為應對突發公共衛生或其他緊急需求，世界衛生組織（WHO）于2006年左右提出了快速建議指南（rapid advice guidelines）的概念和方法。相對于標準指南，快速建議指南在盡量控制偏倚的情況下，將標準指南2年以上的制定周期縮短到1～3個月。本文對快速建議指南的背景、定義、適用情況和制定方法展開介紹，同時進行實例解讀，以期為我國制定面對突發公共衛生事件或其他緊急衛生需求的指南提供參考。
引用本文： 王小琴, 陳耀龍, 楊楠, 鄧圍, 丁泓帆, 陳根, 楊克虎. 快速建議指南及其制定方法介紹. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(9): 1103-1105. doi: 10.7507/1672-2531.20150182 復制
1 快速建議指南的背景及現狀
標準的臨床實踐指南的制定必須遵循嚴格的方法，且一般需要兩年以上的制定周期 [1]，耗時長已成為指南制定者和使用者重點關注的問題 [2]。因此，標準指南不適用于突發公共衛生事件的及時指導和應對，如傳染性疾病禽流感和SARS等。為此，各指南制定組織也開始探索更為合理的指南制定方法從而更加有效地應對此類問題。而世界衛生組織（WHO）則于2006年左右 [3]提出了快速建議指南（rapid advice guidelines）的概念和方法，當前已有針對H5N1、H1N1、兒童結核、新藥二芳基喹啉治療耐多藥結核、感染HIV的兒童隱球菌感染、埃博拉等傳染性疾病防護的快速建議指南。本文旨在介紹快速建議指南及其制定方法，以供國內指南制定組織和專家參考。
2 快速建議指南的定義
快速建議指南是指WHO為應對突發公共衛生事件（如流感大流行）或其他需求，在1到3個月的時間內，以循證指南的形式提供的及時的快速全球性指導 [1]。WHO作為聯合國下屬衛生組織，在面對公共衛生緊急情況時，須起到全球領導作用，并提供及時的循證指南，快速建議指南可在遵循WHO指南制定手冊的情況下，合理地修改某些制定步驟，以快速完成指南制定。快速建議指南主要分為兩個階段，一是數小時或數天之內快速查找相關現有指南，或直接基于專家共識提供推薦意見，此階段為緊急（emergency）階段，可得出緊急或快速應答（rapid response）指南；二是在該公共衛生問題持續存在的情況下，后續數月需要對相關證據進行系統評價，并遵循WHO指南手冊的程序最終制定出快速建議指南。由于快速建議指南是在時間緊急的情況下制定的，相對標準指南（standard guideline）可能會存在一定局限，所以在應急使用之后應對其進行合理評價，并確定是否需要更新或轉變為標準指南 [1]還是宣布過期。而之所以確定“快速建議指南”作為術語，一方面是說明對指南制定標準程序的縮短，將制定周期壓縮；另一方面還會合理地略過一些不必要的細節。對于新技術的出現而快速制定的指南，則應該用過渡（interim）一詞，而非快速（rapid），表明會隨著新證據的出現完善指南 [3]。
3 考慮制定快速建議指南的情況
快速建議指南可涉及以下兩種情況：與自然、技術或者與沖突相關的緊急情況以及突發緊急情況（例如地震、海嘯、化學危機）；相對緩慢的緊急情況（例如武裝沖突情況惡化、疾病逐步爆發、干旱或者食品無保障）[1]。指南制定者可根據WHO針對緊急公共衛生事件的快速風險評價手冊 [4]來確定指南擬針對的問題。
另外，在確定某情況是否是新出現的，可參考下列分類：一種是全新出現的情況，如新的流感病毒株；另一種則是以前出現過的問題，但現在處于不同的環境，如不同環境中自然災害、新的疾病爆發（如2014年西非埃博拉爆發）、低收入國家中一些仍未解決的問題 [5]。有時候，在一些緊急政治或政策需要的情況下，也可酌情考慮制定快速建議指南 [3]。總之，最主要的問題是指南制定者需要決定用多快的速度解決不確定性，而如果并非新出現的情況或緊急問題，又有合適的指南，則可直接利用現有指南，無需重新制定。
4 WHO快速建議指南的制定方法
