社會需求、學科發展和人文反思共同催生了循證醫學，“以需求為導向，遵循證據的實踐、關注實踐結果，后效評價、止于至善”的循證醫學又不斷滿足社會需求、促進學科發展、體現人文關懷。循證醫學在服務各種重大衛生需求的過程中逐漸從臨床醫學發展到公共衛生、社會、管理、經濟、政策研究和教育等領域。其生產的高質量證據也成為各領域科學決策的重要依據。本文首次從社會需求、學科發展和人文反思角度闡述循證醫學的產生和發展
引用本文： 喻佳潔, 李琰, 陳雯雯, 李幼平. 循證醫學的產生與發展：社會需求、學科發展和人文反思共同推動. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 108-113. doi: 10.7507/1672-2531.201812086 復制
循證醫學是基于問題和需求的研究，是在醫療實踐過程中優化醫療決策的標準和系統，是醫學領域的創新思維和創新模式。1992 年加拿大 McMaster 大學 Gordon Guyatt、Brian Haynes、David Sackett 等聯合美國的醫生成立了循證醫學工作組，并在 JAMA 上發表了標志循證醫學正式誕生的宣言文章《循證醫學：醫學實踐教學新模式》[1]。1996 年，David Sackett 在 BMJ 上發表文章，定義循證醫學是“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定個體患者的治療措施”。2000 年更新為“慎重、準確和明智地應用當前可得最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合在一起，制定出具體的治療方案”[2]。2014 年，Gordon Guyatt 在第 22 屆 Cochrane 年會上，進一步凝練循證醫學定義為“臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價和合成的研究證據”[3]。歷經 28 年的發展，循證醫學及其生產的高質量證據已成為全球醫療衛生決策和實踐的重要決策依據，具有跨時代的影響。
1 循證醫學的產生和發展
從循證醫學的正式提出到今天雖僅 28 年，但影響循證醫學產生和發展的大事需回溯到上世紀 40 年代（圖 1）。
圖1
循證醫學產生和發展大事記
2 循證醫學產生和發展的社會背景
2.1 對健康的基本要求和實現基本健康的差距需要更加科學的方法
1948 年 WHO 正式提出健康的基本概念，指出“健康是人身體、精神和社會的完好狀態，而不僅是沒有疾病”，同時將健康定位為基本人權，要求人人公平享有[4]。1984 年，WHO 更新健康的定義為“健康不僅是沒有疾病，且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康[5]”。
1977 年第 30 屆世界衛生大會提出全球衛生戰略目標：“健康是基本權利，2000 年人人享有衛生保健”。1998 年在日內瓦召開的第 51 屆世界衛生大會上，審議通過 WHO 提出的“21 世紀人人享有衛生保健”的全球衛生戰略[6]。2000 年 9 月，聯合國首腦會議上 189 個成員國共同簽署《聯合國千年宣言》[7]，一致承諾到 2015 年應實現：① ≤5 歲兒童死亡率降低 2/3；② 產婦死亡率降低 3/4，普遍享有生殖保健。但到 2015 年，千年目標未能全部實現，2016 年 1 月聯合國啟動《2030 可持續發展議程》[8]，提出到 2030 年應：① 孕產婦每 10 萬例活產的死亡人數≤70 例；② 消除新生兒和 5 歲以下兒童可預防的死亡，各國爭取將新生兒每 1 000 例活產的死亡人數≤12 例，5 歲以下兒童每 1 000 例活產的死亡人數≤25 例。
過去和現有的醫療保健方法均未能實現 WHO 健康目標和聯合國千年目標的嚴峻現實提示我們：必須采用新思路，不斷創新科學方法來解決問題。
2.2 疾病譜改變迫切需要尋求新的療效判定指標和實踐模式
20 世紀后半葉，嚴重危害全人類的疾病已從傳染病和營養不良等單因性疾病轉變為心、腦血管及自身免疫性疾病等多因性疾病。一方面，這類疾病的病因、診斷、治療、預后和預防往往并非單一檢查、單一治療所能奏效，使臨床醫學界面臨前所未有的挑戰。另一方面，病人對健康的期望值越來越高，不僅要求治愈疾病或延長生存期，還希望恢復功能，提高生活質量。而傳統診療模式中臨床醫生主要根據教科書、未經嚴格評價的文獻報和個人經驗等進行臨床決策，療效判定多采用實驗室或影像學檢查結果，導致很難滿足患者日益提高的醫療需求，迫切需要尋求新的療效判定指標和實踐模式。
2.3 醫療資源有限且分布不均呼喚用科學的方法合理配置和高效使用
