本文目的是為幫助正確理解第 69 屆世界衛生大會“促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物”決議內容、制定政策和推進工作提供借鑒和參考。本文描述性地介紹決議提出背景和通過過程，解讀決議內容。“促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物”決議獲世界衛生大會通過，代表了中國在促進兒童這一最脆弱人群的基本醫療服務的國際話語權；彰顯了中國的大國責任和風范；既是對中國新醫改工作的有利促進和對千年目標實現的有效推進，也是中國對全球兒童健康事業的巨大貢獻。
引用本文： 張伶俐, 李波, 劉戰強, 李孟濤, 鄭宏, 孫陽. 促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物決議：第 69 屆世界衛生大會的中國辦法. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(6): 621-626. doi: 10.7507/1672-2531.201703101 復制
2016 年 5 月 23～28 日第 69 屆世界衛生大會（World Health Assembly，WHA）在瑞士日內瓦舉行，會上通過了中國發起、提出的“促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物（Promoting Innovation and Access to Quality，Safe，Efficacious and Affordable Medicines for Children，WHA 69.20）”（以下簡稱“兒童藥物”決議）。這是世界衛生組織（World Health Organization，WHO）成立近 70 年來，通過的第二個兒童藥物國家級提案，對全球各國促進兒童藥物可及性具有重大意義。本文介紹了兒童藥物決議的提出背景及通過過程，解讀決議內容，為理解決議內容和工作推進提供借鑒和參考，以期提高我國兒童健康水平。
1 “兒童藥物”決議提出背景
1.1 兒童健康是國際社會高度關注的衛生問題
2000 年 9 月，147 位國家元首、政府首腦和其他領導人會聚在紐約聯合國總部，表決通過了聯合國千年宣言，設立了一系列以 2015 年為最后期限的目標，即“千年發展目標（Millennium Development Goals，MDGs）”，其中 MDGs-4 明確指出：1990 年至 2015 年間，將 5 歲以下兒童死亡率降低三分之二[1]。但降低兒童死亡率的千年目標至今尚未實現[1]。基于千年發展目標，2015 年 9 月聯合國可持續發展首腦會議，193 個會員國正式通過力爭到 2030 年實現的“可持續發展目標（Sustainable Development Goals，SDGs）”，其中 SDGs-3.2 指出：到 2030 年，全球終結可預防的新生兒死亡和 5 歲以下兒童死亡[2]。這提示兒童健康始終是國際社會高度關注的衛生問題。
1.2 兒童疾病負擔重仍然是全球共同面臨的嚴峻挑戰
2012 年 WHO 報道：全球 5 歲以下兒童死亡約占總死亡人數的 20%，且低收入國家為高收入國家的 20 倍[3]；以質量生命年計算，15 歲以下兒童占全球疾病負擔達 36%[4]，其中 48% 的死亡可通過預防和治療避免[5]。
1.3 缺乏安全、有效、價格合理和質量可靠的兒童藥物是導致兒童發病和死亡的重要因素
WHO 提出要達到降低兒童死亡率的千年發展目標，必須實現有效、可負擔的重要干預措施普遍覆蓋。藥物是最重要的措施之一，通過合理的藥物治療或預防，每年可避免 810 萬 5 歲以下兒童死亡[6]。但安全、有效、價格合理和質量可靠的兒童藥物卻普遍缺乏，尤其是發展中國家。歐洲約 50% 用于兒童的藥物未經臨床研究或未經許可[7]；美國僅 30% 的兒童常用藥物獲美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準可用于兒童[8]。發展中國家形勢尤為嚴峻，研究顯示[9]：中國逾 6 000 家藥廠中專門生產兒童用藥的僅 10 余家（0.17%）；有兒童藥品生產部門的企業也僅 30 余家（0.5%）；中國 3 500 余種上市藥品中兒童專用品種僅 60 多種（1.7%）；因兒科“缺醫少藥”，每年 5～14 歲兒童死于可預防和可治療疾病的人數可能多達 10 萬。
1.4 中國推進兒童藥物可及的系列探索性工作和成績
