為緩解中醫臨床研究數量激增與高質量臨床證據不足間的矛盾，減少盲目研究與資源浪費，推進中醫臨床研究領域的良性發展，需要從宏觀層面開展中醫臨床研究優先領域/主題設置的方法學研究。本文首先界定了中醫臨床研究的主要內容，介紹了優先領域設置方法學研究現狀，并提出了中醫臨床研究優先領域設置的 5 個步驟：明確研究范圍和研究計劃、建立工作小組、了解研究領域全貌、確定優先研究主題次序、進行研究公布評價與更新。以期為相關中醫藥臨床研究者、政策制定者及資助者進行決策提供證據支持。
引用本文： 張曉雨, 邱瑞瑾, 李承羽, 商洪才. 中醫臨床研究優先領域/主題設置思路與方法. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 373-376. doi: 10.7507/1672-2531.201811009 復制
1 中醫臨床研究優先領域的背景
世界衛生組織（WHO）最新發布的《國際疾病分類》第 11 版（ICD-11）首次將中醫藥在內的傳統醫學納入，這對連通中醫臨床診斷信息、推動中醫藥在世界范圍內的傳播是一里程碑式突破。但 Nature 的頭條新聞對這一舉動關注與質疑并存，認為耗費數百萬美元的中醫藥隨機對照試驗收效甚微，基于大量臨床研究的系統評價因證據分散、質量偏低而難以得到可靠結論。目前高質量、受國際認可的中醫臨床研究證據依舊匱乏，而中醫藥不良反應的風波此起彼伏，迫切需要開展系統性研究工作，而臨床研究存在低水平重復，研究結果在臨床實踐中轉化應用困難等，均是中醫藥臨床研究面臨的現實性問題[1]。
從宏觀層面如何推進中醫臨床研究領域的良性發展，減少盲目研究與資源浪費，平衡需求迫切與證據不足的矛盾，需確定中醫藥研究的優先領域，給予有序引導。目前國家已拿出專項經費重點投入，如國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項對重大疾病、難治性疾病及中醫藥潛在優勢病種的資助研究，均體現了中醫藥領域的優先研究策略。然而，如何確定中醫優先研究病種？在特定疾病下又有哪些研究主題值得優先開展中醫臨床研究？通過開展這些研究能在多大程度上增進認知，推動了中醫領域發展？因此，迫切需要建立中醫臨床研究優先領域/主題設置的思路和方法體系。
2 中醫臨床研究的主要內容
什么是臨床研究？國內學者提出臨床研究 4 個基本特征：臨床研究是以疾病的診斷、治療、預后和病因為主要研究內容，以患者為主要研究對象，以醫療服務機構為主要研究基地，由多學科人員共同參與組織實施的科學研究活動[2]。在美國食品藥品監督管理局（FDA）網站給出的臨床研究范圍中，參與者還包括了健康志愿者，可通過互聯網在非醫療場所參與研究，研究內容還涵蓋了趨勢研究、基因和疾病關聯研究等[3]。可見，目前關于臨床研究的定義還存在一定爭議。
那么，如何界定中醫臨床研究的主要內容？《“九五”以來中醫藥學科發展報告（1996～2007 年）》[4]將中醫藥學科作了基本劃分，即中醫基礎學科、中醫臨床學科、中藥學科 3 個方向。《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016～2030 年）》進一步強調對中醫養生保健、中醫臨床診療規律的研究，開展中醫臨床療效評價與轉化應用研究，以及現代科學技術推動下的方法創新。結合臨床研究定義、中醫臨床學科內容及最新發展戰略規劃，我們認為中醫臨床研究內容主要包括 3 部分（圖 1）。
圖1
中醫臨床研究的主要內容
① 疾病與健康研究：中醫病因及病證規律研究、中醫療法的開發與評價（包括對養生保健及疾病預防、治療、預后康復作用，有效性、安全性、經濟性、適用性評價等）。
② 中醫臨床經驗研究：包括對中醫經驗及民間診療技術臨床研究、中醫臨床辨治規律挖掘等。
