引用本文： 楊旻, 尹路, 劉周, 李若潔, 李惠, 華天鳳, 鄭瑤, 張頻捷. 安徽醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科下呼吸道多重耐藥鮑曼溶血不動桿菌感染危險因素及預后的調查研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1241-1245. doi: 10.7507/1672-2531.20150205 復制
鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii，AB）是醫院內最常見條件致病菌和院內感染病原菌之一，可導致呼吸道、血流、腹腔、泌尿系統、皮膚軟組織和中樞神經系統等部位的感染。近年來，隨著廣譜抗生素的頻繁使用，AB感染的發生率及耐藥率不斷增加，出現了多重耐藥AB（Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii，MDR-AB）、廣泛耐藥AB（Extensively drug-resistant Acinetobacterbaumannii，XDR-AB）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacterbaumannii，CRAB）、甚至全耐藥AB（Pan drug resistant Acinetobacterbaumanii，PDR-AB），并在世界范圍內流行。由于預防和治療耐藥AB的難度大，增加患者的治療費用和死亡率，其受到各國相關專家和學者的廣泛關注和重視 [1, 2]。
下呼吸道是重癥醫學科（Intensive Care Unit，ICU）院內感染的高發部位，該部位MDR-AB感染一直以來都是棘手的臨床問題，需要進行深入的研究和分析。本研究以我院ICU下呼吸道AB感染患者為研究對象，對MDR-AB患者的危險和預后因素進行回顧性調查分析，以期為此類感染患者找到有效的防治手段。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2013年1月至2015年3月我院ICU下呼吸道AB感染患者。根據藥敏結果分為MDR-AB感染患者組（MDR-AB組）和非MDR-AB感染患者組（NMDR-AB組）。對于同一病例重復檢出鮑曼不動桿菌只計一次，排除細菌定植，所有患者住院病歷均完整可靠。MDR-AB是指對包括抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素在內的5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株 [1]。
1.2 標本采集方法
所有標本均通過連接滅菌密閉痰液瓶的無菌吸痰管或纖支鏡經氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道痰液，取樣后立即送微生物室。
1.3 菌株分離鑒定及藥敏實驗
痰液標本的處理流程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第三版）執行，所有標本首先經過涂片鏡檢以每低倍視野白細胞數＞25個且上皮細胞數＜10個為合格標本 [3]。細菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK2-compact 全自動微生物分析系統生化鑒定及藥敏試條鑒定菌株。藥敏試驗采用K-B及MIC 法，試驗結果按美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）（2012版）進行判斷 [4]。連續3次分離出相同病原菌可確立細菌學診斷，同一患者相同部位分離到相同細菌視為同一菌株。
1.4 調查因素
通過查閱國內外相關研究文獻，篩選出下呼吸道MDR-AB感染相關危險因素和預后影響因素，制定研究調查表。主要因素包括：入院次數、抗生素使用情況、纖支鏡治療情況、急性生理與慢性健康評分Ⅱ皮質激素使用情況等。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，Apache Ⅱ評分）由受過培訓的ICU醫師在患者入科的第一個24小時內以各項評估內容的最差值進行評分。
1.5 統計分析
