引用本文： 劉茂柏, 鄭斌, 李娜, 張伶俐, 李幼平. 兒童和青少年注意缺陷多動障礙臨床指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(4): 403-408. doi: 10.7507/1672-2531.20150068 復制
兒童注意缺陷多動障礙（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經發育障礙性疾病 [1]，通常表現為專注力低，肢體活動過于活躍及情緒過于激動、沖動等，直接影響患兒的家庭生活和學習 [2]。ADHD在我國發病率為4.31%～5.83%，其治療方式主要是藥物治療、心理干預和教育引導等 [3]。近年全球多個國家的指南制定組織相繼制定了兒童及青少年ADHD臨床指南，并及時修正和更新原有指南內容，但各指南的方法學不一致，而導致指南質量良莠不齊。
AGREE（appraisal of guidelines for research and evaluation）工具通過6個領域23個條目評價指南制定過程中的方法學質量，其作為指南的評價標準已被指南制定界廣泛接受 [4]，可用于醫療工作者、指南制定者、試驗人員、決策/政策制定者和教育家等，其第二版于2009年5月發布。
本研究采用AGREE Ⅱ對不同地區或國家兒童和青少年ADHD相關指南的制定和報告質量進行評價，并對指南推薦進行對比，以促進對指南的理解，以期對我國兒童和青少年ADHD指南的制定和臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
兒童和青少年ADHD相關指南。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文指南；② 指南更新版之前的版本；③ 基于權威指南內容制定的指南。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，以及NGC（National Guideline Clearinghouse）、GIN（Guidelines International Network）和NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）網站，納入兒童和青少年ADHD相關臨床指南，檢索時限均為建庫至2013年12月。中文檢索詞包括ADHD、兒童、青少年、指南；英文檢索詞包括ADHD、child、guideline、recommendation。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ADHD #2 guideline #3 recommendation #4 child #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對。若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：發布機構、國家、發表年份、適用人群、藥物治療的推薦意見并進行對比、證據質量和推薦強度標準。
1.4 指南的質量評價
采用AGREE Ⅱ工具對指南質量進行評價。AGREE Ⅱ工具包括6個領域23個條目。由2名研究者（李娜和鄭斌）獨立閱讀及評價指南質量，如遇分歧則與劉茂柏副教授討論決定。由評價員對每個條目進行評分，完全同意記7分，完全不同意記1分，并填寫注釋。最終得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，數值越大表示越符合條目要求。結合指南各領域的得分及評價員的最終判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥ 30%的領域數≥ 3，但有＜60%的領域，需要不同程度修改完善；C級（不推薦）：得分＜30%的領域數≥ 3，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦 [5]。
1.5 統計分析
采用組內相關系數（ICC）對每個指南2名評價員的六個領域（23個條目）及指南總體質量得分進行一致性評價。用SPSS 17.0計算ICC值。ICC值在0～1之間，ICC值＜0.4時，一致性差；0.4～0.75時，一致性一般；≥ 0.75時，一致性好；ICC值通常應在0.7以上 [6]。用中位數和全距分別表示納入指南各領域標準化得分的集中趨勢和分散程度。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入指南的基本特征
初檢出相關文獻65篇，經逐層篩選，最終納入9個兒童和青少年ADHD相關臨床指南 [7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入指南的基本特征見表 1。納入指南中美國4個、歐洲3個、英國2個，主要涉及兒童和青少年ADHD的診斷、評估、治療以及藥物治療的副作用等方面。9個指南中有3個 [8, 9, 14]為循證指南。指南發布時間集中在近10年。指南篇幅在4～33頁不等，參考文獻數在6～256條不等，作者數2～14位。指南主要涉及兒童和青少年ADHD的診斷和治療，其中有涉及其他病癥中的ADHD的評價和治療，如指南1為自閉癥中的ADHD癥狀評估和藥物選擇，還有專門探討ADHD攻擊行為的治療，如指南3。另有2篇指南專門針對ADHD的治療藥物，如指南5涉及ADHD治療藥物的副作用的管理，指南6涉及ADHD治療的長效藥物。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入指南的基本特征
2.2 指南質量評價
2.2.1 2名評價員一致性檢驗
兩位評價員使用AGREE Ⅱ對9個指南進行獨立評價，二者評價結果的ICC為0.849，95%CI（0.803，0.895），F檢驗結果為P＜0.05。可認為評價員對該評價工具評價條目的理解、判斷和評價結果的一致性較高。
2.2.2 指南的總體評價
9個指南總體質量不高，只有兩個領域平均分數≥ 60%，即清晰性、范圍和目的，得分較差的領域是編輯的獨立性，其次為制定的嚴謹性、應用性。有2個指南6個領域得分均超過60%，推薦級別為A，另7個指南有至少3個領域得分≥ 30%，但有＜60%的領域，推薦級別為B。9個指南各領域具體得分見表 2。
表2
納入指南在AGREE Ⅱ各領域得分情況
2.2.2.1 范圍和目的
本領域平均得分為87.33%，為得分第二的領域。扣分主要在報道不全。
2.2.2.2 參與人員
本領域平均得分為55.55%，納入指南均有報道指南制定小組成員。List等 [9]和Atkinson等 [15]作者較少，分別只有2位。只有Pliszka等 [10]充分考慮到目標人群（患者、公眾）的觀點和選擇，通過問卷調查獲取目標人群的觀點和選擇，該項工作做得較為充分。
2.2.2.3 制定的嚴謹性
本領域得分較低，平均得分為51.79%。得分為倒數第二。
2.2.2.4 清晰性
本領域平均得分為93.59%，是得分最高的領域。所有指南主要推薦均采用特殊字體加以強調，或單獨在結論處列出，或采用表格、流程圖等方式。
2.2.2.5 應用性
本領域平均得分為52.91%。
2.2.2.6 編輯的獨立性
本領域得分呈偏態分布，其中有4個得分為0，均因其未提及利益沖突。
2.3 不同組織發布指南的比較
