引用本文： 蔣玲潔, 韓露露, 楊麗平, 張志剛, 姜變通, 丁楠楠, 姚麗, 吳雨晨, 張彩云. ICU 患者睡眠障礙危險因素的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(7): 803-810. doi: 10.7507/1672-2531.201812135 復制
睡眠是人類最基本的生理需求之一，人生有 1/3 的時間在睡眠中度過[1]。充足的睡眠可使人消除疲勞，更好地恢復精神和體力，使人在睡眠后保持良好的覺醒狀態，提高工作效率。但大量研究表明，由于受到各種因素干擾，超過 80% 的 ICU 患者會出現睡眠障礙[2]。睡眠障礙主要表現為異常的睡眠周期、嚴重的睡眠斷裂、覺醒次數增加、恢復性睡眠階段的減少（非快速動眼期睡眠階段以 Ⅰ、Ⅱ 期為主導，Ⅲ、Ⅳ 期減少或缺失以及快速動眼期睡眠階段減少或缺失）[3]。睡眠障礙或睡眠周期紊亂會對身體造成損害，對 ICU 危重癥患者傷害尤甚。它可增加患者心、腦血管疾病突發事件的概率，降低認知力和記憶力甚至出現譫妄，降低免疫功能，影響機體恢復，影響神經內分泌功能[4]，延長機械通氣和 ICU 住院時間，甚至影響遠期預后等[3]。ICU 患者睡眠障礙的發生由多種因素造成，如環境因素、治療因素、疾病因素、心理因素等[5]。目前已有不少關于 ICU 患者睡眠障礙危險因素的研究，但已有結論不盡相同。為此，本研究采用 Meta 分析方法對國內外相關研究結果進行綜合評價，以期為臨床早期識別和預防睡眠障礙發生提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
ICU 患者（年齡≥18 歲）。
1.1.3 暴露因素
睡眠障礙的危險因素。
1.1.4 結局指標
睡眠障礙發生率。診斷標準參照《睡眠障礙臨床診療》標準。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 摘要信息不全；④ 會議論文、綜述和案例報告。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集睡眠障礙相關危險因素的研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 10 月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：sleep disorder*、sleep deprivation、sleep wake disorder、dyssomnias、intrinsic sleep disorders、circadian rhythm sleep disorders、intensive care unit*、recovery room、respiratory care units；中文檢索詞包括：睡眠障礙、睡眠剝奪、睡眠異常、睡眠不足、ICU、重癥監護室、重癥監護病房、監護病房。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、發表國家、研究類型等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、年齡、性別等；③ 暴露因素的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS），橫斷面研究采用 AHRQ 推薦的質量評價標準進行評價[6]，該標準包括 11 個條目，每個條目分別評價為“是”、“否”、“不清楚”，評為“是”計 1 分，評為“否”或“不清楚”計 0 分。將 0～3 分、4～7 分、8～11 分的研究分別定義為低、中、高質量研究。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 219 篇，經逐層篩選后，最終納入文獻 9 篇[5, 7-14]，包括 1 068 例患者。文獻篩選流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入隊列研究、橫斷面研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。隊列研究的文獻偏倚評價得分為 7 分，屬于高質量文獻；橫斷面研究的文獻偏倚評價得分為 5～8 分，屬于中等質量文獻。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 環境因素
2.3.1.1 設備噪音
共納入 4 個研究[8, 12-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：設備噪音是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.42，95%CI（0.26，0.68），P=0.000 4］（圖 2）。
圖2
設備噪音與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.2 護理人員談話聲
