隨著衛生系統不斷發展，越來越多的國家認識到衛生系統績效評價是完善政府管理和醫療衛生服務不可或缺的一部分，一些發達國家已經建立起較為完善的評價體系，本文選擇英國、澳大利亞、美國三國衛生系統績效評價體系，對三國衛生系統績效評價的建立歷史、評價框架、評價指標、評價數據進行深入的比較分析，最后得出對完善我國“新醫改”評價的啟示。
引用本文： 張琪, 張書尹. 英、澳、美三國衛生系統績效評價比較分析及啟示. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(9): 993-1000. doi: 10.7507/1672-2531.20160153 復制
2015年政府工作報告中首先提到“健康中國”，2016年“十三五”規劃也將“健康中國”納入未來的規劃中，并編制“十三五”衛生與健康規劃和深化醫改規劃，可以看出醫療衛生體制改革在“健康中國”規劃中起到舉足輕重的作用。2009年中國醫藥衛生體制開始了新一輪的改革，“新醫改”堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，加大政府投入，積極推動醫療保障等多個領域改革，努力緩解人民“看病貴、看病難”的問題。這是一次涉及13億人民健康福祉的重大民生工程，改革的成效如何、如何評價“新醫改”的實施效果值得我們關注。
理性評價醫改成效，客觀分析醫改存在的問題，直接影響到進一步推進和完善醫改工作[1]，世界衛生組織（WHO）和國外一些國家在近20年對衛生系統績效評價工作做了大量研究，發達國家的衛生績效評價體系已相對成熟，對處于起步階段的我國醫藥衛生體制改革評價，具有幫助和借鑒意義。
1 英、澳、美三國衛生系統績效評價介紹
衛生系統對促進公眾健康起著關鍵性的作用，而績效評價被認為是有效監督和管理衛生系統的科學方法之一[2]。英國1948年建立起覆蓋全民的國家醫療保障制度即國民健康服務體系（National Health Service，國內學者對其有不同的翻譯，如國民醫療服務等，以下簡稱NHS），在20世紀80年代左右開始針對NHS醫療服務提供績效評價[3]。澳大利亞則于1984年建立起全民醫療保險制度，醫療保險制度不僅覆蓋治療項目，還覆蓋與健康有關的預防、健康教育、老年護理、母嬰健康等領域[4]，1999年澳大利亞著手建立衛生系統評價框架[5]。美國醫療服務提供以市場為主，評價工作研究較早但比較分散，1999年國會授權建立一項監測大眾健康狀況，提高服務質量的評價報告。
1.1 英國：國民健康服務體系績效評價框架
本文選用英國衛生部（DH）2012年發布的2012～2013年國民健康服務體系績效評估框架（The NHS Performance Framework: Implementation guidance），該評估框架來自于英國衛生部網站[6]。實際上，該評估框架的主體結構建立于2009年，每年發布一次，英國衛生部每年都會做出適當的微調，保證了框架穩定性與靈活性的適度統一。該框架分為兩個權重相同的維度即財務和服務質量，服務質量又分為整體績效、患者體驗和注冊標準，其中整體績效是評價NHS醫療機構服務和績效的主要部分，其具體指標見表 1。
表1
英國“國民健康服務績效框架”中整體績效部分
1.2 澳大利亞：國民健康績效框架
本文選用2014年澳大利亞國民健康績效委員會（以下簡稱NHPC）發布的國民健康績效框架（National Health Performance Framework，以下簡稱NHPF），該框架在健康和福利研究院（以下簡稱AIHW）網站上可查[7]。該框架建立于2001年，每兩年發布一次，目前分為三個領域即健康狀況、健康影響因素和衛生系統績效，其中衛生系統績效是對衛生服務提供過程與效果的評價，是框架的主要部分，詳見表 2。
表2
澳大利亞“國家衛生績效框架”中衛生系統績效部分
1.3 美國：國家醫療衛生質量報告
本文選用2013年美國醫療衛生研究與質量管理署（以下簡稱AHRQ）發布的《國家醫療衛生質量報告2013》（National Healthcare Quality Report，簡稱NHQR），在AHRQ網站可查[8]。2003年該報告建立，之后每年發布一次，每年也會在原有報告基礎上做出調整，2013年報告包括8個維度，詳見表 3。
表3
美國“國家衛生保健質量報告”評價框架
2 英、澳、美三國評價框架比較
在簡要介紹英、澳、美評價體系基礎上，本文試圖從三個國家衛生系統績效評價發展過程、評價框架、評價指標、評估數據四個角度進行比較，以期通過回顧三國衛生系統績效評價發展的歷程，發現較成熟評價框架建立的規律；在比較評價框架設計和評價指標、評價數據選擇上，發現三國評價框架有哪些差異性、哪些共性，原因又是什么。
2.1 發展歷程比較
盡管本文選擇了2012～2014年間相對最新的評價框架，但相關資料表明，一個較為完善的評價框架的建立并不是一蹴而就。