納入APP的指南2個，推薦級別為A級1個、B級1個，其中1個為循證指南，為得分最高的指南，其詳細提供了證據分級和推薦強度，提供了文獻檢索、篩選及推薦意見形成過程，同時形成推薦意見時全面考慮了推薦意見所帶來的健康獲益，不良反應及應用風險，推薦意見與相關證據間有明確聯系。指南發布前經專家外部評議，提供指南更新步驟，因此在指南“制定的嚴謹性”領域得分較高。納入AACAP的指南1個，推薦等級為B級，指南中未提及利益沖突，編輯獨立性得分為0。納入EUNETHYDIS的指南1個，推薦等級為B級。納入ESCAP的指南1個，推薦等級為B級。納入BAP的指南1個，為循證指南，推薦等級為A級。納入NICE的指南1個，推薦等級為B，作者數、頁數、參考文獻均為最少，在嚴謹性和應用性兩個方面得分最低（表 3）。
表3
不同組織發布兒童和青少年ADHD指南比較
2.4 對循證指南的評價
共納入3個循證指南 [8, 9, 14]，占全部指南的33.33%。其中2個為A級推薦，1個為B級推薦，AAP的指南 [8]各項得分最高，內容系統全面，推薦臨床使用。3個循證指南在制定的嚴謹性方面得分最高，但Nutt等 [14]的指南中，主要推薦是青少年向成年人過渡期間及成年人ADHD的管理，對兒童及青少年的推薦內容較少。List等 [9]的指南未申明利益沖突，且在參與人員方面得分較低。
2.5 各指南對藥物選擇推薦的比較
Mahajan等 [7]的指南認為哌甲酯是自閉癥兒童ADHD癥狀的首選，并先給予短效配方來估計其副作用，再轉換成相應的長效配方；而對于服用哌甲酯效果不佳或副作用大的患兒可以選擇苯丙胺鹽類。
AAP [8]的指南認為目前治療ADHD的藥物包括中樞興奮劑（哌醋甲酯）和非中樞興奮劑（托莫西汀等）。與以往指南推薦用藥相似，中樞性興奮劑對于減輕絕大多數ADHD患兒核心癥狀具有高度有效性，非中樞興奮劑即選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西汀）、α2腎上腺素能激動劑（緩釋胍法辛、緩釋可樂定）也可減輕ADHD核心癥狀，但作用效果較中樞性興奮劑弱。因為后兩種藥物較新，盡管FDA已批準應用，但其療效的支持證據強度不如中樞性興奮劑。中樞性興奮劑和非中樞性興奮劑目前均無證據顯示可用于學齡前兒童。僅兩種藥物達到FDA作為中樞性興奮劑附加治療的要求，分別是胍法辛和可樂定；其他藥物的聯合治療則為超適應證使用，目前療效和安全性僅有個案報道，故新指南不做推薦。
List等 [9]的指南認為對于伴有攻擊行為的ADHD患兒，單獨的藥物治療或藥物結合心理治療均為有效的方法，藥物治療首先推薦使用治療ADHD核心癥狀的一線藥物；而當藥物治療和心理干預可以有效控制ADHD核心癥狀卻無法控制攻擊行為時，可以加入非典型抗精神病藥物進行治療，如利培酮；當患兒對非典型抗精神病藥物無效時，可以考慮使用鋰鹽、丙戊酸鈉或可樂定。
Pliszka等 [10]的指南首先推薦使用FDA推薦的ADHD治療藥物，如右苯丙胺、哌醋甲酯、苯丙胺混合鹽、托莫西汀。當以上藥物均不能取得滿意的效果時，臨床醫生應仔細分析原因，然后考慮行為治療和/或使用未被FDA批準用于治療注意缺陷多動障礙的藥物，如丁氨苯丙酮、三環抗憂郁藥、α-受體激動劑。
Banaschewski等 [12]的指南認為可使用長效制劑，然而考慮到成本和靈活性，短效藥物應該作為許多ADHD患兒的初始治療；托莫西汀和哌醋甲酯緩釋制劑均可使用，選擇取決于具體情況：如果患兒使用哌醋甲酯速釋制劑不良反應嚴重，換用托莫西汀；如果患兒使用哌醋甲酯速釋制劑效果不好，則應在權衡利弊后嘗試右苯丙胺或者托莫西汀；如果治療開始時使用長效制劑哌醋甲酯緩釋劑，當其失效后，可選用托莫西汀；如果患兒使用速釋興奮劑效果良好，仍可為避免反復服藥帶來的不便，而使用緩釋制劑，而哌醋甲酯緩釋劑則為首選。
Taylor等 [13]的指南認為心理干預、行為治療、藥物治療和飲食控制都是兒童ADHD的治療方法。當患者符合ADHD的DSM-IV標準時，或單獨采用心理治療效果不滿意或患兒符合主要使用藥物治療的標準時，考慮選擇藥物治療。治療開始先給予單一藥物進行治療，哌醋甲酯作為首選，如果其療效和耐受性不好，可先嘗試換用另一種單藥進行治療，再結合精神藥理學治療。