中國政府近年在提供兒童保健服務、提高兒童健康水平方面開展了大量工作，成績顯著。2013 年，中國五歲以下兒童死亡率為 12‰，較 1991 年下降了 80.3%，先于全球實現了 MDGs-4[10]。作為最重要的綜合干預措施之一，兒童用藥問題也引起中國政府高度關注，已將兒童藥物可及上升到政治層面加以重視。2014 年，國家衛生計生委等六部委發布《關于保障兒童用藥的若干意見》，標志著兒童藥物的春天來了[11]。2015 年，國家衛生計生委召開兒童專題會議，推動保障兒童用藥各項措施的落實；同年發布《關于進一步加強醫療機構兒童用藥配備使用工作的通知》，放寬各醫療機構對兒童適宜品種、劑型、規格的配備限制[12]。2016 年，國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）發布《關于臨床急需兒童用藥申請優先審評審批品種評定基本原則及首批優先審評品種的公告》，擬定了優先審評審批的兒童用藥注冊申請品種目錄[13]。同年，國家衛生計生委等六部委再次聯合發布《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》，指出：應做好兒童用藥供應保障；建立兒童用藥審評審批專門通道；對兒童用藥價格給予政策扶持；優先支持兒童用藥生產企業產品升級、技術改造[14]。
2 “兒童藥物”決議通過過程
2.1 提案籌備
通過在兒童藥物政策領域的系列有效探索，國家衛生計生委藥物政策與基本藥物制度司（以下簡稱“藥政司”）認識到：作為全球人口最多的發展中大國，中國有責任、有義務且有能力向國際社會提出決策建議，積極協助 WHO 解決全球兒童藥物可及性不足的問題。2015 年 8 月，藥政司提出向 WHO 執行委員會第 138 屆會議增加“促進兒童用藥安全可及”議題；并于 10 月底獲 WHO 秘書處同意納入執行委員會議程。同年 12 月，藥政司正式提交了決議草案初稿，并接受公開審議。
2.2 執行委員會磋商
2016 年 1 月 25～30 日，WHO 執行委員會第 138 屆會議在日內瓦召開。因發達國家和發展中國家在知識產權問題上存在分歧，包括“兒童藥物”決議草案在內的所有與知識產權相關的決議草案均未獲通過。國家衛生計生委專門成立了由藥政司、國際合作司，并聯合外交部、衛生發展研究中心、四川大學華西第二醫院及中國常駐聯合國日內瓦代表團等相關專家組成的工作小組，針對決議草案開展溝通協調工作。先后收到包括聯合國、WHO 在內共 15 個國際組織、地區或國家的決議草案修改意見。通過召開多次非正式磋商會，于 5 月 23 日正式提交決議草案給WHA秘書處。
2.3 全會通過
2016 年 5 月 23～28 日，第 69 屆 WHA 在日內瓦召開，由中國起草，馬來西亞、巴基斯坦、泰國共同提出的“兒童藥物”決議，經各成員國協商一致，于 2016 年 5 月 27 日獲全會通過。
3 “兒童藥物”決議內容
決議分敦促會員國和要求總干事兩部分，共 20 個條目。其中敦促會員國 11 條，要求總干事 9 條。（決議原文見附件）
“敦促會員國”涵蓋內容如下：① 國家藥物政策（第 1～5 條）；② 兒童藥物研發和價格（第 6～9 條）；③ 兒童藥物合理使用（第 10、11 條）。“要求總干事”提出了 WHO 為實現“敦促會員國”的 11 條，所需提供的：① 政策；② 技術；③ 平臺等支持的具體舉措，還特別提及兒科專家在基本藥物遴選過程中的重要性及需加大投入兒童罕見病治療藥物研發。
3.1 國家藥物政策
國家藥物政策是提高人民群眾健康水平、促進醫藥衛生事業發展的重要舉措[15]。
決議第 1 條敦促會員國加快實施“更合適兒童藥物”（better medicines for children，WHA 60.20）和“加強醫療產品管制系統”（regulatory system strengthening for medical products，WHA 67.20）等 2 項 WHA 決議中提出的行動計劃。
2007 年，第 60 屆 WHA 通過了首個與兒童藥物有關的決議“更合適兒童藥物”，號召 WHO 和各會員國為滿足兒童藥物的全球需求采取行動；該決議涵蓋研發合適的兒童藥物品種、劑型和規格、兒童抗菌藥物耐藥監測、兒童基本藥物、合作與交流和行政立法等內容。2014 年，第 67 屆 WHA 通過“加強醫療產品管制系統”決議，敦促會員國做到實現優質基本藥物的可及性和合理使用，將其作為更廣泛獲得優質、安全、有效和負擔得起的醫療產品的基礎；同時關注日益突出的耐藥性問題。加快兩項決議相關行動計劃的落實，有助于促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物。