英國：1983年英國衛生部提出了績效評價指標，建立了國家層面的監督和管理機構，30多年來，英國衛生體制不斷改革，評價框架也得到不斷的調整，其中經過幾次大的變化，如1991年NHS進行根本性變革，引入內部市場理論，績效評價也將“績效指數”引入醫院和社區衛生服務，改革后醫療資源利用效率有所改善，但是也面臨著服務質量隨著服務數量增長下降的問題[3]。1999年4月，政府發布包含六個維度的評價框架[9]。之后，醫療服務質量和資源使用效率方面都取得了改進，但仍面臨績效低下的問題，并且長期以來，評價框架識別績效低下、提出改進措施的方法非系統性，不透明和不統一[10]。于是，2008年衛生部提出了一系列改革舉措，其中包括英國國民健康服務績效框架，該框架發布后每年也在原有基礎上進行調整，2009年第一次評價框架中包括財務和服務質量兩個維度。服務質量又分為運行的水平和目標、質量和安全性、患者體驗，2011年評價框架服務質量部分修訂為整體績效評價、患者體驗、CQC注冊水平（由于沒有查閱到2010年資料，因此這里以2011年的資料為準），將原有框架整合，更加明確、有針對性。
美國：有學者追溯美國衛生系統績效歷史，表明美國在18世紀就擁有評價框架，包括住院服務質量、病人安全性等4個維度[11]，之后的幾十年政府和非政府力量等一直對衛生績效進行研究，如1993年政府頒布《政府績效與成果法》，要求各機構（包括衛生機構）對每年工作績效實施及目標完成情況進行報告，再如非盈利組織美國醫學研究所（IOM）2001年提出包括6個維度的績效評價框架[12]。美國評價框架雖然較多但是較分散，統一性較差，1999年美國國會授權AHRQ，開發一項關于美國醫療質量年度變化的報告。2003年AHRQ設計并發布《國家衛生保健質量報告》，包含有效性、病人安全性、及時性、病人中心性4個維度，概述美國全國性醫療保健服務質量進展，報告每年發布，每年進行補充和修訂，其中有幾年是進行大的結構調整。如2007年在4個維度上增加效率性，2010年在5個維度上增加衛生系統基礎設施、協調性、可及性[13]。
澳大利亞：1974年澳大利亞成立衛生保健服務標準臨時會，通過制定一系列臨床指標，對醫療服務過程和結果進行檢測和評估，隨后又不斷完善，2001年，國家健康績效委員會（NHPC）發布國家層面上較為系統的國家衛生績效框架（NHPF），并作為健康和福利研究院（AIHW）每兩年發布的全國衛生報告《澳大利亞健康》中的一部分，每年框架都所有調整，2007～2008年進行了較大幅度的修訂，新框架修改了部分維度的名稱，并將社區能力和社會經濟因素兩個維度合并為社區及社會經濟因素；有效、適當、能力三個維度合并為維度合并為有效性；將效率和可持續性兩個維度合并為效率及可持續性，由18個維度減少到14個維度。
可以看出，三個國家衛生系統績效評價的發展歷程有如下特點：評價工作研究較多，且由多部門推動；評價體系可以由政府承擔也可以由第三方承擔，隨著對衛生系統評價體系認識的深入，建立了較為系統、科學的評價框架；評價框架建立后，根據需要，不定期進行大的結構變動，每年在框架基礎上進行部分調整。
2.2 評估框架比較
從設計思路看，澳大利亞由健康狀況、健康影響因素和衛生系統績效三部分組成，明顯體現以健康促進為中心地位；英國由財務和質量兩部分組成，凸顯了財務的重要性；美國質量報告直接由8個維度組成，這8個維度關注了可及性、效率性、服務質量。
英國的框架分為兩個權重相同的維度即財務和服務質量，服務質量又分為整體績效、患者體驗和注冊標準，凸顯了英國衛生系統在全面免費健康保險下面臨財務負擔沉重和效率低下的問題。因為NHS雖然是公費醫療，但由于長期由中央政府進行總體規劃，造成效率低下、官僚作風；隨著人口老齡化及慢性病負擔增加，醫療費用增加，資金短缺成為NHS的主要問題。2010年7月，英國政府提出“公平和卓越-解放NHS”的核心理念，旨在既確保以公眾為中心，實現醫療衛生服務的免費和平等性，又要提高工作效率和服務效率性[14]。2011年英國醫改，用全科醫生組成的“全科醫生公會”初級衛生保健信托，以“擠”出錢來，實現在2015年前節省200億英鎊醫療支出的目標[15]。也突出說明了財務壓力是政府面臨的最直接的危機。因此，英國評價框架中強化財務維度，可以確保NHS制度運行的可持續性；強調服務質量，則凸顯了要提高服務效率、減少等待時間，對“卓越”的追求。
澳大利亞將評價框架分為三個部分，不僅包括現有衛生系統績效的評價，還包括影響健康的因素以及健康的結果。澳大利亞衛生系統以“促進公眾健康”為核心，既考慮到衛生系統本身對健康的影響，又考慮到影響健康的外在因素，因為單純的衛生系統無法達成健康的目標。衛生系統以提供醫療服務為主要任務，其終極目標是健康，將健康的影響因素如自然環境、健康行為、遺傳因素、經濟因素等也納入考慮的范圍，同時將健康的結果如期望壽命、嬰兒死亡率、自評健康狀況、常見或慢性疾病發病率等指標也放入評價系統。可見，這體現了“大衛生系統”即健康系統的概念，評價框架更加全面。
美國評價框架比較突出的是衛生服務的內容，強調了公共和私人醫療保險的可及性以及衛生系統設施保證了醫療服務的可及性，用可避免的急診和住院率及費用來衡量衛生資源使用效率；通過對治療過程中病人安全性、看病及時性、協調性、治療效果及病人看病體驗來衡量衛生系統的服務質量。美國醫療衛生系統以市場為主體，面臨醫療衛生體制的可及性，同時醫療衛生費用全世界增長最快且最昂貴、醫療衛生服務質量和效率有待改進。奧巴馬醫改的任務也就在于擴大醫療保險覆蓋面、減低醫療成本、提高服務質量[16]。可以看出評價內容與醫改緊密相關。
可以看出，三個國家衛生系統績效評價框架有如下特點：衛生系統概念界定不同，這主要受本國醫療保障制度模式影響；衛生系統概念界定又決定了評價范圍的大小；評價維度劃分一種是以效率、公平、可及性等目標導向指標，一種是以評價醫療衛生服務的資源及二者的結合，再者加上投入和產出，可以看出每個國家評價框架都以本國國情為依據，評價內容側重主要是由衛生系統現有問題、目前的改革內容所決定。