采用SPSS 22.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入下呼吸道AB感染患者77例，其中MDR-AB組58例（75.3%），NMDR-AB組19例（24.7%）。MDR-AB組中男性患者37例（63.8%），女性患者21例（36.2%），平均年齡58.2±19.9歲。NMDR-AB組中男性患者13例（68.4%），女性患者6例（31.6%），平均年齡54.1±14.1歲，兩組之間的年齡和性別比例差異無統計學意義（P＞0.05）。MDR-AB組患者Apache Ⅱ評分19.1±4.5分，NMDR-AB組患者Apache Ⅱ評分15.8±4.6分，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.2 危險因素分析
對MDR-AB組和NMDR-AB組的調查數據進行單因素分析發現，糖尿病、冠心病、COPD、中樞神經系統疾病、腫瘤、多發傷等相關病史，以及深靜脈置管、動脈置管、氣管切開及安置引流管等有創操作對MDR-AB感染發生率無明顯影響（P＞0.05）。而3個月內多次入院史、Apache Ⅱ評分＞15分、碳青霉烯類抗生素、抗真菌藥物的使用、聯合使用抗生素、合并其他感染、氣道纖維支氣管鏡治療、糖皮質激素的使用、血管活性藥物和鎮靜劑是MDR-AB感染發生相關的危險因素，結果見表 1。
表1
下呼吸道MDR-AB感染危險因素的單因素分析
進一步logistic回歸分析得出Apache Ⅱ評分＞15分及碳青霉烯類抗生素使用是下呼吸道MDR-AB感染的兩個獨立危險因素，見表 2。
表2
下呼吸道MDR-AB感染危險因素的logistic回歸分析
2.3 預后和預后影響因子
MDR-AB組平均ICU住院天數為18.5±16.0天，NMDR-AB組為10.6±9.3天，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者預后情況具體見表 3。單因素和logistic回歸分析（逐步向前法）的結果顯示安置引流管和使用血管活性藥物可增加MDR-AB組患者的死亡風險，見表 4。
表3
MDR-AB組與NMDR-AB組患者預后比較
表4
下呼吸道MDR-AB感染預后影響因素的logistic回歸分析
3 討論
由于大多數ICU患者需接受有創呼吸支持治療，有研究報道ICU患者的感染部位50%以上是下呼吸道感染，革蘭氏陰性桿菌是其主要致病菌之一，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、AB和大腸埃希菌 [5]。AB可存在于醫院環境和定植于人體口咽部及呼吸道，在機體免疫力低下等多種因素作用下，AB可引起下呼吸道感染。近年來，隨著廣譜抗生素廣泛使用甚至是不合理使用，全球MDR-AB感染發生率不斷增加，尤其多發于ICU病房患者，明顯增加重癥患者的治療負擔和死亡率。2012 年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測研究結果顯示AB是最主要的致病不動桿菌（89.6%），呼吸道為最常見感染部位（76.1%），ICU 是AB和MDR-AB感染率最高的科室（26.4%和39.1%）[6]。本研究數據顯示下呼吸道MDR-AB感染可明顯延長患者ICU 住院時間（18.5±16.0天），增加患者死亡率（44.8%）。因此，對ICU患者MDR-AB下呼吸道感染危險和預后因素進行深入研究和分析十分必要。
本研究的單因素分析顯示3個月內多次入院史、Apache Ⅱ評分＞15分、使用碳青霉烯類抗生素、聯合使用抗生素、合并其他感染、氣道纖維支氣管鏡治療、糖皮質激素、血管活性藥物和鎮靜劑使用等是ICU患者下呼吸道MDR-AB感染的危險因素；logistic回歸分析發現Apache Ⅱ評分＞15分、使用碳青霉烯類抗生素是此類患者的獨立危險因素，這與國內外相關研究報道結果相似 [7, 8]。本研究以ICU內下呼吸道AB感染患者為研究對象，針對危重患者群體尋找MDR-AB感染的危險因素，篩選出的危險因素對ICU患者的MDR-AB感染風險評估更有意義。ApacheⅡ評分是評估ICU患者病情危重程度的常用指標，主要包括患者急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，能夠評估重癥患者的疾病嚴重程度和預測死亡風險。研究發現Apache Ⅱ評分＞20分是院內獲得性CRAB肺炎的危險因素之一 [7]。高Apache Ⅱ評分的ICU患者由于存在嚴重疾病，需要接受更多的侵入性操作、更多器官功能支持治療和廣譜抗生素治療等救治措施，這些因素都可能促使AB成為致病菌甚至MDR-AB，同時此類患者存在免疫力下降，也容易成為MDR-AB院內感染的易感人群。
