引用本文： 席瑾, 陳昊, 程潔, 孟慶宇, 夏有兵. 針灸治療多囊卵巢綜合征的系統評價的質量評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(2): 205-211. doi: 10.7507/1672-2531.201804201 復制
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的婦科內分泌疾病，是無排卵性不孕的最常見原因[1]，其在全球育齡期婦女中的發病率達 4%～21%[2]，已成為嚴重影響高齡婦女身心健康的疾病之一。PCOS 患者除了閉經、不孕、多毛癥等臨床表現外[3]，還常出現抑郁、缺乏自信等情緒障礙[4]；同時它還易引起 2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝和代謝綜合征等嚴重的遠期并發癥[5, 6]；PCOS 的患者在懷孕后出現先兆子癇、巨大兒和其早產兒的風險也比普通孕婦更高[7]。目前 PCOS 的治療主要是口服藥物、生活調控和手術治療[8]，但現有治療因不良反應或并發癥而均存在應用局限[9, 10]。
針灸作為一種替代療法越來越廣泛地應用于 PCOS 患者[11]。針刺在治療 PCOS 取得了一定療效，尤其是能夠通過改善交感神經系統、內分泌系統的激素分泌而幫助患者誘導排卵，調整月經周期并改善糖代謝異常[12]。近年來，已發表了多個針灸治療 PCOS 療效的系統評價，但這些系統評價的方法學質量如何尚不清楚，其提供的證據質量高低也不明確。因此本文運用 AMSTAR 聲明和 GRADE 系統對針灸治療 PCOS 的系統評價進行方法學質量和證據質量分級的評估，旨在全面收集、分析當前該臨床問題證據現狀，為針刺治療 PCOS 的未來研究方向提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
國內外發表的針灸治療 PCOS 的系統評價或 meta 分析。文種限定為中、英文。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 PCOS 的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
治療組采用的干預措施為單獨針灸治療包括體針、艾灸、電針（頻率不限）、耳針、腹針、穴位埋線等療法，或針刺為主輔助其他針灸療法，或針刺結合藥物治療；對照組可采用安慰針灸、空白對照（無治療）、標準治療及常規治療（包括生活調控，藥物治療等）。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為妊娠率、活產率；次要結局指標包括有效率、排卵率、睪酮水平（T）、月經周期的恢復、LH（黃體生成素）/FSH（卵泡刺激素）比例。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻，選擇數據最全者；② 同 1 個研究的不同指標重復發表，將其合并為 1 個；③ 與作者聯系后無法獲取全文者；④ 已撤銷的系統評價。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM 和 WanFang Data，搜集針灸治療 PCOS 的系統評價，檢索時限均為建庫至 2018 年 1 月 5 日。檢索方式為自由詞加主題詞。中文檢索詞包括：針刺、針灸、毫針、體針、電針、溫針、耳針、腹針、埋線、埋針、灸、多囊卵巢綜合征、PCOS、系統評價、meta 分析、薈萃分析、系統綜述；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、stein-leventhal syndrome、PCOS、PCOD、acupuncture therapy、electroacupuncture、acupuncture-moxibustion、acupoint 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者（席瑾、陳昊）在隱去研究作者姓名的前提下，按照納入和排除標準獨立篩選文獻，納入符合要求的文獻，在文獻篩選和資料提取過程中若遇分歧，則討論解決或交由第三名研究者（夏有兵）裁決。根據預先設計好的 Excel 資料提取表提取資料，主要提取內容包括作者、發表年份、納入 RCT 數、納入患者總數、RCT 的方法學質量評估工具、干預及對照措施、結局指標等。若無法提取相關數據，則電子郵件聯系原文獻作者獲取。
