引用本文： 晏奇, 花放, 蘇美瑩, 劉詩瑤, 施斌. 種植體支持式下頜覆蓋義齒與常規義齒比較患者滿意度的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(8): 858-864. doi: 10.7507/1672-2531.201709016 復制
隨著全球人口老齡化進程日益加快，無牙頜人群的數量逐漸加大，其口腔健康問題受到了廣泛關注[1]。無牙頜人群咀嚼能力降低容易引起營養不良，從而降低整體健康狀況[2]。雖然傳統義齒已被長期用于無牙頜患者的修復，但仍存在許多問題：佩戴傳統義齒會加速牙槽骨的萎縮，加上唾液積累和舌頭運動等，下頜傳統義齒往往更難與周圍的軟組織形成緊密的密封，因此許多患者無法適應。其中，固位不良、疼痛和咀嚼效率低最為常見[3]。有研究顯示種植義齒的出現為患者提供了新選擇[4]。兩顆種植體支持的下頜覆蓋義齒被認為是對下頜無牙頜患者的更好治療方案，可得到更好穩定性和更高咀嚼效率[5]。因此，本研究搜集相關研究，通過系統評價和 Meta 分析方法，從患者滿意度評估種植體支持式的下頜覆蓋義齒對于無牙頜患者是否是一種更有效的治療方式。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
全口無牙頜，佩戴傳統義齒的患者，并且患者有更換目前義齒的需要。
1.1.3 干預措施
試驗組為種植體支持式的下頜覆蓋義齒；對照組為下頜傳統義齒。隨訪至少 2 個月。
1.1.4 結局指標
① 一般滿意度；② 口腔健康相關的生活質量（oral health related quality of life，OHRQoL）；③ 義齒咀嚼效率（包括咀嚼不同硬度食物的能力等）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究如多篇論文報告了同一研究，只根據其中數據統計最詳細的一篇論文進行分析；② 患者失訪率≥20%；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang 和 VIP 數據庫，搜集種植體支持式下頜覆蓋義齒與常規義齒相關的 RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：impant-retained/supported/assisted overdenture、endentulous、complete/conventional denture、oral health、patient satisfaction 和 quality of life。中文檢索詞包括：種植體、種植支持式的、傳統的、常規的、全口義齒、覆蓋義齒、下頜無牙頜、口腔健康、患者滿意度、生活質量。以 PubMed 為例，其具體檢索式見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險。交叉核對篩選、評估結果，遇到分歧時通過討論或根據第三位研究者的意見解決，最終達成一致意見。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用 SMD 或 MD 為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[6]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。以 P<0.05 設為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 015 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個 RCT[7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析
2.3.1 患者滿意度
共納入 4 個 RCT[7, 10, 13, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，IOD 組患者的滿意度顯著高于 CD 組，差異有統計學意義［SMD=1.11，95%CI（0.79，1.43），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
IOD 組與 CD 組的患者滿意度比較的 Meta 分析
2.3.2 口腔健康相關生活質量
共納入 4 個 RCT[7, 11, 12, 15]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，IOD 組的口腔健康相關生活質量水平顯著高于 CD 組［MD=–12.41，95%CI（–18.96，–5.86），P=0.000 2］（圖 3）。進一步根據功能限制、生理疼痛、生理能力受限、心理不適、心理能力受限、社交能力喪失和身心缺陷這 7 個領域亞組分析結果顯示，與 CD 組相比，IOD 組更優（圖 4）。
圖3
IOD 組與 CD 組的 OHIP 比較的 Meta 分析
圖4
IOD 組與 CD 組的 OHIP 分項目比較 的 Meta 分析
2.3.3 咀嚼效率
共納入 4 個 RCT[7-9, 11]。由于 4 個研究采用了不同的隨訪時間、評估時間點，且評估的參數也在不同的文章間存在很大差異，因此無法進行合并分析。Awad 等[7, 9]顯示 IOD 組咀嚼評分明顯高于 CD 組（P<0.01），且 IOD 組對咀嚼能力的評級顯著提高；Kimoto 等[8]研究發現 IOD 組的咀嚼改善情況明顯優于 CD 組。而 Müller 等[11]證明 IOD 雖然更穩定，且 IOD 組患者的最大咬合力顯著改善，但咀嚼效率在組間并沒有差異。
