引用本文： 阮曉嵐, 李勝, 孟詳喻, 翁鴻, 敖緒斌, 姜道滋, 高清平. 彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(9): 993-999. doi: 10.7507/1672-2531.20150166 復制
2001年，國際血栓與止血學會（ISTH）的科學標準化委員會（SSC）將彌散性血管內凝血（DIC）定義為“一種獲得性凝血功能紊亂綜合征”。它的特點是不同病因引起的血管內凝血活化，其凝血紊亂可源于微血管損傷亦可導致微血管損傷，嚴重情況下可致使器官功能衰竭 [1]。2012年，DIC診斷與治療中國專家共識在上述定義基礎上融入了“微血管體系損傷”的概念，提出了新的DIC概念，即DIC是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起以出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征 [2]。
DIC患者發病的嚴重程度不一，有的臨床癥狀及體征不明顯，甚至實驗室檢查都很難發現；但有的患者起病急驟，發展迅速，預后極差，死亡率可高達31%～86% [3, 4]。因此，DIC倍受重視，提出并確定DIC的診斷“金標準”和規范化的治療方案更是臨床醫生的迫切需求。
1 診治指南匯總
目前有關DIC診治的指南主要有三部，分別由英國血液學標準委員會（BCSH）[5]、日本血栓和止血學會（JSTH）[6]、意大利血栓與止血學會（SISET）制定 [7]。盡管它們大體相似，但在診治的推薦方面卻有差異（表 1）。2013年，ISTH的SSC下屬DIC委員會舉行會議，提出基于當前國際研究證據分類分級最高水準的GRADE系統來整合、完善上述三部指南 [8, 9]。該委員會將三部指南推薦等級不一致或者還沒有足夠隨機對照試驗（RCT）結果支持的臨床證據列為“弱推薦”；同時，三部指南一致推薦的低-中等質量證據也可能列為“推薦”。總而言之，該匯總評價試圖給出新的更加合理的推薦診療意見供臨床參考，但這種調整后的標準或整合后的評價并非適用于所有患者，針對個別患者仍要具體情況具體分析。
表1
BCSH、JSTH、SISET指南推薦的異同及ISTH/SSC的推薦意見
2 DIC的診斷
2.1 積分系統
DIC患者的疾病狀態是呈動態發展的，故常用來檢測DIC的實驗室指標也都隨著DIC的病理生理進展呈動態變化。為便于診斷，三部指南均推薦臨床使用積分系統來診斷DIC。國際上常用的診斷標準有3個：國際血栓與止血協會標準（ISTH）[1]、日本衛生福利部標準（JMHW）[10]、日本急診醫學學會標準（JAAM）[11]，詳見表 2。
表2
國際常用的DIC診斷標準
有文獻指出三種診斷標準的早期診斷效能均不理想 [13]。相對而言，ISTH的顯性DIC積分系統更適用于感染性疾病導致的DIC [14, 15]；JMHW評分系統對DIC的預后有一定的預判價值 [11, 14]；對于敗血癥導致的DIC，JAAM、ISTH和JMHW評分系統的診斷效能基本一致。此外，日本的前瞻性研究結果表明，這三個診斷標準對于DIC預后的判斷無統計學差異 [13]。總之，對于疑似DIC患者，反復的動態監測多個實驗室指標，絕大多數病例都可以得到理想的診斷 [16, 17]。
國內目前沒有DIC的診斷指南，僅有一個專家共識 [2]。其具體內容如下：① 存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。② 至少有下列一項臨床表現：嚴重或多發性出血傾向；不易用原發病解釋的微循環障礙或休克；多發性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。③ 血液病合并DIC實驗室檢查符合下列標準（同時有以下三項以上異常）：血小板＜50×109/L或呈進行性下降；血漿纖維蛋白原含量＜1.8 g/L或呈進行性下降；3P試驗陽性或血漿FDP＞60 mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）；凝血酶原時間（PT）延長5秒以上或呈動態性變化。相比國外DIC診斷標準，其特點是更加注重了臨床表現。遺憾的是，該“中國專家共識”暫無積分系統，臨床使用效果也存在較大爭議，尚處于不斷探索和修改完善階段。
