引用本文： 牛文浩, 喬恩, 張徐軍. 應用雜交技術與冠狀動脈旁路移植術治療中國人群冠狀動脈多支病變療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 298-305. doi: 10.7507/1672-2531.201605048 復制
冠狀動脈多支病變（multivessle disease，MVD）是指兩支以上的冠狀動脈在冠脈造影中存在>50% 的狹窄和/或左主干病變，多為冠狀動脈血管的慢性完全閉塞或彌漫性嚴重狹窄[1]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）與經皮冠狀動脈介入技術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠狀動脈多支病變的兩種主要方法，其中 CABG 被認為是目前的標準治療方法。雜交冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）則是結合了 CABG 與 PCI 各自的優勢，用來實現冠狀動脈血運重建的一項治療手段。1996 年，美國 Angelini 教授[2]首次開展了這項技術，經過 20 年的發展，該技術已逐漸應用于臨床。根據 2011 年美國心臟病學院（ACC）與美國心臟協會（AHA）冠狀動脈旁路移植術指南[3]，HCR 是部分患者有效的選擇（IIa 或 IIb 類推薦）。
目前，對于 HCR 和 CABG 治療冠狀動脈多支病變療效的差異一直具有爭論，國內外也已有部分學者對此進行了系統研究。在已發表的 Meta 分析中[4-7]，對中國人群的研究和數據引用量比較少。HCR 技術在國內開展較晚[8]，但近年來，國內相關研究已越來越多，而該技術的臨床結果不盡相同。本研究采用 Meta 分析的方法，以中國人群為研究對象，對 HCR 和 CABG 比較治療冠脈多支病變患者的研究進行研究，以期為國內的臨床診治和合理選擇手術方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 在國內醫院接受治療的明確診斷為冠狀動脈多支病變的患者。
1.1.3 干預措施 病例組的干預措施為 HCR；對照組為 CABG（包括體外循環下冠狀動脈旁路移植術和非體外循環下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術）。
1.1.4 結局指標 住院期間主要事件：術后 ICU 治療時間、術后機械通氣時間、住院時間、住院費用以及術后主要并發癥，包括新發房顫、腎損傷。出院后主要臨床終點：術后死亡率、再發心肌梗死率、腦血管意外發生率、再血管化發生率以及主要不良心血管事件（MACCEs）發生率。死亡指全因死亡，包括心源性死亡和非心源性死亡；心肌梗死包括 Q 波心梗和非 Q 波心梗；腦血管事件包括中風、短暫性腦缺血發作和可逆性缺血性神經功能缺失；再血管化是指需要再次 CABG 或 PCI 治療。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 研究人群非中國人群；④ 報告信息不充分，無法用于分析的研究；⑤ 無法明確主要干預手段或同期進行其他心內手術的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 2 期）、WanFang Data、CNKI、Web of Science 數據庫，搜集以國內人群為研究對象并且應用雜交技術與冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈多支血管病變的病例-對照研究，檢索時限均為 1996 年 1 月到 2016 年 4 月。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：hybrid coronary reva-scularization、hybrid myocardial revascularization、hybrid、HCR、multivessel coronary artery disease、multi-vessel、coronary artery bypass、CAB、CABG、on-pump、off-pump；中文檢索詞包括：雜交技術、雜交手術、雜交、冠狀動脈多支病變、冠狀動脈、冠狀動脈移植術、移植。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據：有效性、安全性等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或由第三方裁決[9-13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.1 軟件進行 Meta 分析。