決議第 2～4 條敦促會員國：① 借鑒其他國家成功的兒童藥物政策經驗，依據本國情況制定國家藥物政策；② 進行組織結構和能力建設，保障國家藥物政策的實施；③ 在政策制定過程中，制訂明確的目標。
國家藥物政策是政府為確保藥品的可獲得性、可負擔性、質量和合理使用而制定的中、長期目標，及實現目標的主要戰略[16]。從 1975 年第 28 屆 WHA 首次提出“國家藥物政策”理念，迄今全球已超過 100 個國家制定了國家藥物政策。以國家藥物政策的形式，可從政策層面推動和促進兒童藥品研發、生產、進口及藥品采購供應，以保障兒童藥物的可及性。發展中國家因醫藥資源匱乏、醫療健康保障體系不完善、指導藥品生產、供應及使用的法規不健全等因素，常存在藥物生產研發盲目無序、藥品供銷失衡、藥品使用不合理及部分民眾無法獲得基本藥療保障等問題。一國政府不可能僅憑單項政策和采取某些措施去解決這些問題，必須制定出統一的政策，協調各方有關工作，才能達到合理利用社會有限醫藥資源，滿足兒童用藥需求的目的。
決議第 5 條敦促會員國依據 WHO 基本藥物示范目錄和兒童基本藥物示范目錄，結合各國衛生需求和條件，采用以證據為基礎的循證透明程序來遴選基本藥物。
1975 年，第 28 屆 WHA 首次提出基本藥物（Essential Medicine）概念：指為滿足人群基本衛生保健需要，根據疾病負擔、基于效果、安全性證據和相對成本效果而選擇的藥物[17]。1977～2001 年 WHO 遴選基本藥物主要基于專家委員會意見，無系統檢索證據支持。從 2002 年開始探索引入循證方法，使遴選過程更加科學、系統和透明[18]。現已形成嚴格的基本藥物目錄遴選和更新流程，利用獨立的同行評審嚴格把關遴選流程[19]，其基本藥物目錄循證遴選、過程透明和定期更新的模式被各會員國廣泛接受。
基本藥物政策是 WHO 近 40 年最成功的全球衛生策略之一。基本藥物的可及被認為是實現人人公平享有基本人權的保障之一[20]。2007 年 WHO 建立了第一版兒童基本藥物目錄，旨在為解決全球兒童健康問題提供示范目錄[21]。遺憾的是，除 WHO 兒童示范目錄外，全球僅南非和印度建立了兒童基本藥物目錄。且三個目錄因疾病負擔和籌資條件不同、目錄建立科學性不一致，不適用于中國兒童[22, 23]。中國基本藥物遴選方法經過 20 余年探索，正逐步由專家意見向循證決策過渡，但因缺乏疾病負擔數據和同類藥物的比較安全性、有效性、適用性、經濟性等藥物合理使用相關本土化證據；加之中國基本藥物目錄強調中西醫并重、醫療機構中西藥并用的特殊性，循證遴選的標準、方法與流程尚待完善，遴選方法、遴選委員會組成等信息公開尚有待加強[24]。
3.2 兒童藥物研發和價格
決議第 6 條敦促會員國靈活利用現有政策促進兒童藥物研發生產。
藥品是一種關系到公眾健康的特殊商品，知識產權保護帶來的壟斷收益必然導致藥品價格上漲，降低藥品可及性。《與貿易有關的知識產權協議》（Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights，TRIPS）是一項由世界貿易組織（The World Trade Organization，WTO）管轄的多邊貿易協定，旨在促進對知識產權充分、有效的保護。WTO 為保護公共健康，在 TRIPS 條款的解釋上具有靈活性，確認可以和應該以促進人人獲得藥品的方式解釋和執行協議；《關于與貿易有關的知識產權協議與公共健康的多哈宣言》也重申：TRIPS 協議不能夠也不應該妨礙各會員國采取措施保護公共健康。在 WHO 支持下適時制定政策以靈活利用包括 TRIPS 協議在內的國際協議，旨在現有 WTO 條款下促進各會員國尤其是發展中國家進行兒童藥品的研發與生產，并有效控制藥品成本。
決議第 7 條敦促會員國合理制定兒童藥物價格。
《藥品價格、可獲得性、可負擔性和價格組成要素測量指南》（Measuring medicine prices，availability，affordability and price components）是 WHO 和國際健康行動機構（Health Action International，HAI）于 2003 年共同開發的一套用于調查藥品價格、藥品可獲得性和可負擔性的方法（2008 年發布第 2 版）[25]，旨在幫助各會員國調查及制定合理的藥物價格，以促進藥物可及和可負擔。
決議第 8 條敦促會員國開展符合倫理要求的高質量兒童藥物臨床試驗。