快速建議指南制定的基本步驟與標準指南制定相同，但還有其他特點和考慮因素。其與標準指南的主要差異可總結為以下三個方面：① 指南范圍更小且更具體；② 系統檢索、綜合評價證據時，要考慮節省時間，如可以制定快速系統評價（在緊急需求的情況下加速或修改傳統程序的基礎上制定，相對標準系統評價的范圍較窄，針對的用戶也更具體）[6, 7]；③ 其他過程可適當加速進程（表 1）。
表1
快速建議指南和標準指南的主要區別
需注意的是，WHO指南評審委員會（GRC）是2008年正式成立的，但此之前WHO就已經提出了快速建議指南的制定。而GRC成立之后的快速建議指南制定步驟則新增了計劃書和終版指南都必須提交GRC評審的步驟，在獲得批準后方可進入正式制定程序，而GRC可根據情況加快評審過程來縮短制定時間。
5 WHO快速建議指南的偏倚風險
盡管WHO堅持制定指南時采用透明的流程和明確且可復制的方法，并在最大程度上減少偏倚。但在發生緊急事件且時間緊迫的情況下，便需要對上述要求進行權衡。在減去某些非必要細節以及壓縮部分步驟（如制定快速系統評價而非標準系統評價）時，難免可能引入一定的偏倚風險。2013年WHO指南評審委員會總結了WHO標準指南快速建議指南以及專家共識三者之間的偏倚風險 [3]。其中，專家共識產出最快，但偏倚風險也最高；標準指南制定周期最長，但偏倚風險最低；而快速建議指南介于二者之間，其在制定周期上遠遠小于標準指南，偏倚風險為標準指南的2倍左右，而相對于專家共識偏倚風險卻降低了很多（圖 1）。
圖1
制定周期與偏倚風險的關系 [3]
6 WHO快速建議指南制定的實例解讀
2007年，Schünemann等 [8]就H5N1病毒感染藥物應用的快速建議指南 [9]的制定方法進行了詳細介紹，整個指南制定過程接近3個月。接下來我們就以WHO在2014年制定的關于線狀病毒性疾病爆發時衛生保健工作者個人防護設備應用的快速建議指南 [10]為例，簡述其制定流程。
該指南是在2014年埃博拉病毒爆發后，緊急制定的應對埃博拉和馬爾堡等線狀病毒感染的指南。在確定指南計劃，并得到GRC批準后循序完成了指南制定：① 首先是構建指南小組，在這個過程中考慮了小組成員的知識、經驗和技術專業的代表性，同時進行了利益聲明和利益沖突的處理。② 之后確定了指南的關鍵問題，主要考慮了防護設備（如雙面手套、不透水工作服）相對其他替代措施的利弊。③ 就關鍵問題進行了系統評價，但尚無比較不同的個人防護設備的證據。④ 另一方面指南小組還就移居國外的衛生保健工作者的價值觀和偏好進行了文獻評價和在線問卷調查，收集了相關信息。⑤ 在由證據到推薦意見的過程中，指南制定者采用了GRADE方法；同時在其他方面也咨詢了相關專家。⑥ 所有專家的利益聲明都由指導小組在會前進行評價和處理。⑦ 指南制定小組于2014年10月6～7日舉行了專家共識會議，在考慮知識、經驗和技術專業后，有13位專家參與該過程；會中，專家們基于前期準備的證據以及其他相關資料，就防護推薦意見達成一致，如防止（口、鼻、眼部）黏膜飛沫感染最重要。⑧ 撰寫并完善指南，發布終版。⑨ 在應用指南前，對參加相關工作的衛生保健工作者進行了強制培訓，保證了指南應用的環境。
該指南在應對2014年埃博拉大規模爆發的緊急公共衛生問題中防護工作起到了很好的指導作用，也已經被翻譯為多種語言版本投入使用 [11]。
7 快速建議指南的優勢和不足
WHO快速建議指南主要有以下幾個優勢：第一，在保證系統、透明的指南制定過程的同時，減少了時間和費用；第二，應用GRADE方法來評價證據質量并形成推薦意見，充分考慮并權衡了相應的利弊因素；第三，多學科團隊保證了利益相關者的代表性；第四，滿足了此類衛生問題出現時的緊急需求。同時，它也存在以下幾局限性：① 時間過短，不能充分考慮到所有的臨床問題；② 對于證據很少的衛生問題（如新現疾病），證據準備的過程可能不會存在遺漏，但對于證據充足的問題，就可能會遺漏一些間接證據；③ 若沒有可用的系統評價，需要考慮進行快速系統評價而非標準系統評價；④ 由于以上局限性，與標準指南相比更可能引入偏倚風險。
