引用本文： 葉圓圓, 蔣曉江, 劉娟, 李訓軍, 劉雅貞, 朗瑩, 林玲, 楊信舉. 基于電話的認知行為療法對失眠癥療效的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(3): 334-340. doi: 10.7507/1672-2531.20160052 復制
失眠癥（insomnia）是由各種原因引起入睡困難、睡眠維持困難、早醒，并常伴隨有日間功能損害的睡眠障礙性疾病 [1]。在世界范圍內，約25%的成年人對自己的睡眠不滿意，其中6%～10%符合失眠癥的診斷，嚴重影響到人們的生活質量和社會功能 [2]。持續且嚴重的失眠狀態往往會增加自殺、焦慮、抑郁、酒精及藥物濫用以及充血性心衰等風險 [3]。失眠癥的治療主要包括藥物治療（如苯二氮類）和非藥物治療（如認知行為療法）。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是根據失眠癥患者不恰當的認知行為特點而提出的一種綜合治療手段，主要包括刺激控制療法（stimulus control，SC）、睡眠限制療法（sleep restriction，SR）、睡眠衛生教育（sleep hygiene education，SHE）、認知治療（cognitive restructuring，CR）和放松療法（relaxation，RLX）。已有研究結果表明，CBT短期（4～8周）療效與藥物治療相當，且其長期應用無藥物成癮等副作用，療效也更為持久，被推薦為治療失眠癥的一線療法 [4]。但是，臨床上傳統面對面的CBT往往受時間、地域等因素限制，無法有效、完整地實施 [5]。隨著個人電話的普及，已有多個針對基于電話的認知行為療法治療失眠癥的研究，但其樣本量不大，報道結果不一致。因此，本研究旨在采用Meta分析方法系統評價基于電話的認知行為療法對失眠癥的療效，為其在臨床上的研究與應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合DSM-IV、DSM-5和（或）ICSD-2失眠癥診斷標準，或存在失眠每周≥ 3次且持續超過1月；年齡≥ 18歲；其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組通過電話形式接受CBT干預，CBT干預包括刺激控制、睡眠限制、放松療法、認知治療、睡眠健康教育（至少包括其中的2種，且＞3次）；對照組采用傳統面對面CBT干預、等待、自助療法。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：入睡潛伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后覺醒次數（wake after sleep onset，WASO）、總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep ef?ciency，SE）；次要結局指標包括：匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；④ 納入患者包括了重度抑郁癥患者；⑤ CBT干預＜4周；⑥ 試驗組CBT采用面對面形式的次數≥ 2次。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、PsycINFO、The Cochrane Library（2015年7期）、CBM和CNKI數據庫，搜集基于電話的CBT治療失眠癥的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2015年7月。英文檢索詞包括self-help*、self-administer*、self-care*、self-instruct*、self-management*、telephone*、phone、cognitive therapy*、behavior therapy*、cognitive behavioral therapy、insomnia*、sleep disorder*、sleep problem*、randomized controlled trial*、RCT。中文檢索詞包括自助、自我管理、自我照顧、自我引導、電話、認知行為療法、行為療法、認知療法、失眠癥、睡眠障礙、睡眠問題。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 self-help* OR self-administer* OR self-care* OR self-instruct* OR self-management* OR telephone* OR phone #2 cognitive therapy* OR behavioral therapy* OR cognitive behavioral therapy #3 insomnia* OR sleep disorder* OR sleep problem* #4 randomized controlled trial* OR RCT #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本情況，包括第一作者、國家、發表時間；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、失訪例數；③ 各組干預干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯的臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索相關文獻305篇，剔除重復后余下287篇，通過閱讀文題和摘要排除271篇，剩余16篇。