本文采用 AGREE Ⅱ標準，從方法學角度對韓國放射協會和韓國心臟病協會共同制定的韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南（Korean Guidelines for the Appropriate Use of Cardiac CT）進行方法學解讀。
引用本文： 王夢書, 李樂, 任雨寒, 李俊麗, 高雅, 趙譽晴, 龔星怡, 冷小園, 陳耀龍, 雷軍強. 韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南方法學解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(6): 730-735. doi: 10.7507/1672-2531.201606060 復制
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韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南于 2015 年發布，其由韓國放射協會和韓國心臟病協會制定，本文采用 AGREE Ⅱ 對其進行評價并對其進行方法學解讀，現報告如下。
1 背景
心血管疾病是導致全球人口死亡的頭號原因，在 2012 年約 1 750 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的 31%，且 3/4 以上的心血管疾病死亡發生在低收入和中等收入國家[1]。為提高心血管疾病治療水平和質量，對疑似心臟病患者進行恰當的診斷十分必要。CT 作為一種無創性檢查方法，在心臟結構和心臟血管評估方面有很大的臨床價值。心臟 CT 近年來得到快速發展，合理應用心臟 CT 可以促進醫生的診斷水平，提高治療效果，減少醫療費用。2015 年前，韓國尚無指導恰當使用心臟 CT 進行檢查的臨床診療指南。基于此韓國放射協會和韓國心臟病協會在韓國醫學會的支持與幫助下聯合制定了“韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南”[2]，其旨在幫助醫生和體檢人員恰當應用心臟 CT 來診斷和治療疾病，尤其是高危和心臟病疑似患者。
2 方法
2.1 制定小組和參與人員
該指南是由韓國放射協會和韓國心臟病協會共同制定，韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會提供方法指導。編寫委員會是由 6 名韓國放射協會指派的成員組成。主要使用德爾菲法來達成推薦意見的共識。負責德爾菲共識過程的評級委員會由韓國放射協會和韓國心臟病協會指派的 20 名專家組成，此外，1 位圖書館檢索專家被邀請參與指南證據的收集。
2.2 證據來源及處理
該指南的證據來源分為兩部分，其一為現有的其他國家指南；其二為當前文獻。在其他國家現有指南方面，指南制定組檢索的起止日期為 2008 年 1 月到 2011 年 12 月，其結果為：來源于 NGC（National Guideline Clearing House of the United States）的文獻 136 篇，來源于 SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）的文獻 6 篇，來源于 NICE（National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom）的文獻 1 篇。另外，按相同檢索策略在 PubMed、The Cochrane Library、EMbase 中也分別檢索到 98、13、152 篇文獻。參考的指南為檢索時限內已發表指南，若指南有更新則納入最新版。僅基于專家共識而沒有客觀證據支持的指南被全部排除。最終納入 4 部指南。4 名指南小組成員對每部納入的指南采用 K-AGREE Ⅱ（Korean Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）進行評價。K-AGREE Ⅱ 是由韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會開發，被認為是韓國版的 AGREE 2.0。評價后最終納入了 2 部得分最高的指南[3,4]。在當前文獻方面，對 PubMed 和 EMbase 進行了系統檢索，檢索時間為 2000～2012 年，限定為英文發表的臨床研究。在文獻篩選方面，優先采用系統評價[5]。
2.3 推薦意見形成和分級
編寫委員會通過合并現有的指南和相關研究結果對韓國 CT 指南提出初步的推薦意見。在此基礎上形成了一份調查問卷，分為 7 個部分共 103 個問題。隨后進行了 3 輪調查，并根據調查結果對 CT 適用性進行分級。1～3 分代表 CT 的使用不適合，4～6 分代表不確定，7～9 分代表使用合適。當超過 75% 的小組成員對分級達成一致時，小組認為對該條推薦意見達成了共識。每一輪調查問卷回收率都是 100%，103 個問題中，第一輪調查達成一致的有 57 個，第二輪有 36 個，第三輪有 10 個。最終的指南建立在評級委員會專家對 3 輪德爾菲調查結果整合的基礎上。
