引用本文： 中華醫學會生殖醫學分會. 中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 253-270. doi: 10.7507/1672-2531.201812103 復制
1 背景與目的
隨著晚婚、晚育婦女人群的不斷增加，不僅美國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等發達國家高齡女性妊娠比例不斷增加[1-3]，中國也面臨同樣情況。2007 年中國高齡妊娠女性人口占比已由 1996 年的 2.96% 升高至 8.56%[4]。尤其自 2015 年 10 月起，隨著國家一對夫婦可生育兩個孩子政策（簡稱“二孩政策”）的全面鋪開，高齡女性妊娠比例進一步提高[5]。隨著年齡增加，女性生育能力逐漸下降[6]，而生育能力降低或者喪失的高齡女性往往更需要尋求人類輔助生殖技術（assisted reproductive technologies，ART）的幫助。ART 是指所有以建立妊娠為目的，在體外進行的有關人類配子或者胚胎的治療方法或過程的總稱，包括人工授精（artificial insemination，AI）、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技術等[7]。盡管隨著技術進步，ART 已能夠有效地幫助不孕夫婦受孕，但對于高齡女性 ART 而言，目前仍有許多方面尚未達成共識，缺乏規范的臨床實踐。
1958 年，國際婦產科聯合協會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）將“高齡產婦”定義為年齡 35 歲以上的產婦[8]，其與非高齡產婦相比，妊娠分娩結局較差、胎兒死亡率及產婦并發癥發生率較高、母嬰預后結局較差[9-11]。在輔助生殖領域，因年齡和輔助生殖結局明確相關，所以高齡女性的輔助生殖策略也不同于非高齡女性。但目前醫療界對將多大年齡的女性算作“高齡”，是否沿用和“高齡產婦”相同的年齡界值，仍有待商榷。
我國已發表了多部人類輔助生殖技術相關的指南或專家共識[12, 13]，國際上已有一些指南或共識提出了針對高齡不孕女性進行輔助生殖的相關推薦意見[14-17]，但目前尚無專門針對中國高齡不孕女性實施輔助生殖的指南。目前的指南或共識還存在如下問題：① 國際指南中關注的臨床問題和中國臨床醫生關注的問題不完全一致，不能反映中國醫生在該領域的需求和問題，指南中亦未納入來自中國的相關證據；② 我國既往共識或指南的指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE）評分較低，推薦意見缺乏明確的支持證據，或未對證據進行嚴格的質量評價；③ 部分國內外指南中的推薦意見模糊不清，可操作性差；④ 指南推薦意見的形成未考慮患者偏好和價值觀。
為解決上述問題，中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南課題組按照循證臨床實踐指南制訂的標準方法與步驟，組建多學科團隊來制訂《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》，致力于 ART 在中國高齡女性的規范應用，為開展 ART 的醫療機構和醫務工作者提供科學、恰當的指導。
2 方法
本指南的制訂方法和步驟主要基于 2014 年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[18]、2016 年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[19]和中華醫學會生殖醫學分會制訂的《CSRM 指南共識的制定規范》[20]，并參考了 AGREEⅡ[21, 22]和衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[23]。具體技術路線見圖 1。
圖1
指南制訂的技術路線
2.1 指南發起和支持單位
本指南由中華醫學會生殖醫學分會發起和負責制訂，由蘭州大學循證醫學中心/ GRADE 中國中心提供方法學支持。
2.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南已在國際實踐指南注冊平臺[24]（international practice guidelines registry platform，IPGRP）進行了中、英語注冊，并獲得注冊號：IPGRP-2017CN005。如有需要，可聯系該注冊平臺索要本指南的計劃書。
2.3 指南使用者與目標人群
本指南適用于治療不孕不育癥的醫療機構。本指南的使用人群為從事生殖醫學的醫務工作者（包括臨床醫師、胚胎學家和護師等）及婦產科醫生。本指南的目標人群為接受 ART 的高齡女性（年齡≥35 歲）。
2.4 指南工作組
本指南成立了指南小組，主要包括指南指導委員會、指南共識專家組、指南秘書組、指南證據評價組和指南外審小組。指南小組人員構成主要包括生殖醫學科、產科、護理、衛生經濟學、循證醫學等不同學科專家，患者代表參與了指南制訂過程中的部分環節。
2.5 利益沖突聲明
本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。
2.6 臨床問題的遴選和確定
本指南工作組通過問卷調查的形式，收集臨床醫生關注的臨床問題。調查收集了來自我國 31 個省、市、自治區 105 家醫療機構的 333 份問卷，對其進行合并去重后共得到 21 個臨床問題，根據其重要性排名及文獻檢索的可行性，經進一步討論后，最終確定了 8 個臨床問題。
2.7 證據的檢索、評價與分級
針對最終納入的臨床問題，指南工作組系統地檢索了以下數據庫：① 系統評價（SR）和 Meta 分析：PubMed、Epistemonikose、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM；② 臨床試驗：Up To Date、DynaMed、CNKI、WanFang Data、CBM 和 PubMed；③ 輔助生殖領域相關指南：NICE、NGC、European Society of Human Reproduction and Embryology（ESHRE）、American Society for Reproductive Medicine（ASRM）網站，同時補充檢索了 Google 學術等網站，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 1 日。
采用 AMSTAR 評價工具[25]對納入的系統評價、Meta 分析（網狀 Meta 分析）進行質量評價；采用 Cochrane 偏倚風險評價工具[26]、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）[27]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[28]對相應類型的臨床試驗進行方法學質量評價。評價過程由 2 人獨立完成，若存在分歧，則通過討論或咨詢第 3 方解決。
采用推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法[29, 30]對證據體和推薦意見進行分級，GRADE 決策表、GRADE 證據質量和推薦強度分級的含義詳見表 1、表 2 和表 3。
表1
形成推薦意見的 GRADE 決策表
表2
GRADE 證據質量分級與定義
表3
GRADE 推薦強度分級與定義
2.8 患者偏好與價值觀
指南工作組對可能存在不同患者偏好和價值觀的臨床問題進行了問卷調查并收集了 50 份問卷反饋。證據小組成員對該調查結果進行了統計分析和整理，并在推薦意見形成的過程中予以考慮。
2.9 推薦意見的形成與更新
指南工作組基于納入的國內外證據，同時考慮了中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊平衡，經過 1 輪德爾菲法和 4 輪面對面專家共識會，形成最終的 25 條推薦意見。
指南工作組將根據需求對本指南進行更新。指南更新按照國際指南更新流程進行[31]。
2.10 指南的傳播與實施
指南發布后，本指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中進行解讀；② 有計劃地在中國部分省份組織指南推廣專場，確保臨床醫師充分了解并正確應用本指南；③ 在學術期刊公開發表本指南；④ 通過微信或其他媒體進行推廣。
2.11 版本說明
本指南共 2 個版本，中文版刊登于《中國循證醫學雜志》，英文版刊登于《Journal of Evidence-based Medicine》。
3 結果
本指南共包含 25 條推薦意見，主要包括健康教育、卵巢儲備功能的評估及干預、輔助生殖方式的選擇、控制性超促排卵方案、授精方式的選擇、胚胎植入前遺傳學篩查（preimplantation genetic screening，PGS）、胚胎移植、黃體支持及減胎等 8 個領域。推薦意見見框 1。
推薦意見 1 和 2
?女性年齡是影響生育力及妊娠結局的獨立危險因素。基于國內外相關研究證據，本指南將≥35 歲定為女性生殖高齡的分界線（1A）。
?≥35 歲的女性，其自然流產風險隨年齡顯著增加，不孕癥發生率逐漸增加，妊娠率和活產率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發癥及新生兒出生缺陷的發生風險不斷上升（1A）。
當女性年齡≥35 歲以后，其自然流產風險開始顯著增加，妊娠率和活產率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發癥的發生風險不斷上升[32-38]。隨著年齡的增加，女性生育力下降，不孕癥的發生率也逐漸升高：20～25 歲女性不孕癥發生率約為 6%，25～30 歲約為 9%，30～35 歲約為 15%，35～40 歲約為 30%，40～45 歲約為 64%[39]。生育力下降，除卵巢內卵泡數目和質量隨女性年齡升高而降低外，子宮疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜病變發生率隨年齡增加而增加也是降低妊娠率的重要原因[40]。2012 年加拿大婦產科學會指南指出：自然狀態下女性的妊娠率隨年齡的增加而降低，當達到 46 歲左右時，自然妊娠率基本趨于 0[6]；與此同時，35～45 歲的妊娠女性自然流產率可達 40%，45 歲以上為 60%～65%；在活產率方面，38～40 歲女性活產率為 19.2%，40～42 歲迅速降為 12.7%，43～45 歲為 5.1%，而 45 歲以上僅為 1.5%，≥45 歲以后活產率下降更為顯著[41]。此外，高齡女性的妊娠相關風險也顯著升高。45 歲左右孕婦的慢性高血壓、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發生率分別較 25～29 歲的孕婦高 2.7、3.8、10 和 1.89 倍[42]。≥40 歲及懷孕的女性未來會面臨更高的卒中和心臟病發生風險[43]。同時新生兒出生缺陷如唐氏綜合征、小兒腦癱等的發生風險也會隨著女性年齡增高而增高[35, 38]。
推薦意見 3
?對于≥35 歲的女性，在未避孕的情況下嘗試懷孕 6 個月或更久仍未能成功妊娠時，可進行卵巢儲備功能的評估和全面的不孕檢查（2B）。
對于≥35 歲的女性，如果在未避孕的情況下嘗試懷孕 6 個月或更久未果，建議全面進行不孕癥的臨床評估和相應治療。對于≥40 歲的女性，可考慮立即進行類似的評估和指導治療[44-46]。評估內容主要為卵巢儲備功能（血清學和超聲檢查）的評估，也包括不孕癥的其他評估項目，如輸卵管通暢度、有無子宮及內膜的器質性病變等[47]。隨著年齡的增長，女性生育力下降，卵巢中卵泡數量逐漸降低，卵泡對促性腺激素敏感降低，卵巢儲備功能下降。當女性≥30 歲，卵泡數目下降近 1/2；當女性≥35 歲，卵泡數目下降至 30 歲時的 1/6[48, 49]。因此，對于≥35 歲、6 個月以上未避孕的未孕女性，建議進行卵巢儲備功能的評估，必要時采用輔助生殖技術以縮短達到妊娠的時間[45]。
推薦意見 4
? 接受 IVF 治療的≥35 歲女性，應向其告知，隨著年齡增加，其 IVF 累積妊娠率和活產率會降低，流產率會增加（1B）。
對于準備行輔助生殖的高齡女性，應告知 IVF 的成功率會隨著年齡的增加而降低，最適宜行 IVF 的年齡為 23～39 歲。有統計數據表明，對于小于 35 歲的女性，每個 IVF 治療周期的活產率為 33.1%，35～37 歲的女性為 26.1%，38～40 歲的女性為 16.9%，41～42 歲的女性為 8.3%，43～44 歲的女性為 3.2%，≥44 歲的女性僅為 0.8%[50]。另有數據表明，對于進行輔助生殖的≥35 歲的高齡女性，年齡每增加 1～2 歲，其 IVF 胎兒活產率降低約 10%、IVF 胎兒流產率增加約 10%，累積妊娠率降低約 10%[44]。2014 年我國 1 個對象為≥35 歲患者的 IVF 周期的研究發現 43 歲以上行 IVF 助孕者的 IVF 成功率為 0。在 35～37 歲（n=63，67 個周期）、37～40 歲（n=55，60 個周期）及≥40 歲（n=37，57 個周期）的 3 組患者中，≥40 歲組胚胎種植率（8.3%）顯著低于 35～37 歲組（26.2%）和 37～40 歲組（22.4%）[51]。對于輔助生殖成功的高齡女性患者，要注意排查胎兒的不良結局及風險，預防因母親高齡而導致的不良預后[33, 38]。
推薦意見 5
?建議對接受輔助生殖治療的高齡女性患者進行健康教育。對部分患者，必要時建議其接受相關的心理咨詢或干預（2C）。