據 2000 年 WHO 年報，全球每年用于衛生研究的費用高達 500～600 億美元，其中 90% 用于發達國家解決 10% 人口的衛生問題；僅 10% 用于發展中國家解決全球 90% 人口的衛生問題，這是最嚴峻的衛生資源不公平現實之一[9]。我國衛生資源分配也不盡合理，一方面衛生資源絕對不足，供需矛盾十分嚴重；另一方面資源分配嚴重不均，80% 的資源主要分布在大城市，其中 80% 主要分布在大醫院。據 2000 年 WHO 對全球 191 個成員國衛生總績效的排序，中國總體排名第 144 位，公平性排序為 188 位，處于倒數第 4 位[9]。2005 年聯合國公布醫療公平性全球排名，中國位列 193 個國家中的 189 名[3]。
此外，各國醫療衛生籌資水平也差異巨大。2015 年衛生總費用占 GDP 的全球均值為 9.9%（2.3%～22.4%），中國 5.32%（美國 16.84%，瑞士 12.06%，日本 10.9%）[10]。2017 年全球人均 GDP 在 228～105 803 美元間，中國人均 GDP 8 643 美元，位列第 70 位[11]。在經費保障全球差異巨大的環境下，怎樣充分利用現有衛生資源，提高醫療衛生體系效率，提升衛生服務水平和質量，是各國衛生主管部門和醫療衛生工作者面臨的巨大挑戰。
2.4 醫療模式轉變要求更加科學合理的決策與管理
20 世紀末葉，疾病譜和死因譜的改變及醫學科學發展的社會化模式推動醫療模式從“以疾病為中心”的傳統生物醫學模式向“以病人為中心”的“生物-心理-社會”醫學模式轉變，強調醫學模式必須考慮患者及患者的生活環境。醫療服務的目的不再僅僅是解除病痛、維持生命，還包括恢復功能、延年益壽、提高生活質量、知情選擇及實現衛生服務的公平性。因此政府部門、醫療單位、醫護人員、藥廠和保險機構、病人和公眾都亟需能指導自己科學決策、合理配置和高效使用有限衛生資源的科學證據，以滿足不同層次用戶的需求。
2.5 醫學教育改革尋求新的思維模式和培養方式
醫學教育是醫學發展的重要環節，必須根據時代發展不斷改進、優化。1992 年，WHO 衛生人力開發教育處 Boelen 博士提出“五星級醫生”的概念，指出醫生應同時具備健康管理者、醫療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者和社區健康倡導者的素質和技能[12]。2001 年，國際醫學教育組織（Institute for international medical education，IIME）提出全球醫學教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）[13]，包括：① 職業價值、態度、行為和倫理；② 醫學科學基礎知識；③溝通技能；④ 臨床技能；⑤ 群體健康和衛生系統；⑥信息管理；⑦ 批判性思維和研究。2003 年，BMJ 及其 40 余家合作伙伴共同發起國際振興學院醫學行動（the International Campaign to Revitalise Academic Medicine，ICRAM）[14]，由 14 個國家的醫學專家組成核心工作組，致力于：① 重新確立證據在學院醫學中的核心價值并推動學院醫學循證發展；② 制定醫學教育改革的策略；③ 發起對學院醫學未來的公開討論。如何在不斷提高醫學教育要求的同時，創新醫學教育改革，培養符合時代要求的醫學人才成為醫學教育面臨的新挑戰。
3 循證醫學產生和發展的學科背景
3.1 臨床流行病學
20 世紀 30 年代美國耶魯大學 John R. Pual 首先提出臨床流行病學的概念。20 世紀 70 年代后期，David Sackett、Robert Fletcher 和 Alvan Feinstein 等學者共同創建了現代臨床流行病學。1982 年，在美國洛克菲勒基金會衛生部主任 Kerr White 和 Scott Halstead 等的發起和支持下，建立了國際臨床流行病學網（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN），旨在“在最佳臨床依據和最有效使用衛生資源的基礎上，促進臨床醫學實踐，從而致力于改善人民健康”[15]。INCLEN 首先在美國、加拿大和澳大利亞建立了 5 個一級國際臨床流行病學資源與培訓中心，此后在歐、亞、非及拉丁美洲相繼建立了 8 個地區性臨床流行病學資源和培訓中心，在全球 18 個國家的 27 所著名醫科大學建立臨床流行病學組。1983 年，原華西醫科大學正式獲批為成員單位，并率先在全國高等醫學院校中成立了臨床流行病學教研室。
3.2 衛生技術評估