共納入 5 個研究[8, 9, 11-13]。1 個研究[9]表明護理人員的談話聲會影響 ICU 患者的睡眠質量（P<0.05），但無具體數據。其余 4 個研究[8, 11-13]的固定效應模型 Meta 分析結果顯示：護理人員談話聲是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.53，95%CI（0.42，0.66），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
護理人員談話聲與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.3 病員噪音
共納入 4 個研究[8, 12-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：病員噪音是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.39，95%CI（0.21，0.74），P=0.004］（圖 4）。
圖4
病員噪音與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.4 光照
共納入 2 個研究[8, 10]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：光照是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.29，95%CI（0.18，0.45），P<0.000 01］（表 4）。
表4
部分危險因素與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析結果
2.3.2 治療因素
2.3.2.1 夜間治療
共納入 7 個研究[5, 9-14]。1 個研究[9]表明，記錄生命體征會影響 ICU 患者的睡眠質量（P<0.05）；1 個研究[5]表明，夜間搶救是 ICU 患者睡眠質量的影響因素（P<0.05）。其余 5 個研究[10-14]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：夜間治療是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.36，95%CI（0.26，0.50），P<0.000 01］（圖 5）。
圖5
夜間治療與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.2.2 機械通氣
共納入 1 個研究[7]，其結果表明機械通氣的患者睡眠結構會發生變化，使得夜間睡眠呈碎片化。
2.3.3 疾病因素
2.3.3.1 疾病本身及藥物作用
共納入 4 個研究[10-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：疾病本身及藥物作用是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.17，95%CI（0.08，0.36），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.3.2 疼痛
共納入 2 個研究[8, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：疼痛是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.37，95%CI（0.17，0.82），P=0.01］（表 4）。
2.3.3.3 舒適的改變
共納入 2 個研究[8, 10]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：病人不舒適是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.34，95%CI（0.17，0.67），P=0.002］（表 4）。
2.3.4 心理因素
2.3.4.1 焦慮
共納入 5 個研究[8, 10-12, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：焦慮是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.31，95%CI（0.12，0.78），P=0.01］（表 4）。
2.3.4.2 探視時間
共納入 2 個研究[12, 13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：限制探視是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.72，95%CI（0.53，0.98），P=0.04］（表 4）。
2.3.4.3 經濟負擔
共納入 2 個研究[12, 13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：經濟負擔是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.63，95%CI（0.48，0.82），P=0.000 5］（表 4）。
3 討論
