引用本文： 周鴻雁, 張德元, 孫遜沙, 申存周, 王海燕, 馮黎, 陳玲. 機械血栓去除術治療顱內靜脈竇血栓有效性和安全性的文獻分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(7): 836-843. doi: 10.7507/1672-2531.201802032 復制
顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙、顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，約占所有卒中的 0.5%～1%[1]。CVST 發病率約 1.3/10 萬[2]，死亡率約 5%～10%[3]，因其發病形式多樣，臨床表現各異，且缺乏特異性，極易漏診和誤診，導致治療延誤。對于無抗凝禁忌的 CVST 患者應及早接受抗凝治療，如急性期使用低分子肝素或肝素治療[1]。大部分患者經過規范抗凝治療預后較好，但約 13% 患者經抗凝治療后病情進行性惡化[4]。部分患者由于廣泛血栓形成，在起病時即出現昏迷或顱內出血。有研究發現昏迷、精神癥狀、顱內出血等均為預后不佳的預測因子[5]，另有研究發現機械通氣也提示預后不佳[6]。對于這些抗凝治療后癥狀持續加重或入院時有意識障礙或嚴重顱內出血的 CVST 患者可嘗試采用更積極的治療方法[1]，如已取得一定成效的血管內介入治療。
血管內介入治療包括靜脈竇內局部抗凝、溶栓治療和機械血栓去除術治療。機械血栓去除術治療方法多樣，包括取栓、碎栓、球囊成形、支架等，但其療效不一，存在新發腦出血等風險且費用高昂，故神經內科醫生常對介入治療采取謹慎態度。2015 年，Siddiqui 等[7]總結了 42 個研究共 185 例 CVST 患者資料，發現經血管內介入治療后 10% 患者新發顱內出血，95% 患者血管完全再通或部分再通。但該研究只納入了英文文獻，且 66% 的研究是病例報告，僅 19% 研究病例數超過 5 例患者。2017 年，Ilyas 等[8]納入 17 個研究共 235 例患者（限定入選研究病例數超過 3 例）進行評價，結果發現 95.3% 患者血管完全再通或部分再通，8.7% 患者新發出血或原有出血增大，但該研究也僅納入英文文獻，均缺少來自中國的 CVST 治療報道。為進一步評價機械血栓去除術治療 CVST 的有效性和安全性，本研究系統收集國內外已發表的所有相關研究進行綜合評價。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
采用機械血栓去除術治療 CVST 的研究。
1.1.2 研究對象
各種原因所致的 CVST 患者，種族、國籍、性別不限。經血管造影或靜脈 CT 造影、MR 造影證實 CVST 形成。
1.1.3 干預措施
治療方式為機械介入治療，包括導絲碎栓、各種介入裝置取栓等，允許同時采用竇內溶栓治療。
1.1.4 結局指標
① 有效性：血管完全再通或部分再通人數；② 安全性：死亡人數、新發顱內出血人數；③ 復發人數、改良 Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 研究對象為動物、早產兒、嬰幼兒或兒童；③ 無相關結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Web of Science、CBM、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集機械血栓去除術治療 CVST 的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括靜脈竇血栓、機械血栓去除術、機械取栓、機械碎栓、血管內介入治療、介入取栓、介入治療、取栓、碎栓、支架、球囊；英文檢索詞包括 cerebral venous、sinus thrombosis、cerebral venous thrombosis、cortical vein thrombosis、intracranial thrombosis、CVST、dural sinus thrombosis、mechanical thrombectomy、rheolytic thrombectomy、rheolytic、thrombectomy、endovascular、interventional。