20 世紀 80 年代衛生技術評估（HTA）首先在美國興起。1972 年美國國會眾議院制定和通過了技術評估條例，建立了技術評估辦公室（Office of Technology Assessment，OTA）；1973 年首次開展 HTA。1980 年以后丹麥、荷蘭、瑞典相繼開展了 HTA 工作。1990 年法國、英國、加拿大、澳大利亞先后開展國家 HTA 規劃并建立了相應機構，為這些國家衛生技術的開發、應用、推廣與淘汰提供科學、可靠的依據[16]。1992 年，陳潔教授在原上海第一醫科大學公共衛生學院引進和開展 HTA，1994 年成立全國首家醫學評估中心。
為加強國際間的協作，國際上先后建立了 HTA 的國際組織，旨在全球范圍內推廣 HTA，確定共同關心的課題，建立 HTA 數據庫，創辦國際 HTA 雜志，發展和保持與其他機構的合作關系，幫助建立新的 HTA 網絡，擴大在發展中國家的影響等。
3.3 藥物流行病學
1959～1962 年間，全球發生了上萬例沙利度胺導致“海豹肢畸形嬰兒”的藥物不良反應事件，成為啟動全球藥物流行病學研究的契機。1968 年，已建立藥物不良反應自愿呈報系統的國家決定將各國監測中心獲得的報告匯總至 WHO，共同發起“國際藥物監測合作計劃（International Drug Monitoring Project，IDMP）”。1970 年，WHO 日內瓦總部正式啟動該計劃。1978 年設立 WHO 國際藥物監測合作中心，由 WHO 日內瓦總部的藥品安全顧問委員會負責協調運作[17]。
1974 年，Jan Venulet 首次提出“藥物流行病學”（phamaceutical epidemiology）一詞。1984 年正式確定為“pharmacoepidemiology”。1985 年，首屆國際藥物流行病學大會（International Conference on Pharmacoepidemiology，ICPE）召開，其后一直致力于發展藥物流行病學，促進藥物安全與合理使用。1990 年正式成立國際藥物流行病學學會[18]。
3.4 信息技術的發展
20 世紀后期興起的現代科技革命中電子計算機技術、信息通信技術、互聯網技術及數據處理和統計學軟件的開發，使醫學信息和證據的產生、使用和傳播以前所未有的速度發展和更新，極大地提高了海量信息的發現、采集、篩選、挖掘和加工整合能力，為科學證據的生產、共享、使用和傳播提供了有效的手段和良好的載體。
4 循證醫學產生和發展的人文背景
循證醫學的產生和發展得益于 4 位學者影響深遠的反思和實踐。
4.1 應該將有限的資源使用到被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施中
第一位是 Cochrane 系統評價的倡導者：Archie Cochrane（1909～1988）[19]，英國著名內科醫生和臨床流行病學家，因其卓越貢獻，被公認為循證醫學的創始人之一。1968 年獲授勛最高級巴思爵士（Commander of the Order of the British Empire，CBE）。催生這一切的正是他二戰期間以軍醫身份在戰俘營服務的三段難忘經歷：① 在戰俘營極其惡劣的條件下，2 萬戰俘僅 4 人死亡，其中 3 人為槍傷，“是什么導致這樣的結果？”② 在相對較好的環境下，晚期肺結核戰俘死亡時有發生，“我們的治療措施到底是否正確？”③ 一個瀕臨死亡的青年俄國戰俘痛苦不堪，卻在被他抱進懷里幾小時后平靜死去，“醫生的關懷在治療中到底有多大作用？”正是這些銘心刻骨的問題，促使 Archie Cochrane 開始了追尋答案的旅程。1972 年，其在出版的《療效與效益：健康服務中的隨機反映》中提出“由于資源終將有限，應使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”及“隨機對照試驗之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠”。1979 年，進一步提出“應整合已有隨機對照試驗，以便得出更可靠的結論”，成為 Cochrane 系統評價的設計和雛形。
4.2 有多少習以為常的臨床干預是理論正確、實踐無效？
第二位是 Cochrane 協作網的創始人和領導者：Iain Chalmers（1943～）[20]，英國婦產科醫生。1977 年，懷著懸壺濟世的悲憫之心，34 歲的 Iain Chalmers 開始了他在加沙難民營的醫療救援活動。當地醫生使用抗生素治療麻疹患兒并有效降低患兒死亡率的現象，讓他開始懷疑“有多少習以為常的臨床干預是理論正確、實踐無效？”帶著疑問，Iain Chalmers 開始學習臨床流行病學知識和方法。1987 年建立牛津圍產期臨床試驗數據庫；1989 年發表《孕產期有效保健》專著；1990 年發表全球首個系統評價—證實糖皮質激素治療早產傾向的產婦有效，并有效降低了早產兒死亡（30%～50%）。正是上述工作的影響，1992 年英國國家醫療服務體系（National Health Services，NHS）出資成立英國 Cochrane 中心，并在 1993 年擴展為國際 Cochrane 協作網。25 年過去，Cochrane 已發展成為一個擁有來自 130 多個國家，超過 37 000 名志愿者的全球性非營利學術組織[21]。