兒童藥物臨床試驗是兒童藥物研發的關鍵。目前開展兒童藥物臨床試驗面臨諸多挑戰：兒童藥物臨床試驗機構少、倫理問題及臨床試驗開展難度更大等[26]。中國共有臨床試驗機構 574 家，其中僅 65 家具兒科相關專業，占 11.3%[27]；大多數人認為許多兒童臨床研究違背倫理原則，如安慰劑對照研究，且因這些研究若獲成功最終會給企業帶來利益，使其在道德上無法立足[28]；開展兒童臨床試驗難度更大的客觀原因還包括[29]：① 試驗費用高而兒科用藥市場小，制藥企業的積極性不高；② 不能招募到足夠合格病例；得不到足夠數量合格標本，尤其是血樣；樣品量少且缺乏高靈敏度檢測方法；③ 有資質、且對兒科藥物臨床試驗感興趣的研究者少等。只有從國家層面循證科學采取措施開展符合倫理要求的高質量兒童藥物臨床試驗，才能有效促進兒童藥物研發，從而提高兒童藥物可及性。
決議第 9 條敦促會員國進行兒童臨床試驗注冊登記，并公開數據。
臨床試驗注冊旨在招募第一位受試者之前，通過規范地提交相關材料，經審查合格，才開始臨床研究，以確保臨床研究的真實性、倫理性、科學性和全程質控、公眾監督及信息共享。2005 年，WHA 通過決議“衛生研究部長級會議”（Ministerial Summit on Health Research，WHA 58.34），呼吁建立一個連接各個臨床試驗注冊系統的平臺[30]。同年，WHO 建立國際臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP），該平臺目前由 15 個一級注冊機構及合作注冊中心組成[31]。WHO 指出，研究者可不只局限于在 ICTRP 注冊，還可在包括美國 Clinicaltrials.gov 在內的其他非 ICTRP 一級注冊機構上注冊臨床試驗[32, 33]。本決議旨在促進研究者在 ICTRP 及其他獲得國際認可的公開注冊系統進行兒童藥物臨床試驗的注冊，并酌情公開數據，以確保根據正確的倫理需求和保護患者的原則開展兒童藥物臨床試驗。
3.3 兒童藥物合理使用
決議第 10 條敦促會員國加強藥物警戒和藥品的上市后監測。
藥物警戒是與不良事件或其他與藥品可能相關問題的發現、評估、理解及預防相關的科學與活動[34]。近年由于世界各國不斷加強和完善藥物警戒和藥品上市后不良反應監測，一定程度上避免了再次發生大規模藥害事件[35]。如：① 美國發布兒童劑量建議指導、安全用藥倡議、《關于預防兒童用藥錯誤的指南》等，提供對錯誤劑量的預警；② 日本自 1971 年開始就建立了兒童上市藥物再審查、再評估系統，以獲得數據延長保護[36]。
決議第 11 條敦促會員國加強對醫務人員、患兒及其監護人和公眾進行兒童藥物合理使用的教育和培訓。
不合理用藥是導致藥物安全事故發生的重要因素[37]。通過教育和培訓，提高相關人員專業素養對實現兒童合理用藥具有重要意義。如全球兒科研究計劃（Global Research in Pediatrics，GRIP）中的“聯合兒科臨床藥理學國際培訓項目”，既可為專業人員（如臨床藥師、兒科專家、監管機構、企業及相關機構人員）能力提升創造良好的學習環境，又可促進兒童藥物研發、科學研究及監管評估[38]。
3.4 特別要求總干事
除和敦促會員國做到的系列條目內容一致外，決議還特別要求總干事考慮：在 WHO 基本藥物的選擇和使用專家委員會中增加兒科專家代表及加大對兒童罕見病治療藥物研發的投入。
2013 年，WHO《基本藥物遴選與使用技術報告》為保證 WHO 基本藥物示范目錄及兒童基本藥物示范目錄循證評價和遴選的質量，將兒童基本藥物遴選和使用專家委員會與成人基本藥物遴選和使用專家委員會合并，共同遴選基本藥物示范目錄和兒童基本藥物示范目錄[39]。此前 WHO 兩組專家并行，兒科專家工作組因缺少方法學專家、工作能力有限而被取消。通過多年工作經驗發現，這個決策團隊不能只是臨床醫生，還需包括具循證方法學背景的專家代表。因此，本決議要求在成人專家工作組里增加適當的具有循證方法學背景的兒科專家代表，確保兒童基本藥物遴選更加科學和系統。
罕見病是指發病率極低的疾病，患病多為兒童[40]。因其發病率低，藥品市場需求小，導致藥品研發和生產成本高，治療費用也高。在缺乏相關報銷醫療制度的保障下，一般家庭的患者大多無法自費承擔終生治療的費用，只能放棄治療或因病致貧、因病返貧。有研究指出[41]，罕見病藥物研發正面臨著生物學機制極復雜、化合物設計和合成困難、開展臨床研究患者招募困難及費用高昂等嚴峻挑戰。因此，本決議旨在通過加大對兒童罕見病治療藥物研發的投入，以促進兒童罕見病藥物的研發，提高可診、可治、可防罕見病的有效防治面和效果。
4 結語
醫療衛生同政治、經濟、文化、社會等各領域發展的關系日益密切，對國際關系和外交政策影響不斷上升。中國政府近年為促進兒童藥物可及做出的諸多努力和成績，極大提升了中國在促進兒童這一最脆弱人群的基本醫療服務問題上的國際話語權!