自MDR-AB出現后，其耐藥性不斷進展，2012年我國監測數據顯示AB對替加環素、米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低，分別為10.9%、35.2% 和35.7%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為63.5%和 68.2% [6]。碳青霉烯類抗生素曾是臨床治療AB感染的一線藥物，但由于碳青霉烯類抗生素不恰當使用，尤其是預防性使用，造成CRAB比例不斷增加，由于CRAB同時對大部分其他抗AB藥物也耐藥，誘導XDR-AB和PDR-AB先后出現，耐藥性AB是ICU院內感染的治療難題，死亡率高。研究數據顯示CRAB的廣泛流行與碳青霉烯類藥物的不合理使用密切相關，Lemos等 [9]對CRAB感染患者的死亡率和危險因素進行系統性評價，納入16個觀察性研究，共2 546例AB感染患者，結果發現CRAB患者較非CRAB患者死亡率更高，基礎病情嚴重（Apache Ⅱ評分高）和不合理預防性使用碳青霉烯類抗生素是CRAB感染的危險因素。CRAB耐藥機制主要與碳青霉烯水解酶的產生、青霉素結合蛋白的親和力降低、外膜孔蛋白表達下調或缺失以及主動外排泵活性增加等因素相關，由于CRAB耐藥機制復雜，還需深入研究，目前尚未開發出具有更好抗菌的新藥 [10-12]。此外，AB在體外存活時間長，可通過克隆株的水平傳播造成耐藥性AB，尤其是CRAB的世界性播散和流行，阻斷克隆株傳播也是降低耐藥性AB發病率的途徑之一 [11]。
本研究結果顯示，安置引流管和使用血管活性藥物可增加ICU下呼吸MDR-AB感染患者的死亡風險，目前關于此類患者預后因素的研究并不多。Chen等 [13]針對AB菌血癥的研究結果顯示與死亡率相關的因素分別為高齡、免疫抑制狀態、近期手術史、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭和感染性休克等。Zheng等 [7]對242例院內獲得性MDR-AB肺炎患者進行分析，結果顯示總死亡率28.1%，其中CRAB感染者死亡率明顯高于非CRAB感染者（29.9% vs. 45.6%），logistic回歸分析結果顯示死亡風險因子包括Apache Ⅱ評分＞20分、慢性呼吸系統疾病、合并其他微生物感染和不恰當治療。我們的研究結果提示，安置引流管等侵入性操作次數越多，會破壞人體正常組織和保護屏障，定植于體內或環境中的AB菌可沿著引流管移位或進入體內，增加MDR-AB感染的播散機會。血管活性藥物的使用多與休克、多器官功能衰竭和膿毒血癥等有關，疾病的嚴重程度增加MDR-AB的易感性，耐藥菌感染又明顯增加ICU患者死亡風險，形成惡性循環，預后極差。
由于MDR-AB感染發病率逐年上升，耐藥性不斷增強，易在ICU內播散和流行，臨床治療難度大，增加住院時間和死亡率，且其耐藥機制復雜，新藥研制尚未取得突破性進展。因此，預防感染發生和降低死亡率是目前臨床上應對MDR-AB感染的主要措施，包括：① ICU院內感染控制和管理環節：加強環境監測、清潔和消毒，落實手衛生制度，注意接觸隔離；② 危重患者識別和風險評估：根據已篩查出的MDR-AB感染危險因素對ICU患者在入科時即定期進行反復評估，避免不必要的侵入性操作和生命支持治療（如機械通氣等），減少糖皮質激素、鎮靜劑等藥物的不合理使用，嚴密監測生命體征、臨床癥狀、感染指標和病原學檢查，及時發現感染灶和感染表現，積極給予正確干預；③ 合理使用抗生素：盡量避免預防性使用碳青霉烯類抗生素以減少CRAB菌株產生，如發生MDR-AB感染，可根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等，治療過程中動態監測臨床病情和病原學檢查結果的變化，警惕混合感染的發生；④ 對于確診ICU下呼吸道MDR-AB感染患者，應盡量減少侵入性操作，需要使用血管活性藥物的MDR-AB感染患者，多預后不良，需要進行更加積極的監護和治療 [1, 14, 15]。
