中醫學不同于現代醫學，在臨床決策中具有其獨特的思維模式和決策方法，所以在中醫臨床指南的制定過程中，不應只局限于現代臨床研究，而應將證據來源擴大至影響中醫數千年的中醫古籍。而中醫古籍作為中醫傳承的重要載體，具有不同于現代臨床研究的特點。本文分析當下指南制定的現狀并說明中醫古籍在循證思想指導下應用于臨床指南制定的意義。以頭痛指南的制定為例說明如何應用中醫古籍作為指南制定的證據來源，探討古籍循證在指南制定中的實際應用，以促進中醫臨床循證指南的發展。
引用本文： 李煥芹, 鄒憶懷, 姚鈺寧, 王鳳蘭, 丁侃, 曹克剛. 古籍循證在中醫臨床實踐指南制定中的應用. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(2): 225-229. doi: 10.7507/1672-2531.201705066 復制
中醫學是中華民族幾千年來與疾病斗爭過程中積累的寶貴財富，其豐富的理論知識與有效的醫療實踐中蘊含著深厚的科學內涵，是中華民族優秀文化的重要組成部分。過去中醫在作臨床決策時，更多的是依靠我國幾千年流傳下來的醫學經驗為支撐，缺乏證據支持。隨著循證醫學的發展，基于證據指導中醫臨床實踐日益受到專家和學者的重視，中醫循證臨床實踐指南應運而生。證據是制定臨床實踐指南的基礎，而現有指南的制定更多參考西醫循證指南的制定標準，并不能完全符合中醫臨床實踐特點，本文就這一問題，提出采用古籍作為臨床證據的重要來源，并對此進行闡述和說明，以期為中醫臨床實踐循證指南的制定提供決策參考。
1 指南制定現狀
1.1 循證思想與循證指南
循證醫學是“認真、清楚、明智地運用當前最佳證據對患者做出醫療決策”的一門學科[1]。循證醫學的研究思路在于研究證據對醫生行為的影響，對“證據”的強調也使得醫生的臨床行為變得更加規范，更加具有可評價性。
循證醫學思想指導下制定的臨床實踐指南，即為“循證指南”[2]，因其解決了臨床醫生面對大量信息無從篩選的問題，提高了臨床決策的效率和準確性，成為了指導醫生臨床實踐的標準。循證臨床實踐指南具有如此重要地位的同時，也對臨床指南制定者和制訂方法提出了較高的要求，以保證其對醫生決策的正確指導。
1.2 國際標準下的指南制定要求
世界衛生組織于 2014 年更新了《WHO 指南制定手冊》[3]，提出了最新的指南制定方法以規范指南的制定[4]。指南制訂包括：完成指南的規劃、確定指南參與者、撰寫指南計劃書、構建問題和選擇結局指標、證據檢索評價和推薦意見形成、指南的改編、實施、評價和更新及指南的形成和發表 7 個重要環節。在細節上強調了系統評價、偏倚因素、專家意見和社會因素。中醫學雖然不同于現代醫學，具有自身的醫療特色，但作為醫療手段的一種，中醫指南制定必須要參考國際標準。
1.3 中醫臨床實踐指南的制定現狀與策略
我國中醫藥事業緊隨社會發展，始終致力于指南制定的探索，從最初的總結專家共識[5]，到 2007 年開始制定中醫循證指南，中醫臨床指南逐漸強調“證據”在指南制定中的重要作用。臨床指南是連接臨床和證據的橋梁[6]，說明中醫藥指南的制定應以循證研究為基礎[7]，并切實從中醫診療現狀出發，才能達到指導中醫臨床實踐，提高醫療質量的目的。
在現有指南制定的要求中，將“古今中醫專家共識”作為Ⅲ級證據，包括古代醫籍記載、歷代沿用至今、當代專家調查意見達成共識者[6]。在證據分級上，將專家意見定為 5 級[8]，但中醫現有診療模式中，總結前人經驗、結合自身經驗、形成個體醫療行為的決策指導的方法，是最為普遍的診療方法，所以古籍循證在中醫的醫療決策中更符合“真實世界”的需求[9]，更能為中醫醫療行為的規范化提供參考。
