引用本文： 王振偉, 李嶠, 馬弟娃, 牛小東, 王文濤, 田宏亮, 潘亞文. 腦膠質瘤干預類系統評價/Meta分析的方法學和報告質量評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(12): 1520-1526. doi: 10.7507/1672-2531.20140243 復制
腦膠質瘤起源于腦部神經膠質細胞，是最常見的顱內腫瘤，占原發腦腫瘤的33% [1, 2]。惡性腦膠質瘤占惡性原發腦腫瘤的70% [3]，患者若得不到積極有效的治療，其生存率和生活質量較低，預后不好，并可能造成嚴重的經濟負擔[4]。
近年來，隨著循證醫學的發展，有關腦膠質瘤治療的系統評價/Meta分析（SR/MA）數量日趨增加。SR/MA作為循證醫學中高質量證據的來源，能為臨床工作者提供可靠的信息，而低質量的SR/MA則會降低研究結果的價值，甚至可能會誤導決策者[5]。AMSTAR是一種評價SR/MA方法學質量的清單，由11個條目組成，對方法學評價全面豐富，有較好的信度、結果效度和實用性[6, 7]。而PRISMA則是2009年由國際相關領域專家組成的系統評價和Meta分析優先報告的條目小組設計的一種評價SR/MA報告質量的清單[8]。目前國內外許多雜志已經要求SR/MA的撰寫要嚴格按照PRISMA條目，如《中國循證醫學雜志》 [9]。本研究旨在采用國際通用的AMSTAR [10]和PRISMA [8]兩種評價清單，綜合評價目前世界范圍內有關腦膠質瘤的SR/MA的方法學和報告質量，以了解當前該領域的研究現狀和存在的問題，以期規范研究過程和報告方法，促進循證醫學在該領域的發展和研究證據的臨床轉化和應用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入：國內外腦膠質瘤干預類系統評價/Meta分析文獻。干預措施包括手術、藥物、放化療及其他臨床治療措施等。排除：①重復發表文獻；②動物研究的系統評價/Meta分析。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM等數據庫，檢索時限截至2013年7月。此外，用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上進行補充檢索。英文檢索詞包括Glioma、Glioblastoma、Astrocytoma、Medulloblastoma、Ependymoma、Temozolomide、temodar、TMZ、systematic reviews、Meta-analysis、Meta-analyses。中文檢索詞包括膠質瘤、星形細胞瘤、膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、替莫唑胺、蒂清、泰道、系統評價、Meta分析、薈萃分析、循證研究。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 Glioma #2 Glioblastoma #3 Astrocytoma #4 Medulloblastoma #5 Ependymoma #6 Temozolomide #7 temodar #8 TMZ #9 systematic reviews #10 Meta-analysis #11 Meta-analyses #12 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND (#6 OR #7 OR #8) AND (#9 OR #10 OR #11)
1.3 文獻篩選與方法學質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻。首先閱讀文題和摘要進行初篩，對初篩合格的文獻進一步閱讀全文，以確定是否最終納入。采用自制的資料提取表提取資料，并錄入Excel 2003軟件建立數據庫。資料提取內容包括文獻發表年份、文獻來源等一般情況，以及AMSTAR和PRISMA清單各條目評價內容。在資料提取和質量評價前，先對評價者進行統一培訓，并對資料提取和質量評價過程中可能遇到的問題進行討論，達成一致后再開始正式提取和評價。整個資料提取和質量評價過程由2位研究者獨立完成并交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第三方裁決。
1.4 統計分析
采用Excel 2003進行描述性統計，計算AMSTAR清單各條目評為“是”、“否”、“不能回答”及“不適用”的研究數和百分比，以及PRISMA清單各條目評為“充分”、“部分符合”及“不符合”的研究數和百分比，并計算關鍵條目所占百分比。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻385篇，經逐層篩選，最終納入51篇文獻[11-61]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻的基本情況
結果見表 1。
表1
納入研究的基本資料
2.2.1 發表時間分布
