引用本文： 李興旺, 李柄輝, 馬琳璐, 王晨宇, 張軍杰, 王朝陽, 任學群, 胡軍紅. 3D 腹腔鏡輔助結直腸癌手術療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(7): 818-827. doi: 10.7507/1672-2531.201806067 復制
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，CRC 的治療方案以手術治療為主，放、化療為輔，開展多學科綜合治療[2]。有研究表明，與傳統的 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡能夠明顯減少手術時間和術中出血量[3, 4]。但也有研究表明，3D 和 2D 腹腔鏡的手術時間并無差異[5]。雖然 3D 腹腔鏡技術解決了 2D 腹腔鏡二維視野缺乏縱深感、定位不精確的不足[6]，但其設備費用偏高，光線較暗，如鏡身移動過快以及顯示器的角度、距離問題還可能導致手術醫生眩暈和不適[7, 8]，且縱深感不可調節，在操作過程易造成損傷，其臨床應用具有一定局限性[9, 10]。因此，本研究系統評價 3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 的臨床效果，并遵照 PRISMA 聲明進行報告[11]，以期為臨床實踐提供可借鑒的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
接受 3D 或 2D 腹腔鏡輔助 CRC 根治術的患者，其性別、年齡、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 3D 腹腔鏡輔助手術治療的 CRC 患者；對照組：采用 2D 腹腔鏡輔助手術治療的 CRC 患者。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：手術時間、術中出血量；次要結局指標包括：清掃淋巴結數目、術者主觀感受、術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用、術后隨訪情況等。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法使用，無法與原作者取得聯系獲得者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、VIP、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關 3D 腹腔鏡治療 CRC 的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 9 月 1 日。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：imaging、three-dimensional、3D、depth perception、image processing、computer-assisted、diagnostic imaging、video recording、three-dimensional、three dimensional、2D、two-dimensional、two dimensional、conventional、laparoscopy、laparoscopic、laparoscopes、colorectal cancer、colorectal tumor、colorectal neoplasm、colorectal carcinoma 等；中文檢索詞包括：三維腹腔鏡、3D 腹腔鏡、二維腹腔鏡、2D 腹腔鏡、直腸癌、結腸癌、腹腔鏡等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和數據提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。對于病例-對照研究和隊列研究，采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[12]；對于隨機對照試驗，采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 2 768 篇。經逐層篩選，最終納入 25 篇文獻[14-38]，涉及 26 個研究，其中隨機對照試驗 4 個[14-17]、隊列研究 5 個[18-22]、病例-對照研究 17 個[23-38]，包括 1 889 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2；納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 手術時間
共納入 26 個研究[14-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的手術時間更短［MD=–16.32，95%CI（–22.61，–10.03），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。根據腫瘤部位和研究類型進行亞組分析，結果方向未見明顯改變（圖 2 和圖 3）。
圖2
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間比較的 Meta 分析結果：按腫瘤部位分亞組
圖3
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間比較的 Meta 分析結果：按研究類型分亞組
2.4.2 術中出血量
共納入 26 個研究[14-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的術中出血量減少［MD=–10.80，95%CI（–19.93，–1.66），P=0.02］（表 4）。
表4
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 其他指標的 Meta 分析結果
2.4.3 淋巴結清掃數目