2.2 臨床表現
由于原發病不同，DIC的臨床表現呈現多樣性，與DIC病理生理過程相關的臨床表現包括：出血、微循環障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血。這4個臨床表現有其各自突出的特點。2012版的中國DIC專家共識中分別給予了重點講解，這里不再贅述 [2]。需要強調的是，DIC形成的血栓位于微血管（包括細動脈、毛細血管和細靜脈），與動靜脈栓塞的臨床表現不同，多由于重要臟器的微血管栓塞而表現為頑固性的休克、意識障礙、急性呼吸窘迫綜合征/呼吸衰竭、腎功能衰竭和顱內高壓等，嚴重者甚至導致多器官功能衰竭。微血管栓塞也可發生于淺層的皮膚消化道黏膜，但較少出現潰瘍和局部壞死。慢性DIC臨床表現各異，一般以輕-中度出血為主要表現，可無循環障礙和器官功能衰竭，多屬代償型或超代償型 [18]。
2.3 實驗室檢測
篩查試驗為凝血因子活化或消耗的程度提供了重要的證據，如：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）和纖維蛋白相關標記物（FRMs）等。盡管研究發現PT在50%～60%的DIC患者中均出現延長 [16]，但在肝病或華法林治療患者中也常常觀察到PT的異常，故缺乏一定的特異性。血小板減少或進行性下降是DIC的又一個敏感指標，但特異性也較差。纖維蛋白原水平的下降是診斷DIC較有價值的一個指標，但在大多數DIC患者中并未觀察到纖維蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。FRMs升高能反映凝血酶的形成 [19]，如纖維蛋白（原）降解產物、D-二聚體和可溶性纖維蛋白（SF）。其中，SF對DIC的診斷理論上更有優勢，它能更準確地反映凝血酶作用于纖維蛋白原的情況 [20]。然而，在創傷、近期手術或靜脈血栓栓塞的患者中，也常常出現FRMs升高，故單獨用來檢測DIC，欠缺特異性。
DIC患者的血漿中常出現抗凝血酶（AT）和蛋白C（PC）水平的下降。但由于條件的限制，并非所有醫院都可以開展AT水平的檢測。另外，DIC患者中常可檢測到血管性血友病因子裂解酶水平的下降和血栓調節蛋白、纖溶酶原激活物抑制物和血管性血友病因子水平的升高，且這些指標的改變對判斷DIC預后有一定價值 [21, 22]。盡管研究發現了很多實驗室檢測指標對DIC的診斷是有價值的，但仍然沒有哪個單一的指標可確診或排除DIC。因此，三部指南均推薦：DIC的診斷不能依靠單一指標的檢測，而應該聯合一些實驗室指標的檢測來綜合判斷。
2.4 診斷推薦意見匯總
正如前所述，目前DIC的診斷沒有可遵循的“金標準”，更沒有單一的實驗室檢驗可以確診或者排除DIC。ISTH/SSC委員會共識推薦使用積分系統，還需密切觀察臨床表現，結合并分析實驗室檢測結果加以綜合判斷。此外，DIC是一個動態的過程，檢測結果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結果 [16]。因此，對已知存在DIC或潛在DIC相關臨床病變的患者需采取重復檢驗和動態觀察（表 3）。
表3
診斷推薦意見匯總
3 DIC的治療
3.1 基礎疾病的治療