2 基于循證思想的中醫古籍研究
2.1 中醫古籍在中醫臨床循證中的優勢
與現代醫學文獻相比，中醫古籍作為中醫指南制定的證據來源[10]，具有其自身的特點和獨特的優勢。首先，中醫古籍經過千百年傳承的考驗，現存者多是被反復實踐驗證的，這種驗證的證據級別可能高于部分專家的評定或短時間小群體的試驗。對古籍的整理是多數醫家習醫的必經之路，也表明古籍是醫家行醫的經典“證據”。中醫歷代醫家的經驗是一種特殊意義上的“循證醫學”的結果，不同于單純的專家經驗[11,12]。其次，古籍作為臨床證據的來源，更符合中醫臨床的決策特點。仲景著《傷寒》“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚要錄”，可見古籍對于中醫臨床行為具有指導作用，醫家的臨床決策主要來自于對古籍的體悟及臨床經驗兩方面，而臨床經驗中的一部分通過著作的形式再次進行記載與傳承。不同于中醫古籍，現代文獻的研究成果僅作為臨床決策的支持因素，不如中醫古籍對中醫臨床實踐的指導地位，中醫臨床路徑與西醫不同[13]，這與中醫與現代醫學的臨床行為模式不同有關[14]。
此外，相對于現代臨床研究文獻，中醫古籍更能代表中醫的決策根據，其經過反復臨床實踐，可信度和可行性強。而 RCT 的試驗設計方法在面對中醫臨床現狀時，具有以下問題：① 中醫診療的過程中，多采用辨證論治、處方加減、綜合治療的模式，RCT 不適用，所以也無法真實地反映、評價中醫處方的臨床療效。② RCT 具有經濟門檻，不是每種藥物都可進行研究[15]；③ RCT 在應用廣度和代表性有一定程度的受限[5]，部分研究在方法學上存在局限[7]；④ RCT 也來自于臨床經驗，高級別證據獲取也建立在個案、調研的基礎上。面對這些問題，在中醫臨床指南的制定中，我們嘗試回顧循證醫學“遵循證據”的最基本原則，發現古籍更適用于中醫模式，因此我們認為古籍可作為中醫臨床循證的重要選擇。
2.2 中醫古籍應用于臨床的現有問題
古籍作為中醫臨床循證的證據來源，在臨床應用中仍有障礙。首先，中醫古籍數量龐大，其傳承源遠流長，對古籍的界定、輯佚考訂及數字化有一定的困難。如古籍范圍的界定便是需要解決的問題，所以古籍循證的數據來源首先應當得到保障，完備可靠的古籍數據庫是開展古籍循證工作的基礎。其次，古籍不如臨床研究數據精準確鑿，評價其證據級別比臨床研究結果更復雜，所以探究古籍的可評價性為中醫古籍的循證基礎。第三，當下對于中醫古籍的評價體系并不完備。中醫古籍雖多經過實踐檢驗，但大多為案例式經驗，其評價較為主觀，其水平高低不齊，因此對古籍的評價不能一概而論。只有建立完備的古籍評價體系才能對證據進行分級，從而使其作為證據更加可信。第四，古籍年代跨度大，對于其中概念、度量衡的理解均不統一，數據統計有一定困難，如對不同年代中“兩”的理解，有待考證明確。
3 基于古籍循證的證據評價體系應用于指南制定方法的探討
在指南制定的過程中，需通過成立指南編制工作組、明確指南的主題與目的、形成證據、起草指南及指南的評審與定稿這一系列過程[16]。古籍作為臨床指南的證據來源之一，對其合理應用可完善臨床指南對臨床實踐的指導作用[17]。我們以解決中醫臨床所面對的決策問題為目的，提出制定更加符合中醫臨床特色的證據評價體系[18]，在此主要探討中醫指南制定中基于古籍的循證證據評價體系在證據形成過程中的應用。證據形成建議包括以下 4 個方面：
3.1 文獻檢索