仔細閱讀全文后，4篇 [6-9]沒有足夠的數據計算效應值，5篇 [10-14]試驗組未采用電話形式進行干預，1篇 [15]采用電話形式干預僅2次，1篇 [16]面對面CBT治療超過2次，最終納入5個RCTs [17-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1。5個研究的實施地分別在加拿大、瑞典和美國。試驗組樣本量最大為44例，最少為14例；等待治療組樣本量最大為43例，最少為18例。治療療程在6～8周之間，試驗組均包含睡眠健康教育、認知治療、刺激控制、睡眠限制，2個研究包含放松療法。
表1
納入研究的基本特征
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入的5個研究中，2個研究 [20, 21]詳細描述了隨機分配方法，其中1個研究 [20]描述了分配隱藏方案；所有納入研究均未報告是否對受試者、試驗者和結果測量者采用盲法；1個研究提及其他偏倚來源 [21]。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 基于電話的CBT vs. 等待
2.3.1.1 入睡潛伏期（SOL）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者SOL明顯短于等待組，且差異有統計學意義[MD= -30.31，95%CI（-40.41，-20.22），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
基于電話的CBT組與等待組患者入睡潛伏期比較的Meta分析
2.3.1.2 入睡后覺醒時間（WASO）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者WASO明顯少于等待組，且差異有統計學意義[MD= -15.59，95%CI（-24.09，-7.09），P=0.000 3]（圖 3）。
圖3
基于電話的CBT組與等待組患者入睡后覺醒時間比較的Meta分析
2.3.1.3 總睡眠時間（TST）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組TST差異無統計學意義[MD=13.45，95%CI（-37.01，63.92），P=0.60]（圖 4）。
圖4
基于電話的CBT組與等待組患者總睡眠時間期比較的Meta分析
2.3.1.4 睡眠效率（SE）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者SE較等待組提高[MD=11.02，95%CI（7.87，14.18），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
基于電話的CBT組與等待組患者睡眠效率比較的Meta分析
2.3.1.5 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）
共納入2個RCT [17, 19]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者PSQI改善優于等待組，且差異有統計學意義[MD= -3.03，95%CI（-4.77，-1.28），P=0.000 7]（圖 6）。
圖6
基于電話的CBT組與等待組患者PSQI比較的Meta分析
2.3.1.6 貝克抑郁量表（BDI）
共納入2個RCT [17, 19]，固定效應模型分析結果顯示，電話組患者BDI改善優于等待組，且差異有統計學意義[MD= -6.11，95%CI（-9.23，-3.00），P=0.000 1]（圖 7）。
圖7
基于電話的CBT組與等待組患者BDI比較的Meta分析
2.3.2 基于電話的CBT vs. 自助CBT
由于納入研究間存在臨床異質性，故我們僅進行了描述性分析。3個研究 [17, 19, 20]對基于電話的CBT與自助CBT進行了比較，其結果均表明電話組SOL、WASO、TST、SE改善明顯且持續到干預結束后3個月。Mimeault等 [17]的研究結果表明，干預結束后基于電話的CBT組與自助CBT組的SOL、WASO、TST、SE、PSQI和BDI的差異均無統計學意義。Jernel?v等 [20]的研究結果顯示，干預結束時及治療后3個月，通過基于電話的CBT組SOL、WASO和SE改善優于自助CBT治療組。Arnedt等 [21]的研究結果顯示，基于電話的CBT組對日間功能改善優于自助CBT組。
2.3.3 基于電話的CBT vs. 面對面CBT