4.3 嚴格評價醫療文獻、創新衛生保健體系的研究方法以改善醫學科研和臨床實踐
第三位是全球三大流行病學之父之一：David Sackett（1934～2015）[22]，其在 1982 年創建全球首個流行病學和統計學中心并任主任。他提出的“嚴格評價醫學文獻”成為循證醫學的重要內容，并通過創新衛生保健體系的研究方法（如何發現并減少臨床研究中的偏倚；設計、實施、報告隨機對照試驗的方法學）和研究者及臨床醫生的教育培訓模式，把臨床研究轉化為科學、健全、實用、多學科交叉的團隊合作模式，極大改善了衛生領域科學研究和臨床實踐。70 年代后期，他開始致力于推動臨床流行病學原則在醫療和其他衛生領域的實踐。1994 年，赴英國參與籌辦國際 Cochrane 協作網，并任首任主席，2000 年入選加拿大醫學名人堂，2001 年獲加拿大榮譽勛章。
4.4 臨床知識向臨床實踐的轉化—循證醫學教育、培訓和臨床指南
最后一位是循證醫學的領袖人物：Gordon Guyatt（1953～）[23, 24]，McMaster 大學杰出教授。1990 年，在 David Sackett“嚴格評價醫學文獻”的思想基礎上，引導醫學生如何將書本上的臨床知識正確轉化為臨床實踐，正式提出“Evidence-based medicine”并向全球介紹推廣循證醫學。通過編寫教材、發表文章、教育和培訓等方式，大力促進循證醫學在全球的發展。2000 年，他和同事成立 GRADE（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）工作組；并在 2004 年正式推出 GRADE 證據分級系統，現已被全球諸多權威組織采納并用于指導臨床指南制訂。2011 年獲加拿大榮譽勛章，2015 年入選加拿大醫學名人堂。
通過在戰俘營、難民營、一線臨床科研及一線住院醫生培養的繁忙日常工作中，勤于觀察和思考、勇于探索和實踐、不斷發現和提出臨床問題，尋找答案、付諸實踐，再后效評價，推動保障病人安全和確定對病人有效的臨床措施的應用，正是上述四位學者大師高度相似的人生軌跡，鑄就了循證醫學的核心思想。
5 循證醫學的發展與趨勢
社會需求、學科發展和人文反思催生了循證醫學，循證醫學生產的高質量證據又不斷滿足社會需求、促進學科發生發展、體現人文關懷（圖 2）。國際臨床流行病學網、Cochrane、衛生技術評估組織和循證醫學中心等國際組織不斷結合臨床和醫療保健問題發揮各自優勢，共同深入研究臨床試驗的方法和評價體系，生產和傳播高質量臨床證據，促進了循證醫學不斷向深度和廣度的發展。
圖2
社會需求、學科發展和人文背景的邏輯關系
28 年間，循證醫學實現了 3 步跨越：① 1992 年前后發展起來的循證醫學（evidence-based medicine，EBM），主要關注臨床治療、預防、診斷、預后等臨床醫學領域的問題；② 1997 年前后公共衛生領域里的循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBHC）逐漸成熟，主要關注公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題；③ 2004 年前后，循證理念在諸多非醫學學科范圍內交叉融合，逐步發展為循證科學（evidence-based science，EBS），其主要關注決策的科學性和成本效果，重視第三方對決策質量和效果的循證評價。今天，循證醫學的科學內涵已獲得廣泛共識：① 科學快速處理海量信息的方法學；② 生產、合成復雜問題綜合干預證據的方法學；③ 成為 WHO 實現千年目標、聯合國實現可持續發展議程及中國實現健康中國 2030 國家戰略的重要方法和證據支撐。循證醫學也在服務上述各種重大需求的過程中逐漸從臨床醫學拓展到公共衛生、社會、管理、經濟、政策研究和教育等領域。
2007 年在 BMJ 發起的全球遴選從 1840 年創刊起影響最大的醫學進步排名中，循證醫學位列第八位[25]。雖然在發展的過程中爭議不斷，但循證醫學始終堅持基于問題的研究，因為需要而產生，因為使用而發展，因為真實而不完善，因為不完善才有繼續發展的空間。2017 年，JAMA 發布《希波克拉底誓言》第八次修改版，強調“我將重視自己的健康，生活和能力，以提供最高水準的醫療”，首次將醫務人員自身健康的重要性和戰略性寫入誓言[26]。同年，BMJ 發表關于循證醫學未來的宣言，提出：“讓患者、醫療專業人士和決策者更多的參與到研究中；提高現有證據的系統性應用；使研究證據對于終端用戶而言，可關聯、可重復及可獲得；減少有問題的研究實踐，偏倚和利益沖突；確保藥物和器械監管穩健、透明和獨立；制定更加易于使用的臨床指南；通過更好地利用真實世界數據，支撐創新、質量改進及安全性提升；鼓勵專業人士、政策制定者和公眾在基于證據的醫療保健方面做出明智的選擇；鼓勵下一代循證醫學業界領袖[27]”。