③ 中醫臨床研究方法學：包括中醫診療規范建立與應用轉化方法、中醫臨床研究設計實施與評價方法等。
3 優先領域設置方法研究現狀
上世紀 90 年代，伴隨 WHO 衛生系統改革，衛生資源的優先配置方法逐步受到關注[5]，衛生研究與發展委員會基于國家基本衛生問題研究策略（essential national health research，ENHR）推出研究優先領域設置手冊，旨在引導資源配置、促進公平、加強研究轉化[6]。不斷有衛生研究優先領域設置的原理和模型推出，但目前尚未有達成共識的金標準和最佳實踐方式[7]。Sibbald 等[8]提出優先領域設置的 10 個要素，包括利益相關者的參與、過程透明、信息管理、價值和環境考量、修訂機制等。Viergever 等[9]制訂了衛生研究優先領域設置的 9 個條目，從準備工作、優先次序確定以及優先領域確定后的工作 3 個方面給予指導與建議。Chalmers 等[10]提示在研究的優先領域設置過程中，對研究現狀缺乏了解、忽視使用者的需求都可能造成研究浪費。
國外優先設置方法被應用于多個領域，以“priority setting”和“research”為檢索詞檢索 Web of Science 網站，涉及的研究學科類別前四位分別為醫療衛生科學服務（health care sciences services）、公共環境職業健康（public environmental occupational health）、衛生政策服務（health policy services）、內科醫學（medicine general internal）。在檢索到的 543 篇文獻中，英國、美國、加拿大、澳大利亞的發文量占 90%。這些發達國家甚至成立專業機構或組織開展研究優先領域實踐，為衛生決策提供建議。由英國國家健康研究所（National Institute Of Health Research，NIHR）主辦的非盈利組織 James Lind Alliance（JLA）中的 Priority Setting Partnership（PSP）已對 100 多項研究主題開展了優先領域研究，如數字技術干預心理健康[11]、下肢和骨盆脆性骨折的優先研究領域[12]等。美國國家科學院下屬的 Institute of Medicine（IOM）組織整理了效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）優先資助清單，并建議成立相關機構以展開長期研究[13]。然而我國在相關方法學研究與應用仍較欠缺，雖然個別學者開展了中國衛生政策優先研究問題[14]及實踐指南優先主題[15]的確定，但如何確定中醫藥臨床研究主題和設計中醫臨床優先研究領域的方法仍需進一步探索。
4 中醫臨床研究優先領域設置思路
4.1 明確研究范圍和研究計劃
中醫臨床研究優先領域設置首先需明確研究范圍，確定研究目的、研究實施條件、研究價值及受益人群等。根據之前界定的中醫臨床研究主要內容，可選擇 1 個相對寬泛而有價值的命題，如中醫藥干預心肌梗死的臨床研究優先領域確定、中醫方證規律臨床研究優先領域確定等，并結合實施條件估計研究體量，制訂詳細研究計劃。
4.2 建立工作小組
根據對研究內容的界定，將利益相關方代表納入工作小組，可包括研究者、相關領域內專家、患者或陪護人員、醫務人員、政策制定者或管理者、資助者及其它領域專家，同時可將性別、地域等因素考慮進來。工作小組需首先確定研究相關定義、優先研究主題的數量，提出優先決策所需信息及備選研究主題，制訂優先決策標準并確定最終的優先研究領域。同時提倡讓患者/公眾以交流、咨詢、參與互動等多種方式參與到決策過程中來。其中，交流指信息由決策者單向傳達給公眾，咨詢則是信息由公眾提供給決策者，而最高級別是參與互動，即決策者和公眾面對面進行對話與協商[16]。