3 討論
對于缺牙患者，義齒的舒適度、穩定性和咀嚼能力最為重要。與上頜全口義齒相比，患者對下頜全口義齒效果通常更不滿意，可歸因于舌運動的影響、唾液的積累、下頜肌的活動和較少的支持和固位面積等[16, 17]。因此大多數的研究集中在分析下頜全口義齒的患者滿意度。由于兩個種植體支撐的覆蓋義齒可在一定程度上解決固位力的問題，因此覆蓋義齒可成為下頜無牙頜患者更合適的選擇；另一方面，一些研究結果也表明，如果能夠適應傳統義齒，從社會和經濟角度來看，傳統義齒仍然是一種可靠選擇。因此，對缺齒患者進行相關的系統評價和 Meta 分析很有必要。
患者的期望對治療的滿意度有重要影響，而患者期望值與患者的自我條件、教育水平、年齡、財務狀況和身體狀況有關[18]。一些患者期望有種植體支持的覆蓋義齒能夠獲得與天然牙相似的效果，一些患者可能期望覆蓋義齒保持完全穩定。然而，覆蓋義齒僅由兩個種植體支持，是不完全固定的義齒，也很難達到與天然牙相似的效果，這也可部分解釋為什么在一些研究中覆蓋義齒組的患者有相對較低的滿意率。另一方面，一些患者對覆蓋義齒涉及到的外科手術感到高度焦慮，可能會感到更多的疼痛和不適。相反，積極期望可減輕焦慮，可能會導致更高滿意度。
本研究從患者的角度比較了下頜無牙頜的種植支持式覆蓋義齒和傳統義齒。作為下頜牙列缺失治療方案，使用種植支持式覆蓋義齒的患者滿意度要比使用傳統義齒患者高，而更低的 OHIP 水平也說明種植支持式覆蓋義齒可以提供更高水平的口腔健康相關生活質量。然而，缺乏足夠的證據表明種植支持式覆蓋義齒能比傳統義齒獲得更高的咀嚼效率。
咀嚼效率降低會影響患者食物選擇和營養攝入，改善咀嚼效率可能會有助于患者的營養狀況和健康狀況改善[19, 20]。但是本研究無法從納入的 RCT 證明 IOD 可以改善缺齒患者的咀嚼效率。在咀嚼能力方面，兩種義齒在服用軟性食物時沒有發現顯著差異，但 IOD 在服用堅硬和粘稠的食物方面具有優勢，在不同的研究中也發現了類似的結果。一些研究表明，與接受 CD 的患者相比，接受 IOD 的患者體驗硬食（如胡蘿卜）的困難明顯減少，然而義齒類型不會太影響營養攝入量。因此，我們認為 IOD 可使患者進食更容易，而戴 CD 的患者在營養攝取中可能也不會有太大的問題。
總的來說本研究納入 RCT 質量較高，得到結果較為可信。然而本系統評價仍然存在一定的局限性：① 由于納入分析的患者總例數較小，部分結果無法進行 Meta 分析，確切的結論仍需要大規模的 RCT 來證明。② 部分研究未說明隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③ 由于研究的特殊性，患者主觀因素的影響較大，難免存在其他偏倚。
綜上所述，現有證據表明，佩戴種植體支持式覆蓋義齒的無牙頜下頜骨患者比接受傳統全口義齒的患者擁有更高的滿意度和口腔健康相關生活質量。但在患者咀嚼能力的改善方面，缺乏足夠的證據表明種植支持式覆蓋義齒能比傳統義齒獲得更高的咀嚼效率。
隨著全球人口老齡化進程日益加快，無牙頜人群的數量逐漸加大，其口腔健康問題受到了廣泛關注[1]。無牙頜人群咀嚼能力降低容易引起營養不良，從而降低整體健康狀況[2]。雖然傳統義齒已被長期用于無牙頜患者的修復，但仍存在許多問題：佩戴傳統義齒會加速牙槽骨的萎縮，加上唾液積累和舌頭運動等，下頜傳統義齒往往更難與周圍的軟組織形成緊密的密封，因此許多患者無法適應。其中，固位不良、疼痛和咀嚼效率低最為常見[3]。有研究顯示種植義齒的出現為患者提供了新選擇[4]。兩顆種植體支持的下頜覆蓋義齒被認為是對下頜無牙頜患者的更好治療方案，可得到更好穩定性和更高咀嚼效率[5]。因此，本研究搜集相關研究，通過系統評價和 Meta 分析方法，從患者滿意度評估種植體支持式的下頜覆蓋義齒對于無牙頜患者是否是一種更有效的治療方式。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
全口無牙頜，佩戴傳統義齒的患者，并且患者有更換目前義齒的需要。
1.1.3 干預措施
試驗組為種植體支持式的下頜覆蓋義齒；對照組為下頜傳統義齒。隨訪至少 2 個月。
1.1.4 結局指標
① 一般滿意度；② 口腔健康相關的生活質量（oral health related quality of life，OHRQoL）；③ 義齒咀嚼效率（包括咀嚼不同硬度食物的能力等）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究如多篇論文報告了同一研究，只根據其中數據統計最詳細的一篇論文進行分析；② 患者失訪率≥20%；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang 和 VIP 數據庫，搜集種植體支持式下頜覆蓋義齒與常規義齒相關的 RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：impant-retained/supported/assisted overdenture、endentulous、complete/conventional denture、oral health、patient satisfaction 和 quality of life。中文檢索詞包括：種植體、種植支持式的、傳統的、常規的、全口義齒、覆蓋義齒、下頜無牙頜、口腔健康、患者滿意度、生活質量。以 PubMed 為例，其具體檢索式見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險。交叉核對篩選、評估結果，遇到分歧時通過討論或根據第三位研究者的意見解決，最終達成一致意見。