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別、病程、介入治療前患者情況（昏迷、腦疝、癲癇、CT/MRI 證實的顱內出血或梗死情況）、累及靜脈竇情況和危險因素等；③ 機械治療的種類、是否合并溶栓治療、溶栓途徑、溶栓藥物、術后是否抗凝及抗凝藥物和隨訪時間等；④ 出院時或隨訪過程中的以下指標：血管再通情況、死亡、新發顱內出血、復發和 mRS 評分。
1.4 統計分析
對納入的研究數據進行合并計算，并對結果進行描述性分析。連續變量以 
±SD 表示，分類變量以 n/N（%）表示。病因方面，懷孕、產褥期、口服避孕藥的總病例數僅計算女性患者例數。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 552 篇，經過逐層篩選最終納入 33 個研究[9, 21-52]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 552 例患者，每個研究患者數量從 5～52 例不等。患者年齡為 5～84 歲，男性 207 例（38.1%），女性 337 例（61.9%），未報告性別 8 例。病程 1～240 天，入院 GCS 評分波動于 3～15 分。54.5% 患者訴頭痛，29.9% 患者有肢體偏癱等局部癥狀，27.6% 存在顱內靜脈性梗死或出血，28.9% 患者出現意識障礙，21.1% 患者存在視物模糊癥狀，17.9% 患者有癇性發作。累及超過兩個靜脈竇患者占 59.6%，上矢狀竇是最常累及的靜脈竇，約占 76.4%，其次是橫竇，約有 57.6.% 的患者累及橫竇。病因方面懷孕及產褥期（30.9%）最常見，其次為口服避孕藥（16.6%）。納入研究的基本特征見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的患者的基本情況和危險因素（%）
2.3 血管內介入治療
血管內介入治療方式和結果見表 3 和表 4。明確描述了麻醉方式的文獻中有 67% 患者采用全麻進行血管內介入治療，76.1% 的患者采用經股靜脈入路。導絲（40.8%）是最常采用的取栓裝置，其次是球囊成形（28.3%）、Solitaire 支架（17%）、AngioJet 裝置（9.6%）。378 例（68.5%）患者在行機械血栓去除術的同時采用靜脈竇內注射局部接觸性溶栓方法，其中 88.7% 患者采用的是尿激酶。其中 1 個研究采用尿激酶+替羅非班靜脈竇內接觸性溶栓，13 個研究術后繼續以微導管持續泵注尿激酶溶栓，6 個研究中的 27 例患者采用了尿激酶動脈溶栓。18 個（54.5%）研究提到術后以肝素或低分子肝素抗凝至患者出院，之后轉為華法令繼續抗凝，維持 INR 在 2～3。
表3
納入研究的治療方式及并發癥分析
表4
納入研究的血管內治療的具體措施（%）
2.4 有效性和安全性
匯總結果見表 3 和表 5。術后血管完全再通 333 例（65.2%），部分再通有 148 例（29%），未再通有 28 例（5.5%）。復發有 9 例（1.6%），術后新發顱內出血 8 例（1.4%），原有出血范圍擴大 6 例（1.1%）。患者隨訪時間不一，以文獻中提供的最近的隨訪資料作為結局指標，臨床結局良好（mRS≤2）的占 87.5%，臨床結局不佳（mRS 3～5）的占 6.2%，死亡占 6.4%。死亡原因包括：復發、膿毒血癥所致多器官功能障礙、術前已存在的嚴重腦出血、腦疝等。
表5
臨床、影像學結局及圍手術期并發癥（%）
3 討論