3.1.1 文獻選擇
古籍循證應用于中醫臨床的基礎在于中醫古籍的實用性及可評價性，所以證據的檢索在指南制定中非常重要[19]。中醫古籍的可評價性即古籍數據庫的完善使得古籍臨床循證擁有數量龐大、內容精準的數據來源，為大數據統計提供可能，所以選用的數據庫應具備古籍數量充足、古籍版本為經過權威機構篩選認可的“善本”兩大特點，方能獲得翔實的數據和高級別的證據。
需要特殊說明的是，古籍檢索目的在于對臨床組方用藥產生指導性證據，但在有關中成藥臨床應用證據的形成上，仍應檢索現代醫學的相關文獻，采用以 RCT 研究為最高級別證據，其原因在于中成藥具有傳世多年、組方穩定等特點，排除了臨證加減等相關不確定因素，故而相關 RCT 研究能作為反映其臨床作用的證據。
3.1.2 檢索方法
在古籍循證的應用中，以中醫藥文獻數據庫為基礎的檢索應貫穿始終。在檢索過程中，首先檢索病證-證候類型，經過去重處理，按照條文描述，刪除明顯不符合中醫病證特征的條文，再梳理研究，得出疾病分型目錄，其中包括現有古籍中存在的該疾病的證型；其次通過專家討論，得出對目錄中證型的分類，歸納出臨床常見的代表性證型，通過對每個證型的方劑進行檢索，得出收錄所有有記載的治療該證型病證的方劑目錄，再對每個方劑進行檢索，根據檢出的每首方劑的被載條文和該條文所在書籍及條文本身的分級，綜合得出方劑的證據評分或排序，從而得到每個證型的方劑推薦排序。另一方面通過對所選證型的病因、病機進行檢索整理，對分型進行解釋，以便臨床醫生理解，從而指導臨床應用。
3.2 納入評價與形成參考文獻
3.2.1 評價流程
評價過程包括成立評價小組、確定篩選標準和評價證據三個階段[20]。專家評價小組應包括臨床醫生、流行病學、統計學、方法學、醫史文獻學專家，專家小組不直接參與指南制定。通過專家評價小組形成文獻篩檢標準，其目的在于保障文獻質量，排除明顯不相關的文獻，在此過程中，通過古籍數據庫檢索出的古籍和內容，都需要進行篩選，以確保與檢索目的緊密相關。
3.2.2 評價方法
證據評價包括患者自評、醫家評價及他評。患者自評即療效，醫家自評即評按，他評即其他相關人群對此的評價。證據評價對證據強度也有影響，證據評價從行為上代表作者對所載內容的思考，在內容上又代表作者對內容本身的認識，所以有評價的證據、正面評價的證據、有詳細評價的證據級別較高。對證據及其來源得出評價后，可形成證據表，以便判斷證據等級，形成對證據的推薦意見。與現代循證評價不同的是古籍循證中更強調對證據來源的評價，其包括名稱、作者、源流等因素，且所得出的古籍評價將以更大的權重參與證據的評價。
明確列出的參考文獻有助于臨床醫生更好地了解證據來源。在古籍循證的過程中，參考文獻所體現不僅是證據的出處，也體現了古籍循證體系中對古籍本身評價的重視。
3.3 證據分級和推薦意見的形成
中醫古籍是中醫臨床指南的重要證據來源，而古籍循證的落實有賴于具體的古籍證據分級體系。因國際指南制定方法中證據評價體系不能很好滿足中醫臨床的現狀，當前最需要的便是制定具有中醫內涵的證據評價體系。
對于證據本身的分級，應考慮證據類型、證據背景和證據評價 3 個方面，證據的評價上文已提及，此處討論古籍循證的證據類型、證據背景的分級及推薦意見的形成方法。
3.3.1 證據類型
證據類型分為歸納型和演繹型兩種。歸納型是從個別到一般，是對大量的病例資料總結基礎上提煉得到的；演繹型是一次孤立的臨床過程得到的結論。證據強度是指同一證據，在不同文獻中重復出現的次數、輾轉流程的節點、證據描寫的細致程度及證據被應用的范圍。由于歸納型證據是由大量病例資料得出，反復驗證上多于演繹型證據，所以在證據強度上，歸納型證據強度高于演繹型證據。
