發作的特點[1]。流行病學研究顯示，北美和歐洲偏頭痛的患病率為 12%，累計終生發病率女性為 43%，男性為 18%[2]。但偏頭痛發病機制尚未明確，有影像學研究表明偏頭痛與疼痛長期反復發作對腦結構和功能的累積作用有關[3]，而目前認為腦血流速度異常是偏頭痛發作期的主要病理基礎，偏頭痛發作時，大腦中動脈及大腦后動脈血流速度增快伴不同程度的痙攣[4]。臨床上偏頭痛常通過偏頭痛相關臨床表現特點及其持續時間進行診斷。口服止痛劑（非甾體類抗炎藥、麥角類制劑和曲坦類藥物）是目前臨床上治療偏頭痛的常規方法，但這類藥物只能暫時緩解疼痛而無法達到根治目的，長期用藥有不良反應發生風險及藥物依賴性。國內外多個臨床試驗表明，針刺對偏頭痛有較好的治療和預防作用[5-7]。相關研究表明，針刺可通過調整腦血管異常舒縮，進而改善腦血流量、降低腦血流速度，從而達到治療偏頭痛的目的[8]。因此，本文系統評價國內外已發表的針刺改善偏頭痛癥狀及腦血流速度的相關隨機對照試驗，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入對象符合國際頭痛學會 2013 年發布的第 3 版《頭痛病國際分類》（ICHD-3）中無先兆偏頭痛的診斷標準[9]，年齡≥18 歲、不限性別和種族。
1.1.3 干預措施
試驗組：單純針刺、電針、電刺激、穴位注射；對照組：安慰劑（包括假針刺）或常規藥物。
1.1.4 結局指標
① 偏頭痛發作頻率；② 偏頭痛持續時間；③ 頭痛強度；④ 腦血流速度。
1.1.5 排除標準
① 納入人群合并有其他類型頭痛；② 非中、英文文獻；③ 會議摘要；④ 重復發表文獻；⑤ 無法提取數據的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集針刺改善偏頭痛癥狀和腦血流速度的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 9 月。中文檢索詞包括：針刺、電針、穴位注射、偏頭痛等；英文檢索詞包括：acupuncture、electroacupuncture、migraine 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具進行[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用加權均數差（SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。根據不同的對照措施（假針刺、藥物）進行亞組分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 257 篇，經逐層篩選，最終納入 17 個 RCT[5, 7, 11-25]，包括 2 226 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 頭痛頻率
共 3 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛頻率[20, 21, 25]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛發作頻率比假針刺組低［SMD=?0.97，95%CI（?1.60，?0.34），P=0.002］，其差異有統計學意義。8 個 RCT 報告了針刺組對比藥物組的頭痛頻率[11, 13-17, 23, 24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛發作頻率較藥物組低［SMD=?1.29，95%CI（?1.85，?0.73），P<0.000 01］，其差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
針刺組與對照組頭痛頻率比較的 Meta 分析
2.3.2 頭痛持續時間
3 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛持續時間[20-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛持續時間比假針刺組更短［SMD=?0.73，95%CI（?1.25，?0.21），P=0.006］，其差異有統計學意義。7 個 RCT 報告了針刺組對比藥物組的頭痛持續時間[12, 13, 15-17, 23, 24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛持續時間比藥物組更短［SMD=?0.88，95%CI（?1.32，?0.45），P<0.000 1］，其差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
針刺組與對照組頭痛持續時間比較的 Meta 分析
2.3.3 頭痛強度
6 個 RCT 報告了針刺組對比假針刺組的頭痛強度[5, 7, 20-22, 25]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組頭痛強度比假針刺組小［SMD=?0.67，95%CI（?1.15，?0.19），P=0.006］，其差異有統計學意義（圖 4）。
圖4
針刺組與假針刺組頭痛強度比較的 Meta 分析
2.3.4 腦血流速度
僅 1 個 RCT[20]報告了針刺組對比假針刺組的腦血流速度，結果顯示：針刺組改善腦血流速度優于假針刺組［SMD=?10.99，95%CI（?16.62，?5.36），P=0.000 1］，其差異有統計學意義。但按照不同部位進行亞組分析發現，大腦前、中動脈血流速度兩組間差異無統計學意義。2 個 RCT[18, 19]報告了針刺對比藥物組的腦血流速度，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：針刺組改善腦血流速度優于藥物組［SMD=?0.63，95%CI（?0.87，?0.40），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。根據不同位置進行亞組分析，結果顯示針刺組大腦前、中、后動脈血流速度的改善均優于藥物組，其差異有統計學意義（圖 5）。
圖5
針刺組與藥物組腦血流速度比較的 Meta 分析
3 討論
偏頭痛是一種單側搏動性頭痛，常伴有畏光、畏聲音、惡心和嘔吐等癥狀[5]。偏頭痛發作期間長期口服鎮痛類藥物，會產生不良反應和藥物依賴性，因此非藥物治療尤為重要[26]。針刺治療偏頭痛主要通過：① 調節中樞神經系統，使兩側腦功能趨于平衡，以達到減輕疼痛的目的；② 改善腦部微循環、調節腦血流量、降低腦血流阻力；③ 通過調節與血管收縮相關的神經遞質及神經肽，改善血管的異常舒縮狀態并抑制神經性炎癥的發生，從而達到止痛的效果[8]。針刺治療偏頭痛常見的不良反應有暈針、滯針、局部血腫等，無嚴重器官損害。本研究納入 17 個 RCT，評價頭痛頻率、頭痛持續時間、頭痛強度、腦血流速度 4 個結局指標。Meta 分析結果表明，針刺組在各結局指標方面均優于假針刺及藥物組，提示針刺治療偏頭痛安全、有效，加之針刺價格相對低廉，可推薦臨床選擇使用。
本研究部分結局指標合并分析時發現異質性較大，分析可能的原因有：① 納入研究中患者來源于不同地域，可存在人群不一致；② 不同研究干預措施實施的差異性，如藥物組使用了不同的藥物；③ 納入研究的樣本量和方法學質量參差不齊；④ 由于目前尚無治療偏頭痛的標準化方案，治療周期和結局指標也無統一標準，因此納入研究結局指標選擇和測量方法存在差異。由于研究數量和獲取資料的限制，本研究無法針對可能的臨床異質性進行處理，故采用隨機效應模型合并效應量，同時對結果進行了敏感性分析，未發現結果出現大的變化。
本研究的局限性：① 納入研究中部分研究未描述隨機分組、分配隱藏和盲法，可能導致選擇、實施等偏倚；② 如前所述，各研究間存在較大的異質性，可能影響結果的準確性；③ 受納入研究數量限制，無法進行發表偏倚檢測，無法排除發表偏倚。
綜上所述，當前研究證據表明，針刺可減少偏頭痛發作頻率、減少頭痛持續時間、減輕頭痛強度同時改善腦血流速度。受納入研究質量限制，該結論有待更多高質量研究進行驗證。同時，建議今后的研究盡可能參考相應的報告規范[27]詳述試驗所采用的隨機分組方法及如何進行分配隱藏，盡可能實施盲法，從而降低研究的偏倚風險。建議研制針刺治療偏頭痛的核心結局指標集以確保同一疾病臨床試驗結局指標的同質性[28]，將偏頭痛的頻率、強度、持續時間、腦血流速度、生活質量評分、不良反應等臨床結局指標與實驗室測量指標相結合，進行臨床療效的綜合評價，為臨床研究提供高質量研究證據。
