引用本文： 張紹敏, 劉洋, 伍兵, 黃娟, 吳錦暉. 血尿患者診斷的循證實踐. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 246-248. doi: 10.7507/1672-2531.20160039 復制
1 臨床資料
患者，男，78歲。因“反復肉眼血尿6余月，復發加重1天”就診。6余月前，患者無明顯誘因出現肉眼血尿，不伴尿急尿痛，無排尿困難。于當地門診治療后緩解（具體治療不詳），其后上述癥狀反復發生。1余天前，患者再次出現血尿，并伴排尿困難，于當地醫院安置尿管導尿后轉入我院。入院查體：T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：128/65?mmHg。神志清楚，慢性病容，頸靜脈無怒張，心界不大，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部外形正常，全腹軟，中上腹及中下腹無壓痛，無反跳痛。腎區無叩痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規及大便常規均無明顯異常。小便常規：隱血>330（3+） Cell/μL，鏡檢：紅細胞 847/μL，白細胞135/μL，白細胞24/HP，紅細胞152/HP。尿紅細胞形態：紅細胞++++/HP，正常紅細胞百分率70%，異常紅細胞百分率30%。尿脫落細胞學：查見癌細胞，傾向高級別尿路上皮癌。腹部及泌尿系彩超結果無明顯異常。
2 提出問題
患者為老年男性，無明顯誘因開始出現無痛性肉眼血尿，尿脫落細胞學查見癌細胞，可確診為尿路上皮癌。但該患者腹部及泌尿系彩超未發現占位病變。起源于尿路上皮的惡性腫瘤包括膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌等。腫瘤定位對該患者的診斷、治療和預后有重大意義。目前常用的影像學檢查方法包括B超、CT和MRI等。對于血尿和尿路上皮癌患者，我們應該選擇何種影像學檢查方法？何種檢查對尿路上皮癌的診斷有較高的敏感性和特異性，尚有待于明確。
3 文獻檢索
計算機檢索PubMed（1995～2014）、EMbase（1995～2014）、The Cochrane Library，查找CT、MRI、超聲檢查和靜脈內尿路造影檢測尿路上皮癌的相關文章。文種限定為英文。檢索詞包括hematuria、diagnosis、carcinoma of renal pelvis、CT、MRI。
4 結果
文獻檢索策略及結果見表 1。
表1
文獻檢索策略及結果
腎臟惡性腫瘤主要發生于成年人，男性多于女性，無痛性肉眼血尿常常是尿路上皮癌首先出現的臨床癥狀，診斷方法常用靜脈內尿路造影（IVU）、B超等，由于檢查手段的更新，目前CT、MRI檢查已成為有價值的輔助診斷方法，在評估腎實質侵犯、鄰近臟器受累和轉移方面起重要作用 [1-2]。
Qu等 [3]的Meta分析比較了超聲檢查和CT虛擬膀胱鏡、MRI虛擬膀胱鏡檢查對膀胱癌的診斷價值。該研究共納入26篇文獻的3084例患者，對超聲、CT和MRI進行了比較，它們檢測膀胱癌的敏感性分別為0.779［95%CI（0.744，0.812）］、0.939［95%CI（0.919，0.965）］和0.908［95%CI（0.827，0.959）］；特異性分別為0.962［95%CI（0.953，0.969）］、0.981［95%CI（0.973，0.988）］和0.948［95%CI（0.884，0.983）］。CT的合并診斷比值比（DOR）（604.22）顯著高于MRI（144.35，P<0.001）和超聲檢查（72.472，P<0.001）。Nikoli?等 [4]比較了螺旋CT和靜脈內尿路造影（IVU）對血尿和尿路上皮癌的診斷價值時發現：與靜脈內尿路造影（IVU）相比，螺旋CT具有更好的敏感性（P=0.007?686）和特異性（P=0.003?346）。這與先前的一些研究結果一致[5-7]。螺旋CT對腎盂癌病灶的顯示、腎內有無侵犯、腎周及鄰近器官、區域淋巴結有無轉移、進行準確分期方面均顯著優于IVU和B超。對較小腎盂癌在腎盂部位，應用薄層掃描來防止漏診。由于CT是橫斷面成像，對腎盂充盈缺損的全貌顯示不及IVP；同時，由于部分容積效應，增強掃描后造影劑會掩蓋部分小腫瘤，此時可適當減少造影劑的劑量做延遲掃描。