3.3.2 證據背景及古籍分級體系
在中醫古籍證據的分級中，不僅應考慮證據本身的證據強度，還應考慮證據來源古籍學術地位。其原因在于，不同醫家所著古籍、不同時代所著的古籍，其內容可信度是不同的，這就需要明確古籍的分級方法，通過對古籍的分級，完善分級方法，減小偏倚的產生。
在古籍的分級中，我們應考慮以下幾點：首先，古籍被其他古籍著錄的次數，一定程度上體現了其歷史地位，包括被目錄學著作著錄、被非目錄學著作著錄及被叢書采用三種。被著錄次數高者具有更高的等級，且目錄學專著、非目錄學著作的著錄及被叢書采用，對古籍級別的影響應是不同的。第二，古籍內容被其他書籍摘引，甚至被全本注釋、論證，體現了古籍在后世醫家中的認可程度，可影響該古籍的級別。第三，對于古籍本身，如果引用其他文獻的量較高，則會降低自身的級別。全本摘錄他人著作的古籍，沒有或缺少作者本人的理解或驗證，會降低內容的可信度。第四，古籍的作者對古籍的級別也具有影響。在作者的分級中，可從醫家知名度入手判斷，但也應考慮不同的醫學領域中，醫家級別的差別。同時，在醫家劃分中考慮其師承因素，親傳、再傳等師承關系也影響著醫家的等級，從而對古籍的等級造成影響。第五，古籍的版本數也影響著古籍的級別。多次再版的書籍具有更高的認同度，表明了讀者群體對該書籍的認可和需求度高。而在統計再版量時，不僅應統計現存版本量，有跡可循的已亡佚版本也應納入其中。
3.3.3 推薦意見的形成
古籍循證的推薦意見形成方法參考現代循證指南的推薦意見形成方法，在證據分級的基礎上，考慮證據級別和健康獲益情況，篩選出最有價值的證據（考慮臨床結局和病人意愿的證據），并與國情相結合，才能形成最終的推薦意見，在推薦意見中不僅體現了證據的級別，還應詳細說明推薦意見的利弊、局限性、適宜人群等，使之更加符合臨床實際操作。
3.4 古籍循證應用舉例
本文以制定頭痛中醫臨床指南中對選奇湯的檢索為例，說明古籍循證的證據評價體系。
首先，利用中國中醫科學院中國醫史文獻研究所研發的“面向臨床服務的中醫知識關系數據庫”進行了古籍文獻的檢索，并通過上文所述方法進行頭痛病的方劑檢索，得出經專家小組篩選后的方劑目錄，以目錄中選奇湯為例，進行再次方劑檢索，在數據庫中檢索得選奇湯出現書目 24 部。然后對古籍進行評價，將 24 部古籍按照古籍分級體系得出的古籍得分、級別與之對應。在 24 部古籍中，我們檢索、篩選后得出有關主治病證 5 種，包括頭痛（14 條）、目痛（5 條）、婦人頭痛（4 條）、小兒赤脈翳物（3 條）、以及暑證（1 條）；得出相關病機 5 種，包括風火相煽（10 條）、風熱與痰（5 條）、表證外證（2 條）、濕熱遇風（1 條）以及熱厥（1 條）；癥狀檢索得出特異癥 3 種，包括眉棱骨痛（16 條）、頭目脹痛（3 條）、怕熱羞明（3 條）。通過以上檢索結果可總結出選奇湯的主治病證、辨證要點，通過對每條條文的評價，包括古籍分級的證據分級體系得出其證據級別，從而納入指南。于此同時，我們對選奇湯的加減法也進行檢索，得出黃芩等加減藥味 23 種，冬夏加減 9 條，通過對這些條文的評價，篩選證據級別高的加減法納入指南，也有助于臨床醫師的應用。
4 小結