1.4 系統評價的方法學質量評價和 GRADE 證據質量分級
由 2 位評價者在隱去研究作者姓名的前提下，采用 AMSTAR 量表[13]對納入的系統評價進行方法學質量評價；并采用 GRADE 系統[14]對針灸治療 PCOS 的不同結局指標的證據質量分級進行評估。如遇分歧，由第三名研究者裁決。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法對相關結局指標進行評價。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共檢索到 57 篇文獻，經查重及閱讀全文，最終納入 11 篇系統評價[15-25]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中，7 篇[15-21]為中文文獻，4 篇[22-25]為英文文獻；7 篇[15, 17, 20, 22-25]為期刊論文，3 篇[18, 19, 21]為碩士學位論文，1 篇[16]為博士學位論文。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 AMSTAR 評價結果
AMSTAR 共 11 個條目，評價結果見圖 2。有 3 個[19, 22, 23]研究進行了相關注冊，提供了前期研究方案，其中 1 篇[19]注冊在中國臨床試驗注冊中心（
圖2
針灸治療 PCOS 的系統評價/meta 分析的 AMSTAR 評價結果
Domain 1：是否提供了前期研究方案；Domain 2：納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性；Domain 3：是否實施廣泛全面的文獻檢索；Domain 4：發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻；Domain 5：是否提供了納入和排除研究文獻清單；Domain 6：是否描述納入研究的特征；Domain 7：是否評價和報道納入研究的科學性；Domain 8：納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上；Domain 9：合成納入研究結果的方法是否恰當；Domain 10：是否評估了發表偏倚的可能性；Domain 11：是否說明相關利益沖突。Yes：充足；No：不充足；Unclear：不完全。
2.4 結局指標的證據質量分級結果
見表 2。
表2
針灸治療 PCOS 的系統評價/meta 分析的結局指標的證據質量分級
2.5 結局指標的系統評價結果
2.5.1 妊娠率
2 個研究[16, 18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的妊娠率，結果均顯示針灸治療 PCOS 妊娠率優于藥物；2 個研究[20, 21]比較了針灸聯合藥物和藥物療法治療 PCOS 的妊娠率，結果顯示針藥并用妊娠率高于藥物；1 個研究[22]比較了針灸和安慰針治療 PCOS 妊娠率，結果顯示針灸治療妊娠率高于安慰針，但兩組妊娠率均較低。2 個研究[16, 19]比較了治療組（包括針灸療法、針灸聯合藥物療法等，下同）和對照組（包括藥物對照、安慰針對照等，下同）治療 PCOS 的妊娠率，結果顯示治療組的有效率高于對照組。
2.5.2 活產率
僅 1 個研究[22]將活產率作為結局指標，但該研究中納入的 RCTs 中均未報道此數據。其余文獻均未提及此結局指標。
2.5.3 有效率
4 個研究[15-18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的有效率，3 個[16-18]顯示針灸療法治療 PCOS 的有效率高于藥物療法，1 個[15]顯示單純針刺與西藥療效相當；5 個研究[15, 17, 18, 20, 21]比較了針灸聯合藥物治療和藥物治療 PCOS 的有效率，結果顯示針灸聯合藥物治療高于單純藥物治療。1 個[16]比較了治療組和對照組的有效率，結果顯示治療組的有效率高于對照組。
2.5.4 月經周期的恢復情況
2 個研究[24, 25]比較了治療組和對照組月經周期的恢復情況，結果均顯示治療組月經周期的恢復情況優于對照組，差異有統計學意義。