由于納入研究間存在臨床異質性，故我們僅進行了描述性分析。2個研究 [18, 19]對基于電話的CBT與面對面CBT進行了比較。Bastien等 [18]的研究結果顯示，兩種形式的干預對SOL、WASO、TST和SE的改善無明顯差異。Currie等 [19]的研究顯示，基于電話的CBT與面對面CBT對正在戒酒的失眠癥患者仍然有較好療效，且隨訪6個月之后療效仍存在。
2.3.4 基于電話的CBT vs. 團體CBT
1個研究 [18]對基于電話的CBT與團體CBT進行了比較，結果顯示干預結束時，兩組SOL、WASO、TST和SE無明顯差異。
3 討論
傳統的面對面CBT被證明是一種非常有效的非藥物治療失眠癥手段 [22, 23]，其實施要素主要包括行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法、放松療法）、認知治療和睡眠衛生健康教育等 [24]，治療周期一般在4～10周 [25]。然而，臨床上CBT的實施往往受到多種因素的制約，患者多、治療師少、周期長、花費高以及因時間和空間上不便等均可導致患者難以完成整個療程并最終導致療效不理想或治療失敗 [26]。隨著個人電話的普及，通過電話等遠程手段來實施CBT已經成為趨勢 [27]。
本Meta分析共納入5個RCT。結果顯示，基于電話的CBT對失眠癥患者SOL、WASO、SE、PSQI和BDI等具有明顯的改善，但對總睡眠時間的影響無明顯改善。治療師通過電話的方式實施CBT對總睡眠時間無明顯改善，但對睡眠效率的改善較明顯，這種結果可能是由于CBT中采用刺激控制療法及睡眠限制療法，雖然限制了失眠癥患者的在床時間，但減少失眠癥患者在床上進行睡眠不相關行為，故總睡眠時間變化不明顯但睡眠效率明顯提高。另外，本次Meta分析結果表明，基于電話的CBT不僅對SOL、WASO、SE，且對失眠患者的抑郁水平有所改善，這可能是由于隨著睡眠的改善，抑郁水平隨之降低；也可能由于CBT治療改善了患者睡眠相關信念與態度，有助于抑郁水平的改善。
本研究的局限性：① 納入RCT均未明確提及是否采用盲法，可能是由于CBT的實施很難做到，但數據分析環節對測量者施盲應該可行，因而存在測量偏倚的可能性；② 納入RCT較少，且樣本量均較小，加之各結局納入合并分析的研究更少，可能導致Meta分析樣本量仍然不足，從而導致檢驗不高，影響結果的可靠性；③ 試驗組干預措施和療程不一致，可能導致臨床異質性；④ 我們僅檢索了中、英文公開發表的文獻，可能遺漏采用其他語言發表的文獻以及灰色文獻，存在潛在發表偏倚的可能性。
綜上所述，現有研究結果表明基于電話的CBT對失眠癥有較好療效，且效果具有可持續性。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多大樣本高質量RCT予以驗證。
失眠癥（insomnia）是由各種原因引起入睡困難、睡眠維持困難、早醒，并常伴隨有日間功能損害的睡眠障礙性疾病 [1]。在世界范圍內，約25%的成年人對自己的睡眠不滿意，其中6%～10%符合失眠癥的診斷，嚴重影響到人們的生活質量和社會功能 [2]。持續且嚴重的失眠狀態往往會增加自殺、焦慮、抑郁、酒精及藥物濫用以及充血性心衰等風險 [3]。失眠癥的治療主要包括藥物治療（如苯二氮類）和非藥物治療（如認知行為療法）。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是根據失眠癥患者不恰當的認知行為特點而提出的一種綜合治療手段，主要包括刺激控制療法（stimulus control，SC）、睡眠限制療法（sleep restriction，SR）、睡眠衛生教育（sleep hygiene education，SHE）、認知治療（cognitive restructuring，CR）和放松療法（relaxation，RLX）。已有研究結果表明，CBT短期（4～8周）療效與藥物治療相當，且其長期應用無藥物成癮等副作用，療效也更為持久，被推薦為治療失眠癥的一線療法 [4]。但是，臨床上傳統面對面的CBT往往受時間、地域等因素限制，無法有效、完整地實施 [5]。隨著個人電話的普及，已有多個針對基于電話的認知行為療法治療失眠癥的研究，但其樣本量不大，報道結果不一致。因此，本研究旨在采用Meta分析方法系統評價基于電話的認知行為療法對失眠癥的療效，為其在臨床上的研究與應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合DSM-IV、DSM-5和（或）ICSD-2失眠癥診斷標準，或存在失眠每周≥ 3次且持續超過1月；年齡≥ 18歲；其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組通過電話形式接受CBT干預，CBT干預包括刺激控制、睡眠限制、放松療法、認知治療、睡眠健康教育（至少包括其中的2種，且＞3次）；對照組采用傳統面對面CBT干預、等待、自助療法。