2.3 評價指標比較
將關注重點聚焦在單純的衛生系統績效評價部分，將三個國家的評價指標放入一個表格中，見表 4。
表4
三個國家衛生系統績效評價指標比較
由表 4可見，三個國家（一級）評價指標選擇有共性也有差異，差異主要體現在指標選擇的不同。但是也有共性，大致來看，名稱相同的有安全性、有效性；內涵相同的是反應性，又稱患者中心性和患者感受；兩個國家名稱相同的有可及性。從更深層次的剖析，可以看出評價指標更加精細化、評價指標的選擇以現代生物模式為基礎。
2.3.1 評價指標關注的重點具有一致性
安全性是衛生系統醫療服務提供最基本的保障，三國評價指標都選擇安全性，通過對安全性評價來確保患者治療過程免受因為環境或護理原因所產生的不良事件、并發癥或感染病的發生。
有效性和效率性有區別也有聯系，兩者都強調了效率性，即是否高效。三國有的將之區分，有的則只是對有效性進行評價，其中也暗含了效率性。英、澳、美均采用了有效性指標，對衛生系統提供的服務是否達成預期目標進行衡量；澳、美也單設效率性指標，主要對資金和醫療人力、服務等衛生資源的投入產出進行評價，英國沒有設置效率性指標，但是實則將效率性指標分攤到財務、有效性等指標當中，因此不論哪種方式，有效性和效率性是評價衛生系統是否起到作用的重要指標。
反應性、患者感受及病人中心性即醫療服務需方對服務供方服務質量的評價，三個國家都將患者的反饋作為評價衛生系統效果的重要方面。評價時以客觀指標和主觀指標為主。客觀方面選取等待時間、就診時間等可測量指標，主觀方面主要是患者或家屬對醫院環境、醫生服務態度、責任性、耐心、與患者互動性等指標。通過對醫療服務需方對醫療服務提供方的評價，能夠更加直接地感受到患者及大眾對衛生系統的滿意程度，同時保障了評價體系的完整性。公平性和可及性是衛生系統的基本理念或靈魂，是每個國家衛生系統追求的目標之一。雖然英國沒有設置公平性維度，但是公平性是NHS的核心理念，一方面由于NHS制度本身就是覆蓋全民且治療費用大部分由國家承擔，公平性做得較好，另一方面是將公平性分攤到其他指標中。其他兩國主要是對衛生系統中醫療服務和醫療保險的可及性進行評價，雖然細化指標也有所差異，但是內涵都是旨在讓不同收入群體、不同地理位置、不同種族的人們能夠公平、平等地享受應有的治療。
2.3.2 評價指標更加精細化
從上面三個國家的指標體系，可以看出評價指標更加精細化，不僅僅停留在表面的評價，而是更加深入和具體。英國、美國、澳大利亞三國都是在一維度下，根據年齡、病情、時間，設置更加具體的指標。如英國對癌癥的控制，可以分為等待31天和62天，等待31天又可以分為三種情況，等待62天也可以分為三種情況；同時很多指標選用的是病種指標，如醫保覆蓋率、嬰兒死亡率、衛生服務人員的數量服務比例、就診次均費用等，這些指標是國際上通用指標，具有很好的表現、解釋功能。但是英、美、澳很多維度傾向選擇病種為評價指標，如美國評價體系中有效性、病人安全性維度是以常見病種或慢性疾病為評價指標，如糖尿病、心血管疾病、乳腺癌等篩查率發病率、死亡率。澳大利亞在健康狀況、有效性、可及性、護理可持續等維度也是選用和美國相似的常見病、慢性疾病病種的發病率、死亡率作為評價指標。選擇以具體病種為評價指標可以更加直接對現有常見病種或慢性病進行控制。
指標精細化，是以多方面的因素為基礎的，一方面要求要根據本國衛生系統的特點，有目的、有針對性地設計科學的體系，一方面有可靠的信息系統作為支撐。
2.3.3 評價指標以現代生物模式為基礎
隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，由以疾病為中心向以病人為中心轉變；由以醫療為導向向以預防為導向轉變；由偏重個體診治向更加重視群體健康防護轉變；由著眼于分析影響健康的生物因素向綜合性因素分析轉變；由單純性治療象兼顧健康教育、心理咨詢、社會支持等轉變[17]。
英國、美國、澳大利亞三國的評價框架都體現出上述幾個特點，首先是以病人為中心的評價理念，不僅整個評價體系設計專門由病人為中心這一維度，如英國的患者感受、澳大利亞的反應性、美國的以患者為中心，更重要的是其他維度的設計也都是以該原則為中心，如可及性、安全性、協調性、及時性、效率性、有效性等，都是以病人為中心設計。
同時評價將預防、治療和康復相結合。尤其更加注重預防的作用，不僅是要達到使國民生病后能得到優質恰當的服務，更加注重國民的身心整體的健康，如對吸煙者的控制、對肥胖的控制、對體檢的重視，尤其使常見癌癥、慢性病的篩查工作，對國民心理健康的重視。同時治療過程中注重看病的及時性，如轉診、等待時間，重視對護理的評價，是否因感染而引發并發癥等。
2.4 評價數據比較
通過梳理三國的評價指標數據來源，發現數據來源的異同見表 5。
表5
英、澳、美評價指標數據來源情況
可以看出，大部分評價指標數據來源于宏觀數據，即政府部門發布的數據，同時又有來源于調查的微觀數據作為補充，宏觀數據具有權威、客觀、持續性，微觀調查則作為補充，是個體主觀評價。
數據的信息化。三國都注重各國信息系統的建立，如澳大利亞健康與福利研究院1987年成立，負責為各醫療機構提供完善的衛生服務利用數據信息如醫院病歷數據、社區服務數據、醫療財政開支及衛生服務績效信息等，并建立事件報告系統，為醫療機構提供網上信息交流平臺[18]。英國在NHS建立之初，設立NHS信息管理局和衛生部統計處統計衛生數據，2005年健康和社會醫療信息中心（IC）從上述兩個機關脫離出來，成為專門收集、分析和發布各種醫療信息的NHS醫療管理機構，IC搜集的大量統計數據和服務范圍涵蓋了社區健康和醫療的許多專業領域[19]。