DIC是一種臨床病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，而更像是很多疾病的嚴重并發癥。已有研究表明，DIC可以繼發于多種疾病，包括血管異常、惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重創傷和嚴重肝病等，亦可并發于妊娠相關并發癥，如羊水栓塞、胎盤早剝或先兆子癇，還可并發于中毒和嚴重的免疫反應等。
DIC治療最重要的一點就是對原發病的治療。比如：感染的患者，就應該早期合理使用抗生素。盡管沒有高質量的證據支持，三部指南對這一點還是達成了共識。如果及時控制了原發病，多數DIC可同時緩解。但是，對于一些特殊情況，可能還需要針對凝血系統異常的支持治療。一項比較全反式維甲酸（ATRA）和傳統化療治療急性早幼粒細胞白血病（APL）的RCT結果表明：相對于傳統化療組，ATRA組患者的總體生存率明顯提高（45% vs. 69%）[23]。分析其可能的原因為：ATRA不僅促進APL細胞分化，也有抗凝和抗纖溶的作用。
3.2 血漿、新鮮冰凍血漿、凝血因子和血小板治療
眾所周知，血小板計數和凝血因子水平越低，出血風險就可能越高。但是，是否需要成分血輸注治療不僅要參考實驗室檢查結果，還應考慮許多重要因素，如：活動性出血、有創操作、高出血風險。對于上述此類患者，三部指南均推薦輸注血小板和新鮮冰凍血漿。此外，輸注血小板要根據患者的臨床狀態來決定。通常來說，對于血小板低于50×109/ L伴有活動性出血的患者，建議輸注血小板。對于化療后出現血小板減少的患者，若血小板低于20×109/L，即使沒有出血，也可以輸注血小板。
實驗室檢查PT/APTT延長（大于正常值的1.5倍）或FIB下降（低于1.5 g/L）且伴有活動性出血的DIC患者，推薦輸注新鮮冰凍血漿。盡管有研究證據表明給予30 mL/kg的新鮮冰凍血漿（FFP）能充分補充凝血因子，但是，考慮到可能導致血容量負荷過載，還是推薦使用15 mL/kg的劑量。
纖維蛋白原的缺乏可以通過輸注純化的纖維蛋白原或冷沉淀得到糾正。雖證據質量較低，但委員會共識最終給予“推薦”。盡管凝血酶原復合物（PCC）這類產品里面缺乏一些凝血因子，如凝血因子Ⅴ，但有研究表明小劑量的PCC可能是有用的（低質量）。對于出血危及生命的DIC患者，重組FⅦa的有效性和安全性還不得而知，故三部指南都未給出推薦意見，因此要慎用。
3.3 抗凝治療
三部指南對于肝素的使用存在較多分歧。盡管有實驗研究表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了DIC發展中的凝血活化過程 [24]。但是，迄今為止，尚無RCT證實肝素的使用能改變DIC患者的預后。一個小樣本RCT結果表明：對于DIC患者，使用低分子肝素（LMWH）優于普通肝素（UFH）（低質量）[25]。此外，對于有靜脈血栓栓塞（VTE）高風險的DIC患者，可用LMWH或UFH來預防VTE（分別為中等質量、高質量）[26, 27]。
Xa因子抑制劑如磺達肝癸鈉被推薦用于骨科手術后預防深靜脈血栓，但是將磺達肝癸鈉用于危重癥患者的治療方面的證據很少。日本一直在用達那肝素鈉，但是，尚無任何RCT的結果證明達那肝素鈉可以降低DIC患者的病死率，或提高DIC的緩解率。此外，日本也有使用人工合成的蛋白酶抑制劑如甲磺酸加貝酯和萘莫司他的報道 [15]，同樣尚無任何RCT結果可以證明它們可以降低DIC患者的病死率，或提高DIC的緩解率。
3.4 抗凝因子制劑治療