ICU 患者發生睡眠障礙的原因多樣，主要與環境、治療、疾病及藥物和心理有關。噪音是 ICU 患者睡眠障礙的最主要影響因素，占覺醒因素總量的 11%～24%[20]。重癥監護室的噪音大部分源于呼吸機、監護儀報警[21]，醫護人員的交談聲、電話鈴聲、輸液泵報警聲[23]，過高的噪音可刺激交感神經，使患者心率增快、血壓升高、疼痛加劇和影響睡眠。美國環境保護署（EPA）要求醫院最大的噪音值白天不超過 45 分貝，夜間不超過 35 分貝。但現有研究[22]顯示，醫院的噪音水平普遍高于這一標準，ICU 的噪聲更高，可達 55～65 分貝，峰值甚至高達 80 分貝。本研究也顯示噪音是 ICU 患者發生睡眠障礙的危險因素。
ICU 患者睡眠障礙的另一個重要環境因素是光線[23]，光線在調節人體生物鐘睡眠-覺醒周期中發揮著重要的作用。有研究發現，ICU 測量到的光線水平超過 1 000 LUX，而夜間光線水平在 100～500 LUX 就可影響褪黑激素的分泌，300～500 LUX 即可擾亂晝夜節律[24]。Weinhouse 等[25]研究表明光線水平是影響 ICU 患者睡眠和晝夜節律的一個重要因素，與本研究結果一致。因此，醫護人員應該重視光照刺激對 ICU 患者睡眠的影響。
護士夜間照護活動也是造成 ICU 患者睡眠中斷的因素之一。有研究表明，7% 的護理活動導致 ICU 患者睡眠覺醒，18% 的護患互動導致患者睡眠中斷[18]。Le 等[26]研究證實，67% 的睡眠障礙是由護理評估或護理活動引起的。Li 等[27]研究發現，ICU 患者每個夜晚因護理活動可能出現 40～60 次的睡眠中斷，尤其是在凌晨 2～5 點。本研究也顯示夜間治療是導致 ICU 患者睡眠障礙的危險因素，因此護理人員應該合理地安排護理活動，盡量減少對患者的干擾。
機械通氣作為利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式，也會對 ICU 患者的睡眠質量產生不利的影響。機械通氣導致睡眠障礙的原因包括：呼吸機不同步、中樞性呼吸暫停、由于設置不當或漏氣導致的用力呼吸使通氣支持不充分[28]。Andrejak 等[29]研究表明，壓力支持型模式較輔助控制型和壓力控制型模式更易導致睡眠碎片化。Meza 等[30]、Hotchkiss 等[31]研究表明，通氣方式可以影響睡眠質量，與本研究結果一致。
疾病的嚴重程度被認為是導致睡眠中斷的一個因素[32]，尤其是重大疾病能導致兒茶酚胺的分泌量增加，引起睡眠障礙。目前，臨床上最常用的藥物是鎮靜催眠藥和鎮痛藥，Pulak 等[33]和 Kamdar 等[34]的研究表明，異丙酚可抑制快速眼動睡眠，并與 ICU 患者睡眠質量差有關。Weinhouse 等[35]研究表明，ICU 患者使用低劑量的異丙酚和苯二氮卓類藥物會造成譫妄的發生，繼而影響睡眠。Pulak 等[33]研究表明，即使是非甾體類抗炎藥物也會對睡眠產生負面影響，增加夜間喚醒，降低睡眠效率。因此，部分鎮靜催眠藥、鎮痛藥在不同程度地影響 ICU 患者睡眠。
很多原因都可導致 ICU 患者的疼痛，如術后疼痛、神經性疼痛、精神和心理因素、臥位不適所致的慢性疼痛等，導致入睡困難或睡眠中斷[36]。Zhang 等[37]調查發現超過 50% 的患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導致了睡眠中斷。疼痛會使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受到抑制、皮質醇和醛固酮分泌增加、甲狀腺素分泌增加，這些激素的釋放或抑制會使機體處于應激狀態，也可能會使患者難以入睡或無法進入深睡眠[38]。因此，急性和慢性疼痛是 ICU 患者睡眠障礙的原因之一，常伴有睡眠結構的改變[39]。
絕大多數患者認為，接受呼吸機輔助呼吸是最痛苦、最難耐受的階段[40]。各種引流、輸液、監護管道及約束帶等限制了患者的身體活動，也會導致不適。另外，ICU 患者因病情導致呼吸不暢、吞咽障礙、心悸、腹脹和強迫體位等也會影響到睡眠質量[41]。本研究顯示舒適的改變是 ICU 患者睡眠障礙的危險因素。
心理因素是影響 ICU 患者睡眠質量的第三大因素，占 20.22%。焦慮是 ICU 患者常見的心理狀態。陌生的環境、對疾病嚴重程度的擔心，往往導致患者情緒緊張，繼而發生焦慮。焦慮和壓力的增加可刺激交感神經，提高睡眠覺醒水平，擾亂睡眠結構，導致患者睡眠障礙[22]。Day 等[42]研究發現促使睡眠障礙的最常見因素是焦慮，占 43.6%。另外，ICU 特殊的環境往往限制家屬看望病人的時間。Fiese 等[43]研究表明，患者入住 ICU 沒有家屬陪伴，往往感覺孤苦無依，更易導致睡眠障礙。此外，徐文亞等[41]研究表明，文化程度高者，大多因為擔心自己的病情及手術效果而影響睡眠；經濟狀況較差者則擔心醫療費用過高、給家庭成員帶來負擔、影響今后的生活、思想壓力大而影響睡眠。因此，本研究也顯示心理因素是 ICU 患者睡眠障礙的危險因素。
本研究的局限性：① 由于語言的限制，本研究只檢索了中、英文文獻，可能對研究結果的全面性造成影響；② 部分危險因素納入文獻的數量較少，Meta 分析結果仍須進一步驗證；③ 本研究異質性來源可能是樣本量大小不同，研究對象的納入及排除標準不同、評估工具的不同及研究方法不同（包括隊列研究和橫斷面研究）造成；④ Meta 分析納入的研究大部分為橫斷面研究，隊列研究、病例-對照研究較少，受設計類型限制，研究結論的可信度有限。