在中醫臨床實踐指南的制定中，中醫古籍是重要的證據來源，挖掘古籍中證據能更好地指導中醫師的臨床決策。本文主要從中醫循證臨床實踐指南的制定現狀出發，分析現有指南存在問題，并以古籍循證為解決方法，提出古籍參與循證指南各階段的方法，得出在臨床實踐指南的制定中采用古籍作為證據來源具有可行性、可應用于臨床實踐的結論，并提出了古籍的分級思路，為古籍應用于循證指南的制定提供支持。目前，雖提出中醫古籍循證的原理與體系，但具體的數據來源、數據統計量化方法等方面尚未完善，在此也呼吁臨床、循證及古籍研究的專家，在古籍循證應用于臨床實踐指南的制定上，提供更多的建議，協助研究，早日使基于古籍循證的臨床實踐指南得以制定完善，服務臨床。
中醫學是中華民族幾千年來與疾病斗爭過程中積累的寶貴財富，其豐富的理論知識與有效的醫療實踐中蘊含著深厚的科學內涵，是中華民族優秀文化的重要組成部分。過去中醫在作臨床決策時，更多的是依靠我國幾千年流傳下來的醫學經驗為支撐，缺乏證據支持。隨著循證醫學的發展，基于證據指導中醫臨床實踐日益受到專家和學者的重視，中醫循證臨床實踐指南應運而生。證據是制定臨床實踐指南的基礎，而現有指南的制定更多參考西醫循證指南的制定標準，并不能完全符合中醫臨床實踐特點，本文就這一問題，提出采用古籍作為臨床證據的重要來源，并對此進行闡述和說明，以期為中醫臨床實踐循證指南的制定提供決策參考。
1 指南制定現狀
1.1 循證思想與循證指南
循證醫學是“認真、清楚、明智地運用當前最佳證據對患者做出醫療決策”的一門學科[1]。循證醫學的研究思路在于研究證據對醫生行為的影響，對“證據”的強調也使得醫生的臨床行為變得更加規范，更加具有可評價性。
循證醫學思想指導下制定的臨床實踐指南，即為“循證指南”[2]，因其解決了臨床醫生面對大量信息無從篩選的問題，提高了臨床決策的效率和準確性，成為了指導醫生臨床實踐的標準。循證臨床實踐指南具有如此重要地位的同時，也對臨床指南制定者和制訂方法提出了較高的要求，以保證其對醫生決策的正確指導。
1.2 國際標準下的指南制定要求
世界衛生組織于 2014 年更新了《WHO 指南制定手冊》[3]，提出了最新的指南制定方法以規范指南的制定[4]。指南制訂包括：完成指南的規劃、確定指南參與者、撰寫指南計劃書、構建問題和選擇結局指標、證據檢索評價和推薦意見形成、指南的改編、實施、評價和更新及指南的形成和發表 7 個重要環節。在細節上強調了系統評價、偏倚因素、專家意見和社會因素。中醫學雖然不同于現代醫學，具有自身的醫療特色，但作為醫療手段的一種，中醫指南制定必須要參考國際標準。
1.3 中醫臨床實踐指南的制定現狀與策略
我國中醫藥事業緊隨社會發展，始終致力于指南制定的探索，從最初的總結專家共識[5]，到 2007 年開始制定中醫循證指南，中醫臨床指南逐漸強調“證據”在指南制定中的重要作用。臨床指南是連接臨床和證據的橋梁[6]，說明中醫藥指南的制定應以循證研究為基礎[7]，并切實從中醫診療現狀出發，才能達到指導中醫臨床實踐，提高醫療質量的目的。
在現有指南制定的要求中，將“古今中醫專家共識”作為Ⅲ級證據，包括古代醫籍記載、歷代沿用至今、當代專家調查意見達成共識者[6]。在證據分級上，將專家意見定為 5 級[8]，但中醫現有診療模式中，總結前人經驗、結合自身經驗、形成個體醫療行為的決策指導的方法，是最為普遍的診療方法，所以古籍循證在中醫的醫療決策中更符合“真實世界”的需求[9]，更能為中醫醫療行為的規范化提供參考。
2 基于循證思想的中醫古籍研究
2.1 中醫古籍在中醫臨床循證中的優勢