三部指南對于抗凝因子制劑的使用給出了不同的推薦意見，故ISTH/SSC委員會經商討后給出了“弱推薦”。我們根據相關的臨床試驗對其剖析如下：一個大樣本多中心RCT直接評估了抗凝血酶（AT）的療效，結果顯示：AT并沒有明顯降低重癥感染DIC患者的病死率（高質量）[23]。有趣的是，另一項研究指出在沒有接受肝素治療的DIC患者中反而表現出了明顯的生存受益（中等質量）[28]，但是，這一結果還需要前瞻性的試驗來進一步驗證。一個大樣本RCT肯定了重組人活性蛋白C（rhAPC）對于重癥感染患者的療效 [28]，但是一個針對疾病嚴重程度相對較輕的膿毒血癥患者的前瞻性試驗結果顯示rhAPC并不能使患者 [29]獲益。此外，一項在日本國內開展的小樣本RCT [30]結果表明，活化蛋白C（APC）可能改善DIC患者預后，但是APC尚未被批準用于DIC的治療。一個比較重組人TM（rhTM）和UFH的RCT [31]結果表明，rhTM可明顯提高患者的DIC緩解率，但并不能降低患者的病死率。另一個RCT [32]結果表明，相對于安慰劑，rhTM可以相對降低重癥感染患者的病死率，亦能明顯降低患者發生器官衰竭的概率。總之，因目前研究數量少，且結果不統一，抗凝因子制劑的使用存在較大爭議。
3.5 抗纖溶治療
對于由DIC導致的出血，通常不推薦使用抗纖溶治療 [33]。但在實際臨床工作中，對于有明顯高纖溶狀態的患者，如急性早幼粒細胞白血病（AML-M3）和前列腺癌患者，我們并不排斥使用。三部指南在這方面的推薦也有分歧。
一項針對AML-M3進行的研究結果顯示，抗纖溶治療可以使AML-M3患者獲益（低質量）[34]。但另有研究發現部分AML-M3患者因為聯合使用全反式維甲酸和氨甲環酸而并發嚴重栓塞 [35]；此外，2010年，《柳葉刀》雜志上最新發表的一個RCT結果顯示，氨甲環酸可顯著降低嚴重創傷患者的病死率（中等質量）[36]。
3.6 治療推薦意見匯總
推薦意見詳見表 4。
表4
治療推薦意見匯總
4 總結和展望
DIC的診斷和治療仍然是臨床工作者面臨的一個重大挑戰。DIC的診斷使用基于實驗室檢測項目和臨床表現的積分系統更為科學。目前臨床可應用的DIC治療手段非常有限，但可以肯定的是，基礎疾病的治療仍是DIC治療的關鍵。此外，針對DIC的不同病理階段，給予針對性干預，可以明顯改善預后。但是，所有診斷與治療方法基于的證據均非來自中國人群，因此，廣泛開展基于本土人群的高質量臨床研究，為制定本土化的指南提供證據，是我們未來研究的方向和重點。
2001年，國際血栓與止血學會（ISTH）的科學標準化委員會（SSC）將彌散性血管內凝血（DIC）定義為“一種獲得性凝血功能紊亂綜合征”。它的特點是不同病因引起的血管內凝血活化，其凝血紊亂可源于微血管損傷亦可導致微血管損傷，嚴重情況下可致使器官功能衰竭 [1]。2012年，DIC診斷與治療中國專家共識在上述定義基礎上融入了“微血管體系損傷”的概念，提出了新的DIC概念，即DIC是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起以出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征 [2]。
DIC患者發病的嚴重程度不一，有的臨床癥狀及體征不明顯，甚至實驗室檢查都很難發現；但有的患者起病急驟，發展迅速，預后極差，死亡率可高達31%～86% [3, 4]。因此，DIC倍受重視，提出并確定DIC的診斷“金標準”和規范化的治療方案更是臨床醫生的迫切需求。
1 診治指南匯總
目前有關DIC診治的指南主要有三部，分別由英國血液學標準委員會（BCSH）[5]、日本血栓和止血學會（JSTH）[6]、意大利血栓與止血學會（SISET）制定 [7]。盡管它們大體相似，但在診治的推薦方面卻有差異（表 1）。2013年，ISTH的SSC下屬DIC委員會舉行會議，提出基于當前國際研究證據分類分級最高水準的GRADE系統來整合、完善上述三部指南 [8, 9]。該委員會將三部指南推薦等級不一致或者還沒有足夠隨機對照試驗（RCT）結果支持的臨床證據列為“弱推薦”；同時，三部指南一致推薦的低-中等質量證據也可能列為“推薦”。總而言之，該匯總評價試圖給出新的更加合理的推薦診療意見供臨床參考，但這種調整后的標準或整合后的評價并非適用于所有患者，針對個別患者仍要具體情況具體分析。