2016 年 5 月 23～28 日第 69 屆世界衛生大會（World Health Assembly，WHA）在瑞士日內瓦舉行，會上通過了中國發起、提出的“促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物（Promoting Innovation and Access to Quality，Safe，Efficacious and Affordable Medicines for Children，WHA 69.20）”（以下簡稱“兒童藥物”決議）。這是世界衛生組織（World Health Organization，WHO）成立近 70 年來，通過的第二個兒童藥物國家級提案，對全球各國促進兒童藥物可及性具有重大意義。本文介紹了兒童藥物決議的提出背景及通過過程，解讀決議內容，為理解決議內容和工作推進提供借鑒和參考，以期提高我國兒童健康水平。
1 “兒童藥物”決議提出背景
1.1 兒童健康是國際社會高度關注的衛生問題
2000 年 9 月，147 位國家元首、政府首腦和其他領導人會聚在紐約聯合國總部，表決通過了聯合國千年宣言，設立了一系列以 2015 年為最后期限的目標，即“千年發展目標（Millennium Development Goals，MDGs）”，其中 MDGs-4 明確指出：1990 年至 2015 年間，將 5 歲以下兒童死亡率降低三分之二[1]。但降低兒童死亡率的千年目標至今尚未實現[1]。基于千年發展目標，2015 年 9 月聯合國可持續發展首腦會議，193 個會員國正式通過力爭到 2030 年實現的“可持續發展目標（Sustainable Development Goals，SDGs）”，其中 SDGs-3.2 指出：到 2030 年，全球終結可預防的新生兒死亡和 5 歲以下兒童死亡[2]。這提示兒童健康始終是國際社會高度關注的衛生問題。
1.2 兒童疾病負擔重仍然是全球共同面臨的嚴峻挑戰
2012 年 WHO 報道：全球 5 歲以下兒童死亡約占總死亡人數的 20%，且低收入國家為高收入國家的 20 倍[3]；以質量生命年計算，15 歲以下兒童占全球疾病負擔達 36%[4]，其中 48% 的死亡可通過預防和治療避免[5]。
1.3 缺乏安全、有效、價格合理和質量可靠的兒童藥物是導致兒童發病和死亡的重要因素
WHO 提出要達到降低兒童死亡率的千年發展目標，必須實現有效、可負擔的重要干預措施普遍覆蓋。藥物是最重要的措施之一，通過合理的藥物治療或預防，每年可避免 810 萬 5 歲以下兒童死亡[6]。但安全、有效、價格合理和質量可靠的兒童藥物卻普遍缺乏，尤其是發展中國家。歐洲約 50% 用于兒童的藥物未經臨床研究或未經許可[7]；美國僅 30% 的兒童常用藥物獲美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準可用于兒童[8]。發展中國家形勢尤為嚴峻，研究顯示[9]：中國逾 6 000 家藥廠中專門生產兒童用藥的僅 10 余家（0.17%）；有兒童藥品生產部門的企業也僅 30 余家（0.5%）；中國 3 500 余種上市藥品中兒童專用品種僅 60 多種（1.7%）；因兒科“缺醫少藥”，每年 5～14 歲兒童死于可預防和可治療疾病的人數可能多達 10 萬。
1.4 中國推進兒童藥物可及的系列探索性工作和成績
中國政府近年在提供兒童保健服務、提高兒童健康水平方面開展了大量工作，成績顯著。2013 年，中國五歲以下兒童死亡率為 12‰，較 1991 年下降了 80.3%，先于全球實現了 MDGs-4[10]。作為最重要的綜合干預措施之一，兒童用藥問題也引起中國政府高度關注，已將兒童藥物可及上升到政治層面加以重視。2014 年，國家衛生計生委等六部委發布《關于保障兒童用藥的若干意見》，標志著兒童藥物的春天來了[11]。2015 年，國家衛生計生委召開兒童專題會議，推動保障兒童用藥各項措施的落實；同年發布《關于進一步加強醫療機構兒童用藥配備使用工作的通知》，放寬各醫療機構對兒童適宜品種、劑型、規格的配備限制[12]。2016 年，國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）發布《關于臨床急需兒童用藥申請優先審評審批品種評定基本原則及首批優先審評品種的公告》，擬定了優先審評審批的兒童用藥注冊申請品種目錄[13]。同年，國家衛生計生委等六部委再次聯合發布《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》，指出：應做好兒童用藥供應保障；建立兒童用藥審評審批專門通道；對兒童用藥價格給予政策扶持；優先支持兒童用藥生產企業產品升級、技術改造[14]。