總之，三國在評價數據選擇方面：三國評價數據來源都是以宏觀數據為主，并且有微觀數據作補充；建立衛生及與健康相關的信息系統，信息化既可以提高辦事效率，又可以積累數據，為制定衛生決策提供依據；各相關部門及時發布有關的數據，有利于數據的公開和透明性，也有利于社會各方力量的監督。
3 英澳美衛生系統績效評價對我國的啟示
“新醫改”實施以來，政府也開始重視評價工作，國務院醫改辦在2009年委托相關機構對“新醫改”評價展開研究，2011年在幾家機構研究基礎上最終建立評價指標體系，自上而下開展“新醫改”評價工作。“新醫改”是一個長期改革的過程，評價指標體系的建立也是要經過不斷的嘗試和探索。
3.1 必須強化政府責任，同時調動社會多方力量參與
因為公益性（福利性）是基本醫療衛生服務的本質屬性，因此即使是在經濟市場化很高的國家，從衛生籌資到資源分配，從服務目標的確定到服務體系建設等各個領域，政府都在發揮主導作用[20]。我國“新醫改”由政府推動，“新醫改”評價工作是對原有工作的評估與考察，也是進行科學決策的重要支撐。政府應積極組織政策評價[21]，加強“新醫改”評價指標體系的建立。
很顯然，強化政府責任，并不意味政府包辦所有評價工作，政府包辦評價工作也有可能面臨著政府集政策制定、執行與評價于一身。我國“新醫改”工作的開展及中期評價都是由“醫改辦”負責（2008年國務院成立的深化醫藥衛生體制改革領導小組）。醫改辦委托幾家外部機構對評價體系設計，并組織自上而下的政策評估，已是很大的進步，是系統評價“新醫改”從“無”到“有”的轉折。但也面臨裁判員與運動員是一個人的問題。隨著“新醫改”不斷的深入，獨立部門或者第三方機構開展評價，不受利益影響，更有利于評價體系的規范化、常態化；評價效果的客觀性、公正性。鼓勵“新醫改”評價工作，同時為各方力量提供良好的條件也是服務型政府的重要體現。
3.2 必須立足本國的國情，同時吸收借鑒國外先進經驗
每個國家的衛生系統都有其獨特性。各國對衛生系統范圍界定不同，但不管哪種界定，衛生系統都是非常復雜。國外評價框架無一例外都是根據本國國情設計。我國的“新醫改”設計13億中國人健康的問題，是一項巨大的工程；又因為就醫習慣、醫療保障制度、醫療資源分布情況等都與別國有很大差異。因此依據國情不僅是設計評價體系的重要依據，更是要必須堅持的原則。
但是，衛生系統有其內在規律性。衛生系統的根本目標都是促進公眾健康，而且都涉及到醫療機構、患者以及支付方式等，也都會面臨一些共同的問題。國外對衛生體統評價經過多年的摸索與嘗試，對于評價體系搭建、職能部門構成、相關機制設計等一系列工作已經較為科學與成熟，因此，我們可以剖析國外衛生系統及評價體系，基于我國國情，加以借鑒。
3.3 必須以長期目標為指引，同時兼顧短期具體任務
長期目標是衛生系統發展完善的方向標，短期任務圍繞長期目標而開展。根據經驗可以看出，長期目標主要是對公平性、效率性、有效性、服務質量等理念的追求。2005國務院發展研究中心公布中國醫改的研究報告，認為我國醫改“從總體上將是不成功的”，主要是因為以市場為主，沒有堅持公平、公益性的理念。吸取過去教訓，2009年“新醫改”三年實施方案中明確提出“新醫改”的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾能夠提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。以該目標為指引，基本醫療衛生回歸公益性的途徑。同時，“十三五”規劃中將“健康中國”作為衛生領域改革的重要戰略規劃，該戰略規劃將從大健康、大衛生、大醫學的高度出發，突出強調以人的健康為中心[22]，這將成為“新醫改”的長期發展目標。
但是衛生系統的完善是一個持續改變的過程，每個階段都有不同的重點要解決的問題，長期目標的實現是通過短期任務的完成。2009年三年醫改方案與2012年國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中都對“新醫改”階段性任務進行了詳細的闡述。因此，改革初期，很多工作由任務推動，評價時要處理好長期目標和短期任務的關系，初期評價投入和工作進展指標可占較大比例，但隨著改革的深入應逐漸增加政策效果、結果甚至影響的指標比例[21]。
3.4 必須加強信息系統建設，同時定期開展服務對象調查
數據是各國評價工作進行的前提，沒有數據就談不上評價，美國、英國、澳大利亞三國衛生系統中應用信息技術并建立專門信息收集機構，提高的工作時的辦事效率、同時數據容易保存，方便收集、發布信息，更加公開、透明，而且有較好的信息收集系統是指標精細化的保障。我國在2013年，衛生部下發新的《國家衛生統計調查制度》（2002年建立），包括衛生資源與醫療服務、衛生監督、疾病控制、婦幼衛生、新農合，規范了衛生數據的統計；2007衛生部建立“國家衛生統計指標體系”，包括健康狀況、預防保健、醫療服務、衛生監督、衛生資源五個部分。說明我國開始認識到衛生系統信息系統建設的重要性，但是“新醫改”評價涉及部門較多，需要各部門做好統計工作，加強信息系統建設，為評價工作提供依據。