部分 CVST 患者起病時病情較重，有一些患者經抗凝治療后病情仍進行性加重，這部分患者需要采用包括機械血栓去除術在內的更積極的治療方法。盡管機械血栓去除術可迅速恢復靜脈血流并改善神經功能，但其在 CVST 治療中的地位尚有爭議[9, 10]。本研究納入了 345 例發表于中文文獻的患者和 207 例發表于英文文獻的患者，并與國外的系統評價進行了比較，以期評價機械血栓去除術的有效性和安全性。
抗凝治療是指南推薦的 CVST 一線治療方法[1]，經過正規抗凝治療，約有 50% 患者在起病 64 天時出現責任血管部分再通，但要實現 50% 患者出現血管完全再通則需要 169 天[11]。根據指南推薦意見，經過抗凝，病情仍進行性加重，或入院即出現意識障礙、顱內出血等提示預后不佳因素的患者，可給予機械血栓去除術治療[1]。本研究中 94.5% 患者術后出現血管部分或完全再通，65.2% 的患者實現了責任血管完全再通，這與先前兩個研究結果類似[7, 8]。血管再通與好的臨床結局是息息相關[12]，本研究匯總的患者臨床結局較佳的比例高達 87.5%，類似于 Siddiqui 等的研究[7]（84%），高于 Ilyas 等的研究[8]（76%），也基本等同于所有靜脈竇血栓患者單用抗凝治療的 ISCVT 研究（86.5%）[5]。有研究比較了單純抗凝與抗凝加機械血栓去除術的效果，結果發現盡管機械血栓去除術組患者入院顱內出血比例高，術后也有新發出血者，但兩組患者 90 天結局良好的比例無顯著差異[13]，提示對于顱內出血的患者采用機械血栓去除術的獲益可能更多。目前有關機械血栓去除術是否可作為靜脈竇血栓的一線治療方案尚存在爭議[14, 15]，但對于經過常規抗凝，病情仍進行性加重的患者，或存在多項預后不佳的危險因素如昏迷、顱內出血、精神癥狀、顱內深部靜脈血栓、中樞神經系統感染、腫瘤等的患者[5]，機械血栓去除術可能獲益更多。
機械血栓去除術的安全性是臨床醫生關心的重點，機械取栓術一般需全麻進行，不僅麻醉前后存在風險，手術過程中也可能產生新的顱內血腫或原有血腫體積增大、出現顱內感染等。機械血栓去除術快速去除血栓、即時再通血流的益處可能會被術后新發顱內出血抵消[16]。現有研究結果顯示機械血栓去除術后出現顱內新發出血及原有血腫擴大的比例均在 10% 左右[7, 8, 17]，而本研究上述癥狀匯總出現比例為 2.5%。Siddiqui 等[21]研究中單純應用機械血栓去除術的患者出現顱內新發出血及血腫擴大的比例為 7%，而合并竇內溶栓的患者新發出血及血腫擴大的比例增至 11%；原有血腫增大占術后顱內出血比例為 61%（11/18），其中 81.8%（9/11）患者合并竇內溶栓治療，提示機械取栓合并竇內溶栓會增加顱內出血的幾率。Ilyas 等[8]研究分析了單純機械取栓及機械取栓合并竇內溶栓對顱內新發出血及原有血腫擴大的影響，但未發現顯著差異。Siddiqui 等[21]研究與本組患者中竇內溶栓比例相似（71% vs. 72.9%），但本研究患者顱內出血率較 Siddiqui 等[21]低，提示尚有其他原因影響所致。本研究納入患者的臨床癥狀較 Siddiqui 等[21]研究輕，局灶癥狀（29.9% vs. 59%）、癇性發作（17.9% vs. 37%）、意識障礙（28.9% vs. 47%）發生率均相對偏低，累及超過 2 個靜脈竇的患者比例也偏低（59.6% vs. 82%），可能是顱內出血率低的部分原因。本組患者術后靜脈竇血栓復發率為 1.6%，低于 ISCVT[5]的研究（2.2%），高于 Ilyas 等[8]的研究（1.2%），提示機械血栓去除術并不會增加患者血栓復發率。
