引用本文： 曾艷, 顏敏, 易沁鈺, 吳麗華, 汪勝軍, 蔣紅麗, 毛兵. 中藥膏方治療慢性阻塞性肺疾病穩定期隨機對照試驗的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 340-346. doi: 10.7507/1672-2531.201606067 復制
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征的疾病。其患病人數多、病死率高、社會經濟負擔重，已成為重要的公共衛生問題。COPD 目前居全球死亡原因的第三位。據 WHO 估計，至 2020 年，COPD 將位居世界經濟負擔的第五位[1]。COPD 患者在急性加重期過后，臨床癥狀雖有緩解，但會反復發作，產生各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。現代醫學對 COPD 穩定期治療多采用支氣管擴張劑、糖皮質激素、粘液溶解劑、抗氧化及免疫調節劑，同時配合家庭氧療、肺康復鍛煉、健康教育等[2]，但大多是對癥治療，雖在一定程度上減緩了病情惡化，但對提高生活質量和預防疾病的反復發作方面，療效有限，且治療費用昂貴。
COPD 屬于中醫“肺脹、咳嗽、喘證”范疇。中醫學認為，COPD 病位首先在肺，外邪侵襲，肺失宣降，則發咳喘、咳痰；肺病遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，故氣促，動則喘甚，不能平臥，自汗易感冒等；正虛衛外不固，外邪易反復侵襲，誘使本病反復發作，其病理變化為本虛標實。急性加重期以實為主，痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛；發作緩解后，病情穩定，痰瘀內阻減輕，但稽留難除，正虛顯露而多表現為肺脾腎、氣（陽）、陰虛損。故肺脾腎氣虛、血瘀痰阻、本虛標實是貫穿于 COPD 穩定期的基本病機[3]。近年來，對于 COPD 穩定期的中藥治療主要為緩解患者的臨床癥狀、減少急性加重的情況、增強免疫力、改善患者的生活質量方面[4]。
中藥膏方，又叫膏劑，以其劑型為名，屬于中醫里湯、散、丸、膏、丹、酒、露、錠等常見劑型之一，是在大型復方湯劑的基礎上，以整體觀念為指導，通過辨別體質，同時兼顧舊疾，制定適合個體化的配方，經濃煎后摻入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質或凍狀劑型。膏方以其獨特的制作方法、藥物配伍等優勢，能調節陰陽平衡，達到未病先防，已病防變，瘥后防復的目的；具有補虛扶正的功效，尤適用于慢性虛損性疾患[5]。中藥膏方防治 COPD 已成為近年研究熱點，目前國內大多學者采用“補肺脾腎為主，佐以益氣養陰，兼以活血化痰”膏方治療 COPD 穩定期患者，開展了中藥膏方治療 COPD 穩定期患者的隨機對照試驗（RCT），其安全性和有效性如何尚缺乏相應的系統評價。本研究旨在對近年來中藥膏方治療 COPD 穩定期的臨床療效和安全性進行綜合評價，以期為中藥膏方治療 COPD 穩定期患者提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 中藥膏方治療穩定期 COPD 的 RCT，無論其是否采用盲法。
1.1.2 研究對象 COPD 穩定期患者，其西醫診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007 年修訂版）[6]，中醫診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》[3]或《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]等 COPD 診斷標準，證型診斷為虛證，包括肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛，或相互兼夾。
1.1.3 干預措施 治療組為中藥膏方和西藥聯合治療，對照組為單純西藥治療。中藥膏方以補益藥（補肺、脾、腎）為主，西藥以抗炎、支氣管擴張、止咳化痰平喘為主，具體的藥物、藥物劑量及療程不限。
1.1.4 結局指標
1.1.4.1 主要結局 ① 疾病療效：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定的疾病療效標準，以證候積分減少率（n）[（治療前總積分–治療后總積分）/治療前總積分×100%]為標準，判斷綜合療效。臨床控制為n≥90%，顯效為 70%≤n<90%，有效為 30%≤n<70%，無效為n≤30%。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總人數×%。② 生活質量：采用英國圣喬治呼吸問卷（SGRQ）和慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）。評分越低，生活質量越高。
1.1.4.2 次要結局 ① 肺功能：治療后第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比（FEV1% 預計值）；② 急性加重的情況；③ 6分鐘步行距離；④ 不良反應。