2 “兒童藥物”決議通過過程
2.1 提案籌備
通過在兒童藥物政策領域的系列有效探索，國家衛生計生委藥物政策與基本藥物制度司（以下簡稱“藥政司”）認識到：作為全球人口最多的發展中大國，中國有責任、有義務且有能力向國際社會提出決策建議，積極協助 WHO 解決全球兒童藥物可及性不足的問題。2015 年 8 月，藥政司提出向 WHO 執行委員會第 138 屆會議增加“促進兒童用藥安全可及”議題；并于 10 月底獲 WHO 秘書處同意納入執行委員會議程。同年 12 月，藥政司正式提交了決議草案初稿，并接受公開審議。
2.2 執行委員會磋商
2016 年 1 月 25～30 日，WHO 執行委員會第 138 屆會議在日內瓦召開。因發達國家和發展中國家在知識產權問題上存在分歧，包括“兒童藥物”決議草案在內的所有與知識產權相關的決議草案均未獲通過。國家衛生計生委專門成立了由藥政司、國際合作司，并聯合外交部、衛生發展研究中心、四川大學華西第二醫院及中國常駐聯合國日內瓦代表團等相關專家組成的工作小組，針對決議草案開展溝通協調工作。先后收到包括聯合國、WHO 在內共 15 個國際組織、地區或國家的決議草案修改意見。通過召開多次非正式磋商會，于 5 月 23 日正式提交決議草案給WHA秘書處。
2.3 全會通過
2016 年 5 月 23～28 日，第 69 屆 WHA 在日內瓦召開，由中國起草，馬來西亞、巴基斯坦、泰國共同提出的“兒童藥物”決議，經各成員國協商一致，于 2016 年 5 月 27 日獲全會通過。
3 “兒童藥物”決議內容
決議分敦促會員國和要求總干事兩部分，共 20 個條目。其中敦促會員國 11 條，要求總干事 9 條。（決議原文見附件）
“敦促會員國”涵蓋內容如下：① 國家藥物政策（第 1～5 條）；② 兒童藥物研發和價格（第 6～9 條）；③ 兒童藥物合理使用（第 10、11 條）。“要求總干事”提出了 WHO 為實現“敦促會員國”的 11 條，所需提供的：① 政策；② 技術；③ 平臺等支持的具體舉措，還特別提及兒科專家在基本藥物遴選過程中的重要性及需加大投入兒童罕見病治療藥物研發。
3.1 國家藥物政策
國家藥物政策是提高人民群眾健康水平、促進醫藥衛生事業發展的重要舉措[15]。
決議第 1 條敦促會員國加快實施“更合適兒童藥物”（better medicines for children，WHA 60.20）和“加強醫療產品管制系統”（regulatory system strengthening for medical products，WHA 67.20）等 2 項 WHA 決議中提出的行動計劃。
2007 年，第 60 屆 WHA 通過了首個與兒童藥物有關的決議“更合適兒童藥物”，號召 WHO 和各會員國為滿足兒童藥物的全球需求采取行動；該決議涵蓋研發合適的兒童藥物品種、劑型和規格、兒童抗菌藥物耐藥監測、兒童基本藥物、合作與交流和行政立法等內容。2014 年，第 67 屆 WHA 通過“加強醫療產品管制系統”決議，敦促會員國做到實現優質基本藥物的可及性和合理使用，將其作為更廣泛獲得優質、安全、有效和負擔得起的醫療產品的基礎；同時關注日益突出的耐藥性問題。加快兩項決議相關行動計劃的落實，有助于促進創新和獲取優質、安全、有效和可負擔的兒童藥物。
決議第 2～4 條敦促會員國：① 借鑒其他國家成功的兒童藥物政策經驗，依據本國情況制定國家藥物政策；② 進行組織結構和能力建設，保障國家藥物政策的實施；③ 在政策制定過程中，制訂明確的目標。
國家藥物政策是政府為確保藥品的可獲得性、可負擔性、質量和合理使用而制定的中、長期目標，及實現目標的主要戰略[16]。從 1975 年第 28 屆 WHA 首次提出“國家藥物政策”理念，迄今全球已超過 100 個國家制定了國家藥物政策。以國家藥物政策的形式，可從政策層面推動和促進兒童藥品研發、生產、進口及藥品采購供應，以保障兒童藥物的可及性。發展中國家因醫藥資源匱乏、醫療健康保障體系不完善、指導藥品生產、供應及使用的法規不健全等因素，常存在藥物生產研發盲目無序、藥品供銷失衡、藥品使用不合理及部分民眾無法獲得基本藥療保障等問題。一國政府不可能僅憑單項政策和采取某些措施去解決這些問題，必須制定出統一的政策，協調各方有關工作，才能達到合理利用社會有限醫藥資源，滿足兒童用藥需求的目的。