計數資料 OR 為效應指標，計量資料采用 MD 為效應指標，各效應指標均給出其點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[14]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析建議水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 642 篇，經過逐層篩選，有 11 個研究符合所研究類型，有 2 個研究數據屬于重復發表，分析后排除其中 1 個[15]，另有 1 個研究[16]數據不完整，最終納入 9 個隊列研究[4,17-24]，包括 1 231 例患者，其中 CABG 組 675 例，HCR 組 556 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *PubMed（n=461）、The Cochrane Library（n=1）、Web of Science（n=73）、CNKI（n=54）、WanFang Data（n=52）
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 ICU 治療時間和機械通氣時間 共納入 7 個研究[4,17,19-23]報告了術后 ICU 治療時間和機械通氣時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組的 ICU 治療時間和機械通氣時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD=–25.84，95%CI（–42.55，–9.13），P=0.002；MD=–4.06，95%CI（–6.43，–1.69），P=0.000 8]（表 3）。
表3
HCR 與 CABG 住院期間主要事件 Meta 分析
2.3.2 住院時間 共納入 6 個研究[4,17-20,23]報告了住院時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組與 CABG 組住院時間差異無統計學意義[MD=–0.64，95%CI（–2.53，1.25），P=0.51]（表 3）。
2.3.3 術后新發房顫發生率 共納入 7 個研究[17-23]報告了術后新發房顫發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組與 CABG 組術后新發房顫發生率差異無統計學意義[OR=1.41，95%CI（0.86，2.30），P=0.17]（表 3）。
2.3.4 腎損傷發生率 共納入 7 個研究[4,17-20,22,23]報告了術后腎損傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組與 CABG 組腎損傷方面差異無統計學意義[OR=1.56，95%CI（0.89，2.74），P=0.12]（表 3）。
2.3.5 住院費用 共納入 4 個研究[17-20]報告了患者住院期間費用。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組患者住院期間的花費明顯高于 CABG 組，其差異具有統計學意義[MD=3.42，95%CI（1.27，5.56），P=0.002]（表 3）。
2.3.6 術后死亡率 共納入 8 個研究報告了死亡人數[4,17-20,22-24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組術后死亡率與 CABG 組沒有顯著的統計學差異[OR=0.36，95%CI（0.12，1.11），P=0.07]（圖 2）。
圖2
HCR 組與 CABG 組術后死亡率比較的 Meta 分析
2.3.7 再發心梗率 共納入 6 個研究報告了再發心梗人數[4,18-20,22,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組再發心梗率與 CABG 組的差異沒有統計學意義[OR=0.32，95%CI（0.06，1.85），P=0.20]（圖 3）。
圖3
HCR 組與 CABG 組再發心梗率比較的 Meta 分析
2.3.8 腦血管意外發生率 共納入 8 個研究報告了發生腦血管意外人數[4,18-24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組腦血管意外發生率低于 CABG 組，其差異具有統計學意義[OR=0.35，95%CI（0.14，0.91），P=0.03]（圖 4）。
圖4
HCR 組與 CABG 組腦血管意外發生率比較的 Meta 分析
2.3.9 再血管化發生率 共納入 5 個研究報告了需要再血管化人數[4,18,20,22,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組再血管化發生率與 CABG 組的差異沒有統計學意義[OR=1.16，95%CI（0.48，2.76），P=0.74]（圖 5）。
圖5
HCR 組與 CABG 組再血管化發生率比較的 Meta 分析