1.1.5 排除標準 ① 合并中藥湯劑、散劑、丸劑、針灸、穴位敷貼治療者；② 重復發表的文獻；③ 合并有哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎等疾病的患者，以及有嚴重其他器官合并癥和并發癥的患者；④ 不能提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2016 年 12 期）、VIP、WanFang Data、CNKI 和 CBM 數據庫，搜集中藥膏方治療 COPD 穩定期相關的 RCT，檢索時限截止 2016 年 12 月。中文檢索詞包括：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD、中藥膏方、膏、膏劑。英文檢索詞包括：chronic obstructive pulmonary disease、COPD、chronic obstructive lung disease、chronic obstructive airwaydisease、chronic obstructive respiratory disease、chronic bronchitis、traditional Chinese medicine paste、traditional Chinese medicine cream、cream formula、Chinese herbal extract、Chinese herbal paste。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征：樣本數、年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體情況、隨訪時間等；④ 納入研究的偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名評價員按照 Cochrane 手冊 5.1.0[8]針對 RCT 的偏倚風險進行評價。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。連續性變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，分類變量采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95% 可信區間（CI）和P 值。各研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究間無異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在異質性，則分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；若存在明顯的臨床異質性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 51 篇文獻，經過逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[5,9-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EMbase（n=0）、PubMed（n=0）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=36）、CBM（n=3）、VIP（n=7）、WanFang Data（n=5）
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 療效 共納入 6 個 RCT[10-12,14-16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示試驗組治療效果優于對照組[RR=1.20，95% CI（1.10，1.31），P<0.000 1]（圖 2）。
圖2
兩組治療效果比較的 Meta 分析
2.4.2 生活質量
2.4.2.1 SGRQ 評分 共納入 3 個 RCT[5,11,16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示治療后試驗組 SGRQ 評分低于對照組[MD=–4.53，95% CI（–5.41，–3.65），P<0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組治療后 SGRQ 評分比較的 Meta 分析
2.4.2.2 CAT 評分 共納入 3 個 RCT[5,12,13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示治療后試驗組 CAT 評分低于對照組[MD=–2.45，95% CI（–3.38，–1.51），P<0.000 01]（圖 4）。
圖4
兩組治療后 CAT 評分比較的 Meta 分析
2.4.3 肺功能 共納入 7 個 RCT 報告了肺功能[9-14,16]，其中 1 個 RCT 報告了 FEV1/FVC[16]，6 個 RCT 報告了 FEV1% 占預計值[9-14]。在亞組分析中，以補肺、脾為主的中藥膏方聯合西醫常規治療與單獨西醫常規治療比較，兩組間差異無統計學意義[MD=0.41，95% CI（–4.09，4.92），P=0.86]（圖 5）。以補肺、腎為主的中藥膏方聯合西醫常規治療與單獨西醫常規治療方案比較，西醫聯合膏方治療能明顯改善肺功能[MD=5.13，95% CI（1.31，8.96），P=0.009]（圖 5）。
圖5
兩組治療后 FEV1% 比較的 Meta 分析
2.4.4 急性加重 共納入 4 個 RCT 報告了 COPD 急性加重情況[5,9,10,15]。2 個研究[5,10]報告了急性加重的平均總次數，試驗組患者急性加重頻次均低于對照組。2 個研究報告了急性發作次數的患者例數[9,15]，試驗組急性發作的患者例數均低于對照組。
2.4.5 6 分鐘步行距離 共納入 1 個 RCT 報告了 6 分鐘步行距離[12]，試驗組和對照組 6 分鐘步行距離差異無統計學意義。
2.4.6 安全性分析 納入研究中，有 3 個研究提及進行了大便常規、小便常規、肝腎功、血糖、心電圖等安全性評價[9,11,12]，試驗組和對照組相關檢查結果無明顯異常。納入的 1 個研究報告 3 例發生了胃腸不適、腹瀉、心慌、口渴等不良反應，1 個研究報告了 2 例輕度嘔吐、3 例輕度腹脹、5 例出現便溏，但堅持服用后癥狀均自行消失，其余研究未提到安全性評價。