目前，快速建議指南還處于發展階段，其制定和應用的條件有較為嚴格的要求，其應用價值也還需要進一步的評價和證據支持。但快速建議指南在某種程度上實現了不受時間限制而合理制定指南，對我國面對突發公共衛生事件或其他緊急衛生需求（如在沒有可用指南的情況下應對政府的緊急需求等）具有一定的借鑒意義。而且隨著快速建議指南逐步走入研究者的視線，其應用也逐漸展開，國內也已經有相關組織開始引入這種方法 [12]。相信在未來，無論是全球層面還是國家層面，在面對突發公共衛生事件和緊急衛生需求時，快速建議指南會變得越發重要。
1 快速建議指南的背景及現狀
標準的臨床實踐指南的制定必須遵循嚴格的方法，且一般需要兩年以上的制定周期 [1]，耗時長已成為指南制定者和使用者重點關注的問題 [2]。因此，標準指南不適用于突發公共衛生事件的及時指導和應對，如傳染性疾病禽流感和SARS等。為此，各指南制定組織也開始探索更為合理的指南制定方法從而更加有效地應對此類問題。而世界衛生組織（WHO）則于2006年左右 [3]提出了快速建議指南（rapid advice guidelines）的概念和方法，當前已有針對H5N1、H1N1、兒童結核、新藥二芳基喹啉治療耐多藥結核、感染HIV的兒童隱球菌感染、埃博拉等傳染性疾病防護的快速建議指南。本文旨在介紹快速建議指南及其制定方法，以供國內指南制定組織和專家參考。
2 快速建議指南的定義
快速建議指南是指WHO為應對突發公共衛生事件（如流感大流行）或其他需求，在1到3個月的時間內，以循證指南的形式提供的及時的快速全球性指導 [1]。WHO作為聯合國下屬衛生組織，在面對公共衛生緊急情況時，須起到全球領導作用，并提供及時的循證指南，快速建議指南可在遵循WHO指南制定手冊的情況下，合理地修改某些制定步驟，以快速完成指南制定。快速建議指南主要分為兩個階段，一是數小時或數天之內快速查找相關現有指南，或直接基于專家共識提供推薦意見，此階段為緊急（emergency）階段，可得出緊急或快速應答（rapid response）指南；二是在該公共衛生問題持續存在的情況下，后續數月需要對相關證據進行系統評價，并遵循WHO指南手冊的程序最終制定出快速建議指南。由于快速建議指南是在時間緊急的情況下制定的，相對標準指南（standard guideline）可能會存在一定局限，所以在應急使用之后應對其進行合理評價，并確定是否需要更新或轉變為標準指南 [1]還是宣布過期。而之所以確定“快速建議指南”作為術語，一方面是說明對指南制定標準程序的縮短，將制定周期壓縮；另一方面還會合理地略過一些不必要的細節。對于新技術的出現而快速制定的指南，則應該用過渡（interim）一詞，而非快速（rapid），表明會隨著新證據的出現完善指南 [3]。
3 考慮制定快速建議指南的情況
快速建議指南可涉及以下兩種情況：與自然、技術或者與沖突相關的緊急情況以及突發緊急情況（例如地震、海嘯、化學危機）；相對緩慢的緊急情況（例如武裝沖突情況惡化、疾病逐步爆發、干旱或者食品無保障）[1]。指南制定者可根據WHO針對緊急公共衛生事件的快速風險評價手冊 [4]來確定指南擬針對的問題。
另外，在確定某情況是否是新出現的，可參考下列分類：一種是全新出現的情況，如新的流感病毒株；另一種則是以前出現過的問題，但現在處于不同的環境，如不同環境中自然災害、新的疾病爆發（如2014年西非埃博拉爆發）、低收入國家中一些仍未解決的問題 [5]。有時候，在一些緊急政治或政策需要的情況下，也可酌情考慮制定快速建議指南 [3]。總之，最主要的問題是指南制定者需要決定用多快的速度解決不確定性，而如果并非新出現的情況或緊急問題，又有合適的指南，則可直接利用現有指南，無需重新制定。
4 WHO快速建議指南的制定方法
快速建議指南制定的基本步驟與標準指南制定相同，但還有其他特點和考慮因素。其與標準指南的主要差異可總結為以下三個方面：① 指南范圍更小且更具體；② 系統檢索、綜合評價證據時，要考慮節省時間，如可以制定快速系統評價（在緊急需求的情況下加速或修改傳統程序的基礎上制定，相對標準系統評價的范圍較窄，針對的用戶也更具體）[6, 7]；③ 其他過程可適當加速進程（表 1）。
表1
快速建議指南和標準指南的主要區別