2.3.10 MACCEs 發生率 共納入 5 個研究報告了 MACCEs 人數[4,18-20,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組 MACCEs 發生率明顯少于 CABG 組，差異具有統計學意義[OR=0.37，95% CI（0.20，0.70），P=0.002]（圖 6）。
圖6
HCR 組與 CABG 組 MACCEs 發生率比較的 Meta 分析
3 討論
目前 CABG 仍是治療冠狀動脈多支病變的主要方法，將 LIMA 與 LAD 進行再血管化對于恢復冠狀動脈的血液供應持久而有效，這也是 CABG 的優勢所在，被認為是冠狀動脈再血管化的金標準途徑[25,26]。而 HCR 是對 CABG 和 PCI 的結合，隨著 HCR 的應用與進步，其臨床價值也逐漸得到認可。目前有不少學者做過 CABG 和 HCR 的病例-對照研究和 Meta 分析，但大部分研究樣本量較小，即使是大樣本的 Meta 分析也多以國外人群作為研究對象，對于中國人群研究很少。隨著 HCR 技術的發展，國內已有越來越多的研究結果發表，但 HCR 作為一種相對較新的技術，其實用價值還值得進一步的研究和分析。本研究以國內人群為研究對象，針對國內情況來分析 HCR 與 CABG 治療冠狀動脈多支病變的差異。
本 Meta 分析結果顯示：與 CABG 組相比，HCR 組患者的術后 ICU 的治療時間和機械通氣的時間明顯縮短，這與 Hu 等[6]和Zhu 等[7]研究結果一致，此主要歸因于 HCR 的微創處理，避免了大切口對病人機體的創傷，減少了出血及術后感染的發生，使患者術后的恢復時間明顯縮短，這也是 HCR 相較于 CABG 的一個優勢所在。兩組患者術后新發房顫和腎功能損傷的發生率無統計學差異，這與此前研究結果[4,5,7]一致。從理論上講，HCR 組患者術后新發房顫和腎功能損傷的發生率應較低，但這一優勢并未體現，其原因可能是：一方面隨著技術的改進，CABG 與 HCR 同樣可在非體外循環條件下進行，納入的研究中 CABG 組的操作也多為非體外循環下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術，這減少了體外循環和動脈夾閉等操作，降低了炎癥反應的發生，使手術對心、腎的損害降低；另一方面也可能因為納入樣本的數量有限。對住院時間的分析發現，HCR 組與 CABG 組之間沒有表現出差異性，而之前的研究結果顯示[4-7]，與 CABG 組相比，HCR 組患者的住院時間明顯縮短，分析其原因可能是：① 國內醫院對 HCR 技術的掌握還未達到較高的水準，不同醫院的手術水平、手術條件以及術后的護理和監護等各方面也存在較大的差異，國內大多數醫院采用擇期分站式的手術方式，對手術時機把握不當，兩次手術間隔相對較長，從而延長了患者的住院時間；② 納入樣本數量較少，該方面的優勢未能體現，具體情況還需要大樣本的數據分別對擇期分站式和同期一站式的 HCR 技術進行更深一步的分析。此外，HCR 組的住院費用高于 CABG 組，這與 Hu 等[6]和 Zhu 等[7]研究結果一致，HCR 組產生較高費用的原因可能主要是患者需要行 PCI 手術需置入支架，而支架的價格比較昂貴，這在一定程度上增加了患者的經濟負擔，而且在住院時間相同的情況下，HCR 并不能節約醫療資源。Meta 分析結果顯示兩組患者死亡、再發心梗以及再血管化均無明顯的差異，與之前研究結果一致[4-7]。對于腦血管意外和 MACCEs 的發生情況，HCR 組明顯少于 CABG 組，與之前發表的 Meta 分析的研究結果相比[4-7,15,27]，我們的結論更佳，這提示國內應用 HCR 治療冠脈多支病變具有同樣的安全性，并且國內應用 HCR 治療冠狀動脈多支病變相較于 CABG 可能具有更好的預后。
目前，國內 HCR 的開展和研究主要集中在北京、上海等少數大醫院或者心臟研究中心，從技術層面上來講，HCR 屬于較高精尖的技術，其推廣性存在一定的局限。一站式的雜交技術能夠明顯的縮短住院時間，減少住院費用，改善患者預后，但是其需要配備高端的一站式雜交手術室[15]，因此該技術的推廣和應用還應得到進一步的支持。分站式雜交技術不需要雜交手術室，較易推廣，CABG 和 PCI 也可分別選擇不同的且更為合適的醫院進行，但患者需要進行兩次手術，增加了患者的住院時間和費用[28]。如果該技術得到臨床的認可，一站式的雜交技術可能是發展的方向，而分站式雜交技術更具有推廣性。總之，HCR 能夠為患者的治療提供一個新的選擇。
本研究的局限性：① 納入研究樣本量較小，Meta 分析的檢驗效能可能存在不足；② 本研究僅檢索中、英文文獻，未檢索會議等文獻，可能存在語言偏倚和發表偏倚的可能性；③ 本研究未具體區分同期一站式 HCR 和擇期分站式 HCR，從而可能影響結果的論證強度，需今后進一步探討。
總之，當前證據顯示，與 CABG 治療冠狀動脈多支病變相比，HCR 對于國內人群同樣安全有效，且具有較好的預后，但是患者的住院時間并沒有縮短，住院費用也較高。因此，從醫療資源和患者經濟方面考慮，在臨床實踐中應結合患者和醫院的具體情況，為患者選擇更為合理的治療方案。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需更多高質量的研究進行驗證。