大眾對衛生系統的反應也是評價衛生系統的重要方面，英、美、澳評價體系也很關注“患者反應”部分，因為作為醫療服務直接接受方，能夠直觀地反應醫療衛生服務狀況。并且，衛生系統的目標之一，在于提供讓更多人認可的醫療服務。因此，該部分必不可少。我國目前針對衛生系統的調查主要是衛生部統計信息中心在全國開展的“國家衛生服務調查”，1993年開始，每五年實施一次，并公開發布，其內容包含城鄉居民衛生服務需求與利用、醫療保障利用以及對衛生服務提供過程和結果的滿意度等，因此，可完善該項調查項目，涵蓋“新醫改”實施范圍，為“新醫改”評價提供依據。
2015年政府工作報告中首先提到“健康中國”，2016年“十三五”規劃也將“健康中國”納入未來的規劃中，并編制“十三五”衛生與健康規劃和深化醫改規劃，可以看出醫療衛生體制改革在“健康中國”規劃中起到舉足輕重的作用。2009年中國醫藥衛生體制開始了新一輪的改革，“新醫改”堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，加大政府投入，積極推動醫療保障等多個領域改革，努力緩解人民“看病貴、看病難”的問題。這是一次涉及13億人民健康福祉的重大民生工程，改革的成效如何、如何評價“新醫改”的實施效果值得我們關注。
理性評價醫改成效，客觀分析醫改存在的問題，直接影響到進一步推進和完善醫改工作[1]，世界衛生組織（WHO）和國外一些國家在近20年對衛生系統績效評價工作做了大量研究，發達國家的衛生績效評價體系已相對成熟，對處于起步階段的我國醫藥衛生體制改革評價，具有幫助和借鑒意義。
1 英、澳、美三國衛生系統績效評價介紹
衛生系統對促進公眾健康起著關鍵性的作用，而績效評價被認為是有效監督和管理衛生系統的科學方法之一[2]。英國1948年建立起覆蓋全民的國家醫療保障制度即國民健康服務體系（National Health Service，國內學者對其有不同的翻譯，如國民醫療服務等，以下簡稱NHS），在20世紀80年代左右開始針對NHS醫療服務提供績效評價[3]。澳大利亞則于1984年建立起全民醫療保險制度，醫療保險制度不僅覆蓋治療項目，還覆蓋與健康有關的預防、健康教育、老年護理、母嬰健康等領域[4]，1999年澳大利亞著手建立衛生系統評價框架[5]。美國醫療服務提供以市場為主，評價工作研究較早但比較分散，1999年國會授權建立一項監測大眾健康狀況，提高服務質量的評價報告。
1.1 英國：國民健康服務體系績效評價框架
本文選用英國衛生部（DH）2012年發布的2012～2013年國民健康服務體系績效評估框架（The NHS Performance Framework: Implementation guidance），該評估框架來自于英國衛生部網站[6]。實際上，該評估框架的主體結構建立于2009年，每年發布一次，英國衛生部每年都會做出適當的微調，保證了框架穩定性與靈活性的適度統一。該框架分為兩個權重相同的維度即財務和服務質量，服務質量又分為整體績效、患者體驗和注冊標準，其中整體績效是評價NHS醫療機構服務和績效的主要部分，其具體指標見表 1。
表1
英國“國民健康服務績效框架”中整體績效部分
1.2 澳大利亞：國民健康績效框架
本文選用2014年澳大利亞國民健康績效委員會（以下簡稱NHPC）發布的國民健康績效框架（National Health Performance Framework，以下簡稱NHPF），該框架在健康和福利研究院（以下簡稱AIHW）網站上可查[7]。該框架建立于2001年，每兩年發布一次，目前分為三個領域即健康狀況、健康影響因素和衛生系統績效，其中衛生系統績效是對衛生服務提供過程與效果的評價，是框架的主要部分，詳見表 2。
表2
澳大利亞“國家衛生績效框架”中衛生系統績效部分
1.3 美國：國家醫療衛生質量報告
本文選用2013年美國醫療衛生研究與質量管理署（以下簡稱AHRQ）發布的《國家醫療衛生質量報告2013》（National Healthcare Quality Report，簡稱NHQR），在AHRQ網站可查[8]。2003年該報告建立，之后每年發布一次，每年也會在原有報告基礎上做出調整，2013年報告包括8個維度，詳見表 3。
表3
美國“國家衛生保健質量報告”評價框架
2 英、澳、美三國評價框架比較
在簡要介紹英、澳、美評價體系基礎上，本文試圖從三個國家衛生系統績效評價發展過程、評價框架、評價指標、評估數據四個角度進行比較，以期通過回顧三國衛生系統績效評價發展的歷程，發現較成熟評價框架建立的規律；在比較評價框架設計和評價指標、評價數據選擇上，發現三國評價框架有哪些差異性、哪些共性，原因又是什么。
2.1 發展歷程比較
盡管本文選擇了2012～2014年間相對最新的評價框架，但相關資料表明，一個較為完善的評價框架的建立并不是一蹴而就。
英國：1983年英國衛生部提出了績效評價指標，建立了國家層面的監督和管理機構，30多年來，英國衛生體制不斷改革，評價框架也得到不斷的調整，其中經過幾次大的變化，如1991年NHS進行根本性變革，引入內部市場理論，績效評價也將“績效指數”引入醫院和社區衛生服務，改革后醫療資源利用效率有所改善，但是也面臨著服務質量隨著服務數量增長下降的問題[3]。1999年4月，政府發布包含六個維度的評價框架[9]。之后，醫療服務質量和資源使用效率方面都取得了改進，但仍面臨績效低下的問題，并且長期以來，評價框架識別績效低下、提出改進措施的方法非系統性，不透明和不統一[10]。于是，2008年衛生部提出了一系列改革舉措，其中包括英國國民健康服務績效框架，該框架發布后每年也在原有基礎上進行調整，2009年第一次評價框架中包括財務和服務質量兩個維度。服務質量又分為運行的水平和目標、質量和安全性、患者體驗，2011年評價框架服務質量部分修訂為整體績效評價、患者體驗、CQC注冊水平（由于沒有查閱到2010年資料，因此這里以2011年的資料為準），將原有框架整合，更加明確、有針對性。