進行輔助生殖的高齡女性患者往往存在抑郁、焦慮等情緒，應進行心理因素評估，必要時進行適當干預。2016 年二胎政策開放以后，1 個來自中國對 110 例患者的調查顯示，行 ART 的高齡女性，抑郁（47.37±7.36，23.63%）、焦慮（43.95±6.32，32.72%）得分均顯著高于國內常規人群（P<0.05）[52]。臨床醫生應采取針對性的心理干預策略，幫助高齡不孕女性調整心理狀態[53]，如在治療中心展開輔助生殖治療方面的健康宣教，定期安排知識講座等，讓患者對輔助生殖治療的流程以及治療過程中需注意事項建立正確的認知，取得患者的配合，增強患者治療的信心，提高高齡不孕女性患者的心理健康水平。
推薦意見 6 和 7
?當前尚無公認的卵巢儲備功能低下的診斷標準，推薦按年齡、激素水平、抗苗勒氏管激素（AMH）、B 超顯示的竇卵泡數等方面對卵巢儲備功能進行綜合評估（2C）。
?可用基礎卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、抗苗勒氏管激素（AMH）等指標綜合評估卵巢儲備功能（2C）。但該評估更主要的是反映卵巢的反應能力，與生育結局不一定相關。不推薦抑制素 B（INH B）作為卵巢儲備功能的評估指標（1B）。
激素及細胞因子方面，可用基礎卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）、抗苗勒氏管激素、FSH/黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）等指標綜合評估卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）。基礎 FSH 水平系指自然月經周期第 2～3 天的血清 FSH 水平，我國 1 個臨床對照研究（n=284）顯示，FSH 預測卵巢儲備功能的敏感度和特異度均比較低，但其成本便宜、檢測簡單，故目前仍常用于臨床[54]。一般認為，若 FSH 水平≤10 IU/L，可能為卵巢儲備正常，若 FSH 水平介于 10～15 IU/L，卵巢儲備功能處于正常的邊界線；若 FSH 水平處于 15～25 IU/L，則預示卵巢儲備功能異常，但與測定時的參考標準和方法有關[55]。大多數研究以 FSH≥10 IU/L 作為卵巢儲備功能低下的診斷標準[56-58]，也有研究以 FSH 水平>12 或 15 IU/L 作為診斷標準[59, 60]。雖然 FSH 水平預測卵巢儲備的敏感度和特異度偏低，但 FSH/LH 預測卵巢儲備低下的敏感度和特異度都較高，FSH/LH 值文獻報道數據并不統一，介于 2.0～3.6 之間，一般認為 FSH/LH 值>3.6 時卵巢對促排卵反應較差，周期取消率增加[55]。
基礎 E2 是指月經周期第二至三天的血清 E2 水平。基礎 E2 水平升高常提示卵巢儲備功能降低，其升高早于基礎 FSH 水平的升高。1 個非隨機的臨床對照研究（n=225）顯示，基礎 E2 水平<80 pg/mL 表明卵巢儲備功能正常，月經第三天 E2 水平>80 pg/mL 者，其超促排卵周期取消率可能較高，而妊娠率較低[61]。由于高 E2 水平可以抑制垂體 FSH 的產生，它有時可掩蓋圍絕經期婦女卵巢儲備降低時 FSH 升高的現象，因此同時測量 FSH 和 E2 水平有助于避免 FSH 測試假陰性的情形。
AMH 是由卵巢內竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞所分泌的一種細胞因子，它可以抑制始基卵泡的招募，可以準確反映竇卵泡池的大小，故而目前認為是反映卵巢儲備功能最可靠的指標之一[62, 63]。Wang 等[64]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=5 373）顯示：AMH 可作為預測合并卵巢儲備功能低下的輔助生殖臨床妊娠指標［OR=3.96，95%CI（2.57，6.10），P<0.001］，它的曲線下面積為 0.696［95%CI（0.641，0.751）］，敏感度和特異度分別為 69.9%［95%CI（61.0%，77.9%）］、64.7%［95%CI（60.9%，68.3%）］。楊澤星等[65]的研究（n=205）顯示，預測卵巢儲備功能診斷價值的指標由高到低依次為：AMH、竇卵泡數（antral follicle count，AFC）、基礎 FSH、年齡、基礎 FSH/LH 比值。有研究認為，AMH<0.5 ng/mL 時，預示 IVF 周期中卵巢儲備減少，通常少于 3 個竇卵泡；AMH<1.0 ng/mL 時，預示著基線卵巢儲備低，患者對促性腺激素可能反應不良；1.0 ng/mL<AMH<3.5 ng/mL 時，提示對促性腺激素有良好的反應；AMH>3.5 ng/mL 時，預測對控制性超促排卵有高反應，超促排卵時應謹慎行事，以避免發生卵巢過度刺激綜合征[66]。由于 AMH 水平在不同時間段的波動特別小，因此在月經周期任意一天都可檢查，未檢索到需要復查 AMH 時限的相關證據。
但是，最近發表于JAMA的 1 個研究表明，上述對卵巢儲備功能的評估檢查可能更傾向于反映卵巢的反應性，而與女性的生育結局不一定相關[67]。
抑制素 B（INH B）預測卵巢儲備功能的可靠性不高，同時絕大多數研究表明 INH B 不能夠作為預測妊娠和妊娠失敗的區別指標[68-72]。因此，2015 年美國生殖醫學會指南不推薦 INH B 作為卵巢儲備功能低下的預測指標[56, 73]。
推薦意見 8
?建議行經陰道超聲檢測基礎竇卵泡數（AFC）來協助評估卵巢儲備功能（2C），不推薦將卵巢體積（OV）作為評估卵巢儲備功能低下的指標（1B）。
基礎竇卵泡數（AFC）一般指月經第2～4天的雙側卵巢的卵泡（直徑 2～10 mm）數，是預測卵巢儲備功能的最佳指標之一，但其預測卵巢儲備功能低下的界值仍然存在爭議，范圍在 5～10 個不等。有的研究選擇以平均卵巢直徑（mean ovarian diameter，MOD）作為評估卵巢儲備功能的指標，MOD 指任意一側卵巢兩個相互垂直平面最大徑線的均值，通常以 20 mm 為界值，小于該值的患者 IVF 治療結局較差[74]。但臨床上 MOD 應用并不廣泛。卵巢體積（OV）也曾被用于反映卵巢儲備功能的指標，但因 OV 多變性，它可能與卵泡數量和取卵數有關，不能預測妊娠結局。有研究表明 OV 預測 DOR 的準確性介于 17%～53% [69, 75]。因此 2015 年美國生殖醫學會指南不推薦用 OV 作為評價卵巢儲備功能的指標[56, 73]。
是否需要進行其他檢查如克羅米芬刺激試驗（CCCT）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）刺激試驗等來評估卵巢儲備功能，可視具體臨床情況而定。CCCT 及其他的一些卵巢儲備功能的預測試驗，均有一定的準確度，但近年來在臨床上已較少應用。此外，在評估卵巢儲備功能時，應注意放、化療、手術損傷等因素對卵巢的影響。
迄今為止，卵巢儲備功能低下的預測指標閾值并無統一標準，不同臨床情況需要將不同檢查手段和指標進行結合，才能夠更好地評估 DOR。
推薦意見 9
?針對卵巢儲備功能低下的患者，脫氫表雄酮（DHEA）可能能夠改善卵巢的反應性，提高卵子或胚胎質量，增加獲卵數，提高臨床妊娠率，但目前證據尚不充分（2C）。
Qin 等[76]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=1 208）表明，DHEA 可提高卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率［OR=1.47，95%CI（1.09，1.99）］，但在獲卵數、周期取消率、流產率方面無統計學差異。Ji 等[77]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=1 072）表明，DHEA 可提高行 IVF/ICSI 的卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率［OR=1.64，95%CI（1.20，2.24），P<0.001］，增加獲卵數［MD=1.27，95%CI（0.60，1.94），P=0.000 2］及降低取消率［OR=0.54，95%CI（0.33，0.87），P=0.01］，但在 HCG 日的 E2 水平、Gn 總用量、流產率等方面均無統計學差異。Li 等[78]的系統評價（AMSTAR 評分=6，n=647）也表明，對于進行體外受精（IVF）/卵胞漿內單精子注射（ICSI）的卵巢儲備功能不足的患者，DHEA 可能會提高臨床妊娠率［RR=2.82，95%CI（1.68，–4.74），P<0.001］，但在獲卵數、胚胎種植率、流產率等方面均無統計學差異。但董娟等[79]的系統評價（AMSTAR 評分=8，n=532）結果與上述三者有所區別，其提示對于卵巢功能不足的患者，在進入 IVF 周期前口服 DHEA 并不能提高臨床妊娠率，但可增加獲卵數［MD=1.27，95%CI（0.26，2.29），P=0.03］，減少 Gn 總用量［MD=–528.58，95%CI（–992.59，–64.56），P=0.03］。不良反應方面，有研究顯示 DHEA 在短期應用中并無嚴重的不良反應，主要表現為痤瘡、肥胖和多毛改變[80]，但其遠期安全性仍然需進一步研究，最主要的安全隱患是 DHEA 作為雄激素前體可能增加雌激素或雄激素相關的惡性腫瘤發生率[81]。綜上，DHEA 的有效性和安全性證據仍然存在不一致，也不夠充分。此外，納入的 4 個系統評價均屬中國研究，其中 3 個研究聲明無利益沖突，但資助來源不得而知，且未明確對 35 歲以上年齡人群分層。
推薦意見 10
?針對卵巢儲備功能低下、卵巢低反應的患者，生長激素（GH）能夠改善卵巢的反應性，提高活產率，但目前證據尚不充分（2C）。
Li 等的[82]系統評價（AMSTAR 評分=8，n=663）結果表明，對于卵巢儲備功能下降的患者，生長激素可提高臨床妊娠率［RR=1.65，95%CI（1.23，2.22），P<0.001］和活產率［RR=1.73，95%CI（1.25，2.40），P<0.001］，提高 HCG 日 E2 水平［SMD=1.03，95%CI（0.18，1.89），P= 0.02］，增加獲卵數［SMD=1.09，95%CI（0.54，1.64），P<0.001］、MII 卵數［SMD=1.48，95%CI（0.84，2.13），P<0.001］，降低周期取消率［RR=0.65，95%CI（0.45，0.94），P=0.02］和促性腺激素用量［SMD=–0.83，95%CI（–1.47，–0.19），P=0.01］，而在胚胎種植率和受精率方面無統計學差異；安全性方面，僅 1 個納入研究中的 2 例患者在治療期間出現輕度水腫，其余 4 個研究均報告無不良反應[82]。Harper 等[83]的系統評價（AMSTAR 評分=10，n=401）結果表明，對于前期 IVF 周期卵巢反應較差的患者，使用 GH 或生長激素釋放因子（GRF）并不能顯著改善活產率、妊娠率、卵母細胞數、移植胚胎數、促性腺激素用量、多胎率、流產率等，但亞組分析結果顯示，使用 GH 可提高活產率［OR=4.37，95%CI（1.06，18.01）］。安全性方面，僅 1 個納入研究報告了局部注射反應癥狀，GH/GRF 組與對照組無統計學差異；另 1 個研究報告了嚴重副作用，GRF 組有 2 例嚴重不良事件，分別為中度輸卵管炎和嚴重卵巢過度刺激綜合征，安慰劑組有 4 例嚴重不良事件，分別為輸卵管炎、子宮出血、腹膜腔積血、意外傷害，二者間無統計學差異。此外，1 個來自中國的隨機對照試驗（n=80，年齡≥35）比較了 GH 聯合促性腺激素與單純使用促性腺激素的臨床結局，發現 GH 聯合組能顯著促進卵巢低反應高齡患者的子宮內膜生長，提高其臨床妊娠率，但周期取消率和排卵率無統計學差異[84]。綜上，生長激素能否改善臨床妊娠率和活產率的證據仍然存在不一致，也不夠充分。
本課題組進行的 50 例患者（39 例反饋）的問卷調查結果顯示：是否添加 GH 改善患者卵巢儲備功能，62% 的患者選擇由醫生決定，28% 的患者選擇添加，10% 的患者選擇不添加。
推薦意見 11
?年齡與 IUI 治療后的妊娠率密切相關，對于≥30 歲的女性，其 IUI 臨床妊娠率隨年齡增長而逐漸下降，≥40 歲者尤其明顯。故對于≥40 歲患者不建議行 IUI 治療，而應該直接進行 IVF 以提高妊娠機會（1B）。
2011 年我國 1 個納入 943 對夫婦（1 382 個 IUI 周期）的研究顯示：26～30 歲組、31～35 歲組、36～39 歲組、≥40 歲組的 IUI 臨床妊娠率分別為：12.68%、12.19%、9.90%、3.85%，≥40 歲組的臨床妊娠率明顯降低（P<0.05）[85]。可能的原因為：40 歲以上患者的卵子染色體異常產生增多、卵子線粒體數量減少、卵胞漿 ATP 含量下降和卵子的細胞凋亡改變增加[86]。同時可能與老化卵子透明帶變硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出有關[87]。而且隨女性年齡的增加，子宮內膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎發育潛能和著床能力均降低，導致臨床妊娠率低[86]。此外，我國 1 個回顧性研究（153 對夫婦，250 個 IUI 周期）發現，男性年齡對 IUI 治療結局有一定影響，隨男性年齡增加，周期妊娠成功率相對較低，流產率（P<0.05）隨之升高[88]。2014 年 1 個針對 38～42 歲不孕患者的隨機對照試驗結果顯示：經過 2 個周期的治療，CC/IUI 組、FSH/IUI 組、直接 IVF 組的臨床妊娠率分別為：21.6%、17.3%、49%，活產率分別為：15.7%、13.5%、31.4%[89]，可見對于這一年齡段的女性，直接 IVF 治療組較 IUI 組有更高的臨床妊娠率與活產率。
推薦意見 12
?對于≥35 歲且使用長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，推薦在卵泡中晚期 LH<2 mlU/mL 時添加重組促黃體生成素（r-LH），以提高臨床妊娠率與胚胎種植率等指標，改善助孕結局（1C）。