與現代醫學文獻相比，中醫古籍作為中醫指南制定的證據來源[10]，具有其自身的特點和獨特的優勢。首先，中醫古籍經過千百年傳承的考驗，現存者多是被反復實踐驗證的，這種驗證的證據級別可能高于部分專家的評定或短時間小群體的試驗。對古籍的整理是多數醫家習醫的必經之路，也表明古籍是醫家行醫的經典“證據”。中醫歷代醫家的經驗是一種特殊意義上的“循證醫學”的結果，不同于單純的專家經驗[11,12]。其次，古籍作為臨床證據的來源，更符合中醫臨床的決策特點。仲景著《傷寒》“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚要錄”，可見古籍對于中醫臨床行為具有指導作用，醫家的臨床決策主要來自于對古籍的體悟及臨床經驗兩方面，而臨床經驗中的一部分通過著作的形式再次進行記載與傳承。不同于中醫古籍，現代文獻的研究成果僅作為臨床決策的支持因素，不如中醫古籍對中醫臨床實踐的指導地位，中醫臨床路徑與西醫不同[13]，這與中醫與現代醫學的臨床行為模式不同有關[14]。
此外，相對于現代臨床研究文獻，中醫古籍更能代表中醫的決策根據，其經過反復臨床實踐，可信度和可行性強。而 RCT 的試驗設計方法在面對中醫臨床現狀時，具有以下問題：① 中醫診療的過程中，多采用辨證論治、處方加減、綜合治療的模式，RCT 不適用，所以也無法真實地反映、評價中醫處方的臨床療效。② RCT 具有經濟門檻，不是每種藥物都可進行研究[15]；③ RCT 在應用廣度和代表性有一定程度的受限[5]，部分研究在方法學上存在局限[7]；④ RCT 也來自于臨床經驗，高級別證據獲取也建立在個案、調研的基礎上。面對這些問題，在中醫臨床指南的制定中，我們嘗試回顧循證醫學“遵循證據”的最基本原則，發現古籍更適用于中醫模式，因此我們認為古籍可作為中醫臨床循證的重要選擇。
2.2 中醫古籍應用于臨床的現有問題
古籍作為中醫臨床循證的證據來源，在臨床應用中仍有障礙。首先，中醫古籍數量龐大，其傳承源遠流長，對古籍的界定、輯佚考訂及數字化有一定的困難。如古籍范圍的界定便是需要解決的問題，所以古籍循證的數據來源首先應當得到保障，完備可靠的古籍數據庫是開展古籍循證工作的基礎。其次，古籍不如臨床研究數據精準確鑿，評價其證據級別比臨床研究結果更復雜，所以探究古籍的可評價性為中醫古籍的循證基礎。第三，當下對于中醫古籍的評價體系并不完備。中醫古籍雖多經過實踐檢驗，但大多為案例式經驗，其評價較為主觀，其水平高低不齊，因此對古籍的評價不能一概而論。只有建立完備的古籍評價體系才能對證據進行分級，從而使其作為證據更加可信。第四，古籍年代跨度大，對于其中概念、度量衡的理解均不統一，數據統計有一定困難，如對不同年代中“兩”的理解，有待考證明確。
3 基于古籍循證的證據評價體系應用于指南制定方法的探討
在指南制定的過程中，需通過成立指南編制工作組、明確指南的主題與目的、形成證據、起草指南及指南的評審與定稿這一系列過程[16]。古籍作為臨床指南的證據來源之一，對其合理應用可完善臨床指南對臨床實踐的指導作用[17]。我們以解決中醫臨床所面對的決策問題為目的，提出制定更加符合中醫臨床特色的證據評價體系[18]，在此主要探討中醫指南制定中基于古籍的循證證據評價體系在證據形成過程中的應用。證據形成建議包括以下 4 個方面：
3.1 文獻檢索
3.1.1 文獻選擇
古籍循證應用于中醫臨床的基礎在于中醫古籍的實用性及可評價性，所以證據的檢索在指南制定中非常重要[19]。中醫古籍的可評價性即古籍數據庫的完善使得古籍臨床循證擁有數量龐大、內容精準的數據來源，為大數據統計提供可能，所以選用的數據庫應具備古籍數量充足、古籍版本為經過權威機構篩選認可的“善本”兩大特點，方能獲得翔實的數據和高級別的證據。