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用 SMD 或 MD 為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[6]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。以 P<0.05 設為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 015 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個 RCT[7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析
2.3.1 患者滿意度
共納入 4 個 RCT[7, 10, 13, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，IOD 組患者的滿意度顯著高于 CD 組，差異有統計學意義［SMD=1.11，95%CI（0.79，1.43），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
IOD 組與 CD 組的患者滿意度比較的 Meta 分析
2.3.2 口腔健康相關生活質量
共納入 4 個 RCT[7, 11, 12, 15]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，IOD 組的口腔健康相關生活質量水平顯著高于 CD 組［MD=–12.41，95%CI（–18.96，–5.86），P=0.000 2］（圖 3）。進一步根據功能限制、生理疼痛、生理能力受限、心理不適、心理能力受限、社交能力喪失和身心缺陷這 7 個領域亞組分析結果顯示，與 CD 組相比，IOD 組更優（圖 4）。
圖3
IOD 組與 CD 組的 OHIP 比較的 Meta 分析
圖4
IOD 組與 CD 組的 OHIP 分項目比較 的 Meta 分析
2.3.3 咀嚼效率
共納入 4 個 RCT[7-9, 11]。由于 4 個研究采用了不同的隨訪時間、評估時間點，且評估的參數也在不同的文章間存在很大差異，因此無法進行合并分析。Awad 等[7, 9]顯示 IOD 組咀嚼評分明顯高于 CD 組（P<0.01），且 IOD 組對咀嚼能力的評級顯著提高；Kimoto 等[8]研究發現 IOD 組的咀嚼改善情況明顯優于 CD 組。而 Müller 等[11]證明 IOD 雖然更穩定，且 IOD 組患者的最大咬合力顯著改善，但咀嚼效率在組間并沒有差異。
3 討論
對于缺牙患者，義齒的舒適度、穩定性和咀嚼能力最為重要。與上頜全口義齒相比，患者對下頜全口義齒效果通常更不滿意，可歸因于舌運動的影響、唾液的積累、下頜肌的活動和較少的支持和固位面積等[16, 17]。因此大多數的研究集中在分析下頜全口義齒的患者滿意度。由于兩個種植體支撐的覆蓋義齒可在一定程度上解決固位力的問題，因此覆蓋義齒可成為下頜無牙頜患者更合適的選擇；另一方面，一些研究結果也表明，如果能夠適應傳統義齒，從社會和經濟角度來看，傳統義齒仍然是一種可靠選擇。因此，對缺齒患者進行相關的系統評價和 Meta 分析很有必要。
患者的期望對治療的滿意度有重要影響，而患者期望值與患者的自我條件、教育水平、年齡、財務狀況和身體狀況有關[18]。一些患者期望有種植體支持的覆蓋義齒能夠獲得與天然牙相似的效果，一些患者可能期望覆蓋義齒保持完全穩定。然而，覆蓋義齒僅由兩個種植體支持，是不完全固定的義齒，也很難達到與天然牙相似的效果，這也可部分解釋為什么在一些研究中覆蓋義齒組的患者有相對較低的滿意率。另一方面，一些患者對覆蓋義齒涉及到的外科手術感到高度焦慮，可能會感到更多的疼痛和不適。相反，積極期望可減輕焦慮，可能會導致更高滿意度。
本研究從患者的角度比較了下頜無牙頜的種植支持式覆蓋義齒和傳統義齒。作為下頜牙列缺失治療方案，使用種植支持式覆蓋義齒的患者滿意度要比使用傳統義齒患者高，而更低的 OHIP 水平也說明種植支持式覆蓋義齒可以提供更高水平的口腔健康相關生活質量。然而，缺乏足夠的證據表明種植支持式覆蓋義齒能比傳統義齒獲得更高的咀嚼效率。
咀嚼效率降低會影響患者食物選擇和營養攝入，改善咀嚼效率可能會有助于患者的營養狀況和健康狀況改善[19, 20]。但是本研究無法從納入的 RCT 證明 IOD 可以改善缺齒患者的咀嚼效率。在咀嚼能力方面，兩種義齒在服用軟性食物時沒有發現顯著差異，但 IOD 在服用堅硬和粘稠的食物方面具有優勢，在不同的研究中也發現了類似的結果。一些研究表明，與接受 CD 的患者相比，接受 IOD 的患者體驗硬食（如胡蘿卜）的困難明顯減少，然而義齒類型不會太影響營養攝入量。因此，我們認為 IOD 可使患者進食更容易，而戴 CD 的患者在營養攝取中可能也不會有太大的問題。
總的來說本研究納入 RCT 質量較高，得到結果較為可信。然而本系統評價仍然存在一定的局限性：① 由于納入分析的患者總例數較小，部分結果無法進行 Meta 分析，確切的結論仍需要大規模的 RCT 來證明。② 部分研究未說明隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③ 由于研究的特殊性，患者主觀因素的影響較大，難免存在其他偏倚。
綜上所述，現有證據表明，佩戴種植體支持式覆蓋義齒的無牙頜下頜骨患者比接受傳統全口義齒的患者擁有更高的滿意度和口腔健康相關生活質量。但在患者咀嚼能力的改善方面，缺乏足夠的證據表明種植支持式覆蓋義齒能比傳統義齒獲得更高的咀嚼效率。