CVST 的診斷技術提升降低了 CVST 的死亡率。1942～2012 年文獻回顧分析發現，隨著時間推移，靜脈竇血栓患者的死亡率明顯下降，其原因可能在于診斷手段提高，更多輕癥患者得以明確診斷。CVST 的死亡率降低的另一個不可忽視的原因在于采用了聯合治療方案[3]。ISCVT 研究[5]提示死亡與殘疾的預測因子是男性、昏迷、顱內出血等，ISCVT 研究中有 13.9% 患者出現意識障礙，遠低于本組患者（28.9% 患者出現意識障礙），而顱內出血比例較本組患者高（39.3% vs. 27.6%），ISCVT 研究入組的患者是包含全部靜脈竇血栓患者，輕重不一，而通常采用機械血栓去除術的患者病情更危重，因此本研究的患者預后理論上應較 ISCVT 研究中的患者差。但 ISCVT 中患者死亡率為 8.3%，而本組患者死亡率卻只有 6.4%。我們認為原因在于 ISCVT 研究僅采用了抗凝治療；而本組患者除抗凝治療外，還采用了機械血栓去除術、靜脈竇接觸溶栓、微導管溶栓等更加積極的手段，使 94.5% 患者即時再通責任血管、恢復血流、顯著降低顱內壓，改善臨床癥狀，這有助于患者度過危重時期，從而減少死亡風險。而 Siddiqui 等[7]、Ilyas 等[8]和 Haghighi 等[17]研究報告的死亡率分別為 12%、14.3% 及 16.1%，均高于本研究，我們認為是因這三個研究患者入組時的病情較重所致。另有研究認為癇性發作是結局不良的獨立預測因素[19]，本研究中患者臨床結局較佳的比例為 87.5%，高于 Siddiqui 等[7]的研究（84%）及 Ilyas 等[8]研究（76%），其中一個原因可能是本研究中僅 17.9% 患者出現癇性發作，而其他兩個研究患者癇性發作的比例分別為 37% 及 30.2%。
當然，我們需要謹慎對待這些匯總的患者結局報告，因為本研究無對照組，且未進行納入研究的質量評價，導致匯總結果存在偏倚的可能性大，且臨床結局好的研究更容易被發表，因此機械血栓去除術作用會被夸大，而副作用會被低估。而我們進行文獻檢索時納入所有的取栓裝置研究，而非限定某一種裝置，并且排除單純病例報告，會在一定程度增強最后結果的可信度。另外，本文并未針對各取栓裝置進行分析比較及討論，原因在于有關各裝置的優劣已有多個研究進行論述[7, 20, 21]，且并非本文關注的重點，限于篇幅未展開討論。
綜上所述，本研究結果顯示盡管入院時有 29.9% 患者出現顱內出血，28.9% 患者出現意識障礙，經機械取栓術后，仍有 87.5% 患者獲得好的臨床結局，顱內新發出血及原有血腫擴大的比例僅為 2.5%，提示機械血栓去除術對于大多數患者是安全有效的；但目前的研究多為回顧性研究，機械血栓去除術的確切療效可能需要更多更高質量的臨床研究來證實。
顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙、顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，約占所有卒中的 0.5%～1%[1]。CVST 發病率約 1.3/10 萬[2]，死亡率約 5%～10%[3]，因其發病形式多樣，臨床表現各異，且缺乏特異性，極易漏診和誤診，導致治療延誤。對于無抗凝禁忌的 CVST 患者應及早接受抗凝治療，如急性期使用低分子肝素或肝素治療[1]。大部分患者經過規范抗凝治療預后較好，但約 13% 患者經抗凝治療后病情進行性惡化[4]。部分患者由于廣泛血栓形成，在起病時即出現昏迷或顱內出血。有研究發現昏迷、精神癥狀、顱內出血等均為預后不佳的預測因子[5]，另有研究發現機械通氣也提示預后不佳[6]。對于這些抗凝治療后癥狀持續加重或入院時有意識障礙或嚴重顱內出血的 CVST 患者可嘗試采用更積極的治療方法[1]，如已取得一定成效的血管內介入治療。
血管內介入治療包括靜脈竇內局部抗凝、溶栓治療和機械血栓去除術治療。機械血栓去除術治療方法多樣，包括取栓、碎栓、球囊成形、支架等，但其療效不一，存在新發腦出血等風險且費用高昂，故神經內科醫生常對介入治療采取謹慎態度。2015 年，Siddiqui 等[7]總結了 42 個研究共 185 例 CVST 患者資料，發現經血管內介入治療后 10% 患者新發顱內出血，95% 患者血管完全再通或部分再通。但該研究只納入了英文文獻，且 66% 的研究是病例報告，僅 19% 研究病例數超過 5 例患者。2017 年，Ilyas 等[8]納入 17 個研究共 235 例患者（限定入選研究病例數超過 3 例）進行評價，結果發現 95.3% 患者血管完全再通或部分再通，8.7% 患者新發出血或原有出血增大，但該研究也僅納入英文文獻，均缺少來自中國的 CVST 治療報道。為進一步評價機械血栓去除術治療 CVST 的有效性和安全性，本研究系統收集國內外已發表的所有相關研究進行綜合評價。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