需要特殊說明的是，古籍檢索目的在于對臨床組方用藥產生指導性證據，但在有關中成藥臨床應用證據的形成上，仍應檢索現代醫學的相關文獻，采用以 RCT 研究為最高級別證據，其原因在于中成藥具有傳世多年、組方穩定等特點，排除了臨證加減等相關不確定因素，故而相關 RCT 研究能作為反映其臨床作用的證據。
3.1.2 檢索方法
在古籍循證的應用中，以中醫藥文獻數據庫為基礎的檢索應貫穿始終。在檢索過程中，首先檢索病證-證候類型，經過去重處理，按照條文描述，刪除明顯不符合中醫病證特征的條文，再梳理研究，得出疾病分型目錄，其中包括現有古籍中存在的該疾病的證型；其次通過專家討論，得出對目錄中證型的分類，歸納出臨床常見的代表性證型，通過對每個證型的方劑進行檢索，得出收錄所有有記載的治療該證型病證的方劑目錄，再對每個方劑進行檢索，根據檢出的每首方劑的被載條文和該條文所在書籍及條文本身的分級，綜合得出方劑的證據評分或排序，從而得到每個證型的方劑推薦排序。另一方面通過對所選證型的病因、病機進行檢索整理，對分型進行解釋，以便臨床醫生理解，從而指導臨床應用。
3.2 納入評價與形成參考文獻
3.2.1 評價流程
評價過程包括成立評價小組、確定篩選標準和評價證據三個階段[20]。專家評價小組應包括臨床醫生、流行病學、統計學、方法學、醫史文獻學專家，專家小組不直接參與指南制定。通過專家評價小組形成文獻篩檢標準，其目的在于保障文獻質量，排除明顯不相關的文獻，在此過程中，通過古籍數據庫檢索出的古籍和內容，都需要進行篩選，以確保與檢索目的緊密相關。
3.2.2 評價方法
證據評價包括患者自評、醫家評價及他評。患者自評即療效，醫家自評即評按，他評即其他相關人群對此的評價。證據評價對證據強度也有影響，證據評價從行為上代表作者對所載內容的思考，在內容上又代表作者對內容本身的認識，所以有評價的證據、正面評價的證據、有詳細評價的證據級別較高。對證據及其來源得出評價后，可形成證據表，以便判斷證據等級，形成對證據的推薦意見。與現代循證評價不同的是古籍循證中更強調對證據來源的評價，其包括名稱、作者、源流等因素，且所得出的古籍評價將以更大的權重參與證據的評價。
明確列出的參考文獻有助于臨床醫生更好地了解證據來源。在古籍循證的過程中，參考文獻所體現不僅是證據的出處，也體現了古籍循證體系中對古籍本身評價的重視。
3.3 證據分級和推薦意見的形成
中醫古籍是中醫臨床指南的重要證據來源，而古籍循證的落實有賴于具體的古籍證據分級體系。因國際指南制定方法中證據評價體系不能很好滿足中醫臨床的現狀，當前最需要的便是制定具有中醫內涵的證據評價體系。
對于證據本身的分級，應考慮證據類型、證據背景和證據評價 3 個方面，證據的評價上文已提及，此處討論古籍循證的證據類型、證據背景的分級及推薦意見的形成方法。
3.3.1 證據類型
證據類型分為歸納型和演繹型兩種。歸納型是從個別到一般，是對大量的病例資料總結基礎上提煉得到的；演繹型是一次孤立的臨床過程得到的結論。證據強度是指同一證據，在不同文獻中重復出現的次數、輾轉流程的節點、證據描寫的細致程度及證據被應用的范圍。由于歸納型證據是由大量病例資料得出，反復驗證上多于演繹型證據，所以在證據強度上，歸納型證據強度高于演繹型證據。
3.3.2 證據背景及古籍分級體系
在中醫古籍證據的分級中，不僅應考慮證據本身的證據強度，還應考慮證據來源古籍學術地位。其原因在于，不同醫家所著古籍、不同時代所著的古籍，其內容可信度是不同的，這就需要明確古籍的分級方法，通過對古籍的分級，完善分級方法，減小偏倚的產生。