2.5.5 排卵率
1 個研究[18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的排卵率，結果顯示針灸療法排卵率優于藥物；1 個研究[18]比較了針灸聯合藥物和藥物療法，結果顯示針灸聯合藥物治療 PCOS 周期排卵率優于藥物。2 個研究[16, 19]比較了治療組和對照組的排卵率，結果顯示兩組治療措施之間差異無統計學意義。
2.5.6 睪酮（T）水平
2 個研究[16, 23]比較了針灸療法和藥物療法治療后睪酮含量下降情況，數據顯示兩組差異無統計學意義，提示單純針刺治療的效果與西藥組無差別；2 個[16, 23]研究比較了針灸聯合藥物與藥物療法，結果顯示針灸聯合藥物治療效果優于西藥對照組；2 個研究[16, 25]比較了治療組于對照組睪酮（T）水平，1 個研究[16]結果顯示治療組和對照組睪酮水平下降無差別，另 1 個研究[25]結果顯示治療組優于對照組。1 個研究[23]還分別比較了針灸療法和藥物療法、針灸聯合藥物治療和藥物療法、針灸療法和安慰針、針灸療法和空白治療、針灸聯合藥物和安慰針聯合藥物，結果僅顯示針灸聯合藥物治療優于安慰針聯合藥物治療，差異有統計學意義，其他干預措施之間無差異。
2.5.7 LH/FSH
2 個研究[23, 24]比較了治療前后 LH/FSH 比值的變化，1 個研究[24]顯示兩組差異無統計學意義。另 1 個研究[23]分別比較了針灸療法和藥物療法、針灸聯合藥物治療和藥物療法、針灸療法和安慰針、針灸療法和空白治療、針灸聯合藥物和安慰針聯合藥物，結果顯示除了針灸聯合藥物組優于安慰針聯合藥物組外，其余各組間差異均無統計學意義。
3 討論
3.1 針灸治療 PCOS 系統評價方法學質量不高
系統評價作為臨床決策及進一步研究的重要證據，只有高質量的系統評價才能真正為臨床醫生、患者及決策者提供科學依據和指導。本研究納入的 11 篇系統評價總體方法學質量較低，主要體現在：目前國際上倡導在進行系統評價前應發表計劃書以減少偏倚[26]，但大多數研究（8 篇） 并未提前公布研究方案，無法評價研究方案是否與實際完成的系統評價相符，故該條目評分較低；多數研究未提供排除文獻清單，使用者難以判斷文獻排除是否恰當；多數研究未能充分報告利益沖突，讀者難以判斷系統評價是否存在潛在的利益關系，而資助者的利益沖突可能會對臨床試驗研究的設計、執行和報告產生消極影響，甚至存在高估研究結果的可能[13]。
3.2 針灸治療可提高多囊卵巢綜合征患者的排卵率、妊娠率，但證據質量較低
本研究對納入 11 篇系統評價按照干預措施的不同分成 6 個亞組對其證據質量進行了評價。由于系統評價自身方法學質量不高，且每個系統評價納入的原始研究方法學質量也存在著一定缺陷，包括隨機方法、盲法的實施及隱藏分配等方面，故納入研究的偏倚風險高為降級最多的因素，但應該認識到的是，針灸操作的特殊性對盲法的實施確實產生了一定的阻礙，這是由于研究的性質決定的，未來也較難改變；由于部分研究未制定嚴格的納入排除標準及未對灰色文獻進行充分檢索，在發表偏倚、異質性、精確性方面也存在著一定的風險，因此原始研究設計缺乏科學規范的方法學指導最終影響了系統評價的論證強度。此外，不同研究中針灸療法操作和腧穴配伍的多樣性帶來的異質性也影響了再評價的質量。因此，在規范臨床研究設計的同時應規范針灸臨床的診斷、選穴與治療，制定科學方法指導的臨床實踐指南十分必要，應進一步思考如何更好地將針灸的個體化治療與 RCT 結合。
3.3 針灸治療 PCOS 臨床研究有效率評價缺乏統一
納入的系統評價中大多未定義有效率的明確標準，而其納入的原始研究中有效率的定義參差不一，而療效標準不統一勢必會對治療結果的不同產生影響。因此，在臨床試驗研究中對等級資料的評定應參考國際權威的療效判定標準，避免采用自擬標準，這對選用多個結局指標綜合評判療效亦尤為重要。
3.4 針灸治療 PCOS 臨床研究缺少對終點指標的觀察
納入系統評價的結局指標均為中間指標或替代指標，如排卵率、妊娠率、睪酮水平、LH/FSH 等，而缺少對終點結局指標如活產率的關注。合理地選擇中間指標和替代指標有助于客觀評價中醫藥干預措施的療效，但其也存在著許多不確定性，許多疾病的進展通道往往有多個，故使用單一的生物學指標很難準確預測疾病的轉歸[27]。因此，要評價針灸對 PCOS 患者的臨床價值尚需對相關終點指標進行觀察，關注反應該疾病轉歸的直接指標。
3.5 針灸治療 PCOS 衛生經濟學證據及研究較少，缺乏相關證據