本指南中的證據質量基于牛津循證醫學中心分級系統，分為 3 個等級。證據分級和分級理由分別見表 1、表 2。推薦意見的分級采用了 2010 年美國心臟協會的心臟 CT 適用標準，分為三個級別：適合、不確定、不適合，分別用 A、U、I 代表（表 3）。
表1
該指南制定時證據質量定義
表2
該指南制定時研究質量分級標準
表3
該指南推薦意見分級標準
2.4 評審與審批
2 名韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會成員、3 名韓國心臟病協會成員和 3 名韓國放射協會成員對該指南進行了外審，之后又在一個獨立審查討論會上進行了核實。
2.5 資金和利益聲明
該指南得到韓國國家臨床研究戰略協調中心的資助，但是編寫委員會、評級委員會以及評審委員會的工作都相互獨立，且證實不受資助方的影響，故無利益沖突。
3 具體推薦意見
該指南針對 25 種情況共給出 85 條推薦意見，其中 A 類推薦意見 42 條，U 類推薦意見 24 條，I 類推薦意見 19 條，具體推薦意見見表 4。推薦意見分級與證據水平對應情況見表 5。
表4
該指南具體推薦意見
表5
該指南推薦意見級別與證據水平對應情況
4 該指南 AGREE Ⅱ 評價
該指南的 AGREE Ⅱ[6]評價結果為：在領域 1 范圍與目的方面，該指南對目的、涵蓋衛生問題、適用人群 3 個條目上均有闡述；在領域 2 參與人員方面，除指南未闡明目標人群的偏好和意愿外，其余 2 個條目均滿足，且指南指出有圖書館檢索專家參與；在領域 3 嚴謹性方面，該指南均滿足該領域的 8 個條目，對證據的獲取、選擇、分類，推薦意見的形成及其與證據關系，指南的外審和更新均有闡明；在領域 4 清晰性方面，推薦意見明晰且針對不同問題有不同選擇，均滿足 3 個條目的要求；在領域 5 應用性方面，該指南對推薦意見應用時的促進、阻礙因素及應用時的注意事項都有描述，4 個條目均滿足要求；在領域 6 獨立性方面，指南對資金及利益沖突均有說明，且指南制作不受資金影響，無利益沖突。
5 小結
“韓國適當應用心臟 CT 檢查指南”具有以下特點：① 證據獲取時，明確說明有圖書館檢索專家參與；② 對重要問題，針對不同情況提出詳盡推薦意見，并對推薦意見形成過程中參考的證據均有說明；③ 證據質量及推薦強度分級過程及方法均可獲得；④ 對指南審核人員的構成及審核人員的信息均有說明；⑤ 明確說明隨 CT 技術的發展、醫療環境的改變以及與心臟 CT 有關的證據的不斷搜集，將每 3～5 年對指南進行修訂。同時，該指南也有一定局限：① 存在 A 類推薦意見基于低級別證據的情況，但未對此進行解釋說明；② 未考慮患者的偏好與價值觀，有可能影響推薦意見的實施。
韓國心臟病協會和韓國放射協會在 2014 年就共同制定了“心血管 MRI 檢查合理應用指南”，為此次指南制作奠定了很好的合作基礎，且心臟病專家和放射領域專家合作制定心臟 CT 檢查的循證指南[7,8]，科學性更強，值得國內 CT 指南制定者和臨床醫生借鑒學習。
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韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南于 2015 年發布，其由韓國放射協會和韓國心臟病協會制定，本文采用 AGREE Ⅱ 對其進行評價并對其進行方法學解讀，現報告如下。
1 背景
心血管疾病是導致全球人口死亡的頭號原因，在 2012 年約 1 750 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的 31%，且 3/4 以上的心血管疾病死亡發生在低收入和中等收入國家[1]。為提高心血管疾病治療水平和質量，對疑似心臟病患者進行恰當的診斷十分必要。CT 作為一種無創性檢查方法，在心臟結構和心臟血管評估方面有很大的臨床價值。心臟 CT 近年來得到快速發展，合理應用心臟 CT 可以促進醫生的診斷水平，提高治療效果，減少醫療費用。2015 年前，韓國尚無指導恰當使用心臟 CT 進行檢查的臨床診療指南。基于此韓國放射協會和韓國心臟病協會在韓國醫學會的支持與幫助下聯合制定了“韓國恰當應用心臟 CT 檢查指南”[2]，其旨在幫助醫生和體檢人員恰當應用心臟 CT 來診斷和治療疾病，尤其是高危和心臟病疑似患者。
2 方法
2.1 制定小組和參與人員
該指南是由韓國放射協會和韓國心臟病協會共同制定，韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會提供方法指導。編寫委員會是由 6 名韓國放射協會指派的成員組成。主要使用德爾菲法來達成推薦意見的共識。負責德爾菲共識過程的評級委員會由韓國放射協會和韓國心臟病協會指派的 20 名專家組成，此外，1 位圖書館檢索專家被邀請參與指南證據的收集。
2.2 證據來源及處理