2012 年 Hill 等[90]的系統評價結果（AMSTAR 評分=8，n=902）顯示：對于≥35 歲的高齡女性，使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵時添加重組促黃體生成素（r-LH），其胚胎種植率［OR=1.36，95%CI（1.05，1.78），P=0.32］、臨床妊娠率［OR=1.37，95%CI（1.03，1.83），P=0.20］均更高。2016 年熊芳等[91]的隨機對照試驗結果（n=180）顯示：對于<40 歲卵巢儲備功能正常的 IVF/ICSI 患者，使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵時添加 rLH，可顯著提高 hCG 日的血清 E2 值、≥14 mm 卵泡數、優質胚胎數、胚胎種植率和臨床妊娠率。2016 年楊軍等[92]的回顧性隊列研究結果（n=120）顯示：對于使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，在超促排卵過程中當天最大卵泡直徑達 14 mm，LH<1 mIU/mL 組及 1 mIU/mL<LH<2 mIU/mL 組添加 r-LH 后的妊娠率（48.95% vs. 35.15%；53.13% vs. 39.11%）、受精率（76.44% vs. 62.37%；73.33% vs. 70.21%）均高于未添加 rLH 組（P>0.05），且 LH 水平<1 mIU/mL 時添加 r-LH 后，其流產率（15.78% vs. 28.50%，P<0.05）也顯著降低。
推薦意見 13
?對于≥35 歲且使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵的高齡女性，尚無證據顯示添加 r-LH 有利于其妊娠結局（2B）。
2015 年 Vuong 等[93]的隨機對照試驗結果（n=240）顯示：對于年齡≥35 歲的高齡女性，使用 GnRH 拮抗劑方案進行控制性超促排卵時添加 rLH 組的活產率（16.7% vs. 17.5%，P=0.864）、獲卵數、胚胎數、優質胚胎數等均與未添加組無統計學差異。2010 年 Mochtar 等[94]的 Cochrane 系統評價結果（AMSTAR 評分=11，n=2 612）顯示：使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵時，添加 rLH 組的臨床妊娠率［OR=0.79，95%CI（0.26，2.43），P=0.68］、持續妊娠率［OR=0.83，95%CI（0.39，1.80），P=0.64］、OHSS 發生率［OR=0.68，95%CI（0.12，3.99），P=0.67］、rFSH 用量［MD=116.08，95%CI（–64.30，296.46），P=0.21］、平均獲卵數［MD=0.50，95%CI（–0.68，1.68），P=0.41］、流產率［OR=2.37，95%CI（0.77，7.33），P=0.13］等均與未添加組之間無統計學差異。
推薦意見 14 和 15
?單精子胞漿內注射（ICSI）不能改善高齡女性輔助生殖的結局，選擇 IVF 還是 ICSI 與患者年齡無關（1B）。
?對于非男性因素導致不孕的患者，ICSI 與 IVF 相比，并沒有改善受精后的妊娠結局，而相同周期 ICSI 費用比 IVF 高，建議行 IVF 治療（1B）。
ICSI 不能改善高齡女性輔助生殖的結局，選擇 IVF 還是 ICSI 與患者年齡無關。目前沒有關于高齡女性選擇 ICSI 作為授精方式能否獲益的研究。
對于非男性因素導致不孕的患者，IVF 周期的胚胎種植率、活產率、多胎妊娠率比 ICSI 周期高，兩者臨床妊娠率和新生兒先天畸形風險無差異，故建議行 IVF 治療。2015 年 Sheree 等[95]發表于JAMA的 1 個大樣本回顧性研究表明：≥38 歲的婦女，排除男性不孕因素的條件下，ICSI 周期的胚胎種植率（23.0% vs. 25.2%）、活產率（36.5% vs. 39.2%）及多胎活產率（30.1% vs. 31.0%）均低于 IVF 周期；與常規 IVF 相比，ICSI 沒有改善輔助生殖的結局。2003 年 Minouche 等[96]的系統評價結果（AMSTAR 評分=11，n=415）則表明：對于年齡<37 歲的不孕婦女，IVF 和 ICSI 在臨床妊娠率方面沒有差異［OR=1.44，95%CI（0.95，2.21）］。安全性方面，2012 年 Wen 等的[97]系統評價結果（AMSTAR 評分=6，n=156 758）表明：IVF 和 ICSI 造成后代先天畸形的風險沒有顯著性差異［RR=1.05，95%CI（0.91，1.20）］。ICSI 與 IVF 相比，雖有較高的受精率，但妊娠率較低[98]，考慮到費用問題對于非男性因素導致不孕的患者，建議進行 IVF 治療。
推薦意見 16
?對接受輔助生殖的高齡女性，在考慮進行 PGS 之前，應該提供有關 PGS 利弊的詳細信息，以幫助其確定是否有必要進行該項篩查（2C）。
2000 年國際婦產科超聲協會指南[99]指出：應該給對 PGS 感興趣的女性提供詳細的咨詢信息，以明確其利弊。2010 年 ESHRE 指南[100]指出接受 PGS 的標準之一就是高齡（36 歲以上，具體年齡取決于各個中心），其推薦意見如下：進行 PGS 決策需要婦科專家、胚胎學家和遺傳學家共同協作，與患者討論后，通過 3 步確定：① 開始超促排卵前，需討論 PGS 是否適合這對特定的夫婦；② 取卵之后，需討論應該對卵細胞還是對胚胎進行遺傳學篩查；③ 根據基因檢測的結果，需討論確定選取哪個胚胎進行移植。2014 年加拿大婦產科學會指南[101]指出：對有生育能力的夫婦的 PGS 臨床應用必須平衡利（改善妊娠結局）與弊（醫療風險和 IVF 經濟負擔帶來）；針對非整倍體的 PGS 不一定能改善妊娠結局，與患者進行的所有關于 PGS 的討論都應向患者說明，目前尚沒有足夠的證據來證明胚胎活檢的長期效果。高齡婦女進行 PGS 的弊端是卵巢儲備功能低下，可用胚胎少，PGS 篩查后無可移植胚胎的發生率高；同時存在醫療風險以及 IVF、PGS 帶來的經濟負擔。
推薦意見 17
?對接受輔助生殖的高齡女性，進行 PGS（如全染色體分析）可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但存在不同程度的誤診率及對胚胎的損傷風險（2C）。
對接受輔助生殖的高齡女性，進行胚胎植入前 PGS（如全染色體分析，complete 24-chromosome analysis）可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但基于熒光原位雜交（FISH）技術的 PGS 可能會降低臨床妊娠率和活產率。同時，PGS 存在不同程度的誤診率及胚胎的損傷風險。2011 年之前，FISH 是進行 PGS 時采用的主要方法，但 2 個重要的針對高齡女性的前瞻性隨機對照試驗研究[102, 103]表明，PGS（FISH 法）組的可移植胚胎數目明顯減少，持續妊娠率及活產率均明顯降低[104, 105]。2011 年 Mastenbroek 等[106]的系統評價（9 個隨機對照試驗，AMSTAR 評分=8，n=1 589）也表明，在反復種植失敗或高齡女性人群中，PGS（FISH 法）均顯著降低了活產率［反復種植失敗人群：RD=–0.18，95%CI（–0.33，–0.03）；高齡人群：RD=–0.08，95% CI（–0.13，–0.03）］。因此，FISH 技術已在臨床被淘汰。近年來，新技術的發展使得 PGS 領域有了新的曙光。2015 年 Chen 等的系統評價[107]（4 個隨機對照試驗+7 個隊列研究，AMSTAR 評分=9，n=2 299）比較了基于全染色體篩查（comprehensive chromosome screening，CCS）的 PGS 和傳統形態學方法的妊娠結局，其結果顯示：PGS（CCS）組的胚胎種植率高于對照組，二者的活產率和流產率無顯著性差異；隨機對照試驗合并結果顯示二組的臨床妊娠率和持續妊娠率無顯著差異，但隊列研究合并結果顯示 PGS（CCS）組具有更高的臨床和持續妊娠率。對于目前臨床應用的其他 PGS 技術，2015 年 1 個隨機對照試驗[108]（n=172）表明，以 aCGH 技術為基準時，NGS技術（next-generation sequencing）對非整倍體囊胚篩查的特異度和敏感度均達到 100%，陽性預測值和陰性預測值也都高達 100%；而接受 NGS 和 aCGH 技術的兩組女性，其胚胎種植率和持續妊娠率相當。而 2017 年 1 個回顧性研究顯示了 NGS 的優勢，即 aCGH 很難區分嵌合體胚胎（20%～50% 的非整倍體）和多個胚胎的節段性非整倍體（≥10 Mbp），但 NGS 可明確區分二者[109]。
盡管目前的研究表明，基于 CCS 的 PGS 可以提高胚胎著床率和臨床妊娠率，降低流產率，但 PGS 帶來的安全性問題仍然不能忽視。PGS 出現誤診及對胚胎的損傷的原因在于 PGD/PGS 流程主要包括胚胎活檢、遺傳學檢測等。目前在活檢中透明帶開孔的方法主要有機械法、化學法和激光法。近年來由于激光透明帶破膜系統日趨簡便、快速和精確，已經成為 PGS 活檢的主要方法，但是其熱效應對胚胎的損傷作用仍然令人擔憂。
推薦意見 18
?>38 歲或有反復種植失敗、反復自然流產史的高齡女性可考慮接受 PGS 篩查（2C）。
2017 年中華醫學會生殖醫學分會《高通量基因測序植入前胚胎遺傳學診斷和篩查技術規范（試行）》[110]提出，高通量測序 PGS 的適應證：自然流產≥3 次或 2 次自然流產且其中至少 １ 次流產物檢查證實存在病理意義的染色體或基因異常的女性、反復種植失敗（移植優質胚胎 3 次及以上，或移植不少于 10 個可移植胚胎）的女性、>38 歲的高齡且需要采用輔助生殖技術女性。2010 年 ESHRE PGD 聯盟[100]提出 PGS 適應證包括以下人群：反復流產>2 次的女性，反復種植失敗（移植優質胚胎 3 次及以上，或移植不少于 10 個可移植胚胎）的女性、>36 歲的高齡女性。2015 年發表于《中國實用婦科與產科雜志》的《植入前胚胎遺傳學診斷及篩查技術與規范》[111]中推薦：PGS 的主要指征包括不明原因的反復著床失敗、不明原因反復流產、女方高齡等。2016 年孫瑩璞等[112]的研究提及：目前 PGS 主要適用于高齡、反復種植失敗、復發性流產、男性因素如嚴重少弱畸精癥等不孕不育夫婦。綜上，本指南提出年齡>38 歲或有反復種植失敗、反復自然流產史的高齡女性可考慮行 PGS 篩查。
課題組對患者 PGS 的選擇進行偏好與價值觀問卷調查顯示：58% 患者選擇由醫生決定，29% 的患者選擇行 PGS 篩查，13% 的患者選擇不進行 PGS。
推薦意見 19
?對于預后情況良好的 35～37 歲女性，建議選擇性單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發癥（1A）。
2013 年 Pandian 等[113]的系統評價（AMSTAR 評分=11，n=2 165）結果表明，相比于單周期雙胚胎移植，預后良好女性（即年齡小于 36 歲且具有充足的優質胚胎）行單周期單胚胎移植，盡管活產率有所降低［OR=0.48，95%CI（0.39，0.60）］，但多胎妊娠率降低更為顯著［OR=0.12，95%CI（0.07，0.20）］。2010 年 McLernon 等[114]的系統評價（AMSTAR 評分=11，n=1 367）結果表明，對于預后良好女性行新鮮周期單胚胎移植，活產率雖然低于雙胚胎移植者［OR=0.50，95%CI（0.40，0.63）］，但足月（37 周）單胎活產率顯著升高［OR=4.93，95%CI（2.98，8.18）］，兩組累積活產率相當［OR=0.85，95%CI（0.62，1.15）］，同時多胎妊娠［OR=0.04，95%CI（0.01，0.12）］、低體重兒［OR=0.36，95%CI（0.15，0.87）］、24～37 周早產［OR=0.33，95%CI（0.20，0.55）和 24～32 周早產［OR=0.08，95%CI（0.01，0.65）］等不良圍產結局的發生率均顯著降低［OR=0.48，95%CI（0.39，0.60）］。2014 年 1 個回顧性隊列研究（n=82 508 個 ART 周期）結果表明，對于 35～37 歲預后良好（經歷第一個 IVF 周期且有額外的冷凍胚胎）的女性，單胚胎移植比雙胚胎移植有著更好的圍產期結局[115]。因此預后良好的女性建議選擇性單胚胎移植（可指形態學上的選擇，也可指基于 PGS 的選擇），以降低多胎妊娠率及低體重兒、早產兒等并發癥發生風險。2017 年美國生殖醫學學會（ASRM）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量詳見表 4[116]，2016 年英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量詳見表 5[117]。
表4
2017 年美國生殖醫學學會（ASRM）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量[116]
表5
2016 年英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量[117]*
推薦意見 20
?對于預后情況不佳或>37 歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發癥的風險（2B）。