Nutt等 [14]的指南是針對青少年及成年人ADHD治療進行推薦，兒童藥物治療一線藥物包括中樞興奮劑（哌醋甲酯）和非中樞興奮劑（托莫西汀），而丙咪嗪和苯丙胺是二線治療藥物，可樂定和胍法辛為中樞性興奮劑附加治療藥物。
Atkinson等 [15]的指南與AAP的指南 [8]相似，將不同年齡段兒童進行區分，推薦不同的治療方案，對于嚴重ADHD的學齡期兒童及青少年推薦將藥物治療作為一線治療方案：哌醋甲酯、托莫西汀、右苯丙胺作為可選方案，當無嚴重共患疾病和行為障礙時可選擇哌醋甲酯；當出現抽搐、妥瑞氏綜合征、焦慮障礙、興奮劑濫用的情況時，可選擇哌醋甲酯或托莫西汀；當哌醋甲酯達到最大耐受量仍無效或當患兒無法耐受低至中等劑量哌醋甲酯時，則選擇托莫西汀。
3 討論
3.1 指南的質量評價
納入的9個指南總體質量不高，在AGREE Ⅱ 6個領域中平均分數≥ 60%的是“清晰性”和“范圍和目的”，而得分普遍較低的領域是編輯的獨立性、制定的嚴謹性及應用性。有研究提示，指南制定的成本很高，往往需要政府及商業團體資助，利益沖突不可避免，應進行必要的澄清說明，為避免存在像制藥公司導致的陽性偏倚，制定組織有責任聲明個人或組織的利益沖突，完全公開的利益沖突聲明是最好的方法 [16, 17]，且可信度很強。納入的指南有50%聲明了制定過程中的利益沖突。若指南未能聲明利益沖突，推薦意見可能受到多方利益影響 [18]。指南制定過程的嚴謹性是指南質量的保證，可免受強勢話語權的干擾。3個循證指南在該領域得分最高，說明循證方法在指南制定過程中的應用是大勢所趨。另外，指南得分較低的原因也可能與指南的制定和更新過程中未采用AGREE等工具有關。良好的報告規范可能使指南得分增加，可讀性增強。在運用AGREE工具評價的過程中，可能存在以下情況：被評價的領域在指南制定過程中實際做到但并未在指南中報道，某領域得分低可能與其報道不規范有關。可通過指南制定者在指南中提供的相關網站地址及支持信息來補充說明其制作過程，進一步完善指南質量評價。
3.2 從指南看兒童及青少年ADHD診療情況
通過對指南推薦進行對比，發現各指南推薦較為一致。這主要歸因于指南的制定組織均是兒科和精神病學領域的權威機構，同時與指南制定或更新時間集中在近10年有關。
ADHD是學齡前兒童最常見的心理衛生問題，也是導致中小學生學習困難的最主要原因。此病的病因和發病機制尚不清楚，治療手段多種多樣。指南中提到的治療方法包括藥物治療、行為治療國內均已開展。在藥物治療的中樞興奮劑中，哌醋甲酯（長效制劑為專注達、短效制劑為利他林）國內已有研究 [19, 20]證實可有效改善ADHD核心癥狀（注意力不集中、多動、沖動），且可改善相關功能（如學習成績、社交功能、與同伴關系、與父母關系等）；非中樞興奮劑中，托莫西汀（擇思達）國內目前尚無隨機雙盲對照研究報道。與國外相比，國內在ADHD治療方面最欠缺的是學校相關干預與支持，具體包括提高教師對ADHD的認識、調整教學環境安排、特別課程設置、個別輔導等。
3.3 本研究的局限性
本研究僅納入英文的兒童及青少年ADHD 指南，可能存在選擇性偏倚。指南的質量評價應用的AGREE Ⅱ工具并未區別高質量指南與低質量指南的界限，這需要研究者解釋評分結合指南的使用環境做出判斷，具有一定的主觀性 [21]。使用ICC對2名評價員評價結果進行一致性檢驗，ICC 值高，只能理解為2名評價員評價結果信度好，但并不代表評分結果準確。盡管使用AGREE Ⅱ前進行學習和練習，但仍有可能因為對條目理解的偏差，造成評價結果與真實情況的差異。
3.4 結論
本研究共納入9個兒童及青少年ADHD臨床診療指南，來自英、美、歐洲等發達國家和地區，指南集中在近10年，其中僅3個為循證指南。AGREE Ⅱ評價結果提示，9個指南總體質量不高，2個推薦級別為A，7個推薦級別為B。在編輯的獨立性、應用性等領域需要加強。其中循證指南在制定的嚴謹性上得分最高，指南的推薦較為一致，互相補充。建議我國結合自身情況，成立指南制定組織或國家政府機構，在充分借鑒國外醫學成果的基礎上采用循證醫學方法制定適合中國兒童及青少年的ADHD臨床診療指南，以規范我國兒童及青少年ADHD診療。