循證醫學是基于問題和需求的研究，是在醫療實踐過程中優化醫療決策的標準和系統，是醫學領域的創新思維和創新模式。1992 年加拿大 McMaster 大學 Gordon Guyatt、Brian Haynes、David Sackett 等聯合美國的醫生成立了循證醫學工作組，并在 JAMA 上發表了標志循證醫學正式誕生的宣言文章《循證醫學：醫學實踐教學新模式》[1]。1996 年，David Sackett 在 BMJ 上發表文章，定義循證醫學是“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定個體患者的治療措施”。2000 年更新為“慎重、準確和明智地應用當前可得最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合在一起，制定出具體的治療方案”[2]。2014 年，Gordon Guyatt 在第 22 屆 Cochrane 年會上，進一步凝練循證醫學定義為“臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價和合成的研究證據”[3]。歷經 28 年的發展，循證醫學及其生產的高質量證據已成為全球醫療衛生決策和實踐的重要決策依據，具有跨時代的影響。
1 循證醫學的產生和發展
從循證醫學的正式提出到今天雖僅 28 年，但影響循證醫學產生和發展的大事需回溯到上世紀 40 年代（圖 1）。
圖1
循證醫學產生和發展大事記
2 循證醫學產生和發展的社會背景
2.1 對健康的基本要求和實現基本健康的差距需要更加科學的方法
1948 年 WHO 正式提出健康的基本概念，指出“健康是人身體、精神和社會的完好狀態，而不僅是沒有疾病”，同時將健康定位為基本人權，要求人人公平享有[4]。1984 年，WHO 更新健康的定義為“健康不僅是沒有疾病，且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康[5]”。
1977 年第 30 屆世界衛生大會提出全球衛生戰略目標：“健康是基本權利，2000 年人人享有衛生保健”。1998 年在日內瓦召開的第 51 屆世界衛生大會上，審議通過 WHO 提出的“21 世紀人人享有衛生保健”的全球衛生戰略[6]。2000 年 9 月，聯合國首腦會議上 189 個成員國共同簽署《聯合國千年宣言》[7]，一致承諾到 2015 年應實現：① ≤5 歲兒童死亡率降低 2/3；② 產婦死亡率降低 3/4，普遍享有生殖保健。但到 2015 年，千年目標未能全部實現，2016 年 1 月聯合國啟動《2030 可持續發展議程》[8]，提出到 2030 年應：① 孕產婦每 10 萬例活產的死亡人數≤70 例；② 消除新生兒和 5 歲以下兒童可預防的死亡，各國爭取將新生兒每 1 000 例活產的死亡人數≤12 例，5 歲以下兒童每 1 000 例活產的死亡人數≤25 例。
過去和現有的醫療保健方法均未能實現 WHO 健康目標和聯合國千年目標的嚴峻現實提示我們：必須采用新思路，不斷創新科學方法來解決問題。
2.2 疾病譜改變迫切需要尋求新的療效判定指標和實踐模式
20 世紀后半葉，嚴重危害全人類的疾病已從傳染病和營養不良等單因性疾病轉變為心、腦血管及自身免疫性疾病等多因性疾病。一方面，這類疾病的病因、診斷、治療、預后和預防往往并非單一檢查、單一治療所能奏效，使臨床醫學界面臨前所未有的挑戰。另一方面，病人對健康的期望值越來越高，不僅要求治愈疾病或延長生存期，還希望恢復功能，提高生活質量。而傳統診療模式中臨床醫生主要根據教科書、未經嚴格評價的文獻報和個人經驗等進行臨床決策，療效判定多采用實驗室或影像學檢查結果，導致很難滿足患者日益提高的醫療需求，迫切需要尋求新的療效判定指標和實踐模式。
2.3 醫療資源有限且分布不均呼喚用科學的方法合理配置和高效使用
據 2000 年 WHO 年報，全球每年用于衛生研究的費用高達 500～600 億美元，其中 90% 用于發達國家解決 10% 人口的衛生問題；僅 10% 用于發展中國家解決全球 90% 人口的衛生問題，這是最嚴峻的衛生資源不公平現實之一[9]。我國衛生資源分配也不盡合理，一方面衛生資源絕對不足，供需矛盾十分嚴重；另一方面資源分配嚴重不均，80% 的資源主要分布在大城市，其中 80% 主要分布在大醫院。據 2000 年 WHO 對全球 191 個成員國衛生總績效的排序，中國總體排名第 144 位，公平性排序為 188 位，處于倒數第 4 位[9]。2005 年聯合國公布醫療公平性全球排名，中國位列 193 個國家中的 189 名[3]。