2014 年 Kissin 等[115]的回顧性隊列研究（n=82 508 個 ART 周期）結果表明，對于 35～37 歲的預后較差（在之前的 IVF 周期沒有活產、沒有額外冷凍胚胎）的女性、37～40 歲預后一般的女性和 40 歲以上的女性，雙胚胎移植（第 3 天卵裂期胚胎）比單胚胎移植有著更好的圍產期結局。2012 年發表于Lancet的前瞻性隊列研究（n=124 148 個 IVF 周期，33 514 個活產；18～34 歲者占 43.4%，35～37 歲 25.9%，38～39 歲 15.2%，40～42 歲 12.2%，43～44 歲 2.6%，45 歲以上 0.8%）發現，雙胚胎移植較單胚胎移植有更高的活產率，盡管三胚胎移植組的活產率（與雙胚胎組無明顯差異）也高于單胚胎移植組，但是三胚胎組的多胎妊娠率、早產率、低體重兒率等不良圍產期結局發生風險顯著升高，說明三胚胎移植與增加的活產率無關，反而可能會增加不良的圍產期結局[118]。該研究將參與者進一步分為<40 歲組和≥40 歲組，發現對于≥40 歲的女性，雙胚胎移植對于提高活產率的影響更為明顯［OR=3.12，95%CI（2.58，3.77）］ vs. <40 歲組［OR=2.33，95%CI（2.20，2.46）］；而在早產、多胎妊娠、低體重兒等不良結局方面，盡管≥40 歲時進行雙胚胎移植仍較單胚胎移植有更高不良圍產結局發生風險，但發生率均低于<40 歲組。關于胚胎移植數量上限，2017 年美國 ASRM 指南和 2016 年英國 NICE 指南均做出了推薦[116, 117]。對于合并子宮疾病的患者，可參考其他指南。
成本因素：2007 年 Fiddelers 等[119]的系統評價（AMSTAR 評分=5，n=1 443）結果表明，雙胚胎移植（DET）是最貴的方案，也是一個新鮮周期中最有效的方案。針對預后良好的患者，如果考慮解凍周期，選擇性單胚胎移植（eSET）性價比最高。Scotland 等[120]的建模研究結果表明，對于 36 歲以下的女性，eSET 是最佳選擇，DET 的性價比隨著年齡的增加而升高，對于一些較高齡的女性，DET 被認為性價比最高。因此對于 37～39 歲的女性，選擇 eSET 還是 DET 需要個體化考慮[120]。Kjellberg 等[121] 的成本效果分析結果表明，當考慮分娩至少 1 個活產兒時，從增加性價比和降低母嬰并發癥的角度，SET 優于 DET。綜上，對于預后良好的女性，SET 具有更高的性價比[122]。
患者偏好和價值觀因素：1 個隨機對照試驗指出該類研究可能存在較大的自我選擇偏差，即鑒于受試者（其中大部分為年輕女性）認為單胚胎移植會導致較低的妊娠率，雙胎妊娠為其期望的結局指標，僅有少數自愿參與試驗的合格女性[123]。若告知患者雙胎妊娠或多胎妊娠的風險，大多數患者則將愿意最大化選擇行單胚胎安全妊娠和分娩。此外，許多女性不能接受多胎妊娠減胎[124]。加拿大 2010 年的指南認為，有必要向患者和醫生提供關于雙胎妊娠風險以及宣教選擇性單胚胎移植和雙胚胎移植的累積活產率相似的知識，以促進選擇性單胚胎移植的接受度[122]。
推薦意見 21
?對于進行輔助生殖的高齡女性，可肌肉注射、陰道用藥或口服黃體酮的形式進行黃體支持，尚無證據證明不同的黃體支持用藥途徑在活產率、臨床妊娠率、持續妊娠率、流產率及多胎妊娠率等方面存在統計學差異（1B）。
2015 年薛亞梅等[125]的系統評價（AMSTAR 評分=7，n=2 528）顯示：年齡介于 25～44 歲的 IVF 患者進行黃體支持時，黃體酮肌肉注射與黃體酮陰道緩釋凝膠相比，臨床妊娠率［OR=0.93，95%CI（0.79，1.09），P=0.35］、流產率［OR=0.75，95%CI（0.52，1.08），P=0.12］和持續妊娠率［OR=0.88，95%CI（0.64，1.21），P=0.43］均無統計學差異。2016 年 Zargar 等[126]的隨機對照試驗（n=612）顯示：對于<40 歲的女性，黃體支持時，口服孕激素、陰道栓劑與肌肉注射黃體酮的妊娠率分別為 25%、26.5% 和 26.5%（P=0.3），流產率分別為 5.6%、3.8% 和 3.8%（P=0.6），差異均無統計學差異。2016 年 Saharkhiz 等的隨機對照試驗[127]（n=210）也顯示：對于年齡 20～40 歲的不孕女性，在進行黃體支持時使用口服孕激素（20 mg，bid）或陰道微粉化孕激素（400 mg，bid）時，其生化妊娠率（4.0% vs. 1.0%）、臨床妊娠率（31% vs. 33%）、持續妊娠率（30% vs. 30%）、胚胎種植率（22.0% vs. 24.0%）、多胎妊娠率（5.3% vs. 7.2%）、流產率（5.0% vs. 3.0%）及患者滿意度（92% vs. 93%）和耐受性均無統計學差異。
推薦意見 22 和 23
? 黃體酮肌肉注射時局部會產生硬結、紅腫、感染等不良 pt 反應，且隨著用藥劑量的增大，不良反應發生率增高（2C）。
?黃體支持途徑存在患者偏好，使用時可根據患者意愿進行選擇（2C）。
在不良反應方面，黃體酮是油溶液型注射液，該藥在注射部位吸收緩慢，可形成硬結或無菌性囊腔而引起注射部位感染。且反復多次注射容易引起局部藥物吸收不良或蓄積，而發生皮膚紅腫、結節，伴有瘙癢及疼痛[128]。2012 年張紅英[129]的隨機對照試驗（n=150）顯示：黃體酮肌內注射不良反應的發生率與用藥的劑量有直接關系，每次注射 20 mg/mL比 10 mg/mL 的不良反應發生率更高（34.7% vs. 3.8%，P<0.05）。
患者偏好：本研究組對 50 位患者進行了黃體支持方案的調查，45 名反饋者中有 49% 的患者選擇進行陰道給藥，31% 的患者選擇進行肌肉注射，20% 的患者選擇進行口服用藥。三種用藥途徑的優缺點詳見表 6。
表6
黃體支持途徑的優缺點
推薦意見 24
?建議雙胎妊娠的高齡女性接受減胎術，將雙胎減為單胎，可降低早產率和新生兒低體重發生率，提高足月產率、平均妊娠孕周和新生兒體重均值。若患者不愿意接受減胎，應向其充分告知可能風險（2C）。
我國原衛生部于 2003 年修訂實施的《人類輔助生殖技術規范》規定[130]：多胎妊娠減胎術必須到具有選擇性減胎術條件的機構進行，中華醫學會生殖醫學分會多胎妊娠減胎術操作規范（2016）[12]提出，對于多胎妊娠高齡女性，建議減為單胎。針對雙胎妊娠的高齡女性是否應接受減胎術減為單胎這一問題，2015 年 Dodd 等[131]的系統評價（AMSTAR 評分=11）顯示：目前尚沒有關于該問題的隨機對照試驗。而其他并非針對高齡女性的研究顯示，雙胎減為單胎可降低早產率和低體重新生兒發生率，增加足月產率、平均妊娠孕周和新生兒體重均值。2013 年 1 個非隨機對照研究（n=25）顯示：體型瘦小的女性經輔助生殖獲雙胎妊娠后行減胎術，雙胎減為單胎組相對于雙胎組而言，流產率（8.3% vs. 38.5%，P>0.05）、早產率（18.2% vs. 100%，P<0.05）、低體重新生兒發生率（18.2% vs. 88.9%，P<0.05）均顯著降低，而足月產率（81.8% vs. 0%，P<0.05）、平均妊娠孕周（38.5±1.6 vs. 32.8±0.9，P<0.05）、新生兒體重均值（2.5±0.5 vs. 1.7±0.3，P<0.05）顯著升高[132]。2015 年 1 個回顧性隊列研究（n=559）則顯示：雙胎減為單胎可降低妊娠 37 周之前早產率（10% vs. 43%，P<0.001）、小于胎齡兒（小于分娩時期標準胎齡體重的第 10 百分位數）發生率（23% vs. 49%，P< 0.001）及孕 37 周之前的早產發生率和/或小于胎齡兒發生率（28.6% vs. 69.6%，P<0.001）[133]。2015 年 1 個觀察性研究（n=416）結果顯示：雙胎妊娠減胎成單胎（包括自然減胎和減胎術減胎）對比原本雙胎者，早產率更低，平均妊娠孕周更長，新生兒體重均值更高，低體重兒（<2 500 g）發生率更低，但兩組的流產率并無統計學差異[134]。
推薦意見 25
?建議減胎時機為孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素（≥40 歲高齡，或有反復胚胎自然流產、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風險）的女性可考慮期待至孕中期行減胎術（2C）。
目前關于減胎時機的文獻多針對多胎妊娠者，尚無直接關注雙胎減胎時機的研究。2011 年 1 個回顧性研究（n=123）顯示：對于多胎妊娠接受減胎術者，減胎孕周≤8 周相對于減胎孕周>8 周的患者而言，其流產率（19.27% vs. 64.29%，P<0.05）明顯更低[135]。2012 年 1 個回顧性對照研究（n=302）則顯示：對于多胎妊娠行選擇性減胎術者，妊娠 12～13 周減胎組與妊娠 14～15 周減胎組的流產率無顯著差異（14.5% vs. 8.8%，P>0.05），但低于妊娠 16～24 周減胎組（14.5% vs. 31%，P<0.05）[136]。但是，2016 年 1 個回顧性隊列研究（n=208）顯示：相對于 11～14 周減胎組，多胎妊娠于孕 6～8 周減胎后，剩余單胎停育率（6% vs. 0.8%，P=0.041）更高[137]。反復自然流產、有遺傳病家族史或分娩遺傳病胎兒史孕婦在孕早期出現自然流產的概率較高，早期實施減胎術不僅可能缺乏意義，也可能增加剩余單胎停育率[12]。另外，孕早期 B 超不能顯示胎兒大體發育情況，這有可能會導致減掉“正常”的胎兒，而留下“異常”的胎兒。所以，許多生殖中心建議將減胎術時間延至孕中期（孕 11～24 周）進行，并在減胎術前行 B 超掃描檢查胎兒發育情況和測量胎兒頸后透明層以篩查異常胎兒，明確減胎對象。總而言之，目前減胎孕周的選擇仍有爭議，但減胎孕周的選擇并不是決定妊娠結局好壞的決定性因素。手術時機需根據臨床操作的具體需要及患者具體情況而定[138]。
其他因素：較之單胎妊娠，多胎妊娠醫療花費更高，主要用于產科治療、新生兒重癥監護及出生兒童殘障后續的康復治療[139]。雙胎、三胎、四胎的產科保健費用分別是單胎的 2.1、4.5、7.0 倍之多，而出生時的低體重新生兒直至其 8 歲期間的健康恢復和教育支出平均為正常體重新生兒的 17 倍[140]。
本課題組對 50 例患者（47 例反饋患者）進行偏好問卷調查顯示：若雙胎妊娠，72% 患者選擇不減胎，21% 的患者選擇減胎，7% 的患者選擇由醫生決定。
4 總結
本指南嚴格按照國際標準循證指南的制訂方法和規范完成，這也是我國第一部針對高齡女性輔助生殖策略的臨床實踐指南。指南工作組通過對我國一線臨床醫生的實際問題進行多輪調研，同時廣泛檢索和評價了國內外相關研究證據，深入訪談和調查了患者偏好與價值觀，最終形成了 25 條針對高齡不孕女性輔助生殖的診斷和治療推薦意見，并對每條推薦意見進行了詳細的解釋說明，對于臨床實踐具有切實的指導意義。然而，本指南小組也同時意識到，由于臨床證據本身的缺乏或不充分，部分推薦意見的級別均為弱推薦，這提示臨床醫生在使用本指南時，一定要結合所在醫院環境和具體的患者情況做出判斷。同時，本指南小組建議未來在以下領域開展更多高質量研究：① 卵巢儲備功能低下的診斷標準或分級標準；② 雙胎患者的減胎時機；③ 改善卵巢功能藥物的有效性和安全性，如 DHEA、GH 等。
聲明 本指南由中華醫學會生殖醫學分會牽頭制訂，基于循證指南制訂方法和最新的研究證據，納入多學科專家進行討論和共識。但指南中所涉及的推薦意見不能代表所有中華醫學會生殖醫學分會成員的觀點，同時本版指南仍存在不足和缺陷。非常歡迎指南使用者提出寶貴建議和意見，我們將在下一版繼續完善。此外，我們也鄭重聲明，本指南所涉及的觀點不得用作商業推廣和宣傳。
首席專家 沈浣（北京大學人民醫院）
首席方法學家 陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）
指南專家組成員（排名不分先后） 孫瑩璞（鄭州大學第一附屬醫院）、黃國寧（重慶市婦幼保建院）、沈浣（北京大學人民醫院）、馮云（上海交通大學附屬瑞金醫院）、朱依敏（浙江大學附屬婦產科醫院）、王曉紅（第四軍醫大學唐都醫院）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、周燦權（中山醫科大學附屬第一醫院）、楊冬梓（中山大學孫逸仙紀念醫院）、孫海翔（南京鼓樓醫院）、梁曉燕（中山大學附屬第六醫院）、鄧成艷（北京協和醫院）、葉虹（重慶市婦幼保健院）、張學紅（蘭州大學第一醫院）、徐陽（北京大學第一醫院）、王莉云（青海省人民醫院）、覃愛平（廣西醫科大學附屬第一醫院）、張翠蓮（河南省人民醫院）、伍瓊芳（江西省婦幼保健院）、孫曉溪（上海紅房子醫院）、張玉（新疆石河子大學醫學院一附院）、馬艷萍（云南省第一人民醫院）、高穎（武漢協和醫院）、楊業洲（華西婦產兒童醫院）、李艷萍（中南大學湘雅醫院）、郝桂敏（河北醫科大學第二醫院）、韓紅敬（北京大學人民醫院）、梁梅英（北京大學人民醫院）、杜亮（四川大學華西醫院華西期刊社）、付旻（北京大學人民醫院）、胡琳莉（鄭州大學第一附屬醫院）、李萍（廈門市婦幼保健院）、郝翠芳（山東煙臺毓璜頂醫院）、王磊（大連市婦女兒童醫療中心）、全松（南方醫科大學南方醫院）、姚元慶（中國人民解放軍總醫院）、盧美松（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、冒韻東（南京醫科大學第一附屬醫院）、鄒淑花（青島市婦女兒童醫療保健中心）、孫偉（山東中醫藥大學第二附屬醫院）、張云山（天津市中心婦產醫院）、王麗艷（蘭州大學第一醫院）
執筆 蔣勵（北京大學人民醫院）、陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、羅旭飛（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、王琪（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、王小琴（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、陳俊翹（里斯本大學）、韓紅敬（北京大學人民醫院）、沈浣（北京大學人民醫院）
致謝（排名不分先后） 感謝中山大學孫逸仙紀念醫院張清學教授、廣州南方醫院陳士嶺教授、上海瑞金醫院張愛軍教授、上海第九人民醫院呂祁峰教授、四川錦江婦幼保健院鐘穎教授和耿麗紅教授、吉林大學第一醫院劉睿智教授、中國醫科大學附屬盛京醫院王秀霞教授、內蒙古醫科大學附屬醫院陳秀娟教授、寧夏醫科大學總醫院徐仙教授、福建省婦幼保健院康躍凡教授、海南醫學院附屬醫院黃元華教授、貴州醫科大學附屬醫院周從容教授在本指南制訂過程中提供的大力幫助。同時感謝參加了本指南問卷調查和會議的全國各省市醫務人員、患者代表和工作人員。