共納入 24 個研究[14-22, 23, 25-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的清掃淋巴結數目增加［MD=0.88，95%CI（0.30，1.45），P=0.003］（表 4）。
2.4.4 胃腸道功能恢復時間
共納入 15 個研究[14-19, 21, 22, 26-31, 34, 37, 38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的胃腸道功能恢復時間縮短［MD=–0.18，95%CI（–0.31，–0.04），P=0.01］（表 4）。
2.4.5 術后并發癥發生率
共納入 18 個研究[14-22, 27-29, 31, 33, 34, 36-38]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的術后并發癥發生率降低［OR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009］（表 4）。
2.4.6 住院天數
共納入 18 個研究[14-22, 25-27, 29-31, 34, 37, 38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的住院天數縮短［MD=–0.84，95%CI（–1.40，–0.28），P=0.003］（表 4）。
2.4.7 住院費用
共納入 9 個研究[16, 19, 23, 27, 29, 35-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：3D 與 2D 腹腔鏡治療 CRC 住院費用的差異無統計學意義［MD=–0.01，95%CI（–0.23，0.21），P=0.94］（表 4）。
2.5 亞組分析結果
由于各研究間異質性較大，按照不同腫瘤部位及研究類型進行亞組分析，其結果見表 5。但各亞組的異質性未明顯降低，考慮異質性可能并非來源于研究類型或腫瘤部位不同。
表5
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 的亞組分析結果
2.6 敏感性分析
采用逐一刪除納入研究的方式對手術時間這一主要結局指標進行敏感性分析，Meta 分析結果未發生顯著改變，提示結果比較穩健。
2.7 發表偏倚
通過漏斗圖對手術時間這一結局指標進行發表偏倚檢驗，可見各研究分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 4）。
圖4
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間指標的漏斗圖
3 討論
隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡治療 CRC 已經成為外科醫師的首選。與開腹手術相比，傳統 2D 腹腔鏡輔助 CRC 根治術在短期療效和長期效果方面均安全可行[39]，但 2D 腹腔鏡在進行盆腔手術操作時，無法解決二維平面縱深感不足、定位不精確的問題[26]，特別是接受過新輔助放化療的患者，存在因局部組織水腫導致解剖結構辨認不清、植物神經損傷等問題[40]。2D 腹腔鏡的局限性導致外科醫師需進行更多的操作訓練和更長的學習周期，才能熟練掌握腹腔鏡技術[41]。3D 腹腔鏡為操作者提供了三維立體視野和精確的空間定位[18]，縮短了操作訓練的學習周期，正逐步應用于 CRC 手術。蔡嘉偉等[42]研究表明腸系膜血管的三維重建可以減少裸化處理腸系膜下血管過程中的出血量。與 2D 腹腔鏡比較，3D 腹腔鏡能夠呈現三維空間視野，雖然有眩暈感、視覺疲勞等不適[7, 43]，但可顯露更加清晰的解剖結構，在視野狹小的盆腔空間不易受煙霧影響，使腫瘤切除和植物神經保護更加精準[44]。因此，從理論上來說，隨著手術技術的發展和改進，3D 腹腔鏡在 CRC 手術中的優勢會更加明顯。但目前其術中、術后結局指標較 2D 腹腔鏡有無臨床差別尚缺乏系統比較結果。
本研究共納入 26 個研究，包括患者 1 889 例，不同設計類型研究的偏倚風險評價結果均顯示研究質量較高。Meta 分析結果提示，與傳統 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡輔助 CRC 手術具有術中出血少、手術時間短、術后并發癥發生率低等優勢。已有研究[3, 21]也顯示 3D 腹腔鏡較 2D 腹腔鏡能夠縮短手術時間，減少術中出血量，從一定角度證明了 3D 腹腔鏡在手術中的優勢，與本研究結果一致，考慮其原因可能是因為 3D 腹腔鏡提供了三維立體視野和良好的空間定位，可以減少手術操作過程中血管、腸管及系膜的損傷，從而減少術中出血。此外，我們采用敏感性分析逐一剔除納入研究，Meta 分析結果仍較為穩健；采用不同腫瘤部位和研究類型進行亞組分析，結果方向未見明顯改變；漏斗圖顯示存在發表偏倚的可能性較小；均說明本次 Meta 分析的結果準確性較高。但亞組分析結果沒有減少納入研究間的異質性，仍無法確定異質性來源，這可能與患者個體化差異、術者的主觀感受和個人經驗有較大關系。
季福建等[24]對術中腹腔鏡器械抓錯次數和腸吻合時間進行研究，丁元升等[17]對比了處理腸系膜下動脈的時間，結果表明 3D 腹腔鏡可明顯減少術中抓錯次數、提高抓取成功率，縮短腸吻合時間進而減少手術時間。于威等[26]對腸管吻合過程中吻合器的對接次數進行研究，結果提示 3D 腹腔鏡可以明顯減少對接次數、減少吻合對接失敗率。3D 腹腔鏡保證了腹腔內器官的低損傷率，從而更好地促進其功能的恢復，縮短了胃腸道功能恢復時間，降低了術后并發癥的發生率，減少了住院天數，理論上來講可以減少住院費用。但由于目前 3D 腹腔鏡系統的使用價格偏高，導致 3D 和 2D 腹腔鏡的治療費用并無明顯差異。
本 Meta 分析的局限性：① 納入文獻樣本均來自中國，且個別文獻樣本量較小，影響結果的外推性；② 納入研究中 RCT 較少，且均未提及分配隱藏和盲法，存在實施、測量偏倚的可能性較大；③ 納入的部分研究未明確提及足夠的隨訪時間，3D 和 2D 腹腔鏡的遠期無瘤生存率、復發率和死亡率仍需進一步驗證。