需注意的是，WHO指南評審委員會（GRC）是2008年正式成立的，但此之前WHO就已經提出了快速建議指南的制定。而GRC成立之后的快速建議指南制定步驟則新增了計劃書和終版指南都必須提交GRC評審的步驟，在獲得批準后方可進入正式制定程序，而GRC可根據情況加快評審過程來縮短制定時間。
5 WHO快速建議指南的偏倚風險
盡管WHO堅持制定指南時采用透明的流程和明確且可復制的方法，并在最大程度上減少偏倚。但在發生緊急事件且時間緊迫的情況下，便需要對上述要求進行權衡。在減去某些非必要細節以及壓縮部分步驟（如制定快速系統評價而非標準系統評價）時，難免可能引入一定的偏倚風險。2013年WHO指南評審委員會總結了WHO標準指南快速建議指南以及專家共識三者之間的偏倚風險 [3]。其中，專家共識產出最快，但偏倚風險也最高；標準指南制定周期最長，但偏倚風險最低；而快速建議指南介于二者之間，其在制定周期上遠遠小于標準指南，偏倚風險為標準指南的2倍左右，而相對于專家共識偏倚風險卻降低了很多（圖 1）。
圖1
制定周期與偏倚風險的關系 [3]
6 WHO快速建議指南制定的實例解讀
2007年，Schünemann等 [8]就H5N1病毒感染藥物應用的快速建議指南 [9]的制定方法進行了詳細介紹，整個指南制定過程接近3個月。接下來我們就以WHO在2014年制定的關于線狀病毒性疾病爆發時衛生保健工作者個人防護設備應用的快速建議指南 [10]為例，簡述其制定流程。
該指南是在2014年埃博拉病毒爆發后，緊急制定的應對埃博拉和馬爾堡等線狀病毒感染的指南。在確定指南計劃，并得到GRC批準后循序完成了指南制定：① 首先是構建指南小組，在這個過程中考慮了小組成員的知識、經驗和技術專業的代表性，同時進行了利益聲明和利益沖突的處理。② 之后確定了指南的關鍵問題，主要考慮了防護設備（如雙面手套、不透水工作服）相對其他替代措施的利弊。③ 就關鍵問題進行了系統評價，但尚無比較不同的個人防護設備的證據。④ 另一方面指南小組還就移居國外的衛生保健工作者的價值觀和偏好進行了文獻評價和在線問卷調查，收集了相關信息。⑤ 在由證據到推薦意見的過程中，指南制定者采用了GRADE方法；同時在其他方面也咨詢了相關專家。⑥ 所有專家的利益聲明都由指導小組在會前進行評價和處理。⑦ 指南制定小組于2014年10月6～7日舉行了專家共識會議，在考慮知識、經驗和技術專業后，有13位專家參與該過程；會中，專家們基于前期準備的證據以及其他相關資料，就防護推薦意見達成一致，如防止（口、鼻、眼部）黏膜飛沫感染最重要。⑧ 撰寫并完善指南，發布終版。⑨ 在應用指南前，對參加相關工作的衛生保健工作者進行了強制培訓，保證了指南應用的環境。
該指南在應對2014年埃博拉大規模爆發的緊急公共衛生問題中防護工作起到了很好的指導作用，也已經被翻譯為多種語言版本投入使用 [11]。
7 快速建議指南的優勢和不足
WHO快速建議指南主要有以下幾個優勢：第一，在保證系統、透明的指南制定過程的同時，減少了時間和費用；第二，應用GRADE方法來評價證據質量并形成推薦意見，充分考慮并權衡了相應的利弊因素；第三，多學科團隊保證了利益相關者的代表性；第四，滿足了此類衛生問題出現時的緊急需求。同時，它也存在以下幾局限性：① 時間過短，不能充分考慮到所有的臨床問題；② 對于證據很少的衛生問題（如新現疾病），證據準備的過程可能不會存在遺漏，但對于證據充足的問題，就可能會遺漏一些間接證據；③ 若沒有可用的系統評價，需要考慮進行快速系統評價而非標準系統評價；④ 由于以上局限性，與標準指南相比更可能引入偏倚風險。
目前，快速建議指南還處于發展階段，其制定和應用的條件有較為嚴格的要求，其應用價值也還需要進一步的評價和證據支持。但快速建議指南在某種程度上實現了不受時間限制而合理制定指南，對我國面對突發公共衛生事件或其他緊急衛生需求（如在沒有可用指南的情況下應對政府的緊急需求等）具有一定的借鑒意義。而且隨著快速建議指南逐步走入研究者的視線，其應用也逐漸展開，國內也已經有相關組織開始引入這種方法 [12]。相信在未來，無論是全球層面還是國家層面，在面對突發公共衛生事件和緊急衛生需求時，快速建議指南會變得越發重要。