美國：有學者追溯美國衛生系統績效歷史，表明美國在18世紀就擁有評價框架，包括住院服務質量、病人安全性等4個維度[11]，之后的幾十年政府和非政府力量等一直對衛生績效進行研究，如1993年政府頒布《政府績效與成果法》，要求各機構（包括衛生機構）對每年工作績效實施及目標完成情況進行報告，再如非盈利組織美國醫學研究所（IOM）2001年提出包括6個維度的績效評價框架[12]。美國評價框架雖然較多但是較分散，統一性較差，1999年美國國會授權AHRQ，開發一項關于美國醫療質量年度變化的報告。2003年AHRQ設計并發布《國家衛生保健質量報告》，包含有效性、病人安全性、及時性、病人中心性4個維度，概述美國全國性醫療保健服務質量進展，報告每年發布，每年進行補充和修訂，其中有幾年是進行大的結構調整。如2007年在4個維度上增加效率性，2010年在5個維度上增加衛生系統基礎設施、協調性、可及性[13]。
澳大利亞：1974年澳大利亞成立衛生保健服務標準臨時會，通過制定一系列臨床指標，對醫療服務過程和結果進行檢測和評估，隨后又不斷完善，2001年，國家健康績效委員會（NHPC）發布國家層面上較為系統的國家衛生績效框架（NHPF），并作為健康和福利研究院（AIHW）每兩年發布的全國衛生報告《澳大利亞健康》中的一部分，每年框架都所有調整，2007～2008年進行了較大幅度的修訂，新框架修改了部分維度的名稱，并將社區能力和社會經濟因素兩個維度合并為社區及社會經濟因素；有效、適當、能力三個維度合并為維度合并為有效性；將效率和可持續性兩個維度合并為效率及可持續性，由18個維度減少到14個維度。
可以看出，三個國家衛生系統績效評價的發展歷程有如下特點：評價工作研究較多，且由多部門推動；評價體系可以由政府承擔也可以由第三方承擔，隨著對衛生系統評價體系認識的深入，建立了較為系統、科學的評價框架；評價框架建立后，根據需要，不定期進行大的結構變動，每年在框架基礎上進行部分調整。
2.2 評估框架比較
從設計思路看，澳大利亞由健康狀況、健康影響因素和衛生系統績效三部分組成，明顯體現以健康促進為中心地位；英國由財務和質量兩部分組成，凸顯了財務的重要性；美國質量報告直接由8個維度組成，這8個維度關注了可及性、效率性、服務質量。
英國的框架分為兩個權重相同的維度即財務和服務質量，服務質量又分為整體績效、患者體驗和注冊標準，凸顯了英國衛生系統在全面免費健康保險下面臨財務負擔沉重和效率低下的問題。因為NHS雖然是公費醫療，但由于長期由中央政府進行總體規劃，造成效率低下、官僚作風；隨著人口老齡化及慢性病負擔增加，醫療費用增加，資金短缺成為NHS的主要問題。2010年7月，英國政府提出“公平和卓越-解放NHS”的核心理念，旨在既確保以公眾為中心，實現醫療衛生服務的免費和平等性，又要提高工作效率和服務效率性[14]。2011年英國醫改，用全科醫生組成的“全科醫生公會”初級衛生保健信托，以“擠”出錢來，實現在2015年前節省200億英鎊醫療支出的目標[15]。也突出說明了財務壓力是政府面臨的最直接的危機。因此，英國評價框架中強化財務維度，可以確保NHS制度運行的可持續性；強調服務質量，則凸顯了要提高服務效率、減少等待時間，對“卓越”的追求。
澳大利亞將評價框架分為三個部分，不僅包括現有衛生系統績效的評價，還包括影響健康的因素以及健康的結果。澳大利亞衛生系統以“促進公眾健康”為核心，既考慮到衛生系統本身對健康的影響，又考慮到影響健康的外在因素，因為單純的衛生系統無法達成健康的目標。衛生系統以提供醫療服務為主要任務，其終極目標是健康，將健康的影響因素如自然環境、健康行為、遺傳因素、經濟因素等也納入考慮的范圍，同時將健康的結果如期望壽命、嬰兒死亡率、自評健康狀況、常見或慢性疾病發病率等指標也放入評價系統。可見，這體現了“大衛生系統”即健康系統的概念，評價框架更加全面。
美國評價框架比較突出的是衛生服務的內容，強調了公共和私人醫療保險的可及性以及衛生系統設施保證了醫療服務的可及性，用可避免的急診和住院率及費用來衡量衛生資源使用效率；通過對治療過程中病人安全性、看病及時性、協調性、治療效果及病人看病體驗來衡量衛生系統的服務質量。美國醫療衛生系統以市場為主體，面臨醫療衛生體制的可及性，同時醫療衛生費用全世界增長最快且最昂貴、醫療衛生服務質量和效率有待改進。奧巴馬醫改的任務也就在于擴大醫療保險覆蓋面、減低醫療成本、提高服務質量[16]。可以看出評價內容與醫改緊密相關。
可以看出，三個國家衛生系統績效評價框架有如下特點：衛生系統概念界定不同，這主要受本國醫療保障制度模式影響；衛生系統概念界定又決定了評價范圍的大小；評價維度劃分一種是以效率、公平、可及性等目標導向指標，一種是以評價醫療衛生服務的資源及二者的結合，再者加上投入和產出，可以看出每個國家評價框架都以本國國情為依據，評價內容側重主要是由衛生系統現有問題、目前的改革內容所決定。
2.3 評價指標比較
將關注重點聚焦在單純的衛生系統績效評價部分，將三個國家的評價指標放入一個表格中，見表 4。
表4
三個國家衛生系統績效評價指標比較
由表 4可見，三個國家（一級）評價指標選擇有共性也有差異，差異主要體現在指標選擇的不同。但是也有共性，大致來看，名稱相同的有安全性、有效性；內涵相同的是反應性，又稱患者中心性和患者感受；兩個國家名稱相同的有可及性。從更深層次的剖析，可以看出評價指標更加精細化、評價指標的選擇以現代生物模式為基礎。