1 背景與目的
隨著晚婚、晚育婦女人群的不斷增加，不僅美國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等發達國家高齡女性妊娠比例不斷增加[1-3]，中國也面臨同樣情況。2007 年中國高齡妊娠女性人口占比已由 1996 年的 2.96% 升高至 8.56%[4]。尤其自 2015 年 10 月起，隨著國家一對夫婦可生育兩個孩子政策（簡稱“二孩政策”）的全面鋪開，高齡女性妊娠比例進一步提高[5]。隨著年齡增加，女性生育能力逐漸下降[6]，而生育能力降低或者喪失的高齡女性往往更需要尋求人類輔助生殖技術（assisted reproductive technologies，ART）的幫助。ART 是指所有以建立妊娠為目的，在體外進行的有關人類配子或者胚胎的治療方法或過程的總稱，包括人工授精（artificial insemination，AI）、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技術等[7]。盡管隨著技術進步，ART 已能夠有效地幫助不孕夫婦受孕，但對于高齡女性 ART 而言，目前仍有許多方面尚未達成共識，缺乏規范的臨床實踐。
1958 年，國際婦產科聯合協會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）將“高齡產婦”定義為年齡 35 歲以上的產婦[8]，其與非高齡產婦相比，妊娠分娩結局較差、胎兒死亡率及產婦并發癥發生率較高、母嬰預后結局較差[9-11]。在輔助生殖領域，因年齡和輔助生殖結局明確相關，所以高齡女性的輔助生殖策略也不同于非高齡女性。但目前醫療界對將多大年齡的女性算作“高齡”，是否沿用和“高齡產婦”相同的年齡界值，仍有待商榷。
我國已發表了多部人類輔助生殖技術相關的指南或專家共識[12, 13]，國際上已有一些指南或共識提出了針對高齡不孕女性進行輔助生殖的相關推薦意見[14-17]，但目前尚無專門針對中國高齡不孕女性實施輔助生殖的指南。目前的指南或共識還存在如下問題：① 國際指南中關注的臨床問題和中國臨床醫生關注的問題不完全一致，不能反映中國醫生在該領域的需求和問題，指南中亦未納入來自中國的相關證據；② 我國既往共識或指南的指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE）評分較低，推薦意見缺乏明確的支持證據，或未對證據進行嚴格的質量評價；③ 部分國內外指南中的推薦意見模糊不清，可操作性差；④ 指南推薦意見的形成未考慮患者偏好和價值觀。
為解決上述問題，中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南課題組按照循證臨床實踐指南制訂的標準方法與步驟，組建多學科團隊來制訂《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》，致力于 ART 在中國高齡女性的規范應用，為開展 ART 的醫療機構和醫務工作者提供科學、恰當的指導。
2 方法
本指南的制訂方法和步驟主要基于 2014 年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[18]、2016 年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[19]和中華醫學會生殖醫學分會制訂的《CSRM 指南共識的制定規范》[20]，并參考了 AGREEⅡ[21, 22]和衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[23]。具體技術路線見圖 1。
圖1
指南制訂的技術路線
2.1 指南發起和支持單位
本指南由中華醫學會生殖醫學分會發起和負責制訂，由蘭州大學循證醫學中心/ GRADE 中國中心提供方法學支持。
2.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南已在國際實踐指南注冊平臺[24]（international practice guidelines registry platform，IPGRP）進行了中、英語注冊，并獲得注冊號：IPGRP-2017CN005。如有需要，可聯系該注冊平臺索要本指南的計劃書。
2.3 指南使用者與目標人群
本指南適用于治療不孕不育癥的醫療機構。本指南的使用人群為從事生殖醫學的醫務工作者（包括臨床醫師、胚胎學家和護師等）及婦產科醫生。本指南的目標人群為接受 ART 的高齡女性（年齡≥35 歲）。
2.4 指南工作組
本指南成立了指南小組，主要包括指南指導委員會、指南共識專家組、指南秘書組、指南證據評價組和指南外審小組。指南小組人員構成主要包括生殖醫學科、產科、護理、衛生經濟學、循證醫學等不同學科專家，患者代表參與了指南制訂過程中的部分環節。
2.5 利益沖突聲明
本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。
2.6 臨床問題的遴選和確定
本指南工作組通過問卷調查的形式，收集臨床醫生關注的臨床問題。調查收集了來自我國 31 個省、市、自治區 105 家醫療機構的 333 份問卷，對其進行合并去重后共得到 21 個臨床問題，根據其重要性排名及文獻檢索的可行性，經進一步討論后，最終確定了 8 個臨床問題。
2.7 證據的檢索、評價與分級
針對最終納入的臨床問題，指南工作組系統地檢索了以下數據庫：① 系統評價（SR）和 Meta 分析：PubMed、Epistemonikose、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM；② 臨床試驗：Up To Date、DynaMed、CNKI、WanFang Data、CBM 和 PubMed；③ 輔助生殖領域相關指南：NICE、NGC、European Society of Human Reproduction and Embryology（ESHRE）、American Society for Reproductive Medicine（ASRM）網站，同時補充檢索了 Google 學術等網站，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 1 日。
采用 AMSTAR 評價工具[25]對納入的系統評價、Meta 分析（網狀 Meta 分析）進行質量評價；采用 Cochrane 偏倚風險評價工具[26]、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）[27]、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[28]對相應類型的臨床試驗進行方法學質量評價。評價過程由 2 人獨立完成，若存在分歧，則通過討論或咨詢第 3 方解決。
采用推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法[29, 30]對證據體和推薦意見進行分級，GRADE 決策表、GRADE 證據質量和推薦強度分級的含義詳見表 1、表 2 和表 3。
表1
形成推薦意見的 GRADE 決策表
表2
GRADE 證據質量分級與定義
表3
GRADE 推薦強度分級與定義
2.8 患者偏好與價值觀
指南工作組對可能存在不同患者偏好和價值觀的臨床問題進行了問卷調查并收集了 50 份問卷反饋。證據小組成員對該調查結果進行了統計分析和整理，并在推薦意見形成的過程中予以考慮。
2.9 推薦意見的形成與更新
指南工作組基于納入的國內外證據，同時考慮了中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊平衡，經過 1 輪德爾菲法和 4 輪面對面專家共識會，形成最終的 25 條推薦意見。
指南工作組將根據需求對本指南進行更新。指南更新按照國際指南更新流程進行[31]。
2.10 指南的傳播與實施
指南發布后，本指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中進行解讀；② 有計劃地在中國部分省份組織指南推廣專場，確保臨床醫師充分了解并正確應用本指南；③ 在學術期刊公開發表本指南；④ 通過微信或其他媒體進行推廣。
2.11 版本說明
本指南共 2 個版本，中文版刊登于《中國循證醫學雜志》，英文版刊登于《Journal of Evidence-based Medicine》。
3 結果
本指南共包含 25 條推薦意見，主要包括健康教育、卵巢儲備功能的評估及干預、輔助生殖方式的選擇、控制性超促排卵方案、授精方式的選擇、胚胎植入前遺傳學篩查（preimplantation genetic screening，PGS）、胚胎移植、黃體支持及減胎等 8 個領域。推薦意見見框 1。
推薦意見 1 和 2
?女性年齡是影響生育力及妊娠結局的獨立危險因素。基于國內外相關研究證據，本指南將≥35 歲定為女性生殖高齡的分界線（1A）。
?≥35 歲的女性，其自然流產風險隨年齡顯著增加，不孕癥發生率逐漸增加，妊娠率和活產率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發癥及新生兒出生缺陷的發生風險不斷上升（1A）。
當女性年齡≥35 歲以后，其自然流產風險開始顯著增加，妊娠率和活產率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發癥的發生風險不斷上升[32-38]。隨著年齡的增加，女性生育力下降，不孕癥的發生率也逐漸升高：20～25 歲女性不孕癥發生率約為 6%，25～30 歲約為 9%，30～35 歲約為 15%，35～40 歲約為 30%，40～45 歲約為 64%[39]。生育力下降，除卵巢內卵泡數目和質量隨女性年齡升高而降低外，子宮疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜病變發生率隨年齡增加而增加也是降低妊娠率的重要原因[40]。2012 年加拿大婦產科學會指南指出：自然狀態下女性的妊娠率隨年齡的增加而降低，當達到 46 歲左右時，自然妊娠率基本趨于 0[6]；與此同時，35～45 歲的妊娠女性自然流產率可達 40%，45 歲以上為 60%～65%；在活產率方面，38～40 歲女性活產率為 19.2%，40～42 歲迅速降為 12.7%，43～45 歲為 5.1%，而 45 歲以上僅為 1.5%，≥45 歲以后活產率下降更為顯著[41]。此外，高齡女性的妊娠相關風險也顯著升高。45 歲左右孕婦的慢性高血壓、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發生率分別較 25～29 歲的孕婦高 2.7、3.8、10 和 1.89 倍[42]。≥40 歲及懷孕的女性未來會面臨更高的卒中和心臟病發生風險[43]。同時新生兒出生缺陷如唐氏綜合征、小兒腦癱等的發生風險也會隨著女性年齡增高而增高[35, 38]。
推薦意見 3
?對于≥35 歲的女性，在未避孕的情況下嘗試懷孕 6 個月或更久仍未能成功妊娠時，可進行卵巢儲備功能的評估和全面的不孕檢查（2B）。
對于≥35 歲的女性，如果在未避孕的情況下嘗試懷孕 6 個月或更久未果，建議全面進行不孕癥的臨床評估和相應治療。對于≥40 歲的女性，可考慮立即進行類似的評估和指導治療[44-46]。評估內容主要為卵巢儲備功能（血清學和超聲檢查）的評估，也包括不孕癥的其他評估項目，如輸卵管通暢度、有無子宮及內膜的器質性病變等[47]。隨著年齡的增長，女性生育力下降，卵巢中卵泡數量逐漸降低，卵泡對促性腺激素敏感降低，卵巢儲備功能下降。當女性≥30 歲，卵泡數目下降近 1/2；當女性≥35 歲，卵泡數目下降至 30 歲時的 1/6[48, 49]。因此，對于≥35 歲、6 個月以上未避孕的未孕女性，建議進行卵巢儲備功能的評估，必要時采用輔助生殖技術以縮短達到妊娠的時間[45]。
推薦意見 4
? 接受 IVF 治療的≥35 歲女性，應向其告知，隨著年齡增加，其 IVF 累積妊娠率和活產率會降低，流產率會增加（1B）。
對于準備行輔助生殖的高齡女性，應告知 IVF 的成功率會隨著年齡的增加而降低，最適宜行 IVF 的年齡為 23～39 歲。有統計數據表明，對于小于 35 歲的女性，每個 IVF 治療周期的活產率為 33.1%，35～37 歲的女性為 26.1%，38～40 歲的女性為 16.9%，41～42 歲的女性為 8.3%，43～44 歲的女性為 3.2%，≥44 歲的女性僅為 0.8%[50]。另有數據表明，對于進行輔助生殖的≥35 歲的高齡女性，年齡每增加 1～2 歲，其 IVF 胎兒活產率降低約 10%、IVF 胎兒流產率增加約 10%，累積妊娠率降低約 10%[44]。2014 年我國 1 個對象為≥35 歲患者的 IVF 周期的研究發現 43 歲以上行 IVF 助孕者的 IVF 成功率為 0。在 35～37 歲（n=63，67 個周期）、37～40 歲（n=55，60 個周期）及≥40 歲（n=37，57 個周期）的 3 組患者中，≥40 歲組胚胎種植率（8.3%）顯著低于 35～37 歲組（26.2%）和 37～40 歲組（22.4%）[51]。對于輔助生殖成功的高齡女性患者，要注意排查胎兒的不良結局及風險，預防因母親高齡而導致的不良預后[33, 38]。
推薦意見 5
?建議對接受輔助生殖治療的高齡女性患者進行健康教育。對部分患者，必要時建議其接受相關的心理咨詢或干預（2C）。
進行輔助生殖的高齡女性患者往往存在抑郁、焦慮等情緒，應進行心理因素評估，必要時進行適當干預。2016 年二胎政策開放以后，1 個來自中國對 110 例患者的調查顯示，行 ART 的高齡女性，抑郁（47.37±7.36，23.63%）、焦慮（43.95±6.32，32.72%）得分均顯著高于國內常規人群（P<0.05）[52]。臨床醫生應采取針對性的心理干預策略，幫助高齡不孕女性調整心理狀態[53]，如在治療中心展開輔助生殖治療方面的健康宣教，定期安排知識講座等，讓患者對輔助生殖治療的流程以及治療過程中需注意事項建立正確的認知，取得患者的配合，增強患者治療的信心，提高高齡不孕女性患者的心理健康水平。