綜上所述，當前證據表明，與傳統 2D 腹腔鏡輔助結直腸癌手術相比，3D 腹腔鏡輔助結直腸癌手術具有術中出血少、手術時間短、術后并發癥發生率低、住院時間短、不增加住院費用等優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，CRC 的治療方案以手術治療為主，放、化療為輔，開展多學科綜合治療[2]。有研究表明，與傳統的 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡能夠明顯減少手術時間和術中出血量[3, 4]。但也有研究表明，3D 和 2D 腹腔鏡的手術時間并無差異[5]。雖然 3D 腹腔鏡技術解決了 2D 腹腔鏡二維視野缺乏縱深感、定位不精確的不足[6]，但其設備費用偏高，光線較暗，如鏡身移動過快以及顯示器的角度、距離問題還可能導致手術醫生眩暈和不適[7, 8]，且縱深感不可調節，在操作過程易造成損傷，其臨床應用具有一定局限性[9, 10]。因此，本研究系統評價 3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 的臨床效果，并遵照 PRISMA 聲明進行報告[11]，以期為臨床實踐提供可借鑒的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
接受 3D 或 2D 腹腔鏡輔助 CRC 根治術的患者，其性別、年齡、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 3D 腹腔鏡輔助手術治療的 CRC 患者；對照組：采用 2D 腹腔鏡輔助手術治療的 CRC 患者。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：手術時間、術中出血量；次要結局指標包括：清掃淋巴結數目、術者主觀感受、術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用、術后隨訪情況等。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法使用，無法與原作者取得聯系獲得者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、VIP、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關 3D 腹腔鏡治療 CRC 的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 9 月 1 日。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：imaging、three-dimensional、3D、depth perception、image processing、computer-assisted、diagnostic imaging、video recording、three-dimensional、three dimensional、2D、two-dimensional、two dimensional、conventional、laparoscopy、laparoscopic、laparoscopes、colorectal cancer、colorectal tumor、colorectal neoplasm、colorectal carcinoma 等；中文檢索詞包括：三維腹腔鏡、3D 腹腔鏡、二維腹腔鏡、2D 腹腔鏡、直腸癌、結腸癌、腹腔鏡等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和數據提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。對于病例-對照研究和隊列研究，采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[12]；對于隨機對照試驗，采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 2 768 篇。經逐層篩選，最終納入 25 篇文獻[14-38]，涉及 26 個研究，其中隨機對照試驗 4 個[14-17]、隊列研究 5 個[18-22]、病例-對照研究 17 個[23-38]，包括 1 889 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2；納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 手術時間
共納入 26 個研究[14-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的手術時間更短［MD=–16.32，95%CI（–22.61，–10.03），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。根據腫瘤部位和研究類型進行亞組分析，結果方向未見明顯改變（圖 2 和圖 3）。
圖2
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間比較的 Meta 分析結果：按腫瘤部位分亞組
圖3
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間比較的 Meta 分析結果：按研究類型分亞組
2.4.2 術中出血量
共納入 26 個研究[14-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的術中出血量減少［MD=–10.80，95%CI（–19.93，–1.66），P=0.02］（表 4）。
表4
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 其他指標的 Meta 分析結果
2.4.3 淋巴結清掃數目
共納入 24 個研究[14-22, 23, 25-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的清掃淋巴結數目增加［MD=0.88，95%CI（0.30，1.45），P=0.003］（表 4）。