4.3 了解研究領域全貌
為使工作小組了解研究領域全貌以循證決策，推薦應用證據圖（evidence mapping）的方法。證據圖是通過全面檢索所關注領域的相關研究，系統總結各類研究的基本特征及結果，準確展示該領域取得的證據、進展及存在的不足，為證據使用者提供該領域研究的全貌[17]。證據圖的制作一般包括 3 個步驟[18]：首先通過咨詢專家意見、初步文獻檢索或借鑒類似研究來明確研究主題；接著系統檢索和選擇相關研究，包括制定檢索式及納排標準、進行文獻檢索和篩選；最后報告研究結果，可以從研究趨勢與分布、研究類型、干預措施、研究特征等多角度進行描述或可視化展示。證據圖的制作過程與系統評價相似，但二者存在以下區別（表 1）。
表1
證據圖與系統評價的比較
4.4 確定優先研究主題次序
由工作小組參考證據圖、個人經驗等提出優先研究主題，在整理去重后列出備選優先研究主題清單，再根據事先共識的評價標準（如臨床重要性、科學研究價值、可行性、成本效益、醫療資源公平性等），選擇合適的方法進行優先次序的確定。中醫藥還需根據自己的特色、現代醫學對疾病的診療現狀等進行取舍。優先次序確定方法主要包括專家直接評價和數理統計方法，形式可采用德爾菲法（Delphi method）、名義小組技術（Nominal group technique，NGT）、研討會（workshop）、焦點小組（focus group）、圓桌會議（roundtable）、調查問卷（survey）等。
4.5 研究公布、評價與更新
優先領域確定后并不意味著研究已經結束，還需要對該研究進行公布、評價與更新。研究公布即保證研究的公開透明，包括研究方案、實施過程、優先次序評價標準及最終結果。后續評價包括評價研究過程的合理性，追蹤研究結果的接受度及所產生的效益等。而研究更新則需要計劃間隔多長時間、以何種方式對研究結果進行更新。
5 思考與展望
中醫臨床研究優先領域的確定是一個持續動態更新的過程，其中不容忽視的一個環節是研究結果能否被采納或執行，或者能否通過政策制定或資助立項及誰會以何種方式來采納研究結果并執行？研究結果對誰有用？這均需在研究開始前就有所計劃，并在后續進行落實。本文希望能借此拋磚引玉，引起相關研究者、政策制定者和資助者的關注，并開展相關合作。
1 中醫臨床研究優先領域的背景
世界衛生組織（WHO）最新發布的《國際疾病分類》第 11 版（ICD-11）首次將中醫藥在內的傳統醫學納入，這對連通中醫臨床診斷信息、推動中醫藥在世界范圍內的傳播是一里程碑式突破。但 Nature 的頭條新聞對這一舉動關注與質疑并存，認為耗費數百萬美元的中醫藥隨機對照試驗收效甚微，基于大量臨床研究的系統評價因證據分散、質量偏低而難以得到可靠結論。目前高質量、受國際認可的中醫臨床研究證據依舊匱乏，而中醫藥不良反應的風波此起彼伏，迫切需要開展系統性研究工作，而臨床研究存在低水平重復，研究結果在臨床實踐中轉化應用困難等，均是中醫藥臨床研究面臨的現實性問題[1]。
從宏觀層面如何推進中醫臨床研究領域的良性發展，減少盲目研究與資源浪費，平衡需求迫切與證據不足的矛盾，需確定中醫藥研究的優先領域，給予有序引導。目前國家已拿出專項經費重點投入，如國家重點研發計劃“中醫藥現代化研究”重點專項對重大疾病、難治性疾病及中醫藥潛在優勢病種的資助研究，均體現了中醫藥領域的優先研究策略。然而，如何確定中醫優先研究病種？在特定疾病下又有哪些研究主題值得優先開展中醫臨床研究？通過開展這些研究能在多大程度上增進認知，推動了中醫領域發展？因此，迫切需要建立中醫臨床研究優先領域/主題設置的思路和方法體系。
2 中醫臨床研究的主要內容