推薦意見 6 和 7
?當前尚無公認的卵巢儲備功能低下的診斷標準，推薦按年齡、激素水平、抗苗勒氏管激素（AMH）、B 超顯示的竇卵泡數等方面對卵巢儲備功能進行綜合評估（2C）。
?可用基礎卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、抗苗勒氏管激素（AMH）等指標綜合評估卵巢儲備功能（2C）。但該評估更主要的是反映卵巢的反應能力，與生育結局不一定相關。不推薦抑制素 B（INH B）作為卵巢儲備功能的評估指標（1B）。
激素及細胞因子方面，可用基礎卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）、抗苗勒氏管激素、FSH/黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）等指標綜合評估卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）。基礎 FSH 水平系指自然月經周期第 2～3 天的血清 FSH 水平，我國 1 個臨床對照研究（n=284）顯示，FSH 預測卵巢儲備功能的敏感度和特異度均比較低，但其成本便宜、檢測簡單，故目前仍常用于臨床[54]。一般認為，若 FSH 水平≤10 IU/L，可能為卵巢儲備正常，若 FSH 水平介于 10～15 IU/L，卵巢儲備功能處于正常的邊界線；若 FSH 水平處于 15～25 IU/L，則預示卵巢儲備功能異常，但與測定時的參考標準和方法有關[55]。大多數研究以 FSH≥10 IU/L 作為卵巢儲備功能低下的診斷標準[56-58]，也有研究以 FSH 水平>12 或 15 IU/L 作為診斷標準[59, 60]。雖然 FSH 水平預測卵巢儲備的敏感度和特異度偏低，但 FSH/LH 預測卵巢儲備低下的敏感度和特異度都較高，FSH/LH 值文獻報道數據并不統一，介于 2.0～3.6 之間，一般認為 FSH/LH 值>3.6 時卵巢對促排卵反應較差，周期取消率增加[55]。
基礎 E2 是指月經周期第二至三天的血清 E2 水平。基礎 E2 水平升高常提示卵巢儲備功能降低，其升高早于基礎 FSH 水平的升高。1 個非隨機的臨床對照研究（n=225）顯示，基礎 E2 水平<80 pg/mL 表明卵巢儲備功能正常，月經第三天 E2 水平>80 pg/mL 者，其超促排卵周期取消率可能較高，而妊娠率較低[61]。由于高 E2 水平可以抑制垂體 FSH 的產生，它有時可掩蓋圍絕經期婦女卵巢儲備降低時 FSH 升高的現象，因此同時測量 FSH 和 E2 水平有助于避免 FSH 測試假陰性的情形。
AMH 是由卵巢內竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞所分泌的一種細胞因子，它可以抑制始基卵泡的招募，可以準確反映竇卵泡池的大小，故而目前認為是反映卵巢儲備功能最可靠的指標之一[62, 63]。Wang 等[64]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=5 373）顯示：AMH 可作為預測合并卵巢儲備功能低下的輔助生殖臨床妊娠指標［OR=3.96，95%CI（2.57，6.10），P<0.001］，它的曲線下面積為 0.696［95%CI（0.641，0.751）］，敏感度和特異度分別為 69.9%［95%CI（61.0%，77.9%）］、64.7%［95%CI（60.9%，68.3%）］。楊澤星等[65]的研究（n=205）顯示，預測卵巢儲備功能診斷價值的指標由高到低依次為：AMH、竇卵泡數（antral follicle count，AFC）、基礎 FSH、年齡、基礎 FSH/LH 比值。有研究認為，AMH<0.5 ng/mL 時，預示 IVF 周期中卵巢儲備減少，通常少于 3 個竇卵泡；AMH<1.0 ng/mL 時，預示著基線卵巢儲備低，患者對促性腺激素可能反應不良；1.0 ng/mL<AMH<3.5 ng/mL 時，提示對促性腺激素有良好的反應；AMH>3.5 ng/mL 時，預測對控制性超促排卵有高反應，超促排卵時應謹慎行事，以避免發生卵巢過度刺激綜合征[66]。由于 AMH 水平在不同時間段的波動特別小，因此在月經周期任意一天都可檢查，未檢索到需要復查 AMH 時限的相關證據。
但是，最近發表于JAMA的 1 個研究表明，上述對卵巢儲備功能的評估檢查可能更傾向于反映卵巢的反應性，而與女性的生育結局不一定相關[67]。
抑制素 B（INH B）預測卵巢儲備功能的可靠性不高，同時絕大多數研究表明 INH B 不能夠作為預測妊娠和妊娠失敗的區別指標[68-72]。因此，2015 年美國生殖醫學會指南不推薦 INH B 作為卵巢儲備功能低下的預測指標[56, 73]。
推薦意見 8
?建議行經陰道超聲檢測基礎竇卵泡數（AFC）來協助評估卵巢儲備功能（2C），不推薦將卵巢體積（OV）作為評估卵巢儲備功能低下的指標（1B）。
基礎竇卵泡數（AFC）一般指月經第2～4天的雙側卵巢的卵泡（直徑 2～10 mm）數，是預測卵巢儲備功能的最佳指標之一，但其預測卵巢儲備功能低下的界值仍然存在爭議，范圍在 5～10 個不等。有的研究選擇以平均卵巢直徑（mean ovarian diameter，MOD）作為評估卵巢儲備功能的指標，MOD 指任意一側卵巢兩個相互垂直平面最大徑線的均值，通常以 20 mm 為界值，小于該值的患者 IVF 治療結局較差[74]。但臨床上 MOD 應用并不廣泛。卵巢體積（OV）也曾被用于反映卵巢儲備功能的指標，但因 OV 多變性，它可能與卵泡數量和取卵數有關，不能預測妊娠結局。有研究表明 OV 預測 DOR 的準確性介于 17%～53% [69, 75]。因此 2015 年美國生殖醫學會指南不推薦用 OV 作為評價卵巢儲備功能的指標[56, 73]。
是否需要進行其他檢查如克羅米芬刺激試驗（CCCT）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）刺激試驗等來評估卵巢儲備功能，可視具體臨床情況而定。CCCT 及其他的一些卵巢儲備功能的預測試驗，均有一定的準確度，但近年來在臨床上已較少應用。此外，在評估卵巢儲備功能時，應注意放、化療、手術損傷等因素對卵巢的影響。
迄今為止，卵巢儲備功能低下的預測指標閾值并無統一標準，不同臨床情況需要將不同檢查手段和指標進行結合，才能夠更好地評估 DOR。
推薦意見 9
?針對卵巢儲備功能低下的患者，脫氫表雄酮（DHEA）可能能夠改善卵巢的反應性，提高卵子或胚胎質量，增加獲卵數，提高臨床妊娠率，但目前證據尚不充分（2C）。
Qin 等[76]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=1 208）表明，DHEA 可提高卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率［OR=1.47，95%CI（1.09，1.99）］，但在獲卵數、周期取消率、流產率方面無統計學差異。Ji 等[77]的系統評價（AMSTAR 評分=9，n=1 072）表明，DHEA 可提高行 IVF/ICSI 的卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率［OR=1.64，95%CI（1.20，2.24），P<0.001］，增加獲卵數［MD=1.27，95%CI（0.60，1.94），P=0.000 2］及降低取消率［OR=0.54，95%CI（0.33，0.87），P=0.01］，但在 HCG 日的 E2 水平、Gn 總用量、流產率等方面均無統計學差異。Li 等[78]的系統評價（AMSTAR 評分=6，n=647）也表明，對于進行體外受精（IVF）/卵胞漿內單精子注射（ICSI）的卵巢儲備功能不足的患者，DHEA 可能會提高臨床妊娠率［RR=2.82，95%CI（1.68，–4.74），P<0.001］，但在獲卵數、胚胎種植率、流產率等方面均無統計學差異。但董娟等[79]的系統評價（AMSTAR 評分=8，n=532）結果與上述三者有所區別，其提示對于卵巢功能不足的患者，在進入 IVF 周期前口服 DHEA 并不能提高臨床妊娠率，但可增加獲卵數［MD=1.27，95%CI（0.26，2.29），P=0.03］，減少 Gn 總用量［MD=–528.58，95%CI（–992.59，–64.56），P=0.03］。不良反應方面，有研究顯示 DHEA 在短期應用中并無嚴重的不良反應，主要表現為痤瘡、肥胖和多毛改變[80]，但其遠期安全性仍然需進一步研究，最主要的安全隱患是 DHEA 作為雄激素前體可能增加雌激素或雄激素相關的惡性腫瘤發生率[81]。綜上，DHEA 的有效性和安全性證據仍然存在不一致，也不夠充分。此外，納入的 4 個系統評價均屬中國研究，其中 3 個研究聲明無利益沖突，但資助來源不得而知，且未明確對 35 歲以上年齡人群分層。
推薦意見 10
?針對卵巢儲備功能低下、卵巢低反應的患者，生長激素（GH）能夠改善卵巢的反應性，提高活產率，但目前證據尚不充分（2C）。
Li 等的[82]系統評價（AMSTAR 評分=8，n=663）結果表明，對于卵巢儲備功能下降的患者，生長激素可提高臨床妊娠率［RR=1.65，95%CI（1.23，2.22），P<0.001］和活產率［RR=1.73，95%CI（1.25，2.40），P<0.001］，提高 HCG 日 E2 水平［SMD=1.03，95%CI（0.18，1.89），P= 0.02］，增加獲卵數［SMD=1.09，95%CI（0.54，1.64），P<0.001］、MII 卵數［SMD=1.48，95%CI（0.84，2.13），P<0.001］，降低周期取消率［RR=0.65，95%CI（0.45，0.94），P=0.02］和促性腺激素用量［SMD=–0.83，95%CI（–1.47，–0.19），P=0.01］，而在胚胎種植率和受精率方面無統計學差異；安全性方面，僅 1 個納入研究中的 2 例患者在治療期間出現輕度水腫，其余 4 個研究均報告無不良反應[82]。Harper 等[83]的系統評價（AMSTAR 評分=10，n=401）結果表明，對于前期 IVF 周期卵巢反應較差的患者，使用 GH 或生長激素釋放因子（GRF）并不能顯著改善活產率、妊娠率、卵母細胞數、移植胚胎數、促性腺激素用量、多胎率、流產率等，但亞組分析結果顯示，使用 GH 可提高活產率［OR=4.37，95%CI（1.06，18.01）］。安全性方面，僅 1 個納入研究報告了局部注射反應癥狀，GH/GRF 組與對照組無統計學差異；另 1 個研究報告了嚴重副作用，GRF 組有 2 例嚴重不良事件，分別為中度輸卵管炎和嚴重卵巢過度刺激綜合征，安慰劑組有 4 例嚴重不良事件，分別為輸卵管炎、子宮出血、腹膜腔積血、意外傷害，二者間無統計學差異。此外，1 個來自中國的隨機對照試驗（n=80，年齡≥35）比較了 GH 聯合促性腺激素與單純使用促性腺激素的臨床結局，發現 GH 聯合組能顯著促進卵巢低反應高齡患者的子宮內膜生長，提高其臨床妊娠率，但周期取消率和排卵率無統計學差異[84]。綜上，生長激素能否改善臨床妊娠率和活產率的證據仍然存在不一致，也不夠充分。
本課題組進行的 50 例患者（39 例反饋）的問卷調查結果顯示：是否添加 GH 改善患者卵巢儲備功能，62% 的患者選擇由醫生決定，28% 的患者選擇添加，10% 的患者選擇不添加。
推薦意見 11
?年齡與 IUI 治療后的妊娠率密切相關，對于≥30 歲的女性，其 IUI 臨床妊娠率隨年齡增長而逐漸下降，≥40 歲者尤其明顯。故對于≥40 歲患者不建議行 IUI 治療，而應該直接進行 IVF 以提高妊娠機會（1B）。
2011 年我國 1 個納入 943 對夫婦（1 382 個 IUI 周期）的研究顯示：26～30 歲組、31～35 歲組、36～39 歲組、≥40 歲組的 IUI 臨床妊娠率分別為：12.68%、12.19%、9.90%、3.85%，≥40 歲組的臨床妊娠率明顯降低（P<0.05）[85]。可能的原因為：40 歲以上患者的卵子染色體異常產生增多、卵子線粒體數量減少、卵胞漿 ATP 含量下降和卵子的細胞凋亡改變增加[86]。同時可能與老化卵子透明帶變硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出有關[87]。而且隨女性年齡的增加，子宮內膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎發育潛能和著床能力均降低，導致臨床妊娠率低[86]。此外，我國 1 個回顧性研究（153 對夫婦，250 個 IUI 周期）發現，男性年齡對 IUI 治療結局有一定影響，隨男性年齡增加，周期妊娠成功率相對較低，流產率（P<0.05）隨之升高[88]。2014 年 1 個針對 38～42 歲不孕患者的隨機對照試驗結果顯示：經過 2 個周期的治療，CC/IUI 組、FSH/IUI 組、直接 IVF 組的臨床妊娠率分別為：21.6%、17.3%、49%，活產率分別為：15.7%、13.5%、31.4%[89]，可見對于這一年齡段的女性，直接 IVF 治療組較 IUI 組有更高的臨床妊娠率與活產率。
推薦意見 12
?對于≥35 歲且使用長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，推薦在卵泡中晚期 LH<2 mlU/mL 時添加重組促黃體生成素（r-LH），以提高臨床妊娠率與胚胎種植率等指標，改善助孕結局（1C）。