表1
BCSH、JSTH、SISET指南推薦的異同及ISTH/SSC的推薦意見
2 DIC的診斷
2.1 積分系統
DIC患者的疾病狀態是呈動態發展的，故常用來檢測DIC的實驗室指標也都隨著DIC的病理生理進展呈動態變化。為便于診斷，三部指南均推薦臨床使用積分系統來診斷DIC。國際上常用的診斷標準有3個：國際血栓與止血協會標準（ISTH）[1]、日本衛生福利部標準（JMHW）[10]、日本急診醫學學會標準（JAAM）[11]，詳見表 2。
表2
國際常用的DIC診斷標準
有文獻指出三種診斷標準的早期診斷效能均不理想 [13]。相對而言，ISTH的顯性DIC積分系統更適用于感染性疾病導致的DIC [14, 15]；JMHW評分系統對DIC的預后有一定的預判價值 [11, 14]；對于敗血癥導致的DIC，JAAM、ISTH和JMHW評分系統的診斷效能基本一致。此外，日本的前瞻性研究結果表明，這三個診斷標準對于DIC預后的判斷無統計學差異 [13]。總之，對于疑似DIC患者，反復的動態監測多個實驗室指標，絕大多數病例都可以得到理想的診斷 [16, 17]。
國內目前沒有DIC的診斷指南，僅有一個專家共識 [2]。其具體內容如下：① 存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。② 至少有下列一項臨床表現：嚴重或多發性出血傾向；不易用原發病解釋的微循環障礙或休克；多發性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。③ 血液病合并DIC實驗室檢查符合下列標準（同時有以下三項以上異常）：血小板＜50×109/L或呈進行性下降；血漿纖維蛋白原含量＜1.8 g/L或呈進行性下降；3P試驗陽性或血漿FDP＞60 mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）；凝血酶原時間（PT）延長5秒以上或呈動態性變化。相比國外DIC診斷標準，其特點是更加注重了臨床表現。遺憾的是，該“中國專家共識”暫無積分系統，臨床使用效果也存在較大爭議，尚處于不斷探索和修改完善階段。
2.2 臨床表現
由于原發病不同，DIC的臨床表現呈現多樣性，與DIC病理生理過程相關的臨床表現包括：出血、微循環障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血。這4個臨床表現有其各自突出的特點。2012版的中國DIC專家共識中分別給予了重點講解，這里不再贅述 [2]。需要強調的是，DIC形成的血栓位于微血管（包括細動脈、毛細血管和細靜脈），與動靜脈栓塞的臨床表現不同，多由于重要臟器的微血管栓塞而表現為頑固性的休克、意識障礙、急性呼吸窘迫綜合征/呼吸衰竭、腎功能衰竭和顱內高壓等，嚴重者甚至導致多器官功能衰竭。微血管栓塞也可發生于淺層的皮膚消化道黏膜，但較少出現潰瘍和局部壞死。慢性DIC臨床表現各異，一般以輕-中度出血為主要表現，可無循環障礙和器官功能衰竭，多屬代償型或超代償型 [18]。
2.3 實驗室檢測
篩查試驗為凝血因子活化或消耗的程度提供了重要的證據，如：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）和纖維蛋白相關標記物（FRMs）等。盡管研究發現PT在50%～60%的DIC患者中均出現延長 [16]，但在肝病或華法林治療患者中也常常觀察到PT的異常，故缺乏一定的特異性。血小板減少或進行性下降是DIC的又一個敏感指標，但特異性也較差。纖維蛋白原水平的下降是診斷DIC較有價值的一個指標，但在大多數DIC患者中并未觀察到纖維蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。FRMs升高能反映凝血酶的形成 [19]，如纖維蛋白（原）降解產物、D-二聚體和可溶性纖維蛋白（SF）。其中，SF對DIC的診斷理論上更有優勢，它能更準確地反映凝血酶作用于纖維蛋白原的情況 [20]。然而，在創傷、近期手術或靜脈血栓栓塞的患者中，也常常出現FRMs升高，故單獨用來檢測DIC，欠缺特異性。