冠狀動脈多支病變（multivessle disease，MVD）是指兩支以上的冠狀動脈在冠脈造影中存在>50% 的狹窄和/或左主干病變，多為冠狀動脈血管的慢性完全閉塞或彌漫性嚴重狹窄[1]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）與經皮冠狀動脈介入技術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠狀動脈多支病變的兩種主要方法，其中 CABG 被認為是目前的標準治療方法。雜交冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）則是結合了 CABG 與 PCI 各自的優勢，用來實現冠狀動脈血運重建的一項治療手段。1996 年，美國 Angelini 教授[2]首次開展了這項技術，經過 20 年的發展，該技術已逐漸應用于臨床。根據 2011 年美國心臟病學院（ACC）與美國心臟協會（AHA）冠狀動脈旁路移植術指南[3]，HCR 是部分患者有效的選擇（IIa 或 IIb 類推薦）。
目前，對于 HCR 和 CABG 治療冠狀動脈多支病變療效的差異一直具有爭論，國內外也已有部分學者對此進行了系統研究。在已發表的 Meta 分析中[4-7]，對中國人群的研究和數據引用量比較少。HCR 技術在國內開展較晚[8]，但近年來，國內相關研究已越來越多，而該技術的臨床結果不盡相同。本研究采用 Meta 分析的方法，以中國人群為研究對象，對 HCR 和 CABG 比較治療冠脈多支病變患者的研究進行研究，以期為國內的臨床診治和合理選擇手術方式提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 在國內醫院接受治療的明確診斷為冠狀動脈多支病變的患者。
1.1.3 干預措施 病例組的干預措施為 HCR；對照組為 CABG（包括體外循環下冠狀動脈旁路移植術和非體外循環下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術）。
1.1.4 結局指標 住院期間主要事件：術后 ICU 治療時間、術后機械通氣時間、住院時間、住院費用以及術后主要并發癥，包括新發房顫、腎損傷。出院后主要臨床終點：術后死亡率、再發心肌梗死率、腦血管意外發生率、再血管化發生率以及主要不良心血管事件（MACCEs）發生率。死亡指全因死亡，包括心源性死亡和非心源性死亡；心肌梗死包括 Q 波心梗和非 Q 波心梗；腦血管事件包括中風、短暫性腦缺血發作和可逆性缺血性神經功能缺失；再血管化是指需要再次 CABG 或 PCI 治療。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 研究人群非中國人群；④ 報告信息不充分，無法用于分析的研究；⑤ 無法明確主要干預手段或同期進行其他心內手術的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 2 期）、WanFang Data、CNKI、Web of Science 數據庫，搜集以國內人群為研究對象并且應用雜交技術與冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈多支血管病變的病例-對照研究，檢索時限均為 1996 年 1 月到 2016 年 4 月。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：hybrid coronary reva-scularization、hybrid myocardial revascularization、hybrid、HCR、multivessel coronary artery disease、multi-vessel、coronary artery bypass、CAB、CABG、on-pump、off-pump；中文檢索詞包括：雜交技術、雜交手術、雜交、冠狀動脈多支病變、冠狀動脈、冠狀動脈移植術、移植。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據：有效性、安全性等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或由第三方裁決[9-13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.1 軟件進行 Meta 分析。計數資料 OR 為效應指標，計量資料采用 MD 為效應指標，各效應指標均給出其點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[14]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析建議水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 642 篇，經過逐層篩選，有 11 個研究符合所研究類型，有 2 個研究數據屬于重復發表，分析后排除其中 1 個[15]，另有 1 個研究[16]數據不完整，最終納入 9 個隊列研究[4,17-24]，包括 1 231 例患者，其中 CABG 組 675 例，HCR 組 556 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *PubMed（n=461）、The Cochrane Library（n=1）、Web of Science（n=73）、CNKI（n=54）、WanFang Data（n=52）