納入的51篇SR/MA中，發表于1993年1篇、1999年1篇、2001年2篇、2002年4篇、2003年2篇、2005年1篇、2007年4篇、2008年7篇、2009年1篇、2010年12篇、2011年8篇、2012年8篇。
2.2.2 第一作者國籍分布
51篇SR/MA其第一作者來自10個國家，其中英國16篇，美國15篇，中國8篇，加拿大3篇，希臘、德國和意大利各2篇，法國、瑞典和丹麥各1篇。
2.2.3 研究領域
按干預措施的不同，51篇SR/MA可分為10個研究領域，其中研究單純化學治療的文獻最多達18篇（35.3%），其余依次為單純手術治療9篇（17.6%）、手術聯合化療6篇（11.8%）、單純放療4篇（7.8%）、放療聯合化療4篇（7.8%）、術后護理4篇（7.8%）、單抗聯合化療3篇（5.9%）、單克隆抗體治療2篇（3.9%）、化療聯合激素治療1篇（1.9%）。
2.2.4 各SR/MA納入研究數及病例數
51篇SR/MA的納入研究數為1～614個，中位數為12個；納入病例數為29～41 488例，平均2 166例，中位數為708例。
2.2.5 作者數
各SR/MA的作者為1～10人，平均4±2人，≥3人40篇，占78.4%。
2.2.6 期刊類型
51篇SR/MA發表在39種期刊上，其中國外34種（87.2%），國內5種（12.8%）。僅5篇（9.8%）發表于“循證”冠名的期刊上，發表最多的為腫瘤類期刊19篇（37.2%），其次為神經專業類15篇（29.4%）。
2.2.7 研究疾病
SR/MA的目標疾病主要為高級別腦膠質瘤（39篇，76.5%），其次為混雜型腦膠質瘤（未區分級別，11篇，21.6%），低級別腦膠質瘤研究最少（1篇，1.9%）。
2.2.8 結局指標
各SR/MA報告的結局指標數為1～7個，平均3±1.5個。
2.2.9 使用的方法學質量評價工具
51篇SR/MA中，20篇（39.2%）報告了使用的質量評價工具，其中Cochrane手冊的偏倚風險評價工具8篇（15.7%），自行設計的評價工具8篇（15.7%），Jadad量表 4篇（7.8%）。
2.3 AMSTAR清單評價結果
結果見表 2。AMSTAR清單的11個條目中，條目8（所得結論考慮到納入研究內在真實性）的符合率最高，達96.08%；條目1（是否有設計方案）的符合率最低，僅3.92%。符合率超過80%的條目有3項，分別為是否提供納入研究的基本特征（88.24%）、所得結論是否合理考慮到納入研究內在真實性（96.08%）及結果合并的方法是否合理（80.39%）；符合率為50%～80%的有3項，分別為研究篩選和資料提取是否由兩人獨立完成（54.90%）、是否提供納入排除研究列表（50.98%）和是否評價了納入研究內在真實性（64.71%）；符合率小于50%的有5項，分別為是否有設計方案（3.92%）、檢索策略是否全面（39.29%）、納入標準是否包括出版物形式（如灰色文獻）（41.18%）、是否評價了發表偏倚的可能性（29.41%）及是否說明相關利益沖突（40.04%）。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 PRISMA清單評價結果
結果見表 3。符合率超過80%的條目有9項，分別為理論基礎（96.08%）、目的（92.16%）、信息來源（94.12%）、證據總結（100%）、方法部分結果綜合描述（80.39%）、結果部分綜合描述（80.39%）、局限性（86.27%）、研究特征（82.35%）、結論（96.08%）；符合率50%～80%的條目有8項，分別為標題（70.59%）、結構式摘要（68.63%）、納入標準（66.67%）、資料提取（50.98%）、概括效應指標（54.90%）、研究選擇（66.67%）、單個研究的結果（64.70%）、資金支持（50.98%）；符合率小于50%的條目有9項，分別為方案和注冊（3.92%）、檢索（39.28%）、研究選擇（39.22%）、資料條目（39.22%）、單個研究存在的偏倚（29.41%）、研究偏倚（25.49%）、其他分析（31.37%）、研究內部偏倚風險（33.33%）、研究間偏倚（29.41%）。
表3
納入研究的報告質量評價
3 討論
3.1 納入系統評價/Meta分析的基本情況
SR/MA是在全面搜集所有相關研究的基礎上，通過嚴格篩選和質量評價，繼而進行定量和定性合成，得出較單個原始研究更可靠的結果，用于指導臨床決策的過程[62]；本研究共納入51篇干預類SR/MA，AMSTAR和PRISMA清單評價結果顯示，其方法學質量和報告質量尚存在諸多問題。
納入的51篇SR/MA均為公開發表文獻，近3年發文數增長迅速。研究者主要來自英、美等發達國家，其關注的目標疾病主要為高級別腦膠質瘤，低級別腦膠質瘤較少。有研究[63]報告，對低級別膠質瘤進行早期干預能提高患者生存率，因此針對低級別膠質瘤應開展更多SR/MA。
制作系統評價所采用方法、標準和評價員數量均會影響系統評價的質量，為了保證數據提取等的準確性，至少應由2名評價員獨立完成，確保數據準確無誤并達成一致意見后才能進行下一步[64]。從作者數≥3人的文獻占比僅78.43%來看，尚有近1/4的SR/MA達不到要求。