綜上所述，當前證據顯示，ICU 患者睡眠障礙的危險因素為環境因素（護理人員談話聲、病員噪音、光照）、治療因素（夜間治療）、疾病因素（疾病本身及藥物作用、疼痛）和心理因素（探視時間、經濟負擔）。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
睡眠是人類最基本的生理需求之一，人生有 1/3 的時間在睡眠中度過[1]。充足的睡眠可使人消除疲勞，更好地恢復精神和體力，使人在睡眠后保持良好的覺醒狀態，提高工作效率。但大量研究表明，由于受到各種因素干擾，超過 80% 的 ICU 患者會出現睡眠障礙[2]。睡眠障礙主要表現為異常的睡眠周期、嚴重的睡眠斷裂、覺醒次數增加、恢復性睡眠階段的減少（非快速動眼期睡眠階段以 Ⅰ、Ⅱ 期為主導，Ⅲ、Ⅳ 期減少或缺失以及快速動眼期睡眠階段減少或缺失）[3]。睡眠障礙或睡眠周期紊亂會對身體造成損害，對 ICU 危重癥患者傷害尤甚。它可增加患者心、腦血管疾病突發事件的概率，降低認知力和記憶力甚至出現譫妄，降低免疫功能，影響機體恢復，影響神經內分泌功能[4]，延長機械通氣和 ICU 住院時間，甚至影響遠期預后等[3]。ICU 患者睡眠障礙的發生由多種因素造成，如環境因素、治療因素、疾病因素、心理因素等[5]。目前已有不少關于 ICU 患者睡眠障礙危險因素的研究，但已有結論不盡相同。為此，本研究采用 Meta 分析方法對國內外相關研究結果進行綜合評價，以期為臨床早期識別和預防睡眠障礙發生提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
ICU 患者（年齡≥18 歲）。
1.1.3 暴露因素
睡眠障礙的危險因素。
1.1.4 結局指標
睡眠障礙發生率。診斷標準參照《睡眠障礙臨床診療》標準。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 摘要信息不全；④ 會議論文、綜述和案例報告。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集睡眠障礙相關危險因素的研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 10 月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：sleep disorder*、sleep deprivation、sleep wake disorder、dyssomnias、intrinsic sleep disorders、circadian rhythm sleep disorders、intensive care unit*、recovery room、respiratory care units；中文檢索詞包括：睡眠障礙、睡眠剝奪、睡眠異常、睡眠不足、ICU、重癥監護室、重癥監護病房、監護病房。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、發表國家、研究類型等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、年齡、性別等；③ 暴露因素的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS），橫斷面研究采用 AHRQ 推薦的質量評價標準進行評價[6]，該標準包括 11 個條目，每個條目分別評價為“是”、“否”、“不清楚”，評為“是”計 1 分，評為“否”或“不清楚”計 0 分。將 0～3 分、4～7 分、8～11 分的研究分別定義為低、中、高質量研究。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 219 篇，經逐層篩選后，最終納入文獻 9 篇[5, 7-14]，包括 1 068 例患者。文獻篩選流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入隊列研究、橫斷面研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。隊列研究的文獻偏倚評價得分為 7 分，屬于高質量文獻；橫斷面研究的文獻偏倚評價得分為 5～8 分，屬于中等質量文獻。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 環境因素
2.3.1.1 設備噪音
共納入 4 個研究[8, 12-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：設備噪音是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.42，95%CI（0.26，0.68），P=0.000 4］（圖 2）。
圖2
設備噪音與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.2 護理人員談話聲
共納入 5 個研究[8, 9, 11-13]。1 個研究[9]表明護理人員的談話聲會影響 ICU 患者的睡眠質量（P<0.05），但無具體數據。其余 4 個研究[8, 11-13]的固定效應模型 Meta 分析結果顯示：護理人員談話聲是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.53，95%CI（0.42，0.66），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