此外，各國醫療衛生籌資水平也差異巨大。2015 年衛生總費用占 GDP 的全球均值為 9.9%（2.3%～22.4%），中國 5.32%（美國 16.84%，瑞士 12.06%，日本 10.9%）[10]。2017 年全球人均 GDP 在 228～105 803 美元間，中國人均 GDP 8 643 美元，位列第 70 位[11]。在經費保障全球差異巨大的環境下，怎樣充分利用現有衛生資源，提高醫療衛生體系效率，提升衛生服務水平和質量，是各國衛生主管部門和醫療衛生工作者面臨的巨大挑戰。
2.4 醫療模式轉變要求更加科學合理的決策與管理
20 世紀末葉，疾病譜和死因譜的改變及醫學科學發展的社會化模式推動醫療模式從“以疾病為中心”的傳統生物醫學模式向“以病人為中心”的“生物-心理-社會”醫學模式轉變，強調醫學模式必須考慮患者及患者的生活環境。醫療服務的目的不再僅僅是解除病痛、維持生命，還包括恢復功能、延年益壽、提高生活質量、知情選擇及實現衛生服務的公平性。因此政府部門、醫療單位、醫護人員、藥廠和保險機構、病人和公眾都亟需能指導自己科學決策、合理配置和高效使用有限衛生資源的科學證據，以滿足不同層次用戶的需求。
2.5 醫學教育改革尋求新的思維模式和培養方式
醫學教育是醫學發展的重要環節，必須根據時代發展不斷改進、優化。1992 年，WHO 衛生人力開發教育處 Boelen 博士提出“五星級醫生”的概念，指出醫生應同時具備健康管理者、醫療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者和社區健康倡導者的素質和技能[12]。2001 年，國際醫學教育組織（Institute for international medical education，IIME）提出全球醫學教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）[13]，包括：① 職業價值、態度、行為和倫理；② 醫學科學基礎知識；③溝通技能；④ 臨床技能；⑤ 群體健康和衛生系統；⑥信息管理；⑦ 批判性思維和研究。2003 年，BMJ 及其 40 余家合作伙伴共同發起國際振興學院醫學行動（the International Campaign to Revitalise Academic Medicine，ICRAM）[14]，由 14 個國家的醫學專家組成核心工作組，致力于：① 重新確立證據在學院醫學中的核心價值并推動學院醫學循證發展；② 制定醫學教育改革的策略；③ 發起對學院醫學未來的公開討論。如何在不斷提高醫學教育要求的同時，創新醫學教育改革，培養符合時代要求的醫學人才成為醫學教育面臨的新挑戰。
3 循證醫學產生和發展的學科背景
3.1 臨床流行病學
20 世紀 30 年代美國耶魯大學 John R. Pual 首先提出臨床流行病學的概念。20 世紀 70 年代后期，David Sackett、Robert Fletcher 和 Alvan Feinstein 等學者共同創建了現代臨床流行病學。1982 年，在美國洛克菲勒基金會衛生部主任 Kerr White 和 Scott Halstead 等的發起和支持下，建立了國際臨床流行病學網（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN），旨在“在最佳臨床依據和最有效使用衛生資源的基礎上，促進臨床醫學實踐，從而致力于改善人民健康”[15]。INCLEN 首先在美國、加拿大和澳大利亞建立了 5 個一級國際臨床流行病學資源與培訓中心，此后在歐、亞、非及拉丁美洲相繼建立了 8 個地區性臨床流行病學資源和培訓中心，在全球 18 個國家的 27 所著名醫科大學建立臨床流行病學組。1983 年，原華西醫科大學正式獲批為成員單位，并率先在全國高等醫學院校中成立了臨床流行病學教研室。
3.2 衛生技術評估
20 世紀 80 年代衛生技術評估（HTA）首先在美國興起。1972 年美國國會眾議院制定和通過了技術評估條例，建立了技術評估辦公室（Office of Technology Assessment，OTA）；1973 年首次開展 HTA。1980 年以后丹麥、荷蘭、瑞典相繼開展了 HTA 工作。1990 年法國、英國、加拿大、澳大利亞先后開展國家 HTA 規劃并建立了相應機構，為這些國家衛生技術的開發、應用、推廣與淘汰提供科學、可靠的依據[16]。1992 年，陳潔教授在原上海第一醫科大學公共衛生學院引進和開展 HTA，1994 年成立全國首家醫學評估中心。