2012 年 Hill 等[90]的系統評價結果（AMSTAR 評分=8，n=902）顯示：對于≥35 歲的高齡女性，使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵時添加重組促黃體生成素（r-LH），其胚胎種植率［OR=1.36，95%CI（1.05，1.78），P=0.32］、臨床妊娠率［OR=1.37，95%CI（1.03，1.83），P=0.20］均更高。2016 年熊芳等[91]的隨機對照試驗結果（n=180）顯示：對于<40 歲卵巢儲備功能正常的 IVF/ICSI 患者，使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵時添加 rLH，可顯著提高 hCG 日的血清 E2 值、≥14 mm 卵泡數、優質胚胎數、胚胎種植率和臨床妊娠率。2016 年楊軍等[92]的回顧性隊列研究結果（n=120）顯示：對于使用 GnRH 激動劑長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，在超促排卵過程中當天最大卵泡直徑達 14 mm，LH<1 mIU/mL 組及 1 mIU/mL<LH<2 mIU/mL 組添加 r-LH 后的妊娠率（48.95% vs. 35.15%；53.13% vs. 39.11%）、受精率（76.44% vs. 62.37%；73.33% vs. 70.21%）均高于未添加 rLH 組（P>0.05），且 LH 水平<1 mIU/mL 時添加 r-LH 后，其流產率（15.78% vs. 28.50%，P<0.05）也顯著降低。
推薦意見 13
?對于≥35 歲且使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵的高齡女性，尚無證據顯示添加 r-LH 有利于其妊娠結局（2B）。
2015 年 Vuong 等[93]的隨機對照試驗結果（n=240）顯示：對于年齡≥35 歲的高齡女性，使用 GnRH 拮抗劑方案進行控制性超促排卵時添加 rLH 組的活產率（16.7% vs. 17.5%，P=0.864）、獲卵數、胚胎數、優質胚胎數等均與未添加組無統計學差異。2010 年 Mochtar 等[94]的 Cochrane 系統評價結果（AMSTAR 評分=11，n=2 612）顯示：使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵時，添加 rLH 組的臨床妊娠率［OR=0.79，95%CI（0.26，2.43），P=0.68］、持續妊娠率［OR=0.83，95%CI（0.39，1.80），P=0.64］、OHSS 發生率［OR=0.68，95%CI（0.12，3.99），P=0.67］、rFSH 用量［MD=116.08，95%CI（–64.30，296.46），P=0.21］、平均獲卵數［MD=0.50，95%CI（–0.68，1.68），P=0.41］、流產率［OR=2.37，95%CI（0.77，7.33），P=0.13］等均與未添加組之間無統計學差異。
推薦意見 14 和 15
?單精子胞漿內注射（ICSI）不能改善高齡女性輔助生殖的結局，選擇 IVF 還是 ICSI 與患者年齡無關（1B）。
?對于非男性因素導致不孕的患者，ICSI 與 IVF 相比，并沒有改善受精后的妊娠結局，而相同周期 ICSI 費用比 IVF 高，建議行 IVF 治療（1B）。
ICSI 不能改善高齡女性輔助生殖的結局，選擇 IVF 還是 ICSI 與患者年齡無關。目前沒有關于高齡女性選擇 ICSI 作為授精方式能否獲益的研究。
對于非男性因素導致不孕的患者，IVF 周期的胚胎種植率、活產率、多胎妊娠率比 ICSI 周期高，兩者臨床妊娠率和新生兒先天畸形風險無差異，故建議行 IVF 治療。2015 年 Sheree 等[95]發表于JAMA的 1 個大樣本回顧性研究表明：≥38 歲的婦女，排除男性不孕因素的條件下，ICSI 周期的胚胎種植率（23.0% vs. 25.2%）、活產率（36.5% vs. 39.2%）及多胎活產率（30.1% vs. 31.0%）均低于 IVF 周期；與常規 IVF 相比，ICSI 沒有改善輔助生殖的結局。2003 年 Minouche 等[96]的系統評價結果（AMSTAR 評分=11，n=415）則表明：對于年齡<37 歲的不孕婦女，IVF 和 ICSI 在臨床妊娠率方面沒有差異［OR=1.44，95%CI（0.95，2.21）］。安全性方面，2012 年 Wen 等的[97]系統評價結果（AMSTAR 評分=6，n=156 758）表明：IVF 和 ICSI 造成后代先天畸形的風險沒有顯著性差異［RR=1.05，95%CI（0.91，1.20）］。ICSI 與 IVF 相比，雖有較高的受精率，但妊娠率較低[98]，考慮到費用問題對于非男性因素導致不孕的患者，建議進行 IVF 治療。
推薦意見 16
?對接受輔助生殖的高齡女性，在考慮進行 PGS 之前，應該提供有關 PGS 利弊的詳細信息，以幫助其確定是否有必要進行該項篩查（2C）。
2000 年國際婦產科超聲協會指南[99]指出：應該給對 PGS 感興趣的女性提供詳細的咨詢信息，以明確其利弊。2010 年 ESHRE 指南[100]指出接受 PGS 的標準之一就是高齡（36 歲以上，具體年齡取決于各個中心），其推薦意見如下：進行 PGS 決策需要婦科專家、胚胎學家和遺傳學家共同協作，與患者討論后，通過 3 步確定：① 開始超促排卵前，需討論 PGS 是否適合這對特定的夫婦；② 取卵之后，需討論應該對卵細胞還是對胚胎進行遺傳學篩查；③ 根據基因檢測的結果，需討論確定選取哪個胚胎進行移植。2014 年加拿大婦產科學會指南[101]指出：對有生育能力的夫婦的 PGS 臨床應用必須平衡利（改善妊娠結局）與弊（醫療風險和 IVF 經濟負擔帶來）；針對非整倍體的 PGS 不一定能改善妊娠結局，與患者進行的所有關于 PGS 的討論都應向患者說明，目前尚沒有足夠的證據來證明胚胎活檢的長期效果。高齡婦女進行 PGS 的弊端是卵巢儲備功能低下，可用胚胎少，PGS 篩查后無可移植胚胎的發生率高；同時存在醫療風險以及 IVF、PGS 帶來的經濟負擔。
推薦意見 17
?對接受輔助生殖的高齡女性，進行 PGS（如全染色體分析）可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但存在不同程度的誤診率及對胚胎的損傷風險（2C）。
對接受輔助生殖的高齡女性，進行胚胎植入前 PGS（如全染色體分析，complete 24-chromosome analysis）可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但基于熒光原位雜交（FISH）技術的 PGS 可能會降低臨床妊娠率和活產率。同時，PGS 存在不同程度的誤診率及胚胎的損傷風險。2011 年之前，FISH 是進行 PGS 時采用的主要方法，但 2 個重要的針對高齡女性的前瞻性隨機對照試驗研究[102, 103]表明，PGS（FISH 法）組的可移植胚胎數目明顯減少，持續妊娠率及活產率均明顯降低[104, 105]。2011 年 Mastenbroek 等[106]的系統評價（9 個隨機對照試驗，AMSTAR 評分=8，n=1 589）也表明，在反復種植失敗或高齡女性人群中，PGS（FISH 法）均顯著降低了活產率［反復種植失敗人群：RD=–0.18，95%CI（–0.33，–0.03）；高齡人群：RD=–0.08，95% CI（–0.13，–0.03）］。因此，FISH 技術已在臨床被淘汰。近年來，新技術的發展使得 PGS 領域有了新的曙光。2015 年 Chen 等的系統評價[107]（4 個隨機對照試驗+7 個隊列研究，AMSTAR 評分=9，n=2 299）比較了基于全染色體篩查（comprehensive chromosome screening，CCS）的 PGS 和傳統形態學方法的妊娠結局，其結果顯示：PGS（CCS）組的胚胎種植率高于對照組，二者的活產率和流產率無顯著性差異；隨機對照試驗合并結果顯示二組的臨床妊娠率和持續妊娠率無顯著差異，但隊列研究合并結果顯示 PGS（CCS）組具有更高的臨床和持續妊娠率。對于目前臨床應用的其他 PGS 技術，2015 年 1 個隨機對照試驗[108]（n=172）表明，以 aCGH 技術為基準時，NGS技術（next-generation sequencing）對非整倍體囊胚篩查的特異度和敏感度均達到 100%，陽性預測值和陰性預測值也都高達 100%；而接受 NGS 和 aCGH 技術的兩組女性，其胚胎種植率和持續妊娠率相當。而 2017 年 1 個回顧性研究顯示了 NGS 的優勢，即 aCGH 很難區分嵌合體胚胎（20%～50% 的非整倍體）和多個胚胎的節段性非整倍體（≥10 Mbp），但 NGS 可明確區分二者[109]。
盡管目前的研究表明，基于 CCS 的 PGS 可以提高胚胎著床率和臨床妊娠率，降低流產率，但 PGS 帶來的安全性問題仍然不能忽視。PGS 出現誤診及對胚胎的損傷的原因在于 PGD/PGS 流程主要包括胚胎活檢、遺傳學檢測等。目前在活檢中透明帶開孔的方法主要有機械法、化學法和激光法。近年來由于激光透明帶破膜系統日趨簡便、快速和精確，已經成為 PGS 活檢的主要方法，但是其熱效應對胚胎的損傷作用仍然令人擔憂。
推薦意見 18
?>38 歲或有反復種植失敗、反復自然流產史的高齡女性可考慮接受 PGS 篩查（2C）。
2017 年中華醫學會生殖醫學分會《高通量基因測序植入前胚胎遺傳學診斷和篩查技術規范（試行）》[110]提出，高通量測序 PGS 的適應證：自然流產≥3 次或 2 次自然流產且其中至少 １ 次流產物檢查證實存在病理意義的染色體或基因異常的女性、反復種植失敗（移植優質胚胎 3 次及以上，或移植不少于 10 個可移植胚胎）的女性、>38 歲的高齡且需要采用輔助生殖技術女性。2010 年 ESHRE PGD 聯盟[100]提出 PGS 適應證包括以下人群：反復流產>2 次的女性，反復種植失敗（移植優質胚胎 3 次及以上，或移植不少于 10 個可移植胚胎）的女性、>36 歲的高齡女性。2015 年發表于《中國實用婦科與產科雜志》的《植入前胚胎遺傳學診斷及篩查技術與規范》[111]中推薦：PGS 的主要指征包括不明原因的反復著床失敗、不明原因反復流產、女方高齡等。2016 年孫瑩璞等[112]的研究提及：目前 PGS 主要適用于高齡、反復種植失敗、復發性流產、男性因素如嚴重少弱畸精癥等不孕不育夫婦。綜上，本指南提出年齡>38 歲或有反復種植失敗、反復自然流產史的高齡女性可考慮行 PGS 篩查。
課題組對患者 PGS 的選擇進行偏好與價值觀問卷調查顯示：58% 患者選擇由醫生決定，29% 的患者選擇行 PGS 篩查，13% 的患者選擇不進行 PGS。
推薦意見 19
?對于預后情況良好的 35～37 歲女性，建議選擇性單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發癥（1A）。
2013 年 Pandian 等[113]的系統評價（AMSTAR 評分=11，n=2 165）結果表明，相比于單周期雙胚胎移植，預后良好女性（即年齡小于 36 歲且具有充足的優質胚胎）行單周期單胚胎移植，盡管活產率有所降低［OR=0.48，95%CI（0.39，0.60）］，但多胎妊娠率降低更為顯著［OR=0.12，95%CI（0.07，0.20）］。2010 年 McLernon 等[114]的系統評價（AMSTAR 評分=11，n=1 367）結果表明，對于預后良好女性行新鮮周期單胚胎移植，活產率雖然低于雙胚胎移植者［OR=0.50，95%CI（0.40，0.63）］，但足月（37 周）單胎活產率顯著升高［OR=4.93，95%CI（2.98，8.18）］，兩組累積活產率相當［OR=0.85，95%CI（0.62，1.15）］，同時多胎妊娠［OR=0.04，95%CI（0.01，0.12）］、低體重兒［OR=0.36，95%CI（0.15，0.87）］、24～37 周早產［OR=0.33，95%CI（0.20，0.55）和 24～32 周早產［OR=0.08，95%CI（0.01，0.65）］等不良圍產結局的發生率均顯著降低［OR=0.48，95%CI（0.39，0.60）］。2014 年 1 個回顧性隊列研究（n=82 508 個 ART 周期）結果表明，對于 35～37 歲預后良好（經歷第一個 IVF 周期且有額外的冷凍胚胎）的女性，單胚胎移植比雙胚胎移植有著更好的圍產期結局[115]。因此預后良好的女性建議選擇性單胚胎移植（可指形態學上的選擇，也可指基于 PGS 的選擇），以降低多胎妊娠率及低體重兒、早產兒等并發癥發生風險。2017 年美國生殖醫學學會（ASRM）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量詳見表 4[116]，2016 年英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量詳見表 5[117]。
表4
2017 年美國生殖醫學學會（ASRM）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量[116]
表5
2016 年英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）推薦 IVF 周期的胚胎移植數量[117]*
推薦意見 20
?對于預后情況不佳或>37 歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發癥的風險（2B）。