在古籍的分級中，我們應考慮以下幾點：首先，古籍被其他古籍著錄的次數，一定程度上體現了其歷史地位，包括被目錄學著作著錄、被非目錄學著作著錄及被叢書采用三種。被著錄次數高者具有更高的等級，且目錄學專著、非目錄學著作的著錄及被叢書采用，對古籍級別的影響應是不同的。第二，古籍內容被其他書籍摘引，甚至被全本注釋、論證，體現了古籍在后世醫家中的認可程度，可影響該古籍的級別。第三，對于古籍本身，如果引用其他文獻的量較高，則會降低自身的級別。全本摘錄他人著作的古籍，沒有或缺少作者本人的理解或驗證，會降低內容的可信度。第四，古籍的作者對古籍的級別也具有影響。在作者的分級中，可從醫家知名度入手判斷，但也應考慮不同的醫學領域中，醫家級別的差別。同時，在醫家劃分中考慮其師承因素，親傳、再傳等師承關系也影響著醫家的等級，從而對古籍的等級造成影響。第五，古籍的版本數也影響著古籍的級別。多次再版的書籍具有更高的認同度，表明了讀者群體對該書籍的認可和需求度高。而在統計再版量時，不僅應統計現存版本量，有跡可循的已亡佚版本也應納入其中。
3.3.3 推薦意見的形成
古籍循證的推薦意見形成方法參考現代循證指南的推薦意見形成方法，在證據分級的基礎上，考慮證據級別和健康獲益情況，篩選出最有價值的證據（考慮臨床結局和病人意愿的證據），并與國情相結合，才能形成最終的推薦意見，在推薦意見中不僅體現了證據的級別，還應詳細說明推薦意見的利弊、局限性、適宜人群等，使之更加符合臨床實際操作。
3.4 古籍循證應用舉例
本文以制定頭痛中醫臨床指南中對選奇湯的檢索為例，說明古籍循證的證據評價體系。
首先，利用中國中醫科學院中國醫史文獻研究所研發的“面向臨床服務的中醫知識關系數據庫”進行了古籍文獻的檢索，并通過上文所述方法進行頭痛病的方劑檢索，得出經專家小組篩選后的方劑目錄，以目錄中選奇湯為例，進行再次方劑檢索，在數據庫中檢索得選奇湯出現書目 24 部。然后對古籍進行評價，將 24 部古籍按照古籍分級體系得出的古籍得分、級別與之對應。在 24 部古籍中，我們檢索、篩選后得出有關主治病證 5 種，包括頭痛（14 條）、目痛（5 條）、婦人頭痛（4 條）、小兒赤脈翳物（3 條）、以及暑證（1 條）；得出相關病機 5 種，包括風火相煽（10 條）、風熱與痰（5 條）、表證外證（2 條）、濕熱遇風（1 條）以及熱厥（1 條）；癥狀檢索得出特異癥 3 種，包括眉棱骨痛（16 條）、頭目脹痛（3 條）、怕熱羞明（3 條）。通過以上檢索結果可總結出選奇湯的主治病證、辨證要點，通過對每條條文的評價，包括古籍分級的證據分級體系得出其證據級別，從而納入指南。于此同時，我們對選奇湯的加減法也進行檢索，得出黃芩等加減藥味 23 種，冬夏加減 9 條，通過對這些條文的評價，篩選證據級別高的加減法納入指南，也有助于臨床醫師的應用。
4 小結
在中醫臨床實踐指南的制定中，中醫古籍是重要的證據來源，挖掘古籍中證據能更好地指導中醫師的臨床決策。本文主要從中醫循證臨床實踐指南的制定現狀出發，分析現有指南存在問題，并以古籍循證為解決方法，提出古籍參與循證指南各階段的方法，得出在臨床實踐指南的制定中采用古籍作為證據來源具有可行性、可應用于臨床實踐的結論，并提出了古籍的分級思路，為古籍應用于循證指南的制定提供支持。目前，雖提出中醫古籍循證的原理與體系，但具體的數據來源、數據統計量化方法等方面尚未完善，在此也呼吁臨床、循證及古籍研究的專家，在古籍循證應用于臨床實踐指南的制定上，提供更多的建議，協助研究，早日使基于古籍循證的臨床實踐指南得以制定完善，服務臨床。