DIC患者的血漿中常出現抗凝血酶（AT）和蛋白C（PC）水平的下降。但由于條件的限制，并非所有醫院都可以開展AT水平的檢測。另外，DIC患者中常可檢測到血管性血友病因子裂解酶水平的下降和血栓調節蛋白、纖溶酶原激活物抑制物和血管性血友病因子水平的升高，且這些指標的改變對判斷DIC預后有一定價值 [21, 22]。盡管研究發現了很多實驗室檢測指標對DIC的診斷是有價值的，但仍然沒有哪個單一的指標可確診或排除DIC。因此，三部指南均推薦：DIC的診斷不能依靠單一指標的檢測，而應該聯合一些實驗室指標的檢測來綜合判斷。
2.4 診斷推薦意見匯總
正如前所述，目前DIC的診斷沒有可遵循的“金標準”，更沒有單一的實驗室檢驗可以確診或者排除DIC。ISTH/SSC委員會共識推薦使用積分系統，還需密切觀察臨床表現，結合并分析實驗室檢測結果加以綜合判斷。此外，DIC是一個動態的過程，檢測結果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結果 [16]。因此，對已知存在DIC或潛在DIC相關臨床病變的患者需采取重復檢驗和動態觀察（表 3）。
表3
診斷推薦意見匯總
3 DIC的治療
3.1 基礎疾病的治療
DIC是一種臨床病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，而更像是很多疾病的嚴重并發癥。已有研究表明，DIC可以繼發于多種疾病，包括血管異常、惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重創傷和嚴重肝病等，亦可并發于妊娠相關并發癥，如羊水栓塞、胎盤早剝或先兆子癇，還可并發于中毒和嚴重的免疫反應等。
DIC治療最重要的一點就是對原發病的治療。比如：感染的患者，就應該早期合理使用抗生素。盡管沒有高質量的證據支持，三部指南對這一點還是達成了共識。如果及時控制了原發病，多數DIC可同時緩解。但是，對于一些特殊情況，可能還需要針對凝血系統異常的支持治療。一項比較全反式維甲酸（ATRA）和傳統化療治療急性早幼粒細胞白血病（APL）的RCT結果表明：相對于傳統化療組，ATRA組患者的總體生存率明顯提高（45% vs. 69%）[23]。分析其可能的原因為：ATRA不僅促進APL細胞分化，也有抗凝和抗纖溶的作用。
3.2 血漿、新鮮冰凍血漿、凝血因子和血小板治療
眾所周知，血小板計數和凝血因子水平越低，出血風險就可能越高。但是，是否需要成分血輸注治療不僅要參考實驗室檢查結果，還應考慮許多重要因素，如：活動性出血、有創操作、高出血風險。對于上述此類患者，三部指南均推薦輸注血小板和新鮮冰凍血漿。此外，輸注血小板要根據患者的臨床狀態來決定。通常來說，對于血小板低于50×109/ L伴有活動性出血的患者，建議輸注血小板。對于化療后出現血小板減少的患者，若血小板低于20×109/L，即使沒有出血，也可以輸注血小板。
實驗室檢查PT/APTT延長（大于正常值的1.5倍）或FIB下降（低于1.5 g/L）且伴有活動性出血的DIC患者，推薦輸注新鮮冰凍血漿。盡管有研究證據表明給予30 mL/kg的新鮮冰凍血漿（FFP）能充分補充凝血因子，但是，考慮到可能導致血容量負荷過載，還是推薦使用15 mL/kg的劑量。