采用機械血栓去除術治療 CVST 的研究。
1.1.2 研究對象
各種原因所致的 CVST 患者，種族、國籍、性別不限。經血管造影或靜脈 CT 造影、MR 造影證實 CVST 形成。
1.1.3 干預措施
治療方式為機械介入治療，包括導絲碎栓、各種介入裝置取栓等，允許同時采用竇內溶栓治療。
1.1.4 結局指標
① 有效性：血管完全再通或部分再通人數；② 安全性：死亡人數、新發顱內出血人數；③ 復發人數、改良 Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 研究對象為動物、早產兒、嬰幼兒或兒童；③ 無相關結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Web of Science、CBM、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集機械血栓去除術治療 CVST 的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括靜脈竇血栓、機械血栓去除術、機械取栓、機械碎栓、血管內介入治療、介入取栓、介入治療、取栓、碎栓、支架、球囊；英文檢索詞包括 cerebral venous、sinus thrombosis、cerebral venous thrombosis、cortical vein thrombosis、intracranial thrombosis、CVST、dural sinus thrombosis、mechanical thrombectomy、rheolytic thrombectomy、rheolytic、thrombectomy、endovascular、interventional。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別、病程、介入治療前患者情況（昏迷、腦疝、癲癇、CT/MRI 證實的顱內出血或梗死情況）、累及靜脈竇情況和危險因素等；③ 機械治療的種類、是否合并溶栓治療、溶栓途徑、溶栓藥物、術后是否抗凝及抗凝藥物和隨訪時間等；④ 出院時或隨訪過程中的以下指標：血管再通情況、死亡、新發顱內出血、復發和 mRS 評分。
1.4 統計分析
對納入的研究數據進行合并計算，并對結果進行描述性分析。連續變量以 ±SD 表示，分類變量以 n/N（%）表示。病因方面，懷孕、產褥期、口服避孕藥的總病例數僅計算女性患者例數。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 552 篇，經過逐層篩選最終納入 33 個研究[9, 21-52]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 552 例患者，每個研究患者數量從 5～52 例不等。患者年齡為 5～84 歲，男性 207 例（38.1%），女性 337 例（61.9%），未報告性別 8 例。病程 1～240 天，入院 GCS 評分波動于 3～15 分。54.5% 患者訴頭痛，29.9% 患者有肢體偏癱等局部癥狀，27.6% 存在顱內靜脈性梗死或出血，28.9% 患者出現意識障礙，21.1% 患者存在視物模糊癥狀，17.9% 患者有癇性發作。累及超過兩個靜脈竇患者占 59.6%，上矢狀竇是最常累及的靜脈竇，約占 76.4%，其次是橫竇，約有 57.6.% 的患者累及橫竇。病因方面懷孕及產褥期（30.9%）最常見，其次為口服避孕藥（16.6%）。納入研究的基本特征見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的患者的基本情況和危險因素（%）