腎盂與腎盞平掃時為水樣密度，增強掃描密度明顯增高。腎盂癌時CT增強掃描顯示腎盂內充盈缺損。通過其CT值及形態可幫助鑒別新鮮血塊、囊腫和結石等。如腫塊浸潤腎實質，則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形并閉塞正常腎竇脂肪。由于腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉移，CT掃描應包括輸尿管及膀胱，腫瘤內偶可見細小鈣斑 [8-10]。Chlapoutakis等 [11] 2010報告了評估CT檢測伴有血尿的上尿路上皮腫瘤的性能，其結果顯示CT被證明在診斷尿路上皮癌方面有較高的敏感性和特異性，建議臨床實踐中對于有血尿的懷疑尿路上皮腫瘤的患者可首先CT檢查以明確病變部位。MRI在顯示病變的內部結構，惡性腫瘤對鄰近器官、血管的侵犯情況，有無瘤栓存在，有無遠處淋巴結轉移，對惡性腫瘤的分期及治療后的隨訪及評價，有無瘤復發等，均優于CT。其與CT有互補性，可彌補CT的不足 [10-12]。MRI一般采用橫斷面和冠狀面或加矢狀面，自旋回波T1WI以顯示解剖結構，同時再作橫斷面T2WI以判斷病變性質。MRI的T1WI上，腫瘤呈低信號，正常的皮髓質差異于腫瘤區喪失，且可出現腫瘤的假包膜征。較低的環影為受腫瘤壓迫的腎質和（或）血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號，MRI對于腎癌的分期優于CT，但對腫瘤鈣化則較難顯示。對于腎盂癌，MRI在T1及T2WI上信號與腎皮質信號強度相近，或T2較短，常依腎竇脂肪受壓推移征象幫助判斷。MRI可更好顯示對鄰近血管的侵犯 [13-14]。
5 應用證據
本研究結果顯示，CT對尿路上皮癌的診斷有較高的敏感性和特異性，對于老年人，相對于MRI，CT更簡便、易行。因此，我們選擇給該患者行增強腹部CT掃描。結果回示：右側腎盂壁明顯增厚，官腔狹窄，局部稍僵硬，增強掃描明顯強化；左側腎盂未見明顯異常；雙側輸尿管未見擴張；雙腎實質內散在直徑約0.3～1.6 cm無強化低密度結節，雙腎周橋隔增厚。結合患者尿脫落細胞學查見癌細胞，該患者最終診斷為右腎盂上皮癌。患者后轉往泌尿外科行手術治療，術后病理學檢查提示右腎盂上皮癌。術后患者恢復良好。
1 臨床資料
患者，男，78歲。因“反復肉眼血尿6余月，復發加重1天”就診。6余月前，患者無明顯誘因出現肉眼血尿，不伴尿急尿痛，無排尿困難。于當地門診治療后緩解（具體治療不詳），其后上述癥狀反復發生。1余天前，患者再次出現血尿，并伴排尿困難，于當地醫院安置尿管導尿后轉入我院。入院查體：T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：128/65?mmHg。神志清楚，慢性病容，頸靜脈無怒張，心界不大，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部外形正常，全腹軟，中上腹及中下腹無壓痛，無反跳痛。腎區無叩痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規及大便常規均無明顯異常。小便常規：隱血>330（3+） Cell/μL，鏡檢：紅細胞 847/μL，白細胞135/μL，白細胞24/HP，紅細胞152/HP。尿紅細胞形態：紅細胞++++/HP，正常紅細胞百分率70%，異常紅細胞百分率30%。尿脫落細胞學：查見癌細胞，傾向高級別尿路上皮癌。腹部及泌尿系彩超結果無明顯異常。
2 提出問題
患者為老年男性，無明顯誘因開始出現無痛性肉眼血尿，尿脫落細胞學查見癌細胞，可確診為尿路上皮癌。但該患者腹部及泌尿系彩超未發現占位病變。起源于尿路上皮的惡性腫瘤包括膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌等。腫瘤定位對該患者的診斷、治療和預后有重大意義。目前常用的影像學檢查方法包括B超、CT和MRI等。對于血尿和尿路上皮癌患者，我們應該選擇何種影像學檢查方法？何種檢查對尿路上皮癌的診斷有較高的敏感性和特異性，尚有待于明確。
3 文獻檢索