2.4.4 胃腸道功能恢復時間
共納入 15 個研究[14-19, 21, 22, 26-31, 34, 37, 38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的胃腸道功能恢復時間縮短［MD=–0.18，95%CI（–0.31，–0.04），P=0.01］（表 4）。
2.4.5 術后并發癥發生率
共納入 18 個研究[14-22, 27-29, 31, 33, 34, 36-38]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的術后并發癥發生率降低［OR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009］（表 4）。
2.4.6 住院天數
共納入 18 個研究[14-22, 25-27, 29-31, 34, 37, 38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡治療 CRC 的住院天數縮短［MD=–0.84，95%CI（–1.40，–0.28），P=0.003］（表 4）。
2.4.7 住院費用
共納入 9 個研究[16, 19, 23, 27, 29, 35-38]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：3D 與 2D 腹腔鏡治療 CRC 住院費用的差異無統計學意義［MD=–0.01，95%CI（–0.23，0.21），P=0.94］（表 4）。
2.5 亞組分析結果
由于各研究間異質性較大，按照不同腫瘤部位及研究類型進行亞組分析，其結果見表 5。但各亞組的異質性未明顯降低，考慮異質性可能并非來源于研究類型或腫瘤部位不同。
表5
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 的亞組分析結果
2.6 敏感性分析
采用逐一刪除納入研究的方式對手術時間這一主要結局指標進行敏感性分析，Meta 分析結果未發生顯著改變，提示結果比較穩健。
2.7 發表偏倚
通過漏斗圖對手術時間這一結局指標進行發表偏倚檢驗，可見各研究分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 4）。
圖4
3D 和 2D 腹腔鏡治療 CRC 手術時間指標的漏斗圖
3 討論
隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡治療 CRC 已經成為外科醫師的首選。與開腹手術相比，傳統 2D 腹腔鏡輔助 CRC 根治術在短期療效和長期效果方面均安全可行[39]，但 2D 腹腔鏡在進行盆腔手術操作時，無法解決二維平面縱深感不足、定位不精確的問題[26]，特別是接受過新輔助放化療的患者，存在因局部組織水腫導致解剖結構辨認不清、植物神經損傷等問題[40]。2D 腹腔鏡的局限性導致外科醫師需進行更多的操作訓練和更長的學習周期，才能熟練掌握腹腔鏡技術[41]。3D 腹腔鏡為操作者提供了三維立體視野和精確的空間定位[18]，縮短了操作訓練的學習周期，正逐步應用于 CRC 手術。蔡嘉偉等[42]研究表明腸系膜血管的三維重建可以減少裸化處理腸系膜下血管過程中的出血量。與 2D 腹腔鏡比較，3D 腹腔鏡能夠呈現三維空間視野，雖然有眩暈感、視覺疲勞等不適[7, 43]，但可顯露更加清晰的解剖結構，在視野狹小的盆腔空間不易受煙霧影響，使腫瘤切除和植物神經保護更加精準[44]。因此，從理論上來說，隨著手術技術的發展和改進，3D 腹腔鏡在 CRC 手術中的優勢會更加明顯。但目前其術中、術后結局指標較 2D 腹腔鏡有無臨床差別尚缺乏系統比較結果。
本研究共納入 26 個研究，包括患者 1 889 例，不同設計類型研究的偏倚風險評價結果均顯示研究質量較高。Meta 分析結果提示，與傳統 2D 腹腔鏡相比，3D 腹腔鏡輔助 CRC 手術具有術中出血少、手術時間短、術后并發癥發生率低等優勢。已有研究[3, 21]也顯示 3D 腹腔鏡較 2D 腹腔鏡能夠縮短手術時間，減少術中出血量，從一定角度證明了 3D 腹腔鏡在手術中的優勢，與本研究結果一致，考慮其原因可能是因為 3D 腹腔鏡提供了三維立體視野和良好的空間定位，可以減少手術操作過程中血管、腸管及系膜的損傷，從而減少術中出血。此外，我們采用敏感性分析逐一剔除納入研究，Meta 分析結果仍較為穩健；采用不同腫瘤部位和研究類型進行亞組分析，結果方向未見明顯改變；漏斗圖顯示存在發表偏倚的可能性較小；均說明本次 Meta 分析的結果準確性較高。但亞組分析結果沒有減少納入研究間的異質性，仍無法確定異質性來源，這可能與患者個體化差異、術者的主觀感受和個人經驗有較大關系。
季福建等[24]對術中腹腔鏡器械抓錯次數和腸吻合時間進行研究，丁元升等[17]對比了處理腸系膜下動脈的時間，結果表明 3D 腹腔鏡可明顯減少術中抓錯次數、提高抓取成功率，縮短腸吻合時間進而減少手術時間。于威等[26]對腸管吻合過程中吻合器的對接次數進行研究，結果提示 3D 腹腔鏡可以明顯減少對接次數、減少吻合對接失敗率。3D 腹腔鏡保證了腹腔內器官的低損傷率，從而更好地促進其功能的恢復，縮短了胃腸道功能恢復時間，降低了術后并發癥的發生率，減少了住院天數，理論上來講可以減少住院費用。但由于目前 3D 腹腔鏡系統的使用價格偏高，導致 3D 和 2D 腹腔鏡的治療費用并無明顯差異。
本 Meta 分析的局限性：① 納入文獻樣本均來自中國，且個別文獻樣本量較小，影響結果的外推性；② 納入研究中 RCT 較少，且均未提及分配隱藏和盲法，存在實施、測量偏倚的可能性較大；③ 納入的部分研究未明確提及足夠的隨訪時間，3D 和 2D 腹腔鏡的遠期無瘤生存率、復發率和死亡率仍需進一步驗證。
綜上所述，當前證據表明，與傳統 2D 腹腔鏡輔助結直腸癌手術相比，3D 腹腔鏡輔助結直腸癌手術具有術中出血少、手術時間短、術后并發癥發生率低、住院時間短、不增加住院費用等優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