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 ICU 治療時間和機械通氣時間 共納入 7 個研究[4,17,19-23]報告了術后 ICU 治療時間和機械通氣時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組的 ICU 治療時間和機械通氣時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD=–25.84，95%CI（–42.55，–9.13），P=0.002；MD=–4.06，95%CI（–6.43，–1.69），P=0.000 8]（表 3）。
表3
HCR 與 CABG 住院期間主要事件 Meta 分析
2.3.2 住院時間 共納入 6 個研究[4,17-20,23]報告了住院時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組與 CABG 組住院時間差異無統計學意義[MD=–0.64，95%CI（–2.53，1.25），P=0.51]（表 3）。
2.3.3 術后新發房顫發生率 共納入 7 個研究[17-23]報告了術后新發房顫發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組與 CABG 組術后新發房顫發生率差異無統計學意義[OR=1.41，95%CI（0.86，2.30），P=0.17]（表 3）。
2.3.4 腎損傷發生率 共納入 7 個研究[4,17-20,22,23]報告了術后腎損傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組與 CABG 組腎損傷方面差異無統計學意義[OR=1.56，95%CI（0.89，2.74），P=0.12]（表 3）。
2.3.5 住院費用 共納入 4 個研究[17-20]報告了患者住院期間費用。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HCR 組患者住院期間的花費明顯高于 CABG 組，其差異具有統計學意義[MD=3.42，95%CI（1.27，5.56），P=0.002]（表 3）。
2.3.6 術后死亡率 共納入 8 個研究報告了死亡人數[4,17-20,22-24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組術后死亡率與 CABG 組沒有顯著的統計學差異[OR=0.36，95%CI（0.12，1.11），P=0.07]（圖 2）。
圖2
HCR 組與 CABG 組術后死亡率比較的 Meta 分析
2.3.7 再發心梗率 共納入 6 個研究報告了再發心梗人數[4,18-20,22,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組再發心梗率與 CABG 組的差異沒有統計學意義[OR=0.32，95%CI（0.06，1.85），P=0.20]（圖 3）。
圖3
HCR 組與 CABG 組再發心梗率比較的 Meta 分析
2.3.8 腦血管意外發生率 共納入 8 個研究報告了發生腦血管意外人數[4,18-24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組腦血管意外發生率低于 CABG 組，其差異具有統計學意義[OR=0.35，95%CI（0.14，0.91），P=0.03]（圖 4）。
圖4
HCR 組與 CABG 組腦血管意外發生率比較的 Meta 分析
2.3.9 再血管化發生率 共納入 5 個研究報告了需要再血管化人數[4,18,20,22,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組再血管化發生率與 CABG 組的差異沒有統計學意義[OR=1.16，95%CI（0.48，2.76），P=0.74]（圖 5）。
圖5
HCR 組與 CABG 組再血管化發生率比較的 Meta 分析
2.3.10 MACCEs 發生率 共納入 5 個研究報告了 MACCEs 人數[4,18-20,24]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，HCR 組 MACCEs 發生率明顯少于 CABG 組，差異具有統計學意義[OR=0.37，95% CI（0.20，0.70），P=0.002]（圖 6）。