2.3 血管內介入治療
血管內介入治療方式和結果見表 3 和表 4。明確描述了麻醉方式的文獻中有 67% 患者采用全麻進行血管內介入治療，76.1% 的患者采用經股靜脈入路。導絲（40.8%）是最常采用的取栓裝置，其次是球囊成形（28.3%）、Solitaire 支架（17%）、AngioJet 裝置（9.6%）。378 例（68.5%）患者在行機械血栓去除術的同時采用靜脈竇內注射局部接觸性溶栓方法，其中 88.7% 患者采用的是尿激酶。其中 1 個研究采用尿激酶+替羅非班靜脈竇內接觸性溶栓，13 個研究術后繼續以微導管持續泵注尿激酶溶栓，6 個研究中的 27 例患者采用了尿激酶動脈溶栓。18 個（54.5%）研究提到術后以肝素或低分子肝素抗凝至患者出院，之后轉為華法令繼續抗凝，維持 INR 在 2～3。
表3
納入研究的治療方式及并發癥分析
表4
納入研究的血管內治療的具體措施（%）
2.4 有效性和安全性
匯總結果見表 3 和表 5。術后血管完全再通 333 例（65.2%），部分再通有 148 例（29%），未再通有 28 例（5.5%）。復發有 9 例（1.6%），術后新發顱內出血 8 例（1.4%），原有出血范圍擴大 6 例（1.1%）。患者隨訪時間不一，以文獻中提供的最近的隨訪資料作為結局指標，臨床結局良好（mRS≤2）的占 87.5%，臨床結局不佳（mRS 3～5）的占 6.2%，死亡占 6.4%。死亡原因包括：復發、膿毒血癥所致多器官功能障礙、術前已存在的嚴重腦出血、腦疝等。
表5
臨床、影像學結局及圍手術期并發癥（%）
3 討論
部分 CVST 患者起病時病情較重，有一些患者經抗凝治療后病情仍進行性加重，這部分患者需要采用包括機械血栓去除術在內的更積極的治療方法。盡管機械血栓去除術可迅速恢復靜脈血流并改善神經功能，但其在 CVST 治療中的地位尚有爭議[9, 10]。本研究納入了 345 例發表于中文文獻的患者和 207 例發表于英文文獻的患者，并與國外的系統評價進行了比較，以期評價機械血栓去除術的有效性和安全性。
抗凝治療是指南推薦的 CVST 一線治療方法[1]，經過正規抗凝治療，約有 50% 患者在起病 64 天時出現責任血管部分再通，但要實現 50% 患者出現血管完全再通則需要 169 天[11]。根據指南推薦意見，經過抗凝，病情仍進行性加重，或入院即出現意識障礙、顱內出血等提示預后不佳因素的患者，可給予機械血栓去除術治療[1]。本研究中 94.5% 患者術后出現血管部分或完全再通，65.2% 的患者實現了責任血管完全再通，這與先前兩個研究結果類似[7, 8]。血管再通與好的臨床結局是息息相關[12]，本研究匯總的患者臨床結局較佳的比例高達 87.5%，類似于 Siddiqui 等的研究[7]（84%），高于 Ilyas 等的研究[8]（76%），也基本等同于所有靜脈竇血栓患者單用抗凝治療的 ISCVT 研究（86.5%）[5]。有研究比較了單純抗凝與抗凝加機械血栓去除術的效果，結果發現盡管機械血栓去除術組患者入院顱內出血比例高，術后也有新發出血者，但兩組患者 90 天結局良好的比例無顯著差異[13]，提示對于顱內出血的患者采用機械血栓去除術的獲益可能更多。目前有關機械血栓去除術是否可作為靜脈竇血栓的一線治療方案尚存在爭議[14, 15]，但對于經過常規抗凝，病情仍進行性加重的患者，或存在多項預后不佳的危險因素如昏迷、顱內出血、精神癥狀、顱內深部靜脈血栓、中樞神經系統感染、腫瘤等的患者[5]，機械血栓去除術可能獲益更多。