護理人員談話聲與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.3 病員噪音
共納入 4 個研究[8, 12-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：病員噪音是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.39，95%CI（0.21，0.74），P=0.004］（圖 4）。
圖4
病員噪音與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.1.4 光照
共納入 2 個研究[8, 10]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：光照是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.29，95%CI（0.18，0.45），P<0.000 01］（表 4）。
表4
部分危險因素與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析結果
2.3.2 治療因素
2.3.2.1 夜間治療
共納入 7 個研究[5, 9-14]。1 個研究[9]表明，記錄生命體征會影響 ICU 患者的睡眠質量（P<0.05）；1 個研究[5]表明，夜間搶救是 ICU 患者睡眠質量的影響因素（P<0.05）。其余 5 個研究[10-14]的隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：夜間治療是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.36，95%CI（0.26，0.50），P<0.000 01］（圖 5）。
圖5
夜間治療與 ICU 患者睡眠障礙關系的 Meta 分析
2.3.2.2 機械通氣
共納入 1 個研究[7]，其結果表明機械通氣的患者睡眠結構會發生變化，使得夜間睡眠呈碎片化。
2.3.3 疾病因素
2.3.3.1 疾病本身及藥物作用
共納入 4 個研究[10-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：疾病本身及藥物作用是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.17，95%CI（0.08，0.36），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.3.2 疼痛
共納入 2 個研究[8, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：疼痛是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.37，95%CI（0.17，0.82），P=0.01］（表 4）。
2.3.3.3 舒適的改變
共納入 2 個研究[8, 10]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：病人不舒適是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.34，95%CI（0.17，0.67），P=0.002］（表 4）。
2.3.4 心理因素
2.3.4.1 焦慮
共納入 5 個研究[8, 10-12, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：焦慮是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.31，95%CI（0.12，0.78），P=0.01］（表 4）。
2.3.4.2 探視時間
共納入 2 個研究[12, 13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：限制探視是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.72，95%CI（0.53，0.98），P=0.04］（表 4）。
2.3.4.3 經濟負擔
共納入 2 個研究[12, 13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：經濟負擔是影響 ICU 患者睡眠質量的因素［OR=0.63，95%CI（0.48，0.82），P=0.000 5］（表 4）。
3 討論
ICU 患者發生睡眠障礙的原因多樣，主要與環境、治療、疾病及藥物和心理有關。噪音是 ICU 患者睡眠障礙的最主要影響因素，占覺醒因素總量的 11%～24%[20]。重癥監護室的噪音大部分源于呼吸機、監護儀報警[21]，醫護人員的交談聲、電話鈴聲、輸液泵報警聲[23]，過高的噪音可刺激交感神經，使患者心率增快、血壓升高、疼痛加劇和影響睡眠。美國環境保護署（EPA）要求醫院最大的噪音值白天不超過 45 分貝，夜間不超過 35 分貝。但現有研究[22]顯示，醫院的噪音水平普遍高于這一標準，ICU 的噪聲更高，可達 55～65 分貝，峰值甚至高達 80 分貝。本研究也顯示噪音是 ICU 患者發生睡眠障礙的危險因素。