兒童注意缺陷多動障礙（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經發育障礙性疾病 [1]，通常表現為專注力低，肢體活動過于活躍及情緒過于激動、沖動等，直接影響患兒的家庭生活和學習 [2]。ADHD在我國發病率為4.31%～5.83%，其治療方式主要是藥物治療、心理干預和教育引導等 [3]。近年全球多個國家的指南制定組織相繼制定了兒童及青少年ADHD臨床指南，并及時修正和更新原有指南內容，但各指南的方法學不一致，而導致指南質量良莠不齊。
AGREE（appraisal of guidelines for research and evaluation）工具通過6個領域23個條目評價指南制定過程中的方法學質量，其作為指南的評價標準已被指南制定界廣泛接受 [4]，可用于醫療工作者、指南制定者、試驗人員、決策/政策制定者和教育家等，其第二版于2009年5月發布。
本研究采用AGREE Ⅱ對不同地區或國家兒童和青少年ADHD相關指南的制定和報告質量進行評價，并對指南推薦進行對比，以促進對指南的理解，以期對我國兒童和青少年ADHD指南的制定和臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
兒童和青少年ADHD相關指南。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文指南；② 指南更新版之前的版本；③ 基于權威指南內容制定的指南。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、VIP、WanFang Data和CNKI數據庫，以及NGC（National Guideline Clearinghouse）、GIN（Guidelines International Network）和NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）網站，納入兒童和青少年ADHD相關臨床指南，檢索時限均為建庫至2013年12月。中文檢索詞包括ADHD、兒童、青少年、指南；英文檢索詞包括ADHD、child、guideline、recommendation。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ADHD #2 guideline #3 recommendation #4 child #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對。若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：發布機構、國家、發表年份、適用人群、藥物治療的推薦意見并進行對比、證據質量和推薦強度標準。
1.4 指南的質量評價
采用AGREE Ⅱ工具對指南質量進行評價。AGREE Ⅱ工具包括6個領域23個條目。由2名研究者（李娜和鄭斌）獨立閱讀及評價指南質量，如遇分歧則與劉茂柏副教授討論決定。由評價員對每個條目進行評分，完全同意記7分，完全不同意記1分，并填寫注釋。最終得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，數值越大表示越符合條目要求。結合指南各領域的得分及評價員的最終判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥ 30%的領域數≥ 3，但有＜60%的領域，需要不同程度修改完善；C級（不推薦）：得分＜30%的領域數≥ 3，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦 [5]。
1.5 統計分析
采用組內相關系數（ICC）對每個指南2名評價員的六個領域（23個條目）及指南總體質量得分進行一致性評價。用SPSS 17.0計算ICC值。ICC值在0～1之間，ICC值＜0.4時，一致性差；0.4～0.75時，一致性一般；≥ 0.75時，一致性好；ICC值通常應在0.7以上 [6]。用中位數和全距分別表示納入指南各領域標準化得分的集中趨勢和分散程度。
2 結果
2.1 文獻檢索結果與納入指南的基本特征
初檢出相關文獻65篇，經逐層篩選，最終納入9個兒童和青少年ADHD相關臨床指南 [7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入指南的基本特征見表 1。納入指南中美國4個、歐洲3個、英國2個，主要涉及兒童和青少年ADHD的診斷、評估、治療以及藥物治療的副作用等方面。9個指南中有3個 [8, 9, 14]為循證指南。指南發布時間集中在近10年。指南篇幅在4～33頁不等，參考文獻數在6～256條不等，作者數2～14位。指南主要涉及兒童和青少年ADHD的診斷和治療，其中有涉及其他病癥中的ADHD的評價和治療，如指南1為自閉癥中的ADHD癥狀評估和藥物選擇，還有專門探討ADHD攻擊行為的治療，如指南3。另有2篇指南專門針對ADHD的治療藥物，如指南5涉及ADHD治療藥物的副作用的管理，指南6涉及ADHD治療的長效藥物。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入指南的基本特征
2.2 指南質量評價
2.2.1 2名評價員一致性檢驗
兩位評價員使用AGREE Ⅱ對9個指南進行獨立評價，二者評價結果的ICC為0.849，95%CI（0.803，0.895），F檢驗結果為P＜0.05。可認為評價員對該評價工具評價條目的理解、判斷和評價結果的一致性較高。
2.2.2 指南的總體評價
9個指南總體質量不高，只有兩個領域平均分數≥ 60%，即清晰性、范圍和目的，得分較差的領域是編輯的獨立性，其次為制定的嚴謹性、應用性。有2個指南6個領域得分均超過60%，推薦級別為A，另7個指南有至少3個領域得分≥ 30%，但有＜60%的領域，推薦級別為B。9個指南各領域具體得分見表 2。
表2
納入指南在AGREE Ⅱ各領域得分情況
2.2.2.1 范圍和目的
本領域平均得分為87.33%，為得分第二的領域。扣分主要在報道不全。
2.2.2.2 參與人員
本領域平均得分為55.55%，納入指南均有報道指南制定小組成員。List等 [9]和Atkinson等 [15]作者較少，分別只有2位。只有Pliszka等 [10]充分考慮到目標人群（患者、公眾）的觀點和選擇，通過問卷調查獲取目標人群的觀點和選擇，該項工作做得較為充分。
2.2.2.3 制定的嚴謹性
本領域得分較低，平均得分為51.79%。得分為倒數第二。
2.2.2.4 清晰性
本領域平均得分為93.59%，是得分最高的領域。所有指南主要推薦均采用特殊字體加以強調，或單獨在結論處列出，或采用表格、流程圖等方式。
2.2.2.5 應用性
本領域平均得分為52.91%。
2.2.2.6 編輯的獨立性
本領域得分呈偏態分布，其中有4個得分為0，均因其未提及利益沖突。
2.3 不同組織發布指南的比較
納入APP的指南2個，推薦級別為A級1個、B級1個，其中1個為循證指南，為得分最高的指南，其詳細提供了證據分級和推薦強度，提供了文獻檢索、篩選及推薦意見形成過程，同時形成推薦意見時全面考慮了推薦意見所帶來的健康獲益，不良反應及應用風險，推薦意見與相關證據間有明確聯系。指南發布前經專家外部評議，提供指南更新步驟，因此在指南“制定的嚴謹性”領域得分較高。納入AACAP的指南1個，推薦等級為B級，指南中未提及利益沖突，編輯獨立性得分為0。納入EUNETHYDIS的指南1個，推薦等級為B級。納入ESCAP的指南1個，推薦等級為B級。納入BAP的指南1個，為循證指南，推薦等級為A級。納入NICE的指南1個，推薦等級為B，作者數、頁數、參考文獻均為最少，在嚴謹性和應用性兩個方面得分最低（表 3）。