2014 年 Kissin 等[115]的回顧性隊列研究（n=82 508 個 ART 周期）結果表明，對于 35～37 歲的預后較差（在之前的 IVF 周期沒有活產、沒有額外冷凍胚胎）的女性、37～40 歲預后一般的女性和 40 歲以上的女性，雙胚胎移植（第 3 天卵裂期胚胎）比單胚胎移植有著更好的圍產期結局。2012 年發表于Lancet的前瞻性隊列研究（n=124 148 個 IVF 周期，33 514 個活產；18～34 歲者占 43.4%，35～37 歲 25.9%，38～39 歲 15.2%，40～42 歲 12.2%，43～44 歲 2.6%，45 歲以上 0.8%）發現，雙胚胎移植較單胚胎移植有更高的活產率，盡管三胚胎移植組的活產率（與雙胚胎組無明顯差異）也高于單胚胎移植組，但是三胚胎組的多胎妊娠率、早產率、低體重兒率等不良圍產期結局發生風險顯著升高，說明三胚胎移植與增加的活產率無關，反而可能會增加不良的圍產期結局[118]。該研究將參與者進一步分為<40 歲組和≥40 歲組，發現對于≥40 歲的女性，雙胚胎移植對于提高活產率的影響更為明顯［OR=3.12，95%CI（2.58，3.77）］ vs. <40 歲組［OR=2.33，95%CI（2.20，2.46）］；而在早產、多胎妊娠、低體重兒等不良結局方面，盡管≥40 歲時進行雙胚胎移植仍較單胚胎移植有更高不良圍產結局發生風險，但發生率均低于<40 歲組。關于胚胎移植數量上限，2017 年美國 ASRM 指南和 2016 年英國 NICE 指南均做出了推薦[116, 117]。對于合并子宮疾病的患者，可參考其他指南。
成本因素：2007 年 Fiddelers 等[119]的系統評價（AMSTAR 評分=5，n=1 443）結果表明，雙胚胎移植（DET）是最貴的方案，也是一個新鮮周期中最有效的方案。針對預后良好的患者，如果考慮解凍周期，選擇性單胚胎移植（eSET）性價比最高。Scotland 等[120]的建模研究結果表明，對于 36 歲以下的女性，eSET 是最佳選擇，DET 的性價比隨著年齡的增加而升高，對于一些較高齡的女性，DET 被認為性價比最高。因此對于 37～39 歲的女性，選擇 eSET 還是 DET 需要個體化考慮[120]。Kjellberg 等[121] 的成本效果分析結果表明，當考慮分娩至少 1 個活產兒時，從增加性價比和降低母嬰并發癥的角度，SET 優于 DET。綜上，對于預后良好的女性，SET 具有更高的性價比[122]。
患者偏好和價值觀因素：1 個隨機對照試驗指出該類研究可能存在較大的自我選擇偏差，即鑒于受試者（其中大部分為年輕女性）認為單胚胎移植會導致較低的妊娠率，雙胎妊娠為其期望的結局指標，僅有少數自愿參與試驗的合格女性[123]。若告知患者雙胎妊娠或多胎妊娠的風險，大多數患者則將愿意最大化選擇行單胚胎安全妊娠和分娩。此外，許多女性不能接受多胎妊娠減胎[124]。加拿大 2010 年的指南認為，有必要向患者和醫生提供關于雙胎妊娠風險以及宣教選擇性單胚胎移植和雙胚胎移植的累積活產率相似的知識，以促進選擇性單胚胎移植的接受度[122]。
推薦意見 21
?對于進行輔助生殖的高齡女性，可肌肉注射、陰道用藥或口服黃體酮的形式進行黃體支持，尚無證據證明不同的黃體支持用藥途徑在活產率、臨床妊娠率、持續妊娠率、流產率及多胎妊娠率等方面存在統計學差異（1B）。
2015 年薛亞梅等[125]的系統評價（AMSTAR 評分=7，n=2 528）顯示：年齡介于 25～44 歲的 IVF 患者進行黃體支持時，黃體酮肌肉注射與黃體酮陰道緩釋凝膠相比，臨床妊娠率［OR=0.93，95%CI（0.79，1.09），P=0.35］、流產率［OR=0.75，95%CI（0.52，1.08），P=0.12］和持續妊娠率［OR=0.88，95%CI（0.64，1.21），P=0.43］均無統計學差異。2016 年 Zargar 等[126]的隨機對照試驗（n=612）顯示：對于<40 歲的女性，黃體支持時，口服孕激素、陰道栓劑與肌肉注射黃體酮的妊娠率分別為 25%、26.5% 和 26.5%（P=0.3），流產率分別為 5.6%、3.8% 和 3.8%（P=0.6），差異均無統計學差異。2016 年 Saharkhiz 等的隨機對照試驗[127]（n=210）也顯示：對于年齡 20～40 歲的不孕女性，在進行黃體支持時使用口服孕激素（20 mg，bid）或陰道微粉化孕激素（400 mg，bid）時，其生化妊娠率（4.0% vs. 1.0%）、臨床妊娠率（31% vs. 33%）、持續妊娠率（30% vs. 30%）、胚胎種植率（22.0% vs. 24.0%）、多胎妊娠率（5.3% vs. 7.2%）、流產率（5.0% vs. 3.0%）及患者滿意度（92% vs. 93%）和耐受性均無統計學差異。
推薦意見 22 和 23
? 黃體酮肌肉注射時局部會產生硬結、紅腫、感染等不良 pt 反應，且隨著用藥劑量的增大，不良反應發生率增高（2C）。
?黃體支持途徑存在患者偏好，使用時可根據患者意愿進行選擇（2C）。
在不良反應方面，黃體酮是油溶液型注射液，該藥在注射部位吸收緩慢，可形成硬結或無菌性囊腔而引起注射部位感染。且反復多次注射容易引起局部藥物吸收不良或蓄積，而發生皮膚紅腫、結節，伴有瘙癢及疼痛[128]。2012 年張紅英[129]的隨機對照試驗（n=150）顯示：黃體酮肌內注射不良反應的發生率與用藥的劑量有直接關系，每次注射 20 mg/mL比 10 mg/mL 的不良反應發生率更高（34.7% vs. 3.8%，P<0.05）。
患者偏好：本研究組對 50 位患者進行了黃體支持方案的調查，45 名反饋者中有 49% 的患者選擇進行陰道給藥，31% 的患者選擇進行肌肉注射，20% 的患者選擇進行口服用藥。三種用藥途徑的優缺點詳見表 6。
表6
黃體支持途徑的優缺點
推薦意見 24
?建議雙胎妊娠的高齡女性接受減胎術，將雙胎減為單胎，可降低早產率和新生兒低體重發生率，提高足月產率、平均妊娠孕周和新生兒體重均值。若患者不愿意接受減胎，應向其充分告知可能風險（2C）。
我國原衛生部于 2003 年修訂實施的《人類輔助生殖技術規范》規定[130]：多胎妊娠減胎術必須到具有選擇性減胎術條件的機構進行，中華醫學會生殖醫學分會多胎妊娠減胎術操作規范（2016）[12]提出，對于多胎妊娠高齡女性，建議減為單胎。針對雙胎妊娠的高齡女性是否應接受減胎術減為單胎這一問題，2015 年 Dodd 等[131]的系統評價（AMSTAR 評分=11）顯示：目前尚沒有關于該問題的隨機對照試驗。而其他并非針對高齡女性的研究顯示，雙胎減為單胎可降低早產率和低體重新生兒發生率，增加足月產率、平均妊娠孕周和新生兒體重均值。2013 年 1 個非隨機對照研究（n=25）顯示：體型瘦小的女性經輔助生殖獲雙胎妊娠后行減胎術，雙胎減為單胎組相對于雙胎組而言，流產率（8.3% vs. 38.5%，P>0.05）、早產率（18.2% vs. 100%，P<0.05）、低體重新生兒發生率（18.2% vs. 88.9%，P<0.05）均顯著降低，而足月產率（81.8% vs. 0%，P<0.05）、平均妊娠孕周（38.5±1.6 vs. 32.8±0.9，P<0.05）、新生兒體重均值（2.5±0.5 vs. 1.7±0.3，P<0.05）顯著升高[132]。2015 年 1 個回顧性隊列研究（n=559）則顯示：雙胎減為單胎可降低妊娠 37 周之前早產率（10% vs. 43%，P<0.001）、小于胎齡兒（小于分娩時期標準胎齡體重的第 10 百分位數）發生率（23% vs. 49%，P< 0.001）及孕 37 周之前的早產發生率和/或小于胎齡兒發生率（28.6% vs. 69.6%，P<0.001）[133]。2015 年 1 個觀察性研究（n=416）結果顯示：雙胎妊娠減胎成單胎（包括自然減胎和減胎術減胎）對比原本雙胎者，早產率更低，平均妊娠孕周更長，新生兒體重均值更高，低體重兒（<2 500 g）發生率更低，但兩組的流產率并無統計學差異[134]。
推薦意見 25
?建議減胎時機為孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素（≥40 歲高齡，或有反復胚胎自然流產、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風險）的女性可考慮期待至孕中期行減胎術（2C）。
目前關于減胎時機的文獻多針對多胎妊娠者，尚無直接關注雙胎減胎時機的研究。2011 年 1 個回顧性研究（n=123）顯示：對于多胎妊娠接受減胎術者，減胎孕周≤8 周相對于減胎孕周>8 周的患者而言，其流產率（19.27% vs. 64.29%，P<0.05）明顯更低[135]。2012 年 1 個回顧性對照研究（n=302）則顯示：對于多胎妊娠行選擇性減胎術者，妊娠 12～13 周減胎組與妊娠 14～15 周減胎組的流產率無顯著差異（14.5% vs. 8.8%，P>0.05），但低于妊娠 16～24 周減胎組（14.5% vs. 31%，P<0.05）[136]。但是，2016 年 1 個回顧性隊列研究（n=208）顯示：相對于 11～14 周減胎組，多胎妊娠于孕 6～8 周減胎后，剩余單胎停育率（6% vs. 0.8%，P=0.041）更高[137]。反復自然流產、有遺傳病家族史或分娩遺傳病胎兒史孕婦在孕早期出現自然流產的概率較高，早期實施減胎術不僅可能缺乏意義，也可能增加剩余單胎停育率[12]。另外，孕早期 B 超不能顯示胎兒大體發育情況，這有可能會導致減掉“正常”的胎兒，而留下“異常”的胎兒。所以，許多生殖中心建議將減胎術時間延至孕中期（孕 11～24 周）進行，并在減胎術前行 B 超掃描檢查胎兒發育情況和測量胎兒頸后透明層以篩查異常胎兒，明確減胎對象。總而言之，目前減胎孕周的選擇仍有爭議，但減胎孕周的選擇并不是決定妊娠結局好壞的決定性因素。手術時機需根據臨床操作的具體需要及患者具體情況而定[138]。
其他因素：較之單胎妊娠，多胎妊娠醫療花費更高，主要用于產科治療、新生兒重癥監護及出生兒童殘障后續的康復治療[139]。雙胎、三胎、四胎的產科保健費用分別是單胎的 2.1、4.5、7.0 倍之多，而出生時的低體重新生兒直至其 8 歲期間的健康恢復和教育支出平均為正常體重新生兒的 17 倍[140]。
本課題組對 50 例患者（47 例反饋患者）進行偏好問卷調查顯示：若雙胎妊娠，72% 患者選擇不減胎，21% 的患者選擇減胎，7% 的患者選擇由醫生決定。
4 總結
本指南嚴格按照國際標準循證指南的制訂方法和規范完成，這也是我國第一部針對高齡女性輔助生殖策略的臨床實踐指南。指南工作組通過對我國一線臨床醫生的實際問題進行多輪調研，同時廣泛檢索和評價了國內外相關研究證據，深入訪談和調查了患者偏好與價值觀，最終形成了 25 條針對高齡不孕女性輔助生殖的診斷和治療推薦意見，并對每條推薦意見進行了詳細的解釋說明，對于臨床實踐具有切實的指導意義。然而，本指南小組也同時意識到，由于臨床證據本身的缺乏或不充分，部分推薦意見的級別均為弱推薦，這提示臨床醫生在使用本指南時，一定要結合所在醫院環境和具體的患者情況做出判斷。同時，本指南小組建議未來在以下領域開展更多高質量研究：① 卵巢儲備功能低下的診斷標準或分級標準；② 雙胎患者的減胎時機；③ 改善卵巢功能藥物的有效性和安全性，如 DHEA、GH 等。
聲明 本指南由中華醫學會生殖醫學分會牽頭制訂，基于循證指南制訂方法和最新的研究證據，納入多學科專家進行討論和共識。但指南中所涉及的推薦意見不能代表所有中華醫學會生殖醫學分會成員的觀點，同時本版指南仍存在不足和缺陷。非常歡迎指南使用者提出寶貴建議和意見，我們將在下一版繼續完善。此外，我們也鄭重聲明，本指南所涉及的觀點不得用作商業推廣和宣傳。
首席專家 沈浣（北京大學人民醫院）
首席方法學家 陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）
指南專家組成員（排名不分先后） 孫瑩璞（鄭州大學第一附屬醫院）、黃國寧（重慶市婦幼保建院）、沈浣（北京大學人民醫院）、馮云（上海交通大學附屬瑞金醫院）、朱依敏（浙江大學附屬婦產科醫院）、王曉紅（第四軍醫大學唐都醫院）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、周燦權（中山醫科大學附屬第一醫院）、楊冬梓（中山大學孫逸仙紀念醫院）、孫海翔（南京鼓樓醫院）、梁曉燕（中山大學附屬第六醫院）、鄧成艷（北京協和醫院）、葉虹（重慶市婦幼保健院）、張學紅（蘭州大學第一醫院）、徐陽（北京大學第一醫院）、王莉云（青海省人民醫院）、覃愛平（廣西醫科大學附屬第一醫院）、張翠蓮（河南省人民醫院）、伍瓊芳（江西省婦幼保健院）、孫曉溪（上海紅房子醫院）、張玉（新疆石河子大學醫學院一附院）、馬艷萍（云南省第一人民醫院）、高穎（武漢協和醫院）、楊業洲（華西婦產兒童醫院）、李艷萍（中南大學湘雅醫院）、郝桂敏（河北醫科大學第二醫院）、韓紅敬（北京大學人民醫院）、梁梅英（北京大學人民醫院）、杜亮（四川大學華西醫院華西期刊社）、付旻（北京大學人民醫院）、胡琳莉（鄭州大學第一附屬醫院）、李萍（廈門市婦幼保健院）、郝翠芳（山東煙臺毓璜頂醫院）、王磊（大連市婦女兒童醫療中心）、全松（南方醫科大學南方醫院）、姚元慶（中國人民解放軍總醫院）、盧美松（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、冒韻東（南京醫科大學第一附屬醫院）、鄒淑花（青島市婦女兒童醫療保健中心）、孫偉（山東中醫藥大學第二附屬醫院）、張云山（天津市中心婦產醫院）、王麗艷（蘭州大學第一醫院）
執筆 蔣勵（北京大學人民醫院）、陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、羅旭飛（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、王琪（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、王小琴（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）、陳俊翹（里斯本大學）、韓紅敬（北京大學人民醫院）、沈浣（北京大學人民醫院）
致謝（排名不分先后） 感謝中山大學孫逸仙紀念醫院張清學教授、廣州南方醫院陳士嶺教授、上海瑞金醫院張愛軍教授、上海第九人民醫院呂祁峰教授、四川錦江婦幼保健院鐘穎教授和耿麗紅教授、吉林大學第一醫院劉睿智教授、中國醫科大學附屬盛京醫院王秀霞教授、內蒙古醫科大學附屬醫院陳秀娟教授、寧夏醫科大學總醫院徐仙教授、福建省婦幼保健院康躍凡教授、海南醫學院附屬醫院黃元華教授、貴州醫科大學附屬醫院周從容教授在本指南制訂過程中提供的大力幫助。同時感謝參加了本指南問卷調查和會議的全國各省市醫務人員、患者代表和工作人員。