我們發現，當前有關于針灸治療 PCOS 的相關衛生經濟學研究較少，缺乏規范的證據體，無法給針灸循證臨床實踐提供指導。相對于西醫療法，傳統的針灸療法安全性高，治療成本低，因此如何準確挖掘針灸療法的衛生經濟學優勢，對于針灸循證臨床實踐有著重要的意義。目前，對于衛生經濟學已有較為規范的研究方法，可以借鑒相關藥物經濟學評價的方法，建立針灸臨床實踐的經濟學評估方法體系，這將更有利于針灸臨床實踐的發展。
3.6 臨床的指導意義
PCOS 的發病機制仍不明確，故尚沒有統一的治療方案，目前治療多以對癥為主，生活方式調整是治療的基礎，在此基礎上運用各種藥物來調整月經周期，治療高雄激素血癥，改善胰島素水平，促排卵治療不孕等[28]，但長期服用此類藥物會產生胃腸反應、心血管并發癥、葡萄糖耐受、卵泡過度刺激征及多胎妊娠等不良反應[29, 30]，從而限制了此類藥物在臨床上的應用。而針灸作為補充替代療法，以其安全性高、成本低而被越來越多的患者接受。多個研究表明，針灸能改善 PCOS 患者的排卵功能障礙[11]，本研究也發現，當前針灸輔助治療 PCOS 有一定的證據支持，但證據質量不高，在臨床可以綜合考慮實際情況，結合醫師和患者的個人偏好選擇使用。
3.7 優勢與局限
本研究首次應用系統評價再評價的方法匯總了當前的針灸治療 PCOS 的證據體，對針灸治療 PCOS 的證據體進行了總體的質量評估，為針灸應用于 PCOS 領域提供了證據支持。另一方面，本文納入的 Meta 分析質量較低且結果模棱兩可，而臨床試驗的設計缺陷和參差不齊的報告質量導致問題未得到確切回答，這也成為了制約針灸發展的主要障礙；由于語言限制，本研究僅納入了中英文發表的系統評價，未對同樣有中醫藥研究深厚背景的韓國和日本數據庫進行檢索，同時僅僅檢索了已發表的系統評價，可能漏掉未發表的灰色文獻，這導致了一定的選擇性偏倚。我們建議，未來設計臨床試驗時應嚴格規范試驗設計，需更多高質量、大樣本的 RCT 來評估針灸治療 PCOS 的療效及安全性，規范針灸臨床研究的方法學質量和報告質量，同時我們更應進一步將循證醫學方法與中醫研究結合，努力探尋出一個適合中醫臨床研究的循證醫學方法。
總之，本研究結果顯示，當前針灸治療多囊卵巢綜合征安全有效，但是其系統評價方法學質量總體較差，證據質量級別較低。因此，臨床在使用該證據時應當慎重，需充分考慮實際情況，結合患者價值偏好及經濟學因素加以應用。
利益沖突聲明 無。
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的婦科內分泌疾病，是無排卵性不孕的最常見原因[1]，其在全球育齡期婦女中的發病率達 4%～21%[2]，已成為嚴重影響高齡婦女身心健康的疾病之一。PCOS 患者除了閉經、不孕、多毛癥等臨床表現外[3]，還常出現抑郁、缺乏自信等情緒障礙[4]；同時它還易引起 2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝和代謝綜合征等嚴重的遠期并發癥[5, 6]；PCOS 的患者在懷孕后出現先兆子癇、巨大兒和其早產兒的風險也比普通孕婦更高[7]。目前 PCOS 的治療主要是口服藥物、生活調控和手術治療[8]，但現有治療因不良反應或并發癥而均存在應用局限[9, 10]。
針灸作為一種替代療法越來越廣泛地應用于 PCOS 患者[11]。針刺在治療 PCOS 取得了一定療效，尤其是能夠通過改善交感神經系統、內分泌系統的激素分泌而幫助患者誘導排卵，調整月經周期并改善糖代謝異常[12]。近年來，已發表了多個針灸治療 PCOS 療效的系統評價，但這些系統評價的方法學質量如何尚不清楚，其提供的證據質量高低也不明確。因此本文運用 AMSTAR 聲明和 GRADE 系統對針灸治療 PCOS 的系統評價進行方法學質量和證據質量分級的評估，旨在全面收集、分析當前該臨床問題證據現狀，為針刺治療 PCOS 的未來研究方向提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
國內外發表的針灸治療 PCOS 的系統評價或 meta 分析。文種限定為中、英文。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 PCOS 的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