總之，本研究結果提示下呼吸道MDR-AB感染可明顯延長ICU住院時間和增加死亡率，Apache Ⅱ評分＞15分和碳青霉烯類抗生素使用是MDR-AB感染的危險因素，而安置引流管和血管活性藥物使用會增加患者死亡風險。由于納入的樣本量較少，上述結論尚需要大樣本臨床研究及循證醫學研究得以證實。
鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii，AB）是醫院內最常見條件致病菌和院內感染病原菌之一，可導致呼吸道、血流、腹腔、泌尿系統、皮膚軟組織和中樞神經系統等部位的感染。近年來，隨著廣譜抗生素的頻繁使用，AB感染的發生率及耐藥率不斷增加，出現了多重耐藥AB（Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii，MDR-AB）、廣泛耐藥AB（Extensively drug-resistant Acinetobacterbaumannii，XDR-AB）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacterbaumannii，CRAB）、甚至全耐藥AB（Pan drug resistant Acinetobacterbaumanii，PDR-AB），并在世界范圍內流行。由于預防和治療耐藥AB的難度大，增加患者的治療費用和死亡率，其受到各國相關專家和學者的廣泛關注和重視 [1, 2]。
下呼吸道是重癥醫學科（Intensive Care Unit，ICU）院內感染的高發部位，該部位MDR-AB感染一直以來都是棘手的臨床問題，需要進行深入的研究和分析。本研究以我院ICU下呼吸道AB感染患者為研究對象，對MDR-AB患者的危險和預后因素進行回顧性調查分析，以期為此類感染患者找到有效的防治手段。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2013年1月至2015年3月我院ICU下呼吸道AB感染患者。根據藥敏結果分為MDR-AB感染患者組（MDR-AB組）和非MDR-AB感染患者組（NMDR-AB組）。對于同一病例重復檢出鮑曼不動桿菌只計一次，排除細菌定植，所有患者住院病歷均完整可靠。MDR-AB是指對包括抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素在內的5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株 [1]。
1.2 標本采集方法
所有標本均通過連接滅菌密閉痰液瓶的無菌吸痰管或纖支鏡經氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道痰液，取樣后立即送微生物室。
1.3 菌株分離鑒定及藥敏實驗
痰液標本的處理流程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第三版）執行，所有標本首先經過涂片鏡檢以每低倍視野白細胞數＞25個且上皮細胞數＜10個為合格標本 [3]。細菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK2-compact 全自動微生物分析系統生化鑒定及藥敏試條鑒定菌株。藥敏試驗采用K-B及MIC 法，試驗結果按美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）（2012版）進行判斷 [4]。連續3次分離出相同病原菌可確立細菌學診斷，同一患者相同部位分離到相同細菌視為同一菌株。
1.4 調查因素
通過查閱國內外相關研究文獻，篩選出下呼吸道MDR-AB感染相關危險因素和預后影響因素，制定研究調查表。主要因素包括：入院次數、抗生素使用情況、纖支鏡治療情況、急性生理與慢性健康評分Ⅱ皮質激素使用情況等。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，Apache Ⅱ評分）由受過培訓的ICU醫師在患者入科的第一個24小時內以各項評估內容的最差值進行評分。
1.5 統計分析