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：入睡潛伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后覺醒次數（wake after sleep onset，WASO）、總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep ef?ciency，SE）；次要結局指標包括：匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；④ 納入患者包括了重度抑郁癥患者；⑤ CBT干預＜4周；⑥ 試驗組CBT采用面對面形式的次數≥ 2次。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、PsycINFO、The Cochrane Library（2015年7期）、CBM和CNKI數據庫，搜集基于電話的CBT治療失眠癥的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2015年7月。英文檢索詞包括self-help*、self-administer*、self-care*、self-instruct*、self-management*、telephone*、phone、cognitive therapy*、behavior therapy*、cognitive behavioral therapy、insomnia*、sleep disorder*、sleep problem*、randomized controlled trial*、RCT。中文檢索詞包括自助、自我管理、自我照顧、自我引導、電話、認知行為療法、行為療法、認知療法、失眠癥、睡眠障礙、睡眠問題。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 self-help* OR self-administer* OR self-care* OR self-instruct* OR self-management* OR telephone* OR phone #2 cognitive therapy* OR behavioral therapy* OR cognitive behavioral therapy #3 insomnia* OR sleep disorder* OR sleep problem* #4 randomized controlled trial* OR RCT #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本情況，包括第一作者、國家、發表時間；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、失訪例數；③ 各組干預干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯的臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索相關文獻305篇，剔除重復后余下287篇，通過閱讀文題和摘要排除271篇，剩余16篇。仔細閱讀全文后，4篇 [6-9]沒有足夠的數據計算效應值，5篇 [10-14]試驗組未采用電話形式進行干預，1篇 [15]采用電話形式干預僅2次，1篇 [16]面對面CBT治療超過2次，最終納入5個RCTs [17-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1。5個研究的實施地分別在加拿大、瑞典和美國。試驗組樣本量最大為44例，最少為14例；等待治療組樣本量最大為43例，最少為18例。治療療程在6～8周之間，試驗組均包含睡眠健康教育、認知治療、刺激控制、睡眠限制，2個研究包含放松療法。
表1
納入研究的基本特征
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入的5個研究中，2個研究 [20, 21]詳細描述了隨機分配方法，其中1個研究 [20]描述了分配隱藏方案；所有納入研究均未報告是否對受試者、試驗者和結果測量者采用盲法；1個研究提及其他偏倚來源 [21]。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 基于電話的CBT vs. 等待
2.3.1.1 入睡潛伏期（SOL）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者SOL明顯短于等待組，且差異有統計學意義[MD= -30.31，95%CI（-40.41，-20.22），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
基于電話的CBT組與等待組患者入睡潛伏期比較的Meta分析
2.3.1.2 入睡后覺醒時間（WASO）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者WASO明顯少于等待組，且差異有統計學意義[MD= -15.59，95%CI（-24.09，-7.09），P=0.000 3]（圖 3）。
圖3
基于電話的CBT組與等待組患者入睡后覺醒時間比較的Meta分析