治療組采用的干預措施為單獨針灸治療包括體針、艾灸、電針（頻率不限）、耳針、腹針、穴位埋線等療法，或針刺為主輔助其他針灸療法，或針刺結合藥物治療；對照組可采用安慰針灸、空白對照（無治療）、標準治療及常規治療（包括生活調控，藥物治療等）。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為妊娠率、活產率；次要結局指標包括有效率、排卵率、睪酮水平（T）、月經周期的恢復、LH（黃體生成素）/FSH（卵泡刺激素）比例。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻，選擇數據最全者；② 同 1 個研究的不同指標重復發表，將其合并為 1 個；③ 與作者聯系后無法獲取全文者；④ 已撤銷的系統評價。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM 和 WanFang Data，搜集針灸治療 PCOS 的系統評價，檢索時限均為建庫至 2018 年 1 月 5 日。檢索方式為自由詞加主題詞。中文檢索詞包括：針刺、針灸、毫針、體針、電針、溫針、耳針、腹針、埋線、埋針、灸、多囊卵巢綜合征、PCOS、系統評價、meta 分析、薈萃分析、系統綜述；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、stein-leventhal syndrome、PCOS、PCOD、acupuncture therapy、electroacupuncture、acupuncture-moxibustion、acupoint 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者（席瑾、陳昊）在隱去研究作者姓名的前提下，按照納入和排除標準獨立篩選文獻，納入符合要求的文獻，在文獻篩選和資料提取過程中若遇分歧，則討論解決或交由第三名研究者（夏有兵）裁決。根據預先設計好的 Excel 資料提取表提取資料，主要提取內容包括作者、發表年份、納入 RCT 數、納入患者總數、RCT 的方法學質量評估工具、干預及對照措施、結局指標等。若無法提取相關數據，則電子郵件聯系原文獻作者獲取。
1.4 系統評價的方法學質量評價和 GRADE 證據質量分級
由 2 位評價者在隱去研究作者姓名的前提下，采用 AMSTAR 量表[13]對納入的系統評價進行方法學質量評價；并采用 GRADE 系統[14]對針灸治療 PCOS 的不同結局指標的證據質量分級進行評估。如遇分歧，由第三名研究者裁決。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法對相關結局指標進行評價。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
共檢索到 57 篇文獻，經查重及閱讀全文，最終納入 11 篇系統評價[15-25]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中，7 篇[15-21]為中文文獻，4 篇[22-25]為英文文獻；7 篇[15, 17, 20, 22-25]為期刊論文，3 篇[18, 19, 21]為碩士學位論文，1 篇[16]為博士學位論文。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 AMSTAR 評價結果
AMSTAR 共 11 個條目，評價結果見圖 2。有 3 個[19, 22, 23]研究進行了相關注冊，提供了前期研究方案，其中 1 篇[19]注冊在中國臨床試驗注冊中心（
圖2
針灸治療 PCOS 的系統評價/meta 分析的 AMSTAR 評價結果
Domain 1：是否提供了前期研究方案；Domain 2：納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性；Domain 3：是否實施廣泛全面的文獻檢索；Domain 4：發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻；Domain 5：是否提供了納入和排除研究文獻清單；Domain 6：是否描述納入研究的特征；Domain 7：是否評價和報道納入研究的科學性；Domain 8：納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上；Domain 9：合成納入研究結果的方法是否恰當；Domain 10：是否評估了發表偏倚的可能性；Domain 11：是否說明相關利益沖突。Yes：充足；No：不充足；Unclear：不完全。