計算機檢索PubMed（1995～2014）、EMbase（1995～2014）、The Cochrane Library，查找CT、MRI、超聲檢查和靜脈內尿路造影檢測尿路上皮癌的相關文章。文種限定為英文。檢索詞包括hematuria、diagnosis、carcinoma of renal pelvis、CT、MRI。
4 結果
文獻檢索策略及結果見表 1。
表1
文獻檢索策略及結果
腎臟惡性腫瘤主要發生于成年人，男性多于女性，無痛性肉眼血尿常常是尿路上皮癌首先出現的臨床癥狀，診斷方法常用靜脈內尿路造影（IVU）、B超等，由于檢查手段的更新，目前CT、MRI檢查已成為有價值的輔助診斷方法，在評估腎實質侵犯、鄰近臟器受累和轉移方面起重要作用 [1-2]。
Qu等 [3]的Meta分析比較了超聲檢查和CT虛擬膀胱鏡、MRI虛擬膀胱鏡檢查對膀胱癌的診斷價值。該研究共納入26篇文獻的3084例患者，對超聲、CT和MRI進行了比較，它們檢測膀胱癌的敏感性分別為0.779［95%CI（0.744，0.812）］、0.939［95%CI（0.919，0.965）］和0.908［95%CI（0.827，0.959）］；特異性分別為0.962［95%CI（0.953，0.969）］、0.981［95%CI（0.973，0.988）］和0.948［95%CI（0.884，0.983）］。CT的合并診斷比值比（DOR）（604.22）顯著高于MRI（144.35，P<0.001）和超聲檢查（72.472，P<0.001）。Nikoli?等 [4]比較了螺旋CT和靜脈內尿路造影（IVU）對血尿和尿路上皮癌的診斷價值時發現：與靜脈內尿路造影（IVU）相比，螺旋CT具有更好的敏感性（P=0.007?686）和特異性（P=0.003?346）。這與先前的一些研究結果一致[5-7]。螺旋CT對腎盂癌病灶的顯示、腎內有無侵犯、腎周及鄰近器官、區域淋巴結有無轉移、進行準確分期方面均顯著優于IVU和B超。對較小腎盂癌在腎盂部位，應用薄層掃描來防止漏診。由于CT是橫斷面成像，對腎盂充盈缺損的全貌顯示不及IVP；同時，由于部分容積效應，增強掃描后造影劑會掩蓋部分小腫瘤，此時可適當減少造影劑的劑量做延遲掃描。腎盂與腎盞平掃時為水樣密度，增強掃描密度明顯增高。腎盂癌時CT增強掃描顯示腎盂內充盈缺損。通過其CT值及形態可幫助鑒別新鮮血塊、囊腫和結石等。如腫塊浸潤腎實質，則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形并閉塞正常腎竇脂肪。由于腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉移，CT掃描應包括輸尿管及膀胱，腫瘤內偶可見細小鈣斑 [8-10]。Chlapoutakis等 [11] 2010報告了評估CT檢測伴有血尿的上尿路上皮腫瘤的性能，其結果顯示CT被證明在診斷尿路上皮癌方面有較高的敏感性和特異性，建議臨床實踐中對于有血尿的懷疑尿路上皮腫瘤的患者可首先CT檢查以明確病變部位。MRI在顯示病變的內部結構，惡性腫瘤對鄰近器官、血管的侵犯情況，有無瘤栓存在，有無遠處淋巴結轉移，對惡性腫瘤的分期及治療后的隨訪及評價，有無瘤復發等，均優于CT。其與CT有互補性，可彌補CT的不足 [10-12]。MRI一般采用橫斷面和冠狀面或加矢狀面，自旋回波T1WI以顯示解剖結構，同時再作橫斷面T2WI以判斷病變性質。MRI的T1WI上，腫瘤呈低信號，正常的皮髓質差異于腫瘤區喪失，且可出現腫瘤的假包膜征。較低的環影為受腫瘤壓迫的腎質和（或）血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號，MRI對于腎癌的分期優于CT，但對腫瘤鈣化則較難顯示。對于腎盂癌，MRI在T1及T2WI上信號與腎皮質信號強度相近，或T2較短，常依腎竇脂肪受壓推移征象幫助判斷。MRI可更好顯示對鄰近血管的侵犯 [13-14]。
5 應用證據
本研究結果顯示，CT對尿路上皮癌的診斷有較高的敏感性和特異性，對于老年人，相對于MRI，CT更簡便、易行。因此，我們選擇給該患者行增強腹部CT掃描。結果回示：右側腎盂壁明顯增厚，官腔狹窄，局部稍僵硬，增強掃描明顯強化；左側腎盂未見明顯異常；雙側輸尿管未見擴張；雙腎實質內散在直徑約0.3～1.6 cm無強化低密度結節，雙腎周橋隔增厚。結合患者尿脫落細胞學查見癌細胞，該患者最終診斷為右腎盂上皮癌。患者后轉往泌尿外科行手術治療，術后病理學檢查提示右腎盂上皮癌。術后患者恢復良好。