2.3.1.3 總睡眠時間（TST）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組TST差異無統計學意義[MD=13.45，95%CI（-37.01，63.92），P=0.60]（圖 4）。
圖4
基于電話的CBT組與等待組患者總睡眠時間期比較的Meta分析
2.3.1.4 睡眠效率（SE）
共納入3個RCT [17, 19, 20]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者SE較等待組提高[MD=11.02，95%CI（7.87，14.18），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
基于電話的CBT組與等待組患者睡眠效率比較的Meta分析
2.3.1.5 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）
共納入2個RCT [17, 19]，固定效應模型Meta分析結果顯示，電話組患者PSQI改善優于等待組，且差異有統計學意義[MD= -3.03，95%CI（-4.77，-1.28），P=0.000 7]（圖 6）。
圖6
基于電話的CBT組與等待組患者PSQI比較的Meta分析
2.3.1.6 貝克抑郁量表（BDI）
共納入2個RCT [17, 19]，固定效應模型分析結果顯示，電話組患者BDI改善優于等待組，且差異有統計學意義[MD= -6.11，95%CI（-9.23，-3.00），P=0.000 1]（圖 7）。
圖7
基于電話的CBT組與等待組患者BDI比較的Meta分析
2.3.2 基于電話的CBT vs. 自助CBT
由于納入研究間存在臨床異質性，故我們僅進行了描述性分析。3個研究 [17, 19, 20]對基于電話的CBT與自助CBT進行了比較，其結果均表明電話組SOL、WASO、TST、SE改善明顯且持續到干預結束后3個月。Mimeault等 [17]的研究結果表明，干預結束后基于電話的CBT組與自助CBT組的SOL、WASO、TST、SE、PSQI和BDI的差異均無統計學意義。Jernel?v等 [20]的研究結果顯示，干預結束時及治療后3個月，通過基于電話的CBT組SOL、WASO和SE改善優于自助CBT治療組。Arnedt等 [21]的研究結果顯示，基于電話的CBT組對日間功能改善優于自助CBT組。
2.3.3 基于電話的CBT vs. 面對面CBT
由于納入研究間存在臨床異質性，故我們僅進行了描述性分析。2個研究 [18, 19]對基于電話的CBT與面對面CBT進行了比較。Bastien等 [18]的研究結果顯示，兩種形式的干預對SOL、WASO、TST和SE的改善無明顯差異。Currie等 [19]的研究顯示，基于電話的CBT與面對面CBT對正在戒酒的失眠癥患者仍然有較好療效，且隨訪6個月之后療效仍存在。
2.3.4 基于電話的CBT vs. 團體CBT
1個研究 [18]對基于電話的CBT與團體CBT進行了比較，結果顯示干預結束時，兩組SOL、WASO、TST和SE無明顯差異。
3 討論
傳統的面對面CBT被證明是一種非常有效的非藥物治療失眠癥手段 [22, 23]，其實施要素主要包括行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法、放松療法）、認知治療和睡眠衛生健康教育等 [24]，治療周期一般在4～10周 [25]。然而，臨床上CBT的實施往往受到多種因素的制約，患者多、治療師少、周期長、花費高以及因時間和空間上不便等均可導致患者難以完成整個療程并最終導致療效不理想或治療失敗 [26]。隨著個人電話的普及，通過電話等遠程手段來實施CBT已經成為趨勢 [27]。
本Meta分析共納入5個RCT。結果顯示，基于電話的CBT對失眠癥患者SOL、WASO、SE、PSQI和BDI等具有明顯的改善，但對總睡眠時間的影響無明顯改善。治療師通過電話的方式實施CBT對總睡眠時間無明顯改善，但對睡眠效率的改善較明顯，這種結果可能是由于CBT中采用刺激控制療法及睡眠限制療法，雖然限制了失眠癥患者的在床時間，但減少失眠癥患者在床上進行睡眠不相關行為，故總睡眠時間變化不明顯但睡眠效率明顯提高。另外，本次Meta分析結果表明，基于電話的CBT不僅對SOL、WASO、SE，且對失眠患者的抑郁水平有所改善，這可能是由于隨著睡眠的改善，抑郁水平隨之降低；也可能由于CBT治療改善了患者睡眠相關信念與態度，有助于抑郁水平的改善。
本研究的局限性：① 納入RCT均未明確提及是否采用盲法，可能是由于CBT的實施很難做到，但數據分析環節對測量者施盲應該可行，因而存在測量偏倚的可能性；② 納入RCT較少，且樣本量均較小，加之各結局納入合并分析的研究更少，可能導致Meta分析樣本量仍然不足，從而導致檢驗不高，影響結果的可靠性；③ 試驗組干預措施和療程不一致，可能導致臨床異質性；④ 我們僅檢索了中、英文公開發表的文獻，可能遺漏采用其他語言發表的文獻以及灰色文獻，存在潛在發表偏倚的可能性。
綜上所述，現有研究結果表明基于電話的CBT對失眠癥有較好療效，且效果具有可持續性。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多大樣本高質量RCT予以驗證。