圖6
HCR 組與 CABG 組 MACCEs 發生率比較的 Meta 分析
3 討論
目前 CABG 仍是治療冠狀動脈多支病變的主要方法，將 LIMA 與 LAD 進行再血管化對于恢復冠狀動脈的血液供應持久而有效，這也是 CABG 的優勢所在，被認為是冠狀動脈再血管化的金標準途徑[25,26]。而 HCR 是對 CABG 和 PCI 的結合，隨著 HCR 的應用與進步，其臨床價值也逐漸得到認可。目前有不少學者做過 CABG 和 HCR 的病例-對照研究和 Meta 分析，但大部分研究樣本量較小，即使是大樣本的 Meta 分析也多以國外人群作為研究對象，對于中國人群研究很少。隨著 HCR 技術的發展，國內已有越來越多的研究結果發表，但 HCR 作為一種相對較新的技術，其實用價值還值得進一步的研究和分析。本研究以國內人群為研究對象，針對國內情況來分析 HCR 與 CABG 治療冠狀動脈多支病變的差異。
本 Meta 分析結果顯示：與 CABG 組相比，HCR 組患者的術后 ICU 的治療時間和機械通氣的時間明顯縮短，這與 Hu 等[6]和Zhu 等[7]研究結果一致，此主要歸因于 HCR 的微創處理，避免了大切口對病人機體的創傷，減少了出血及術后感染的發生，使患者術后的恢復時間明顯縮短，這也是 HCR 相較于 CABG 的一個優勢所在。兩組患者術后新發房顫和腎功能損傷的發生率無統計學差異，這與此前研究結果[4,5,7]一致。從理論上講，HCR 組患者術后新發房顫和腎功能損傷的發生率應較低，但這一優勢并未體現，其原因可能是：一方面隨著技術的改進，CABG 與 HCR 同樣可在非體外循環條件下進行，納入的研究中 CABG 組的操作也多為非體外循環下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術，這減少了體外循環和動脈夾閉等操作，降低了炎癥反應的發生，使手術對心、腎的損害降低；另一方面也可能因為納入樣本的數量有限。對住院時間的分析發現，HCR 組與 CABG 組之間沒有表現出差異性，而之前的研究結果顯示[4-7]，與 CABG 組相比，HCR 組患者的住院時間明顯縮短，分析其原因可能是：① 國內醫院對 HCR 技術的掌握還未達到較高的水準，不同醫院的手術水平、手術條件以及術后的護理和監護等各方面也存在較大的差異，國內大多數醫院采用擇期分站式的手術方式，對手術時機把握不當，兩次手術間隔相對較長，從而延長了患者的住院時間；② 納入樣本數量較少，該方面的優勢未能體現，具體情況還需要大樣本的數據分別對擇期分站式和同期一站式的 HCR 技術進行更深一步的分析。此外，HCR 組的住院費用高于 CABG 組，這與 Hu 等[6]和 Zhu 等[7]研究結果一致，HCR 組產生較高費用的原因可能主要是患者需要行 PCI 手術需置入支架，而支架的價格比較昂貴，這在一定程度上增加了患者的經濟負擔，而且在住院時間相同的情況下，HCR 并不能節約醫療資源。Meta 分析結果顯示兩組患者死亡、再發心梗以及再血管化均無明顯的差異，與之前研究結果一致[4-7]。對于腦血管意外和 MACCEs 的發生情況，HCR 組明顯少于 CABG 組，與之前發表的 Meta 分析的研究結果相比[4-7,15,27]，我們的結論更佳，這提示國內應用 HCR 治療冠脈多支病變具有同樣的安全性，并且國內應用 HCR 治療冠狀動脈多支病變相較于 CABG 可能具有更好的預后。
目前，國內 HCR 的開展和研究主要集中在北京、上海等少數大醫院或者心臟研究中心，從技術層面上來講，HCR 屬于較高精尖的技術，其推廣性存在一定的局限。一站式的雜交技術能夠明顯的縮短住院時間，減少住院費用，改善患者預后，但是其需要配備高端的一站式雜交手術室[15]，因此該技術的推廣和應用還應得到進一步的支持。分站式雜交技術不需要雜交手術室，較易推廣，CABG 和 PCI 也可分別選擇不同的且更為合適的醫院進行，但患者需要進行兩次手術，增加了患者的住院時間和費用[28]。如果該技術得到臨床的認可，一站式的雜交技術可能是發展的方向，而分站式雜交技術更具有推廣性。總之，HCR 能夠為患者的治療提供一個新的選擇。
本研究的局限性：① 納入研究樣本量較小，Meta 分析的檢驗效能可能存在不足；② 本研究僅檢索中、英文文獻，未檢索會議等文獻，可能存在語言偏倚和發表偏倚的可能性；③ 本研究未具體區分同期一站式 HCR 和擇期分站式 HCR，從而可能影響結果的論證強度，需今后進一步探討。
總之，當前證據顯示，與 CABG 治療冠狀動脈多支病變相比，HCR 對于國內人群同樣安全有效，且具有較好的預后，但是患者的住院時間并沒有縮短，住院費用也較高。因此，從醫療資源和患者經濟方面考慮，在臨床實踐中應結合患者和醫院的具體情況，為患者選擇更為合理的治療方案。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需更多高質量的研究進行驗證。