ICU 患者睡眠障礙的另一個重要環境因素是光線[23]，光線在調節人體生物鐘睡眠-覺醒周期中發揮著重要的作用。有研究發現，ICU 測量到的光線水平超過 1 000 LUX，而夜間光線水平在 100～500 LUX 就可影響褪黑激素的分泌，300～500 LUX 即可擾亂晝夜節律[24]。Weinhouse 等[25]研究表明光線水平是影響 ICU 患者睡眠和晝夜節律的一個重要因素，與本研究結果一致。因此，醫護人員應該重視光照刺激對 ICU 患者睡眠的影響。
護士夜間照護活動也是造成 ICU 患者睡眠中斷的因素之一。有研究表明，7% 的護理活動導致 ICU 患者睡眠覺醒，18% 的護患互動導致患者睡眠中斷[18]。Le 等[26]研究證實，67% 的睡眠障礙是由護理評估或護理活動引起的。Li 等[27]研究發現，ICU 患者每個夜晚因護理活動可能出現 40～60 次的睡眠中斷，尤其是在凌晨 2～5 點。本研究也顯示夜間治療是導致 ICU 患者睡眠障礙的危險因素，因此護理人員應該合理地安排護理活動，盡量減少對患者的干擾。
機械通氣作為利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式，也會對 ICU 患者的睡眠質量產生不利的影響。機械通氣導致睡眠障礙的原因包括：呼吸機不同步、中樞性呼吸暫停、由于設置不當或漏氣導致的用力呼吸使通氣支持不充分[28]。Andrejak 等[29]研究表明，壓力支持型模式較輔助控制型和壓力控制型模式更易導致睡眠碎片化。Meza 等[30]、Hotchkiss 等[31]研究表明，通氣方式可以影響睡眠質量，與本研究結果一致。
疾病的嚴重程度被認為是導致睡眠中斷的一個因素[32]，尤其是重大疾病能導致兒茶酚胺的分泌量增加，引起睡眠障礙。目前，臨床上最常用的藥物是鎮靜催眠藥和鎮痛藥，Pulak 等[33]和 Kamdar 等[34]的研究表明，異丙酚可抑制快速眼動睡眠，并與 ICU 患者睡眠質量差有關。Weinhouse 等[35]研究表明，ICU 患者使用低劑量的異丙酚和苯二氮卓類藥物會造成譫妄的發生，繼而影響睡眠。Pulak 等[33]研究表明，即使是非甾體類抗炎藥物也會對睡眠產生負面影響，增加夜間喚醒，降低睡眠效率。因此，部分鎮靜催眠藥、鎮痛藥在不同程度地影響 ICU 患者睡眠。
很多原因都可導致 ICU 患者的疼痛，如術后疼痛、神經性疼痛、精神和心理因素、臥位不適所致的慢性疼痛等，導致入睡困難或睡眠中斷[36]。Zhang 等[37]調查發現超過 50% 的患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導致了睡眠中斷。疼痛會使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受到抑制、皮質醇和醛固酮分泌增加、甲狀腺素分泌增加，這些激素的釋放或抑制會使機體處于應激狀態，也可能會使患者難以入睡或無法進入深睡眠[38]。因此，急性和慢性疼痛是 ICU 患者睡眠障礙的原因之一，常伴有睡眠結構的改變[39]。
絕大多數患者認為，接受呼吸機輔助呼吸是最痛苦、最難耐受的階段[40]。各種引流、輸液、監護管道及約束帶等限制了患者的身體活動，也會導致不適。另外，ICU 患者因病情導致呼吸不暢、吞咽障礙、心悸、腹脹和強迫體位等也會影響到睡眠質量[41]。本研究顯示舒適的改變是 ICU 患者睡眠障礙的危險因素。
心理因素是影響 ICU 患者睡眠質量的第三大因素，占 20.22%。焦慮是 ICU 患者常見的心理狀態。陌生的環境、對疾病嚴重程度的擔心，往往導致患者情緒緊張，繼而發生焦慮。焦慮和壓力的增加可刺激交感神經，提高睡眠覺醒水平，擾亂睡眠結構，導致患者睡眠障礙[22]。Day 等[42]研究發現促使睡眠障礙的最常見因素是焦慮，占 43.6%。另外，ICU 特殊的環境往往限制家屬看望病人的時間。Fiese 等[43]研究表明，患者入住 ICU 沒有家屬陪伴，往往感覺孤苦無依，更易導致睡眠障礙。此外，徐文亞等[41]研究表明，文化程度高者，大多因為擔心自己的病情及手術效果而影響睡眠；經濟狀況較差者則擔心醫療費用過高、給家庭成員帶來負擔、影響今后的生活、思想壓力大而影響睡眠。因此，本研究也顯示心理因素是 ICU 患者睡眠障礙的危險因素。
本研究的局限性：① 由于語言的限制，本研究只檢索了中、英文文獻，可能對研究結果的全面性造成影響；② 部分危險因素納入文獻的數量較少，Meta 分析結果仍須進一步驗證；③ 本研究異質性來源可能是樣本量大小不同，研究對象的納入及排除標準不同、評估工具的不同及研究方法不同（包括隊列研究和橫斷面研究）造成；④ Meta 分析納入的研究大部分為橫斷面研究，隊列研究、病例-對照研究較少，受設計類型限制，研究結論的可信度有限。
綜上所述，當前證據顯示，ICU 患者睡眠障礙的危險因素為環境因素（護理人員談話聲、病員噪音、光照）、治療因素（夜間治療）、疾病因素（疾病本身及藥物作用、疼痛）和心理因素（探視時間、經濟負擔）。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