3 討論
本 Meta 分析共納入 9 個 RCT，其研究結果顯示，與單純使用西藥相比，中藥膏方聯合西醫治療可提高 COPD 穩定期患者疾病療效、改善生活質量及肺功能和減少急性加重次數。
中醫里“肺為氣之主、腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。病理上，肺氣虛，宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘；腎氣不足，攝納無權，氣浮于上，則呼吸表淺而胸悶、喘息。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。病理上，肺氣宣降不利，上逆而為咳；肺病及脾，子盜母氣，脾氣虛弱，不能運化水濕，水濕內停，聚為痰飲，故健脾益肺可止咳化痰[17]。本研究亞組分析發現中藥膏方聯合西藥治療能改善肺腎虛患者肺功能。
本系統評價納入的研究文獻的質量普遍不高。多數試驗樣本含量偏低，均無樣本含量的估算。隨機方案的隱藏和盲法是減少偏倚的兩個基本方法[18]，9 個 RCT 雖均描述了具體隨機方法，但僅有 1 項研究采用了單盲，均無研究采用分配隱藏。5 個研究[9-11,13,15]提及病例退出、失訪情況；退出、失訪會造成減員偏倚，意向性治療分析可消除減員偏倚，但納入的 5 個研究均未采用意向性分析。納入的研究，部分結局指標測量方法不一；加之納入各研究在結局指標的選擇上不盡一致，導致在評價各結局指標時納入研究數目偏少。上述提示納入研究存在不同程度的選擇性偏倚、發表偏倚[19]、實施偏倚和測量偏倚，可能影響結果的論證強度。
COPD 存在肺氣虛、肺脾氣虛、肺脾腎俱虛、氣陰兩虛的證候演變[20]，因此氣虛（肺脾腎）標實（痰瘀阻肺）是 COPD 穩定期的基本病機。中藥膏方治療 COPD 穩定期，以補肺、脾、腎為主，有一定的療效，但由于患者的證型及研究者對該病中醫病因病機的認識角度的不同，造成辯證施藥的差異，且膏方治療 COPD 穩定期的原始研究數量有限，單一證型的 RCT 極少，故本研究只納入虛證的 RCT，未能對某一具體證型進行系統評價。本系統評價納入的 9 個 RCT 中，以補肺脾腎為治療大法，部分佐以益氣養陰，或兼以活血化痰等，但在治法指導下的膏方多為研究者的經驗方或院內制劑，各納入研究藥物治療周期從 1 月～6 月不等，觀察終點不統一，難以形成相對統一的中醫辨證分型和規范化的治療方案。
納入的研究中，有 3 個研究進行了膏方治療的安全性分析[9,11,12]，均未見明顯的不良反應。中藥的不良反應越來越受到重視，藥物之間的相互作用可能也會導致嚴重后果。目前，大部分中藥的不良反應和藥物間作用都不清楚，因此對這些治療的安全性還需要進一步研究。
綜上所述，與單純西醫相比，中藥膏方聯合西醫治療可提高 COPD 穩定期患者疾病療效、改善生活質量及肺功能和減少急性加重次數。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論尚需更多研究予以證實。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征的疾病。其患病人數多、病死率高、社會經濟負擔重，已成為重要的公共衛生問題。COPD 目前居全球死亡原因的第三位。據 WHO 估計，至 2020 年，COPD 將位居世界經濟負擔的第五位[1]。COPD 患者在急性加重期過后，臨床癥狀雖有緩解，但會反復發作，產生各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。現代醫學對 COPD 穩定期治療多采用支氣管擴張劑、糖皮質激素、粘液溶解劑、抗氧化及免疫調節劑，同時配合家庭氧療、肺康復鍛煉、健康教育等[2]，但大多是對癥治療，雖在一定程度上減緩了病情惡化，但對提高生活質量和預防疾病的反復發作方面，療效有限，且治療費用昂貴。
COPD 屬于中醫“肺脹、咳嗽、喘證”范疇。中醫學認為，COPD 病位首先在肺，外邪侵襲，肺失宣降，則發咳喘、咳痰；肺病遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，故氣促，動則喘甚，不能平臥，自汗易感冒等；正虛衛外不固，外邪易反復侵襲，誘使本病反復發作，其病理變化為本虛標實。急性加重期以實為主，痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛；發作緩解后，病情穩定，痰瘀內阻減輕，但稽留難除，正虛顯露而多表現為肺脾腎、氣（陽）、陰虛損。故肺脾腎氣虛、血瘀痰阻、本虛標實是貫穿于 COPD 穩定期的基本病機[3]。近年來，對于 COPD 穩定期的中藥治療主要為緩解患者的臨床癥狀、減少急性加重的情況、增強免疫力、改善患者的生活質量方面[4]。
中藥膏方，又叫膏劑，以其劑型為名，屬于中醫里湯、散、丸、膏、丹、酒、露、錠等常見劑型之一，是在大型復方湯劑的基礎上，以整體觀念為指導，通過辨別體質，同時兼顧舊疾，制定適合個體化的配方，經濃煎后摻入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質或凍狀劑型。膏方以其獨特的制作方法、藥物配伍等優勢，能調節陰陽平衡，達到未病先防，已病防變，瘥后防復的目的；具有補虛扶正的功效，尤適用于慢性虛損性疾患[5]。中藥膏方防治 COPD 已成為近年研究熱點，目前國內大多學者采用“補肺脾腎為主，佐以益氣養陰，兼以活血化痰”膏方治療 COPD 穩定期患者，開展了中藥膏方治療 COPD 穩定期患者的隨機對照試驗（RCT），其安全性和有效性如何尚缺乏相應的系統評價。本研究旨在對近年來中藥膏方治療 COPD 穩定期的臨床療效和安全性進行綜合評價，以期為中藥膏方治療 COPD 穩定期患者提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 中藥膏方治療穩定期 COPD 的 RCT，無論其是否采用盲法。