2.4 結局指標的證據質量分級結果
見表 2。
表2
針灸治療 PCOS 的系統評價/meta 分析的結局指標的證據質量分級
2.5 結局指標的系統評價結果
2.5.1 妊娠率
2 個研究[16, 18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的妊娠率，結果均顯示針灸治療 PCOS 妊娠率優于藥物；2 個研究[20, 21]比較了針灸聯合藥物和藥物療法治療 PCOS 的妊娠率，結果顯示針藥并用妊娠率高于藥物；1 個研究[22]比較了針灸和安慰針治療 PCOS 妊娠率，結果顯示針灸治療妊娠率高于安慰針，但兩組妊娠率均較低。2 個研究[16, 19]比較了治療組（包括針灸療法、針灸聯合藥物療法等，下同）和對照組（包括藥物對照、安慰針對照等，下同）治療 PCOS 的妊娠率，結果顯示治療組的有效率高于對照組。
2.5.2 活產率
僅 1 個研究[22]將活產率作為結局指標，但該研究中納入的 RCTs 中均未報道此數據。其余文獻均未提及此結局指標。
2.5.3 有效率
4 個研究[15-18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的有效率，3 個[16-18]顯示針灸療法治療 PCOS 的有效率高于藥物療法，1 個[15]顯示單純針刺與西藥療效相當；5 個研究[15, 17, 18, 20, 21]比較了針灸聯合藥物治療和藥物治療 PCOS 的有效率，結果顯示針灸聯合藥物治療高于單純藥物治療。1 個[16]比較了治療組和對照組的有效率，結果顯示治療組的有效率高于對照組。
2.5.4 月經周期的恢復情況
2 個研究[24, 25]比較了治療組和對照組月經周期的恢復情況，結果均顯示治療組月經周期的恢復情況優于對照組，差異有統計學意義。
2.5.5 排卵率
1 個研究[18]比較了針灸療法和藥物療法治療 PCOS 的排卵率，結果顯示針灸療法排卵率優于藥物；1 個研究[18]比較了針灸聯合藥物和藥物療法，結果顯示針灸聯合藥物治療 PCOS 周期排卵率優于藥物。2 個研究[16, 19]比較了治療組和對照組的排卵率，結果顯示兩組治療措施之間差異無統計學意義。
2.5.6 睪酮（T）水平
2 個研究[16, 23]比較了針灸療法和藥物療法治療后睪酮含量下降情況，數據顯示兩組差異無統計學意義，提示單純針刺治療的效果與西藥組無差別；2 個[16, 23]研究比較了針灸聯合藥物與藥物療法，結果顯示針灸聯合藥物治療效果優于西藥對照組；2 個研究[16, 25]比較了治療組于對照組睪酮（T）水平，1 個研究[16]結果顯示治療組和對照組睪酮水平下降無差別，另 1 個研究[25]結果顯示治療組優于對照組。1 個研究[23]還分別比較了針灸療法和藥物療法、針灸聯合藥物治療和藥物療法、針灸療法和安慰針、針灸療法和空白治療、針灸聯合藥物和安慰針聯合藥物，結果僅顯示針灸聯合藥物治療優于安慰針聯合藥物治療，差異有統計學意義，其他干預措施之間無差異。
2.5.7 LH/FSH
2 個研究[23, 24]比較了治療前后 LH/FSH 比值的變化，1 個研究[24]顯示兩組差異無統計學意義。另 1 個研究[23]分別比較了針灸療法和藥物療法、針灸聯合藥物治療和藥物療法、針灸療法和安慰針、針灸療法和空白治療、針灸聯合藥物和安慰針聯合藥物，結果顯示除了針灸聯合藥物組優于安慰針聯合藥物組外，其余各組間差異均無統計學意義。
3 討論
3.1 針灸治療 PCOS 系統評價方法學質量不高
系統評價作為臨床決策及進一步研究的重要證據，只有高質量的系統評價才能真正為臨床醫生、患者及決策者提供科學依據和指導。本研究納入的 11 篇系統評價總體方法學質量較低，主要體現在：目前國際上倡導在進行系統評價前應發表計劃書以減少偏倚[26]，但大多數研究（8 篇） 并未提前公布研究方案，無法評價研究方案是否與實際完成的系統評價相符，故該條目評分較低；多數研究未提供排除文獻清單，使用者難以判斷文獻排除是否恰當；多數研究未能充分報告利益沖突，讀者難以判斷系統評價是否存在潛在的利益關系，而資助者的利益沖突可能會對臨床試驗研究的設計、執行和報告產生消極影響，甚至存在高估研究結果的可能[13]。