采用SPSS 22.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入下呼吸道AB感染患者77例，其中MDR-AB組58例（75.3%），NMDR-AB組19例（24.7%）。MDR-AB組中男性患者37例（63.8%），女性患者21例（36.2%），平均年齡58.2±19.9歲。NMDR-AB組中男性患者13例（68.4%），女性患者6例（31.6%），平均年齡54.1±14.1歲，兩組之間的年齡和性別比例差異無統計學意義（P＞0.05）。MDR-AB組患者Apache Ⅱ評分19.1±4.5分，NMDR-AB組患者Apache Ⅱ評分15.8±4.6分，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.2 危險因素分析
對MDR-AB組和NMDR-AB組的調查數據進行單因素分析發現，糖尿病、冠心病、COPD、中樞神經系統疾病、腫瘤、多發傷等相關病史，以及深靜脈置管、動脈置管、氣管切開及安置引流管等有創操作對MDR-AB感染發生率無明顯影響（P＞0.05）。而3個月內多次入院史、Apache Ⅱ評分＞15分、碳青霉烯類抗生素、抗真菌藥物的使用、聯合使用抗生素、合并其他感染、氣道纖維支氣管鏡治療、糖皮質激素的使用、血管活性藥物和鎮靜劑是MDR-AB感染發生相關的危險因素，結果見表 1。
表1
下呼吸道MDR-AB感染危險因素的單因素分析
進一步logistic回歸分析得出Apache Ⅱ評分＞15分及碳青霉烯類抗生素使用是下呼吸道MDR-AB感染的兩個獨立危險因素，見表 2。
表2
下呼吸道MDR-AB感染危險因素的logistic回歸分析
2.3 預后和預后影響因子
MDR-AB組平均ICU住院天數為18.5±16.0天，NMDR-AB組為10.6±9.3天，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者預后情況具體見表 3。單因素和logistic回歸分析（逐步向前法）的結果顯示安置引流管和使用血管活性藥物可增加MDR-AB組患者的死亡風險，見表 4。
表3
MDR-AB組與NMDR-AB組患者預后比較
表4
下呼吸道MDR-AB感染預后影響因素的logistic回歸分析
3 討論
由于大多數ICU患者需接受有創呼吸支持治療，有研究報道ICU患者的感染部位50%以上是下呼吸道感染，革蘭氏陰性桿菌是其主要致病菌之一，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、AB和大腸埃希菌 [5]。AB可存在于醫院環境和定植于人體口咽部及呼吸道，在機體免疫力低下等多種因素作用下，AB可引起下呼吸道感染。近年來，隨著廣譜抗生素廣泛使用甚至是不合理使用，全球MDR-AB感染發生率不斷增加，尤其多發于ICU病房患者，明顯增加重癥患者的治療負擔和死亡率。2012 年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測研究結果顯示AB是最主要的致病不動桿菌（89.6%），呼吸道為最常見感染部位（76.1%），ICU 是AB和MDR-AB感染率最高的科室（26.4%和39.1%）[6]。本研究數據顯示下呼吸道MDR-AB感染可明顯延長患者ICU 住院時間（18.5±16.0天），增加患者死亡率（44.8%）。因此，對ICU患者MDR-AB下呼吸道感染危險和預后因素進行深入研究和分析十分必要。
本研究的單因素分析顯示3個月內多次入院史、Apache Ⅱ評分＞15分、使用碳青霉烯類抗生素、聯合使用抗生素、合并其他感染、氣道纖維支氣管鏡治療、糖皮質激素、血管活性藥物和鎮靜劑使用等是ICU患者下呼吸道MDR-AB感染的危險因素；logistic回歸分析發現Apache Ⅱ評分＞15分、使用碳青霉烯類抗生素是此類患者的獨立危險因素，這與國內外相關研究報道結果相似 [7, 8]。本研究以ICU內下呼吸道AB感染患者為研究對象，針對危重患者群體尋找MDR-AB感染的危險因素，篩選出的危險因素對ICU患者的MDR-AB感染風險評估更有意義。ApacheⅡ評分是評估ICU患者病情危重程度的常用指標，主要包括患者急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，能夠評估重癥患者的疾病嚴重程度和預測死亡風險。研究發現Apache Ⅱ評分＞20分是院內獲得性CRAB肺炎的危險因素之一 [7]。高Apache Ⅱ評分的ICU患者由于存在嚴重疾病，需要接受更多的侵入性操作、更多器官功能支持治療和廣譜抗生素治療等救治措施，這些因素都可能促使AB成為致病菌甚至MDR-AB，同時此類患者存在免疫力下降，也容易成為MDR-AB院內感染的易感人群。