1.1.2 研究對象 COPD 穩定期患者，其西醫診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007 年修訂版）[6]，中醫診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》[3]或《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]等 COPD 診斷標準，證型診斷為虛證，包括肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛，或相互兼夾。
1.1.3 干預措施 治療組為中藥膏方和西藥聯合治療，對照組為單純西藥治療。中藥膏方以補益藥（補肺、脾、腎）為主，西藥以抗炎、支氣管擴張、止咳化痰平喘為主，具體的藥物、藥物劑量及療程不限。
1.1.4 結局指標
1.1.4.1 主要結局 ① 疾病療效：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定的疾病療效標準，以證候積分減少率（n）[（治療前總積分–治療后總積分）/治療前總積分×100%]為標準，判斷綜合療效。臨床控制為n≥90%，顯效為 70%≤n<90%，有效為 30%≤n<70%，無效為n≤30%。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總人數×%。② 生活質量：采用英國圣喬治呼吸問卷（SGRQ）和慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）。評分越低，生活質量越高。
1.1.4.2 次要結局 ① 肺功能：治療后第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比（FEV1% 預計值）；② 急性加重的情況；③ 6分鐘步行距離；④ 不良反應。
1.1.5 排除標準 ① 合并中藥湯劑、散劑、丸劑、針灸、穴位敷貼治療者；② 重復發表的文獻；③ 合并有哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎等疾病的患者，以及有嚴重其他器官合并癥和并發癥的患者；④ 不能提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2016 年 12 期）、VIP、WanFang Data、CNKI 和 CBM 數據庫，搜集中藥膏方治療 COPD 穩定期相關的 RCT，檢索時限截止 2016 年 12 月。中文檢索詞包括：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD、中藥膏方、膏、膏劑。英文檢索詞包括：chronic obstructive pulmonary disease、COPD、chronic obstructive lung disease、chronic obstructive airwaydisease、chronic obstructive respiratory disease、chronic bronchitis、traditional Chinese medicine paste、traditional Chinese medicine cream、cream formula、Chinese herbal extract、Chinese herbal paste。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征：樣本數、年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體情況、隨訪時間等；④ 納入研究的偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名評價員按照 Cochrane 手冊 5.1.0[8]針對 RCT 的偏倚風險進行評價。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。連續性變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，分類變量采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95% 可信區間（CI）和P 值。各研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究間無異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在異質性，則分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；若存在明顯的臨床異質性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 51 篇文獻，經過逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[5,9-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EMbase（n=0）、PubMed（n=0）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=36）、CBM（n=3）、VIP（n=7）、WanFang Data（n=5）