3.2 針灸治療可提高多囊卵巢綜合征患者的排卵率、妊娠率，但證據質量較低
本研究對納入 11 篇系統評價按照干預措施的不同分成 6 個亞組對其證據質量進行了評價。由于系統評價自身方法學質量不高，且每個系統評價納入的原始研究方法學質量也存在著一定缺陷，包括隨機方法、盲法的實施及隱藏分配等方面，故納入研究的偏倚風險高為降級最多的因素，但應該認識到的是，針灸操作的特殊性對盲法的實施確實產生了一定的阻礙，這是由于研究的性質決定的，未來也較難改變；由于部分研究未制定嚴格的納入排除標準及未對灰色文獻進行充分檢索，在發表偏倚、異質性、精確性方面也存在著一定的風險，因此原始研究設計缺乏科學規范的方法學指導最終影響了系統評價的論證強度。此外，不同研究中針灸療法操作和腧穴配伍的多樣性帶來的異質性也影響了再評價的質量。因此，在規范臨床研究設計的同時應規范針灸臨床的診斷、選穴與治療，制定科學方法指導的臨床實踐指南十分必要，應進一步思考如何更好地將針灸的個體化治療與 RCT 結合。
3.3 針灸治療 PCOS 臨床研究有效率評價缺乏統一
納入的系統評價中大多未定義有效率的明確標準，而其納入的原始研究中有效率的定義參差不一，而療效標準不統一勢必會對治療結果的不同產生影響。因此，在臨床試驗研究中對等級資料的評定應參考國際權威的療效判定標準，避免采用自擬標準，這對選用多個結局指標綜合評判療效亦尤為重要。
3.4 針灸治療 PCOS 臨床研究缺少對終點指標的觀察
納入系統評價的結局指標均為中間指標或替代指標，如排卵率、妊娠率、睪酮水平、LH/FSH 等，而缺少對終點結局指標如活產率的關注。合理地選擇中間指標和替代指標有助于客觀評價中醫藥干預措施的療效，但其也存在著許多不確定性，許多疾病的進展通道往往有多個，故使用單一的生物學指標很難準確預測疾病的轉歸[27]。因此，要評價針灸對 PCOS 患者的臨床價值尚需對相關終點指標進行觀察，關注反應該疾病轉歸的直接指標。
3.5 針灸治療 PCOS 衛生經濟學證據及研究較少，缺乏相關證據
我們發現，當前有關于針灸治療 PCOS 的相關衛生經濟學研究較少，缺乏規范的證據體，無法給針灸循證臨床實踐提供指導。相對于西醫療法，傳統的針灸療法安全性高，治療成本低，因此如何準確挖掘針灸療法的衛生經濟學優勢，對于針灸循證臨床實踐有著重要的意義。目前，對于衛生經濟學已有較為規范的研究方法，可以借鑒相關藥物經濟學評價的方法，建立針灸臨床實踐的經濟學評估方法體系，這將更有利于針灸臨床實踐的發展。
3.6 臨床的指導意義
PCOS 的發病機制仍不明確，故尚沒有統一的治療方案，目前治療多以對癥為主，生活方式調整是治療的基礎，在此基礎上運用各種藥物來調整月經周期，治療高雄激素血癥，改善胰島素水平，促排卵治療不孕等[28]，但長期服用此類藥物會產生胃腸反應、心血管并發癥、葡萄糖耐受、卵泡過度刺激征及多胎妊娠等不良反應[29, 30]，從而限制了此類藥物在臨床上的應用。而針灸作為補充替代療法，以其安全性高、成本低而被越來越多的患者接受。多個研究表明，針灸能改善 PCOS 患者的排卵功能障礙[11]，本研究也發現，當前針灸輔助治療 PCOS 有一定的證據支持，但證據質量不高，在臨床可以綜合考慮實際情況，結合醫師和患者的個人偏好選擇使用。
3.7 優勢與局限
本研究首次應用系統評價再評價的方法匯總了當前的針灸治療 PCOS 的證據體，對針灸治療 PCOS 的證據體進行了總體的質量評估，為針灸應用于 PCOS 領域提供了證據支持。另一方面，本文納入的 Meta 分析質量較低且結果模棱兩可，而臨床試驗的設計缺陷和參差不齊的報告質量導致問題未得到確切回答，這也成為了制約針灸發展的主要障礙；由于語言限制，本研究僅納入了中英文發表的系統評價，未對同樣有中醫藥研究深厚背景的韓國和日本數據庫進行檢索，同時僅僅檢索了已發表的系統評價，可能漏掉未發表的灰色文獻，這導致了一定的選擇性偏倚。我們建議，未來設計臨床試驗時應嚴格規范試驗設計，需更多高質量、大樣本的 RCT 來評估針灸治療 PCOS 的療效及安全性，規范針灸臨床研究的方法學質量和報告質量，同時我們更應進一步將循證醫學方法與中醫研究結合，努力探尋出一個適合中醫臨床研究的循證醫學方法。
總之，本研究結果顯示，當前針灸治療多囊卵巢綜合征安全有效，但是其系統評價方法學質量總體較差，證據質量級別較低。因此，臨床在使用該證據時應當慎重，需充分考慮實際情況，結合患者價值偏好及經濟學因素加以應用。
利益沖突聲明 無。