該指南的證據來源分為兩部分，其一為現有的其他國家指南；其二為當前文獻。在其他國家現有指南方面，指南制定組檢索的起止日期為 2008 年 1 月到 2011 年 12 月，其結果為：來源于 NGC（National Guideline Clearing House of the United States）的文獻 136 篇，來源于 SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）的文獻 6 篇，來源于 NICE（National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom）的文獻 1 篇。另外，按相同檢索策略在 PubMed、The Cochrane Library、EMbase 中也分別檢索到 98、13、152 篇文獻。參考的指南為檢索時限內已發表指南，若指南有更新則納入最新版。僅基于專家共識而沒有客觀證據支持的指南被全部排除。最終納入 4 部指南。4 名指南小組成員對每部納入的指南采用 K-AGREE Ⅱ（Korean Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）進行評價。K-AGREE Ⅱ 是由韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會開發，被認為是韓國版的 AGREE 2.0。評價后最終納入了 2 部得分最高的指南[3,4]。在當前文獻方面，對 PubMed 和 EMbase 進行了系統檢索，檢索時間為 2000～2012 年，限定為英文發表的臨床研究。在文獻篩選方面，優先采用系統評價[5]。
2.3 推薦意見形成和分級
編寫委員會通過合并現有的指南和相關研究結果對韓國 CT 指南提出初步的推薦意見。在此基礎上形成了一份調查問卷，分為 7 個部分共 103 個問題。隨后進行了 3 輪調查，并根據調查結果對 CT 適用性進行分級。1～3 分代表 CT 的使用不適合，4～6 分代表不確定，7～9 分代表使用合適。當超過 75% 的小組成員對分級達成一致時，小組認為對該條推薦意見達成了共識。每一輪調查問卷回收率都是 100%，103 個問題中，第一輪調查達成一致的有 57 個，第二輪有 36 個，第三輪有 10 個。最終的指南建立在評級委員會專家對 3 輪德爾菲調查結果整合的基礎上。
本指南中的證據質量基于牛津循證醫學中心分級系統，分為 3 個等級。證據分級和分級理由分別見表 1、表 2。推薦意見的分級采用了 2010 年美國心臟協會的心臟 CT 適用標準，分為三個級別：適合、不確定、不適合，分別用 A、U、I 代表（表 3）。
表1
該指南制定時證據質量定義
表2
該指南制定時研究質量分級標準
表3
該指南推薦意見分級標準
2.4 評審與審批
2 名韓國醫學會臨床實踐指南執行委員會成員、3 名韓國心臟病協會成員和 3 名韓國放射協會成員對該指南進行了外審，之后又在一個獨立審查討論會上進行了核實。
2.5 資金和利益聲明
該指南得到韓國國家臨床研究戰略協調中心的資助，但是編寫委員會、評級委員會以及評審委員會的工作都相互獨立，且證實不受資助方的影響，故無利益沖突。
3 具體推薦意見
該指南針對 25 種情況共給出 85 條推薦意見，其中 A 類推薦意見 42 條，U 類推薦意見 24 條，I 類推薦意見 19 條，具體推薦意見見表 4。推薦意見分級與證據水平對應情況見表 5。
表4
該指南具體推薦意見
表5
該指南推薦意見級別與證據水平對應情況
4 該指南 AGREE Ⅱ 評價
該指南的 AGREE Ⅱ[6]評價結果為：在領域 1 范圍與目的方面，該指南對目的、涵蓋衛生問題、適用人群 3 個條目上均有闡述；在領域 2 參與人員方面，除指南未闡明目標人群的偏好和意愿外，其余 2 個條目均滿足，且指南指出有圖書館檢索專家參與；在領域 3 嚴謹性方面，該指南均滿足該領域的 8 個條目，對證據的獲取、選擇、分類，推薦意見的形成及其與證據關系，指南的外審和更新均有闡明；在領域 4 清晰性方面，推薦意見明晰且針對不同問題有不同選擇，均滿足 3 個條目的要求；在領域 5 應用性方面，該指南對推薦意見應用時的促進、阻礙因素及應用時的注意事項都有描述，4 個條目均滿足要求；在領域 6 獨立性方面，指南對資金及利益沖突均有說明，且指南制作不受資金影響，無利益沖突。
5 小結
“韓國適當應用心臟 CT 檢查指南”具有以下特點：① 證據獲取時，明確說明有圖書館檢索專家參與；② 對重要問題，針對不同情況提出詳盡推薦意見，并對推薦意見形成過程中參考的證據均有說明；③ 證據質量及推薦強度分級過程及方法均可獲得；④ 對指南審核人員的構成及審核人員的信息均有說明；⑤ 明確說明隨 CT 技術的發展、醫療環境的改變以及與心臟 CT 有關的證據的不斷搜集，將每 3～5 年對指南進行修訂。同時，該指南也有一定局限：① 存在 A 類推薦意見基于低級別證據的情況，但未對此進行解釋說明；② 未考慮患者的偏好與價值觀，有可能影響推薦意見的實施。
韓國心臟病協會和韓國放射協會在 2014 年就共同制定了“心血管 MRI 檢查合理應用指南”，為此次指南制作奠定了很好的合作基礎，且心臟病專家和放射領域專家合作制定心臟 CT 檢查的循證指南[7,8]，科學性更強，值得國內 CT 指南制定者和臨床醫生借鑒學習。