機械血栓去除術的安全性是臨床醫生關心的重點，機械取栓術一般需全麻進行，不僅麻醉前后存在風險，手術過程中也可能產生新的顱內血腫或原有血腫體積增大、出現顱內感染等。機械血栓去除術快速去除血栓、即時再通血流的益處可能會被術后新發顱內出血抵消[16]。現有研究結果顯示機械血栓去除術后出現顱內新發出血及原有血腫擴大的比例均在 10% 左右[7, 8, 17]，而本研究上述癥狀匯總出現比例為 2.5%。Siddiqui 等[21]研究中單純應用機械血栓去除術的患者出現顱內新發出血及血腫擴大的比例為 7%，而合并竇內溶栓的患者新發出血及血腫擴大的比例增至 11%；原有血腫增大占術后顱內出血比例為 61%（11/18），其中 81.8%（9/11）患者合并竇內溶栓治療，提示機械取栓合并竇內溶栓會增加顱內出血的幾率。Ilyas 等[8]研究分析了單純機械取栓及機械取栓合并竇內溶栓對顱內新發出血及原有血腫擴大的影響，但未發現顯著差異。Siddiqui 等[21]研究與本組患者中竇內溶栓比例相似（71% vs. 72.9%），但本研究患者顱內出血率較 Siddiqui 等[21]低，提示尚有其他原因影響所致。本研究納入患者的臨床癥狀較 Siddiqui 等[21]研究輕，局灶癥狀（29.9% vs. 59%）、癇性發作（17.9% vs. 37%）、意識障礙（28.9% vs. 47%）發生率均相對偏低，累及超過 2 個靜脈竇的患者比例也偏低（59.6% vs. 82%），可能是顱內出血率低的部分原因。本組患者術后靜脈竇血栓復發率為 1.6%，低于 ISCVT[5]的研究（2.2%），高于 Ilyas 等[8]的研究（1.2%），提示機械血栓去除術并不會增加患者血栓復發率。
CVST 的診斷技術提升降低了 CVST 的死亡率。1942～2012 年文獻回顧分析發現，隨著時間推移，靜脈竇血栓患者的死亡率明顯下降，其原因可能在于診斷手段提高，更多輕癥患者得以明確診斷。CVST 的死亡率降低的另一個不可忽視的原因在于采用了聯合治療方案[3]。ISCVT 研究[5]提示死亡與殘疾的預測因子是男性、昏迷、顱內出血等，ISCVT 研究中有 13.9% 患者出現意識障礙，遠低于本組患者（28.9% 患者出現意識障礙），而顱內出血比例較本組患者高（39.3% vs. 27.6%），ISCVT 研究入組的患者是包含全部靜脈竇血栓患者，輕重不一，而通常采用機械血栓去除術的患者病情更危重，因此本研究的患者預后理論上應較 ISCVT 研究中的患者差。但 ISCVT 中患者死亡率為 8.3%，而本組患者死亡率卻只有 6.4%。我們認為原因在于 ISCVT 研究僅采用了抗凝治療；而本組患者除抗凝治療外，還采用了機械血栓去除術、靜脈竇接觸溶栓、微導管溶栓等更加積極的手段，使 94.5% 患者即時再通責任血管、恢復血流、顯著降低顱內壓，改善臨床癥狀，這有助于患者度過危重時期，從而減少死亡風險。而 Siddiqui 等[7]、Ilyas 等[8]和 Haghighi 等[17]研究報告的死亡率分別為 12%、14.3% 及 16.1%，均高于本研究，我們認為是因這三個研究患者入組時的病情較重所致。另有研究認為癇性發作是結局不良的獨立預測因素[19]，本研究中患者臨床結局較佳的比例為 87.5%，高于 Siddiqui 等[7]的研究（84%）及 Ilyas 等[8]研究（76%），其中一個原因可能是本研究中僅 17.9% 患者出現癇性發作，而其他兩個研究患者癇性發作的比例分別為 37% 及 30.2%。
當然，我們需要謹慎對待這些匯總的患者結局報告，因為本研究無對照組，且未進行納入研究的質量評價，導致匯總結果存在偏倚的可能性大，且臨床結局好的研究更容易被發表，因此機械血栓去除術作用會被夸大，而副作用會被低估。而我們進行文獻檢索時納入所有的取栓裝置研究，而非限定某一種裝置，并且排除單純病例報告，會在一定程度增強最后結果的可信度。另外，本文并未針對各取栓裝置進行分析比較及討論，原因在于有關各裝置的優劣已有多個研究進行論述[7, 20, 21]，且并非本文關注的重點，限于篇幅未展開討論。
綜上所述，本研究結果顯示盡管入院時有 29.9% 患者出現顱內出血，28.9% 患者出現意識障礙，經機械取栓術后，仍有 87.5% 患者獲得好的臨床結局，顱內新發出血及原有血腫擴大的比例僅為 2.5%，提示機械血栓去除術對于大多數患者是安全有效的；但目前的研究多為回顧性研究，機械血栓去除術的確切療效可能需要更多更高質量的臨床研究來證實。