決議第 5 條敦促會員國依據 WHO 基本藥物示范目錄和兒童基本藥物示范目錄，結合各國衛生需求和條件，采用以證據為基礎的循證透明程序來遴選基本藥物。
1975 年，第 28 屆 WHA 首次提出基本藥物（Essential Medicine）概念：指為滿足人群基本衛生保健需要，根據疾病負擔、基于效果、安全性證據和相對成本效果而選擇的藥物[17]。1977～2001 年 WHO 遴選基本藥物主要基于專家委員會意見，無系統檢索證據支持。從 2002 年開始探索引入循證方法，使遴選過程更加科學、系統和透明[18]。現已形成嚴格的基本藥物目錄遴選和更新流程，利用獨立的同行評審嚴格把關遴選流程[19]，其基本藥物目錄循證遴選、過程透明和定期更新的模式被各會員國廣泛接受。
基本藥物政策是 WHO 近 40 年最成功的全球衛生策略之一。基本藥物的可及被認為是實現人人公平享有基本人權的保障之一[20]。2007 年 WHO 建立了第一版兒童基本藥物目錄，旨在為解決全球兒童健康問題提供示范目錄[21]。遺憾的是，除 WHO 兒童示范目錄外，全球僅南非和印度建立了兒童基本藥物目錄。且三個目錄因疾病負擔和籌資條件不同、目錄建立科學性不一致，不適用于中國兒童[22, 23]。中國基本藥物遴選方法經過 20 余年探索，正逐步由專家意見向循證決策過渡，但因缺乏疾病負擔數據和同類藥物的比較安全性、有效性、適用性、經濟性等藥物合理使用相關本土化證據；加之中國基本藥物目錄強調中西醫并重、醫療機構中西藥并用的特殊性，循證遴選的標準、方法與流程尚待完善，遴選方法、遴選委員會組成等信息公開尚有待加強[24]。
3.2 兒童藥物研發和價格
決議第 6 條敦促會員國靈活利用現有政策促進兒童藥物研發生產。
藥品是一種關系到公眾健康的特殊商品，知識產權保護帶來的壟斷收益必然導致藥品價格上漲，降低藥品可及性。《與貿易有關的知識產權協議》（Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights，TRIPS）是一項由世界貿易組織（The World Trade Organization，WTO）管轄的多邊貿易協定，旨在促進對知識產權充分、有效的保護。WTO 為保護公共健康，在 TRIPS 條款的解釋上具有靈活性，確認可以和應該以促進人人獲得藥品的方式解釋和執行協議；《關于與貿易有關的知識產權協議與公共健康的多哈宣言》也重申：TRIPS 協議不能夠也不應該妨礙各會員國采取措施保護公共健康。在 WHO 支持下適時制定政策以靈活利用包括 TRIPS 協議在內的國際協議，旨在現有 WTO 條款下促進各會員國尤其是發展中國家進行兒童藥品的研發與生產，并有效控制藥品成本。
決議第 7 條敦促會員國合理制定兒童藥物價格。
《藥品價格、可獲得性、可負擔性和價格組成要素測量指南》（Measuring medicine prices，availability，affordability and price components）是 WHO 和國際健康行動機構（Health Action International，HAI）于 2003 年共同開發的一套用于調查藥品價格、藥品可獲得性和可負擔性的方法（2008 年發布第 2 版）[25]，旨在幫助各會員國調查及制定合理的藥物價格，以促進藥物可及和可負擔。
決議第 8 條敦促會員國開展符合倫理要求的高質量兒童藥物臨床試驗。
兒童藥物臨床試驗是兒童藥物研發的關鍵。目前開展兒童藥物臨床試驗面臨諸多挑戰：兒童藥物臨床試驗機構少、倫理問題及臨床試驗開展難度更大等[26]。中國共有臨床試驗機構 574 家，其中僅 65 家具兒科相關專業，占 11.3%[27]；大多數人認為許多兒童臨床研究違背倫理原則，如安慰劑對照研究，且因這些研究若獲成功最終會給企業帶來利益，使其在道德上無法立足[28]；開展兒童臨床試驗難度更大的客觀原因還包括[29]：① 試驗費用高而兒科用藥市場小，制藥企業的積極性不高；② 不能招募到足夠合格病例；得不到足夠數量合格標本，尤其是血樣；樣品量少且缺乏高靈敏度檢測方法；③ 有資質、且對兒科藥物臨床試驗感興趣的研究者少等。只有從國家層面循證科學采取措施開展符合倫理要求的高質量兒童藥物臨床試驗，才能有效促進兒童藥物研發，從而提高兒童藥物可及性。