表3
不同組織發布兒童和青少年ADHD指南比較
2.4 對循證指南的評價
共納入3個循證指南 [8, 9, 14]，占全部指南的33.33%。其中2個為A級推薦，1個為B級推薦，AAP的指南 [8]各項得分最高，內容系統全面，推薦臨床使用。3個循證指南在制定的嚴謹性方面得分最高，但Nutt等 [14]的指南中，主要推薦是青少年向成年人過渡期間及成年人ADHD的管理，對兒童及青少年的推薦內容較少。List等 [9]的指南未申明利益沖突，且在參與人員方面得分較低。
2.5 各指南對藥物選擇推薦的比較
Mahajan等 [7]的指南認為哌甲酯是自閉癥兒童ADHD癥狀的首選，并先給予短效配方來估計其副作用，再轉換成相應的長效配方；而對于服用哌甲酯效果不佳或副作用大的患兒可以選擇苯丙胺鹽類。
AAP [8]的指南認為目前治療ADHD的藥物包括中樞興奮劑（哌醋甲酯）和非中樞興奮劑（托莫西汀等）。與以往指南推薦用藥相似，中樞性興奮劑對于減輕絕大多數ADHD患兒核心癥狀具有高度有效性，非中樞興奮劑即選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西汀）、α2腎上腺素能激動劑（緩釋胍法辛、緩釋可樂定）也可減輕ADHD核心癥狀，但作用效果較中樞性興奮劑弱。因為后兩種藥物較新，盡管FDA已批準應用，但其療效的支持證據強度不如中樞性興奮劑。中樞性興奮劑和非中樞性興奮劑目前均無證據顯示可用于學齡前兒童。僅兩種藥物達到FDA作為中樞性興奮劑附加治療的要求，分別是胍法辛和可樂定；其他藥物的聯合治療則為超適應證使用，目前療效和安全性僅有個案報道，故新指南不做推薦。
List等 [9]的指南認為對于伴有攻擊行為的ADHD患兒，單獨的藥物治療或藥物結合心理治療均為有效的方法，藥物治療首先推薦使用治療ADHD核心癥狀的一線藥物；而當藥物治療和心理干預可以有效控制ADHD核心癥狀卻無法控制攻擊行為時，可以加入非典型抗精神病藥物進行治療，如利培酮；當患兒對非典型抗精神病藥物無效時，可以考慮使用鋰鹽、丙戊酸鈉或可樂定。
Pliszka等 [10]的指南首先推薦使用FDA推薦的ADHD治療藥物，如右苯丙胺、哌醋甲酯、苯丙胺混合鹽、托莫西汀。當以上藥物均不能取得滿意的效果時，臨床醫生應仔細分析原因，然后考慮行為治療和/或使用未被FDA批準用于治療注意缺陷多動障礙的藥物，如丁氨苯丙酮、三環抗憂郁藥、α-受體激動劑。
Banaschewski等 [12]的指南認為可使用長效制劑，然而考慮到成本和靈活性，短效藥物應該作為許多ADHD患兒的初始治療；托莫西汀和哌醋甲酯緩釋制劑均可使用，選擇取決于具體情況：如果患兒使用哌醋甲酯速釋制劑不良反應嚴重，換用托莫西汀；如果患兒使用哌醋甲酯速釋制劑效果不好，則應在權衡利弊后嘗試右苯丙胺或者托莫西汀；如果治療開始時使用長效制劑哌醋甲酯緩釋劑，當其失效后，可選用托莫西汀；如果患兒使用速釋興奮劑效果良好，仍可為避免反復服藥帶來的不便，而使用緩釋制劑，而哌醋甲酯緩釋劑則為首選。
Taylor等 [13]的指南認為心理干預、行為治療、藥物治療和飲食控制都是兒童ADHD的治療方法。當患者符合ADHD的DSM-IV標準時，或單獨采用心理治療效果不滿意或患兒符合主要使用藥物治療的標準時，考慮選擇藥物治療。治療開始先給予單一藥物進行治療，哌醋甲酯作為首選，如果其療效和耐受性不好，可先嘗試換用另一種單藥進行治療，再結合精神藥理學治療。
Nutt等 [14]的指南是針對青少年及成年人ADHD治療進行推薦，兒童藥物治療一線藥物包括中樞興奮劑（哌醋甲酯）和非中樞興奮劑（托莫西汀），而丙咪嗪和苯丙胺是二線治療藥物，可樂定和胍法辛為中樞性興奮劑附加治療藥物。