為加強國際間的協作，國際上先后建立了 HTA 的國際組織，旨在全球范圍內推廣 HTA，確定共同關心的課題，建立 HTA 數據庫，創辦國際 HTA 雜志，發展和保持與其他機構的合作關系，幫助建立新的 HTA 網絡，擴大在發展中國家的影響等。
3.3 藥物流行病學
1959～1962 年間，全球發生了上萬例沙利度胺導致“海豹肢畸形嬰兒”的藥物不良反應事件，成為啟動全球藥物流行病學研究的契機。1968 年，已建立藥物不良反應自愿呈報系統的國家決定將各國監測中心獲得的報告匯總至 WHO，共同發起“國際藥物監測合作計劃（International Drug Monitoring Project，IDMP）”。1970 年，WHO 日內瓦總部正式啟動該計劃。1978 年設立 WHO 國際藥物監測合作中心，由 WHO 日內瓦總部的藥品安全顧問委員會負責協調運作[17]。
1974 年，Jan Venulet 首次提出“藥物流行病學”（phamaceutical epidemiology）一詞。1984 年正式確定為“pharmacoepidemiology”。1985 年，首屆國際藥物流行病學大會（International Conference on Pharmacoepidemiology，ICPE）召開，其后一直致力于發展藥物流行病學，促進藥物安全與合理使用。1990 年正式成立國際藥物流行病學學會[18]。
3.4 信息技術的發展
20 世紀后期興起的現代科技革命中電子計算機技術、信息通信技術、互聯網技術及數據處理和統計學軟件的開發，使醫學信息和證據的產生、使用和傳播以前所未有的速度發展和更新，極大地提高了海量信息的發現、采集、篩選、挖掘和加工整合能力，為科學證據的生產、共享、使用和傳播提供了有效的手段和良好的載體。
4 循證醫學產生和發展的人文背景
循證醫學的產生和發展得益于 4 位學者影響深遠的反思和實踐。
4.1 應該將有限的資源使用到被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施中
第一位是 Cochrane 系統評價的倡導者：Archie Cochrane（1909～1988）[19]，英國著名內科醫生和臨床流行病學家，因其卓越貢獻，被公認為循證醫學的創始人之一。1968 年獲授勛最高級巴思爵士（Commander of the Order of the British Empire，CBE）。催生這一切的正是他二戰期間以軍醫身份在戰俘營服務的三段難忘經歷：① 在戰俘營極其惡劣的條件下，2 萬戰俘僅 4 人死亡，其中 3 人為槍傷，“是什么導致這樣的結果？”② 在相對較好的環境下，晚期肺結核戰俘死亡時有發生，“我們的治療措施到底是否正確？”③ 一個瀕臨死亡的青年俄國戰俘痛苦不堪，卻在被他抱進懷里幾小時后平靜死去，“醫生的關懷在治療中到底有多大作用？”正是這些銘心刻骨的問題，促使 Archie Cochrane 開始了追尋答案的旅程。1972 年，其在出版的《療效與效益：健康服務中的隨機反映》中提出“由于資源終將有限，應使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”及“隨機對照試驗之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠”。1979 年，進一步提出“應整合已有隨機對照試驗，以便得出更可靠的結論”，成為 Cochrane 系統評價的設計和雛形。
4.2 有多少習以為常的臨床干預是理論正確、實踐無效？
第二位是 Cochrane 協作網的創始人和領導者：Iain Chalmers（1943～）[20]，英國婦產科醫生。1977 年，懷著懸壺濟世的悲憫之心，34 歲的 Iain Chalmers 開始了他在加沙難民營的醫療救援活動。當地醫生使用抗生素治療麻疹患兒并有效降低患兒死亡率的現象，讓他開始懷疑“有多少習以為常的臨床干預是理論正確、實踐無效？”帶著疑問，Iain Chalmers 開始學習臨床流行病學知識和方法。1987 年建立牛津圍產期臨床試驗數據庫；1989 年發表《孕產期有效保健》專著；1990 年發表全球首個系統評價—證實糖皮質激素治療早產傾向的產婦有效，并有效降低了早產兒死亡（30%～50%）。正是上述工作的影響，1992 年英國國家醫療服務體系（National Health Services，NHS）出資成立英國 Cochrane 中心，并在 1993 年擴展為國際 Cochrane 協作網。25 年過去，Cochrane 已發展成為一個擁有來自 130 多個國家，超過 37 000 名志愿者的全球性非營利學術組織[21]。
4.3 嚴格評價醫療文獻、創新衛生保健體系的研究方法以改善醫學科研和臨床實踐