纖維蛋白原的缺乏可以通過輸注純化的纖維蛋白原或冷沉淀得到糾正。雖證據質量較低，但委員會共識最終給予“推薦”。盡管凝血酶原復合物（PCC）這類產品里面缺乏一些凝血因子，如凝血因子Ⅴ，但有研究表明小劑量的PCC可能是有用的（低質量）。對于出血危及生命的DIC患者，重組FⅦa的有效性和安全性還不得而知，故三部指南都未給出推薦意見，因此要慎用。
3.3 抗凝治療
三部指南對于肝素的使用存在較多分歧。盡管有實驗研究表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了DIC發展中的凝血活化過程 [24]。但是，迄今為止，尚無RCT證實肝素的使用能改變DIC患者的預后。一個小樣本RCT結果表明：對于DIC患者，使用低分子肝素（LMWH）優于普通肝素（UFH）（低質量）[25]。此外，對于有靜脈血栓栓塞（VTE）高風險的DIC患者，可用LMWH或UFH來預防VTE（分別為中等質量、高質量）[26, 27]。
Xa因子抑制劑如磺達肝癸鈉被推薦用于骨科手術后預防深靜脈血栓，但是將磺達肝癸鈉用于危重癥患者的治療方面的證據很少。日本一直在用達那肝素鈉，但是，尚無任何RCT的結果證明達那肝素鈉可以降低DIC患者的病死率，或提高DIC的緩解率。此外，日本也有使用人工合成的蛋白酶抑制劑如甲磺酸加貝酯和萘莫司他的報道 [15]，同樣尚無任何RCT結果可以證明它們可以降低DIC患者的病死率，或提高DIC的緩解率。
3.4 抗凝因子制劑治療
三部指南對于抗凝因子制劑的使用給出了不同的推薦意見，故ISTH/SSC委員會經商討后給出了“弱推薦”。我們根據相關的臨床試驗對其剖析如下：一個大樣本多中心RCT直接評估了抗凝血酶（AT）的療效，結果顯示：AT并沒有明顯降低重癥感染DIC患者的病死率（高質量）[23]。有趣的是，另一項研究指出在沒有接受肝素治療的DIC患者中反而表現出了明顯的生存受益（中等質量）[28]，但是，這一結果還需要前瞻性的試驗來進一步驗證。一個大樣本RCT肯定了重組人活性蛋白C（rhAPC）對于重癥感染患者的療效 [28]，但是一個針對疾病嚴重程度相對較輕的膿毒血癥患者的前瞻性試驗結果顯示rhAPC并不能使患者 [29]獲益。此外，一項在日本國內開展的小樣本RCT [30]結果表明，活化蛋白C（APC）可能改善DIC患者預后，但是APC尚未被批準用于DIC的治療。一個比較重組人TM（rhTM）和UFH的RCT [31]結果表明，rhTM可明顯提高患者的DIC緩解率，但并不能降低患者的病死率。另一個RCT [32]結果表明，相對于安慰劑，rhTM可以相對降低重癥感染患者的病死率，亦能明顯降低患者發生器官衰竭的概率。總之，因目前研究數量少，且結果不統一，抗凝因子制劑的使用存在較大爭議。
3.5 抗纖溶治療
對于由DIC導致的出血，通常不推薦使用抗纖溶治療 [33]。但在實際臨床工作中，對于有明顯高纖溶狀態的患者，如急性早幼粒細胞白血病（AML-M3）和前列腺癌患者，我們并不排斥使用。三部指南在這方面的推薦也有分歧。
一項針對AML-M3進行的研究結果顯示，抗纖溶治療可以使AML-M3患者獲益（低質量）[34]。但另有研究發現部分AML-M3患者因為聯合使用全反式維甲酸和氨甲環酸而并發嚴重栓塞 [35]；此外，2010年，《柳葉刀》雜志上最新發表的一個RCT結果顯示，氨甲環酸可顯著降低嚴重創傷患者的病死率（中等質量）[36]。
3.6 治療推薦意見匯總
推薦意見詳見表 4。
表4
治療推薦意見匯總
4 總結和展望
DIC的診斷和治療仍然是臨床工作者面臨的一個重大挑戰。DIC的診斷使用基于實驗室檢測項目和臨床表現的積分系統更為科學。目前臨床可應用的DIC治療手段非常有限，但可以肯定的是，基礎疾病的治療仍是DIC治療的關鍵。此外，針對DIC的不同病理階段，給予針對性干預，可以明顯改善預后。但是，所有診斷與治療方法基于的證據均非來自中國人群，因此，廣泛開展基于本土人群的高質量臨床研究，為制定本土化的指南提供證據，是我們未來研究的方向和重點。