Atkinson等 [15]的指南與AAP的指南 [8]相似，將不同年齡段兒童進行區分，推薦不同的治療方案，對于嚴重ADHD的學齡期兒童及青少年推薦將藥物治療作為一線治療方案：哌醋甲酯、托莫西汀、右苯丙胺作為可選方案，當無嚴重共患疾病和行為障礙時可選擇哌醋甲酯；當出現抽搐、妥瑞氏綜合征、焦慮障礙、興奮劑濫用的情況時，可選擇哌醋甲酯或托莫西汀；當哌醋甲酯達到最大耐受量仍無效或當患兒無法耐受低至中等劑量哌醋甲酯時，則選擇托莫西汀。
3 討論
3.1 指南的質量評價
納入的9個指南總體質量不高，在AGREE Ⅱ 6個領域中平均分數≥ 60%的是“清晰性”和“范圍和目的”，而得分普遍較低的領域是編輯的獨立性、制定的嚴謹性及應用性。有研究提示，指南制定的成本很高，往往需要政府及商業團體資助，利益沖突不可避免，應進行必要的澄清說明，為避免存在像制藥公司導致的陽性偏倚，制定組織有責任聲明個人或組織的利益沖突，完全公開的利益沖突聲明是最好的方法 [16, 17]，且可信度很強。納入的指南有50%聲明了制定過程中的利益沖突。若指南未能聲明利益沖突，推薦意見可能受到多方利益影響 [18]。指南制定過程的嚴謹性是指南質量的保證，可免受強勢話語權的干擾。3個循證指南在該領域得分最高，說明循證方法在指南制定過程中的應用是大勢所趨。另外，指南得分較低的原因也可能與指南的制定和更新過程中未采用AGREE等工具有關。良好的報告規范可能使指南得分增加，可讀性增強。在運用AGREE工具評價的過程中，可能存在以下情況：被評價的領域在指南制定過程中實際做到但并未在指南中報道，某領域得分低可能與其報道不規范有關。可通過指南制定者在指南中提供的相關網站地址及支持信息來補充說明其制作過程，進一步完善指南質量評價。
3.2 從指南看兒童及青少年ADHD診療情況
通過對指南推薦進行對比，發現各指南推薦較為一致。這主要歸因于指南的制定組織均是兒科和精神病學領域的權威機構，同時與指南制定或更新時間集中在近10年有關。
ADHD是學齡前兒童最常見的心理衛生問題，也是導致中小學生學習困難的最主要原因。此病的病因和發病機制尚不清楚，治療手段多種多樣。指南中提到的治療方法包括藥物治療、行為治療國內均已開展。在藥物治療的中樞興奮劑中，哌醋甲酯（長效制劑為專注達、短效制劑為利他林）國內已有研究 [19, 20]證實可有效改善ADHD核心癥狀（注意力不集中、多動、沖動），且可改善相關功能（如學習成績、社交功能、與同伴關系、與父母關系等）；非中樞興奮劑中，托莫西汀（擇思達）國內目前尚無隨機雙盲對照研究報道。與國外相比，國內在ADHD治療方面最欠缺的是學校相關干預與支持，具體包括提高教師對ADHD的認識、調整教學環境安排、特別課程設置、個別輔導等。
3.3 本研究的局限性
本研究僅納入英文的兒童及青少年ADHD 指南，可能存在選擇性偏倚。指南的質量評價應用的AGREE Ⅱ工具并未區別高質量指南與低質量指南的界限，這需要研究者解釋評分結合指南的使用環境做出判斷，具有一定的主觀性 [21]。使用ICC對2名評價員評價結果進行一致性檢驗，ICC 值高，只能理解為2名評價員評價結果信度好，但并不代表評分結果準確。盡管使用AGREE Ⅱ前進行學習和練習，但仍有可能因為對條目理解的偏差，造成評價結果與真實情況的差異。
3.4 結論
本研究共納入9個兒童及青少年ADHD臨床診療指南，來自英、美、歐洲等發達國家和地區，指南集中在近10年，其中僅3個為循證指南。AGREE Ⅱ評價結果提示，9個指南總體質量不高，2個推薦級別為A，7個推薦級別為B。在編輯的獨立性、應用性等領域需要加強。其中循證指南在制定的嚴謹性上得分最高，指南的推薦較為一致，互相補充。建議我國結合自身情況，成立指南制定組織或國家政府機構，在充分借鑒國外醫學成果的基礎上采用循證醫學方法制定適合中國兒童及青少年的ADHD臨床診療指南，以規范我國兒童及青少年ADHD診療。