第三位是全球三大流行病學之父之一：David Sackett（1934～2015）[22]，其在 1982 年創建全球首個流行病學和統計學中心并任主任。他提出的“嚴格評價醫學文獻”成為循證醫學的重要內容，并通過創新衛生保健體系的研究方法（如何發現并減少臨床研究中的偏倚；設計、實施、報告隨機對照試驗的方法學）和研究者及臨床醫生的教育培訓模式，把臨床研究轉化為科學、健全、實用、多學科交叉的團隊合作模式，極大改善了衛生領域科學研究和臨床實踐。70 年代后期，他開始致力于推動臨床流行病學原則在醫療和其他衛生領域的實踐。1994 年，赴英國參與籌辦國際 Cochrane 協作網，并任首任主席，2000 年入選加拿大醫學名人堂，2001 年獲加拿大榮譽勛章。
4.4 臨床知識向臨床實踐的轉化—循證醫學教育、培訓和臨床指南
最后一位是循證醫學的領袖人物：Gordon Guyatt（1953～）[23, 24]，McMaster 大學杰出教授。1990 年，在 David Sackett“嚴格評價醫學文獻”的思想基礎上，引導醫學生如何將書本上的臨床知識正確轉化為臨床實踐，正式提出“Evidence-based medicine”并向全球介紹推廣循證醫學。通過編寫教材、發表文章、教育和培訓等方式，大力促進循證醫學在全球的發展。2000 年，他和同事成立 GRADE（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）工作組；并在 2004 年正式推出 GRADE 證據分級系統，現已被全球諸多權威組織采納并用于指導臨床指南制訂。2011 年獲加拿大榮譽勛章，2015 年入選加拿大醫學名人堂。
通過在戰俘營、難民營、一線臨床科研及一線住院醫生培養的繁忙日常工作中，勤于觀察和思考、勇于探索和實踐、不斷發現和提出臨床問題，尋找答案、付諸實踐，再后效評價，推動保障病人安全和確定對病人有效的臨床措施的應用，正是上述四位學者大師高度相似的人生軌跡，鑄就了循證醫學的核心思想。
5 循證醫學的發展與趨勢
社會需求、學科發展和人文反思催生了循證醫學，循證醫學生產的高質量證據又不斷滿足社會需求、促進學科發生發展、體現人文關懷（圖 2）。國際臨床流行病學網、Cochrane、衛生技術評估組織和循證醫學中心等國際組織不斷結合臨床和醫療保健問題發揮各自優勢，共同深入研究臨床試驗的方法和評價體系，生產和傳播高質量臨床證據，促進了循證醫學不斷向深度和廣度的發展。
圖2
社會需求、學科發展和人文背景的邏輯關系
28 年間，循證醫學實現了 3 步跨越：① 1992 年前后發展起來的循證醫學（evidence-based medicine，EBM），主要關注臨床治療、預防、診斷、預后等臨床醫學領域的問題；② 1997 年前后公共衛生領域里的循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBHC）逐漸成熟，主要關注公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題；③ 2004 年前后，循證理念在諸多非醫學學科范圍內交叉融合，逐步發展為循證科學（evidence-based science，EBS），其主要關注決策的科學性和成本效果，重視第三方對決策質量和效果的循證評價。今天，循證醫學的科學內涵已獲得廣泛共識：① 科學快速處理海量信息的方法學；② 生產、合成復雜問題綜合干預證據的方法學；③ 成為 WHO 實現千年目標、聯合國實現可持續發展議程及中國實現健康中國 2030 國家戰略的重要方法和證據支撐。循證醫學也在服務上述各種重大需求的過程中逐漸從臨床醫學拓展到公共衛生、社會、管理、經濟、政策研究和教育等領域。
2007 年在 BMJ 發起的全球遴選從 1840 年創刊起影響最大的醫學進步排名中，循證醫學位列第八位[25]。雖然在發展的過程中爭議不斷，但循證醫學始終堅持基于問題的研究，因為需要而產生，因為使用而發展，因為真實而不完善，因為不完善才有繼續發展的空間。2017 年，JAMA 發布《希波克拉底誓言》第八次修改版，強調“我將重視自己的健康，生活和能力，以提供最高水準的醫療”，首次將醫務人員自身健康的重要性和戰略性寫入誓言[26]。同年，BMJ 發表關于循證醫學未來的宣言，提出：“讓患者、醫療專業人士和決策者更多的參與到研究中；提高現有證據的系統性應用；使研究證據對于終端用戶而言，可關聯、可重復及可獲得；減少有問題的研究實踐，偏倚和利益沖突；確保藥物和器械監管穩健、透明和獨立；制定更加易于使用的臨床指南；通過更好地利用真實世界數據，支撐創新、質量改進及安全性提升；鼓勵專業人士、政策制定者和公眾在基于證據的醫療保健方面做出明智的選擇；鼓勵下一代循證醫學業界領袖[27]”。