什么是臨床研究？國內學者提出臨床研究 4 個基本特征：臨床研究是以疾病的診斷、治療、預后和病因為主要研究內容，以患者為主要研究對象，以醫療服務機構為主要研究基地，由多學科人員共同參與組織實施的科學研究活動[2]。在美國食品藥品監督管理局（FDA）網站給出的臨床研究范圍中，參與者還包括了健康志愿者，可通過互聯網在非醫療場所參與研究，研究內容還涵蓋了趨勢研究、基因和疾病關聯研究等[3]。可見，目前關于臨床研究的定義還存在一定爭議。
那么，如何界定中醫臨床研究的主要內容？《“九五”以來中醫藥學科發展報告（1996～2007 年）》[4]將中醫藥學科作了基本劃分，即中醫基礎學科、中醫臨床學科、中藥學科 3 個方向。《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016～2030 年）》進一步強調對中醫養生保健、中醫臨床診療規律的研究，開展中醫臨床療效評價與轉化應用研究，以及現代科學技術推動下的方法創新。結合臨床研究定義、中醫臨床學科內容及最新發展戰略規劃，我們認為中醫臨床研究內容主要包括 3 部分（圖 1）。
圖1
中醫臨床研究的主要內容
① 疾病與健康研究：中醫病因及病證規律研究、中醫療法的開發與評價（包括對養生保健及疾病預防、治療、預后康復作用，有效性、安全性、經濟性、適用性評價等）。
② 中醫臨床經驗研究：包括對中醫經驗及民間診療技術臨床研究、中醫臨床辨治規律挖掘等。
③ 中醫臨床研究方法學：包括中醫診療規范建立與應用轉化方法、中醫臨床研究設計實施與評價方法等。
3 優先領域設置方法研究現狀
上世紀 90 年代，伴隨 WHO 衛生系統改革，衛生資源的優先配置方法逐步受到關注[5]，衛生研究與發展委員會基于國家基本衛生問題研究策略（essential national health research，ENHR）推出研究優先領域設置手冊，旨在引導資源配置、促進公平、加強研究轉化[6]。不斷有衛生研究優先領域設置的原理和模型推出，但目前尚未有達成共識的金標準和最佳實踐方式[7]。Sibbald 等[8]提出優先領域設置的 10 個要素，包括利益相關者的參與、過程透明、信息管理、價值和環境考量、修訂機制等。Viergever 等[9]制訂了衛生研究優先領域設置的 9 個條目，從準備工作、優先次序確定以及優先領域確定后的工作 3 個方面給予指導與建議。Chalmers 等[10]提示在研究的優先領域設置過程中，對研究現狀缺乏了解、忽視使用者的需求都可能造成研究浪費。
國外優先設置方法被應用于多個領域，以“priority setting”和“research”為檢索詞檢索 Web of Science 網站，涉及的研究學科類別前四位分別為醫療衛生科學服務（health care sciences services）、公共環境職業健康（public environmental occupational health）、衛生政策服務（health policy services）、內科醫學（medicine general internal）。在檢索到的 543 篇文獻中，英國、美國、加拿大、澳大利亞的發文量占 90%。這些發達國家甚至成立專業機構或組織開展研究優先領域實踐，為衛生決策提供建議。由英國國家健康研究所（National Institute Of Health Research，NIHR）主辦的非盈利組織 James Lind Alliance（JLA）中的 Priority Setting Partnership（PSP）已對 100 多項研究主題開展了優先領域研究，如數字技術干預心理健康[11]、下肢和骨盆脆性骨折的優先研究領域[12]等。美國國家科學院下屬的 Institute of Medicine（IOM）組織整理了效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）優先資助清單，并建議成立相關機構以展開長期研究[13]。然而我國在相關方法學研究與應用仍較欠缺，雖然個別學者開展了中國衛生政策優先研究問題[14]及實踐指南優先主題[15]的確定，但如何確定中醫藥臨床研究主題和設計中醫臨床優先研究領域的方法仍需進一步探索。