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 療效 共納入 6 個 RCT[10-12,14-16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示試驗組治療效果優于對照組[RR=1.20，95% CI（1.10，1.31），P<0.000 1]（圖 2）。
圖2
兩組治療效果比較的 Meta 分析
2.4.2 生活質量
2.4.2.1 SGRQ 評分 共納入 3 個 RCT[5,11,16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示治療后試驗組 SGRQ 評分低于對照組[MD=–4.53，95% CI（–5.41，–3.65），P<0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組治療后 SGRQ 評分比較的 Meta 分析
2.4.2.2 CAT 評分 共納入 3 個 RCT[5,12,13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示治療后試驗組 CAT 評分低于對照組[MD=–2.45，95% CI（–3.38，–1.51），P<0.000 01]（圖 4）。
圖4
兩組治療后 CAT 評分比較的 Meta 分析
2.4.3 肺功能 共納入 7 個 RCT 報告了肺功能[9-14,16]，其中 1 個 RCT 報告了 FEV1/FVC[16]，6 個 RCT 報告了 FEV1% 占預計值[9-14]。在亞組分析中，以補肺、脾為主的中藥膏方聯合西醫常規治療與單獨西醫常規治療比較，兩組間差異無統計學意義[MD=0.41，95% CI（–4.09，4.92），P=0.86]（圖 5）。以補肺、腎為主的中藥膏方聯合西醫常規治療與單獨西醫常規治療方案比較，西醫聯合膏方治療能明顯改善肺功能[MD=5.13，95% CI（1.31，8.96），P=0.009]（圖 5）。
圖5
兩組治療后 FEV1% 比較的 Meta 分析
2.4.4 急性加重 共納入 4 個 RCT 報告了 COPD 急性加重情況[5,9,10,15]。2 個研究[5,10]報告了急性加重的平均總次數，試驗組患者急性加重頻次均低于對照組。2 個研究報告了急性發作次數的患者例數[9,15]，試驗組急性發作的患者例數均低于對照組。
2.4.5 6 分鐘步行距離 共納入 1 個 RCT 報告了 6 分鐘步行距離[12]，試驗組和對照組 6 分鐘步行距離差異無統計學意義。
2.4.6 安全性分析 納入研究中，有 3 個研究提及進行了大便常規、小便常規、肝腎功、血糖、心電圖等安全性評價[9,11,12]，試驗組和對照組相關檢查結果無明顯異常。納入的 1 個研究報告 3 例發生了胃腸不適、腹瀉、心慌、口渴等不良反應，1 個研究報告了 2 例輕度嘔吐、3 例輕度腹脹、5 例出現便溏，但堅持服用后癥狀均自行消失，其余研究未提到安全性評價。
3 討論
本 Meta 分析共納入 9 個 RCT，其研究結果顯示，與單純使用西藥相比，中藥膏方聯合西醫治療可提高 COPD 穩定期患者疾病療效、改善生活質量及肺功能和減少急性加重次數。
中醫里“肺為氣之主、腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。病理上，肺氣虛，宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘；腎氣不足，攝納無權，氣浮于上，則呼吸表淺而胸悶、喘息。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。病理上，肺氣宣降不利，上逆而為咳；肺病及脾，子盜母氣，脾氣虛弱，不能運化水濕，水濕內停，聚為痰飲，故健脾益肺可止咳化痰[17]。本研究亞組分析發現中藥膏方聯合西藥治療能改善肺腎虛患者肺功能。
本系統評價納入的研究文獻的質量普遍不高。多數試驗樣本含量偏低，均無樣本含量的估算。隨機方案的隱藏和盲法是減少偏倚的兩個基本方法[18]，9 個 RCT 雖均描述了具體隨機方法，但僅有 1 項研究采用了單盲，均無研究采用分配隱藏。5 個研究[9-11,13,15]提及病例退出、失訪情況；退出、失訪會造成減員偏倚，意向性治療分析可消除減員偏倚，但納入的 5 個研究均未采用意向性分析。納入的研究，部分結局指標測量方法不一；加之納入各研究在結局指標的選擇上不盡一致，導致在評價各結局指標時納入研究數目偏少。上述提示納入研究存在不同程度的選擇性偏倚、發表偏倚[19]、實施偏倚和測量偏倚，可能影響結果的論證強度。
COPD 存在肺氣虛、肺脾氣虛、肺脾腎俱虛、氣陰兩虛的證候演變[20]，因此氣虛（肺脾腎）標實（痰瘀阻肺）是 COPD 穩定期的基本病機。中藥膏方治療 COPD 穩定期，以補肺、脾、腎為主，有一定的療效，但由于患者的證型及研究者對該病中醫病因病機的認識角度的不同，造成辯證施藥的差異，且膏方治療 COPD 穩定期的原始研究數量有限，單一證型的 RCT 極少，故本研究只納入虛證的 RCT，未能對某一具體證型進行系統評價。本系統評價納入的 9 個 RCT 中，以補肺脾腎為治療大法，部分佐以益氣養陰，或兼以活血化痰等，但在治法指導下的膏方多為研究者的經驗方或院內制劑，各納入研究藥物治療周期從 1 月～6 月不等，觀察終點不統一，難以形成相對統一的中醫辨證分型和規范化的治療方案。
納入的研究中，有 3 個研究進行了膏方治療的安全性分析[9,11,12]，均未見明顯的不良反應。中藥的不良反應越來越受到重視，藥物之間的相互作用可能也會導致嚴重后果。目前，大部分中藥的不良反應和藥物間作用都不清楚，因此對這些治療的安全性還需要進一步研究。
綜上所述，與單純西醫相比，中藥膏方聯合西醫治療可提高 COPD 穩定期患者疾病療效、改善生活質量及肺功能和減少急性加重次數。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論尚需更多研究予以證實。