2.3.1 評價指標關注的重點具有一致性
安全性是衛生系統醫療服務提供最基本的保障，三國評價指標都選擇安全性，通過對安全性評價來確保患者治療過程免受因為環境或護理原因所產生的不良事件、并發癥或感染病的發生。
有效性和效率性有區別也有聯系，兩者都強調了效率性，即是否高效。三國有的將之區分，有的則只是對有效性進行評價，其中也暗含了效率性。英、澳、美均采用了有效性指標，對衛生系統提供的服務是否達成預期目標進行衡量；澳、美也單設效率性指標，主要對資金和醫療人力、服務等衛生資源的投入產出進行評價，英國沒有設置效率性指標，但是實則將效率性指標分攤到財務、有效性等指標當中，因此不論哪種方式，有效性和效率性是評價衛生系統是否起到作用的重要指標。
反應性、患者感受及病人中心性即醫療服務需方對服務供方服務質量的評價，三個國家都將患者的反饋作為評價衛生系統效果的重要方面。評價時以客觀指標和主觀指標為主。客觀方面選取等待時間、就診時間等可測量指標，主觀方面主要是患者或家屬對醫院環境、醫生服務態度、責任性、耐心、與患者互動性等指標。通過對醫療服務需方對醫療服務提供方的評價，能夠更加直接地感受到患者及大眾對衛生系統的滿意程度，同時保障了評價體系的完整性。公平性和可及性是衛生系統的基本理念或靈魂，是每個國家衛生系統追求的目標之一。雖然英國沒有設置公平性維度，但是公平性是NHS的核心理念，一方面由于NHS制度本身就是覆蓋全民且治療費用大部分由國家承擔，公平性做得較好，另一方面是將公平性分攤到其他指標中。其他兩國主要是對衛生系統中醫療服務和醫療保險的可及性進行評價，雖然細化指標也有所差異，但是內涵都是旨在讓不同收入群體、不同地理位置、不同種族的人們能夠公平、平等地享受應有的治療。
2.3.2 評價指標更加精細化
從上面三個國家的指標體系，可以看出評價指標更加精細化，不僅僅停留在表面的評價，而是更加深入和具體。英國、美國、澳大利亞三國都是在一維度下，根據年齡、病情、時間，設置更加具體的指標。如英國對癌癥的控制，可以分為等待31天和62天，等待31天又可以分為三種情況，等待62天也可以分為三種情況；同時很多指標選用的是病種指標，如醫保覆蓋率、嬰兒死亡率、衛生服務人員的數量服務比例、就診次均費用等，這些指標是國際上通用指標，具有很好的表現、解釋功能。但是英、美、澳很多維度傾向選擇病種為評價指標，如美國評價體系中有效性、病人安全性維度是以常見病種或慢性疾病為評價指標，如糖尿病、心血管疾病、乳腺癌等篩查率發病率、死亡率。澳大利亞在健康狀況、有效性、可及性、護理可持續等維度也是選用和美國相似的常見病、慢性疾病病種的發病率、死亡率作為評價指標。選擇以具體病種為評價指標可以更加直接對現有常見病種或慢性病進行控制。
指標精細化，是以多方面的因素為基礎的，一方面要求要根據本國衛生系統的特點，有目的、有針對性地設計科學的體系，一方面有可靠的信息系統作為支撐。
2.3.3 評價指標以現代生物模式為基礎
隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，由以疾病為中心向以病人為中心轉變；由以醫療為導向向以預防為導向轉變；由偏重個體診治向更加重視群體健康防護轉變；由著眼于分析影響健康的生物因素向綜合性因素分析轉變；由單純性治療象兼顧健康教育、心理咨詢、社會支持等轉變[17]。
英國、美國、澳大利亞三國的評價框架都體現出上述幾個特點，首先是以病人為中心的評價理念，不僅整個評價體系設計專門由病人為中心這一維度，如英國的患者感受、澳大利亞的反應性、美國的以患者為中心，更重要的是其他維度的設計也都是以該原則為中心，如可及性、安全性、協調性、及時性、效率性、有效性等，都是以病人為中心設計。
同時評價將預防、治療和康復相結合。尤其更加注重預防的作用，不僅是要達到使國民生病后能得到優質恰當的服務，更加注重國民的身心整體的健康，如對吸煙者的控制、對肥胖的控制、對體檢的重視，尤其使常見癌癥、慢性病的篩查工作，對國民心理健康的重視。同時治療過程中注重看病的及時性，如轉診、等待時間，重視對護理的評價，是否因感染而引發并發癥等。
2.4 評價數據比較
通過梳理三國的評價指標數據來源，發現數據來源的異同見表 5。
表5
英、澳、美評價指標數據來源情況
可以看出，大部分評價指標數據來源于宏觀數據，即政府部門發布的數據，同時又有來源于調查的微觀數據作為補充，宏觀數據具有權威、客觀、持續性，微觀調查則作為補充，是個體主觀評價。
數據的信息化。三國都注重各國信息系統的建立，如澳大利亞健康與福利研究院1987年成立，負責為各醫療機構提供完善的衛生服務利用數據信息如醫院病歷數據、社區服務數據、醫療財政開支及衛生服務績效信息等，并建立事件報告系統，為醫療機構提供網上信息交流平臺[18]。英國在NHS建立之初，設立NHS信息管理局和衛生部統計處統計衛生數據，2005年健康和社會醫療信息中心（IC）從上述兩個機關脫離出來，成為專門收集、分析和發布各種醫療信息的NHS醫療管理機構，IC搜集的大量統計數據和服務范圍涵蓋了社區健康和醫療的許多專業領域[19]。
總之，三國在評價數據選擇方面：三國評價數據來源都是以宏觀數據為主，并且有微觀數據作補充；建立衛生及與健康相關的信息系統，信息化既可以提高辦事效率，又可以積累數據，為制定衛生決策提供依據；各相關部門及時發布有關的數據，有利于數據的公開和透明性，也有利于社會各方力量的監督。