決議第 9 條敦促會員國進行兒童臨床試驗注冊登記，并公開數據。
臨床試驗注冊旨在招募第一位受試者之前，通過規范地提交相關材料，經審查合格，才開始臨床研究，以確保臨床研究的真實性、倫理性、科學性和全程質控、公眾監督及信息共享。2005 年，WHA 通過決議“衛生研究部長級會議”（Ministerial Summit on Health Research，WHA 58.34），呼吁建立一個連接各個臨床試驗注冊系統的平臺[30]。同年，WHO 建立國際臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP），該平臺目前由 15 個一級注冊機構及合作注冊中心組成[31]。WHO 指出，研究者可不只局限于在 ICTRP 注冊，還可在包括美國 Clinicaltrials.gov 在內的其他非 ICTRP 一級注冊機構上注冊臨床試驗[32, 33]。本決議旨在促進研究者在 ICTRP 及其他獲得國際認可的公開注冊系統進行兒童藥物臨床試驗的注冊，并酌情公開數據，以確保根據正確的倫理需求和保護患者的原則開展兒童藥物臨床試驗。
3.3 兒童藥物合理使用
決議第 10 條敦促會員國加強藥物警戒和藥品的上市后監測。
藥物警戒是與不良事件或其他與藥品可能相關問題的發現、評估、理解及預防相關的科學與活動[34]。近年由于世界各國不斷加強和完善藥物警戒和藥品上市后不良反應監測，一定程度上避免了再次發生大規模藥害事件[35]。如：① 美國發布兒童劑量建議指導、安全用藥倡議、《關于預防兒童用藥錯誤的指南》等，提供對錯誤劑量的預警；② 日本自 1971 年開始就建立了兒童上市藥物再審查、再評估系統，以獲得數據延長保護[36]。
決議第 11 條敦促會員國加強對醫務人員、患兒及其監護人和公眾進行兒童藥物合理使用的教育和培訓。
不合理用藥是導致藥物安全事故發生的重要因素[37]。通過教育和培訓，提高相關人員專業素養對實現兒童合理用藥具有重要意義。如全球兒科研究計劃（Global Research in Pediatrics，GRIP）中的“聯合兒科臨床藥理學國際培訓項目”，既可為專業人員（如臨床藥師、兒科專家、監管機構、企業及相關機構人員）能力提升創造良好的學習環境，又可促進兒童藥物研發、科學研究及監管評估[38]。
3.4 特別要求總干事
除和敦促會員國做到的系列條目內容一致外，決議還特別要求總干事考慮：在 WHO 基本藥物的選擇和使用專家委員會中增加兒科專家代表及加大對兒童罕見病治療藥物研發的投入。
2013 年，WHO《基本藥物遴選與使用技術報告》為保證 WHO 基本藥物示范目錄及兒童基本藥物示范目錄循證評價和遴選的質量，將兒童基本藥物遴選和使用專家委員會與成人基本藥物遴選和使用專家委員會合并，共同遴選基本藥物示范目錄和兒童基本藥物示范目錄[39]。此前 WHO 兩組專家并行，兒科專家工作組因缺少方法學專家、工作能力有限而被取消。通過多年工作經驗發現，這個決策團隊不能只是臨床醫生，還需包括具循證方法學背景的專家代表。因此，本決議要求在成人專家工作組里增加適當的具有循證方法學背景的兒科專家代表，確保兒童基本藥物遴選更加科學和系統。
罕見病是指發病率極低的疾病，患病多為兒童[40]。因其發病率低，藥品市場需求小，導致藥品研發和生產成本高，治療費用也高。在缺乏相關報銷醫療制度的保障下，一般家庭的患者大多無法自費承擔終生治療的費用，只能放棄治療或因病致貧、因病返貧。有研究指出[41]，罕見病藥物研發正面臨著生物學機制極復雜、化合物設計和合成困難、開展臨床研究患者招募困難及費用高昂等嚴峻挑戰。因此，本決議旨在通過加大對兒童罕見病治療藥物研發的投入，以促進兒童罕見病藥物的研發，提高可診、可治、可防罕見病的有效防治面和效果。
4 結語
醫療衛生同政治、經濟、文化、社會等各領域發展的關系日益密切，對國際關系和外交政策影響不斷上升。中國政府近年為促進兒童藥物可及做出的諸多努力和成績，極大提升了中國在促進兒童這一最脆弱人群的基本醫療服務問題上的國際話語權!