4 中醫臨床研究優先領域設置思路
4.1 明確研究范圍和研究計劃
中醫臨床研究優先領域設置首先需明確研究范圍，確定研究目的、研究實施條件、研究價值及受益人群等。根據之前界定的中醫臨床研究主要內容，可選擇 1 個相對寬泛而有價值的命題，如中醫藥干預心肌梗死的臨床研究優先領域確定、中醫方證規律臨床研究優先領域確定等，并結合實施條件估計研究體量，制訂詳細研究計劃。
4.2 建立工作小組
根據對研究內容的界定，將利益相關方代表納入工作小組，可包括研究者、相關領域內專家、患者或陪護人員、醫務人員、政策制定者或管理者、資助者及其它領域專家，同時可將性別、地域等因素考慮進來。工作小組需首先確定研究相關定義、優先研究主題的數量，提出優先決策所需信息及備選研究主題，制訂優先決策標準并確定最終的優先研究領域。同時提倡讓患者/公眾以交流、咨詢、參與互動等多種方式參與到決策過程中來。其中，交流指信息由決策者單向傳達給公眾，咨詢則是信息由公眾提供給決策者，而最高級別是參與互動，即決策者和公眾面對面進行對話與協商[16]。
4.3 了解研究領域全貌
為使工作小組了解研究領域全貌以循證決策，推薦應用證據圖（evidence mapping）的方法。證據圖是通過全面檢索所關注領域的相關研究，系統總結各類研究的基本特征及結果，準確展示該領域取得的證據、進展及存在的不足，為證據使用者提供該領域研究的全貌[17]。證據圖的制作一般包括 3 個步驟[18]：首先通過咨詢專家意見、初步文獻檢索或借鑒類似研究來明確研究主題；接著系統檢索和選擇相關研究，包括制定檢索式及納排標準、進行文獻檢索和篩選；最后報告研究結果，可以從研究趨勢與分布、研究類型、干預措施、研究特征等多角度進行描述或可視化展示。證據圖的制作過程與系統評價相似，但二者存在以下區別（表 1）。
表1
證據圖與系統評價的比較
4.4 確定優先研究主題次序
由工作小組參考證據圖、個人經驗等提出優先研究主題，在整理去重后列出備選優先研究主題清單，再根據事先共識的評價標準（如臨床重要性、科學研究價值、可行性、成本效益、醫療資源公平性等），選擇合適的方法進行優先次序的確定。中醫藥還需根據自己的特色、現代醫學對疾病的診療現狀等進行取舍。優先次序確定方法主要包括專家直接評價和數理統計方法，形式可采用德爾菲法（Delphi method）、名義小組技術（Nominal group technique，NGT）、研討會（workshop）、焦點小組（focus group）、圓桌會議（roundtable）、調查問卷（survey）等。
4.5 研究公布、評價與更新
優先領域確定后并不意味著研究已經結束，還需要對該研究進行公布、評價與更新。研究公布即保證研究的公開透明，包括研究方案、實施過程、優先次序評價標準及最終結果。后續評價包括評價研究過程的合理性，追蹤研究結果的接受度及所產生的效益等。而研究更新則需要計劃間隔多長時間、以何種方式對研究結果進行更新。
5 思考與展望
中醫臨床研究優先領域的確定是一個持續動態更新的過程，其中不容忽視的一個環節是研究結果能否被采納或執行，或者能否通過政策制定或資助立項及誰會以何種方式來采納研究結果并執行？研究結果對誰有用？這均需在研究開始前就有所計劃，并在后續進行落實。本文希望能借此拋磚引玉，引起相關研究者、政策制定者和資助者的關注，并開展相關合作。