3 英澳美衛生系統績效評價對我國的啟示
“新醫改”實施以來，政府也開始重視評價工作，國務院醫改辦在2009年委托相關機構對“新醫改”評價展開研究，2011年在幾家機構研究基礎上最終建立評價指標體系，自上而下開展“新醫改”評價工作。“新醫改”是一個長期改革的過程，評價指標體系的建立也是要經過不斷的嘗試和探索。
3.1 必須強化政府責任，同時調動社會多方力量參與
因為公益性（福利性）是基本醫療衛生服務的本質屬性，因此即使是在經濟市場化很高的國家，從衛生籌資到資源分配，從服務目標的確定到服務體系建設等各個領域，政府都在發揮主導作用[20]。我國“新醫改”由政府推動，“新醫改”評價工作是對原有工作的評估與考察，也是進行科學決策的重要支撐。政府應積極組織政策評價[21]，加強“新醫改”評價指標體系的建立。
很顯然，強化政府責任，并不意味政府包辦所有評價工作，政府包辦評價工作也有可能面臨著政府集政策制定、執行與評價于一身。我國“新醫改”工作的開展及中期評價都是由“醫改辦”負責（2008年國務院成立的深化醫藥衛生體制改革領導小組）。醫改辦委托幾家外部機構對評價體系設計，并組織自上而下的政策評估，已是很大的進步，是系統評價“新醫改”從“無”到“有”的轉折。但也面臨裁判員與運動員是一個人的問題。隨著“新醫改”不斷的深入，獨立部門或者第三方機構開展評價，不受利益影響，更有利于評價體系的規范化、常態化；評價效果的客觀性、公正性。鼓勵“新醫改”評價工作，同時為各方力量提供良好的條件也是服務型政府的重要體現。
3.2 必須立足本國的國情，同時吸收借鑒國外先進經驗
每個國家的衛生系統都有其獨特性。各國對衛生系統范圍界定不同，但不管哪種界定，衛生系統都是非常復雜。國外評價框架無一例外都是根據本國國情設計。我國的“新醫改”設計13億中國人健康的問題，是一項巨大的工程；又因為就醫習慣、醫療保障制度、醫療資源分布情況等都與別國有很大差異。因此依據國情不僅是設計評價體系的重要依據，更是要必須堅持的原則。
但是，衛生系統有其內在規律性。衛生系統的根本目標都是促進公眾健康，而且都涉及到醫療機構、患者以及支付方式等，也都會面臨一些共同的問題。國外對衛生體統評價經過多年的摸索與嘗試，對于評價體系搭建、職能部門構成、相關機制設計等一系列工作已經較為科學與成熟，因此，我們可以剖析國外衛生系統及評價體系，基于我國國情，加以借鑒。
3.3 必須以長期目標為指引，同時兼顧短期具體任務
長期目標是衛生系統發展完善的方向標，短期任務圍繞長期目標而開展。根據經驗可以看出，長期目標主要是對公平性、效率性、有效性、服務質量等理念的追求。2005國務院發展研究中心公布中國醫改的研究報告，認為我國醫改“從總體上將是不成功的”，主要是因為以市場為主，沒有堅持公平、公益性的理念。吸取過去教訓，2009年“新醫改”三年實施方案中明確提出“新醫改”的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾能夠提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。以該目標為指引，基本醫療衛生回歸公益性的途徑。同時，“十三五”規劃中將“健康中國”作為衛生領域改革的重要戰略規劃，該戰略規劃將從大健康、大衛生、大醫學的高度出發，突出強調以人的健康為中心[22]，這將成為“新醫改”的長期發展目標。
但是衛生系統的完善是一個持續改變的過程，每個階段都有不同的重點要解決的問題，長期目標的實現是通過短期任務的完成。2009年三年醫改方案與2012年國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中都對“新醫改”階段性任務進行了詳細的闡述。因此，改革初期，很多工作由任務推動，評價時要處理好長期目標和短期任務的關系，初期評價投入和工作進展指標可占較大比例，但隨著改革的深入應逐漸增加政策效果、結果甚至影響的指標比例[21]。
3.4 必須加強信息系統建設，同時定期開展服務對象調查
數據是各國評價工作進行的前提，沒有數據就談不上評價，美國、英國、澳大利亞三國衛生系統中應用信息技術并建立專門信息收集機構，提高的工作時的辦事效率、同時數據容易保存，方便收集、發布信息，更加公開、透明，而且有較好的信息收集系統是指標精細化的保障。我國在2013年，衛生部下發新的《國家衛生統計調查制度》（2002年建立），包括衛生資源與醫療服務、衛生監督、疾病控制、婦幼衛生、新農合，規范了衛生數據的統計；2007衛生部建立“國家衛生統計指標體系”，包括健康狀況、預防保健、醫療服務、衛生監督、衛生資源五個部分。說明我國開始認識到衛生系統信息系統建設的重要性，但是“新醫改”評價涉及部門較多，需要各部門做好統計工作，加強信息系統建設，為評價工作提供依據。
大眾對衛生系統的反應也是評價衛生系統的重要方面，英、美、澳評價體系也很關注“患者反應”部分，因為作為醫療服務直接接受方，能夠直觀地反應醫療衛生服務狀況。并且，衛生系統的目標之一，在于提供讓更多人認可的醫療服務。因此，該部分必不可少。我國目前針對衛生系統的調查主要是衛生部統計信息中心在全國開展的“國家衛生服務調查”，1993年開始，每五年實施一次，并公開發布，其內容包含城鄉居民衛生服務需求與利用、醫療保障利用以及對衛生服務提供過程和結果的滿意度等，因此，可完善該項調查項目，涵蓋“新醫改”實施范圍，為“新醫改”評價提供依據。