自MDR-AB出現后，其耐藥性不斷進展，2012年我國監測數據顯示AB對替加環素、米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低，分別為10.9%、35.2% 和35.7%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為63.5%和 68.2% [6]。碳青霉烯類抗生素曾是臨床治療AB感染的一線藥物，但由于碳青霉烯類抗生素不恰當使用，尤其是預防性使用，造成CRAB比例不斷增加，由于CRAB同時對大部分其他抗AB藥物也耐藥，誘導XDR-AB和PDR-AB先后出現，耐藥性AB是ICU院內感染的治療難題，死亡率高。研究數據顯示CRAB的廣泛流行與碳青霉烯類藥物的不合理使用密切相關，Lemos等 [9]對CRAB感染患者的死亡率和危險因素進行系統性評價，納入16個觀察性研究，共2 546例AB感染患者，結果發現CRAB患者較非CRAB患者死亡率更高，基礎病情嚴重（Apache Ⅱ評分高）和不合理預防性使用碳青霉烯類抗生素是CRAB感染的危險因素。CRAB耐藥機制主要與碳青霉烯水解酶的產生、青霉素結合蛋白的親和力降低、外膜孔蛋白表達下調或缺失以及主動外排泵活性增加等因素相關，由于CRAB耐藥機制復雜，還需深入研究，目前尚未開發出具有更好抗菌的新藥 [10-12]。此外，AB在體外存活時間長，可通過克隆株的水平傳播造成耐藥性AB，尤其是CRAB的世界性播散和流行，阻斷克隆株傳播也是降低耐藥性AB發病率的途徑之一 [11]。
本研究結果顯示，安置引流管和使用血管活性藥物可增加ICU下呼吸MDR-AB感染患者的死亡風險，目前關于此類患者預后因素的研究并不多。Chen等 [13]針對AB菌血癥的研究結果顯示與死亡率相關的因素分別為高齡、免疫抑制狀態、近期手術史、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭和感染性休克等。Zheng等 [7]對242例院內獲得性MDR-AB肺炎患者進行分析，結果顯示總死亡率28.1%，其中CRAB感染者死亡率明顯高于非CRAB感染者（29.9% vs. 45.6%），logistic回歸分析結果顯示死亡風險因子包括Apache Ⅱ評分＞20分、慢性呼吸系統疾病、合并其他微生物感染和不恰當治療。我們的研究結果提示，安置引流管等侵入性操作次數越多，會破壞人體正常組織和保護屏障，定植于體內或環境中的AB菌可沿著引流管移位或進入體內，增加MDR-AB感染的播散機會。血管活性藥物的使用多與休克、多器官功能衰竭和膿毒血癥等有關，疾病的嚴重程度增加MDR-AB的易感性，耐藥菌感染又明顯增加ICU患者死亡風險，形成惡性循環，預后極差。
由于MDR-AB感染發病率逐年上升，耐藥性不斷增強，易在ICU內播散和流行，臨床治療難度大，增加住院時間和死亡率，且其耐藥機制復雜，新藥研制尚未取得突破性進展。因此，預防感染發生和降低死亡率是目前臨床上應對MDR-AB感染的主要措施，包括：① ICU院內感染控制和管理環節：加強環境監測、清潔和消毒，落實手衛生制度，注意接觸隔離；② 危重患者識別和風險評估：根據已篩查出的MDR-AB感染危險因素對ICU患者在入科時即定期進行反復評估，避免不必要的侵入性操作和生命支持治療（如機械通氣等），減少糖皮質激素、鎮靜劑等藥物的不合理使用，嚴密監測生命體征、臨床癥狀、感染指標和病原學檢查，及時發現感染灶和感染表現，積極給予正確干預；③ 合理使用抗生素：盡量避免預防性使用碳青霉烯類抗生素以減少CRAB菌株產生，如發生MDR-AB感染，可根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等，治療過程中動態監測臨床病情和病原學檢查結果的變化，警惕混合感染的發生；④ 對于確診ICU下呼吸道MDR-AB感染患者，應盡量減少侵入性操作，需要使用血管活性藥物的MDR-AB感染患者，多預后不良，需要進行更加積極的監護和治療 [1, 14, 15]。
總之，本研究結果提示下呼吸道MDR-AB感染可明顯延長ICU住院時間和增加死亡率，Apache Ⅱ評分＞15分和碳青霉烯類抗生素使用是MDR-AB感染的危險因素，而安置引流管和血管活性藥物使用會增加患者死亡風險。由于納入的樣本量較少，上述結論尚需要大樣本臨床研究及循證醫學研究得以證實。