SR/MA是對原始研究的二次綜合分析和評價，其質量受到原始研究的影響；如果納入原始研究的質量較低，且未對其進行正確的質量評價，Meta分析的結果可能出現偏倚，從而誤導臨床[65]，因此對原始研究進行嚴格的質量評價就顯得尤為重要。Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具是SR/MA主要采用的質量評價工具，但該領域僅15.6%的研究使用了該工具[66]，未報道所用的評價工具者高達61%。另有4個研究采用了Jadad量表，因其存在較多不足，而Cochrane手冊5.0及以上版本并不推薦。
3.2 SR/MA的方法學質量
從AMSTRA清單評價結果可知，本研究所納入的SR/MA方法學質量參差不齊。“是否提供納入研究的基本特征”、“所得結論是否合理考慮到納入研究內在真實性”及“結果合并的方法是否合理”這3個條目符合率大于80%，說明該3個條目得到了足夠的重視。但是，“是否有設計方案”、“檢索策略是否全面”、“納入標準是否包括出版物形式（如灰色文獻）（41.18%）”、“是否評價了發表偏倚的可能性”及“是否說明相關利益沖突”這5個條目符合率均小于50%，提示將來的研究者需要進一步重視該方面的問題。
3.3 SR/MA的報告質量
從PRISMA報告清單評價結果可知，當前腦膠質瘤干預類SR/MA的報告質量也是參差不齊，有著極大的改進空間。“方案和注冊、檢索”、“研究選擇”、“資料條目”、“單個研究存在的偏倚”、“研究偏倚”、“其他分析”、“研究內部偏倚風險”和“研究間偏倚”等條目的符合率均小于50%，值得研究者們重視。
3.4 結論
當前腦膠質瘤干預類SR/MA的方法學質量和報告質量均不高，該領域研究者應提高SR/MA制作的科學性和規范性，并遵循PRISMA進行報告。
腦膠質瘤起源于腦部神經膠質細胞，是最常見的顱內腫瘤，占原發腦腫瘤的33% [1, 2]。惡性腦膠質瘤占惡性原發腦腫瘤的70% [3]，患者若得不到積極有效的治療，其生存率和生活質量較低，預后不好，并可能造成嚴重的經濟負擔[4]。
近年來，隨著循證醫學的發展，有關腦膠質瘤治療的系統評價/Meta分析（SR/MA）數量日趨增加。SR/MA作為循證醫學中高質量證據的來源，能為臨床工作者提供可靠的信息，而低質量的SR/MA則會降低研究結果的價值，甚至可能會誤導決策者[5]。AMSTAR是一種評價SR/MA方法學質量的清單，由11個條目組成，對方法學評價全面豐富，有較好的信度、結果效度和實用性[6, 7]。而PRISMA則是2009年由國際相關領域專家組成的系統評價和Meta分析優先報告的條目小組設計的一種評價SR/MA報告質量的清單[8]。目前國內外許多雜志已經要求SR/MA的撰寫要嚴格按照PRISMA條目，如《中國循證醫學雜志》 [9]。本研究旨在采用國際通用的AMSTAR [10]和PRISMA [8]兩種評價清單，綜合評價目前世界范圍內有關腦膠質瘤的SR/MA的方法學和報告質量，以了解當前該領域的研究現狀和存在的問題，以期規范研究過程和報告方法，促進循證醫學在該領域的發展和研究證據的臨床轉化和應用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入：國內外腦膠質瘤干預類系統評價/Meta分析文獻。干預措施包括手術、藥物、放化療及其他臨床治療措施等。排除：①重復發表文獻；②動物研究的系統評價/Meta分析。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM等數據庫，檢索時限截至2013年7月。此外，用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上進行補充檢索。英文檢索詞包括Glioma、Glioblastoma、Astrocytoma、Medulloblastoma、Ependymoma、Temozolomide、temodar、TMZ、systematic reviews、Meta-analysis、Meta-analyses。中文檢索詞包括膠質瘤、星形細胞瘤、膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、替莫唑胺、蒂清、泰道、系統評價、Meta分析、薈萃分析、循證研究。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed檢索策略
#1 Glioma #2 Glioblastoma #3 Astrocytoma #4 Medulloblastoma #5 Ependymoma #6 Temozolomide #7 temodar #8 TMZ #9 systematic reviews #10 Meta-analysis #11 Meta-analyses #12 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) AND (#6 OR #7 OR #8) AND (#9 OR #10 OR #11)
1.3 文獻篩選與方法學質量評價
由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻。首先閱讀文題和摘要進行初篩，對初篩合格的文獻進一步閱讀全文，以確定是否最終納入。采用自制的資料提取表提取資料，并錄入Excel 2003軟件建立數據庫。資料提取內容包括文獻發表年份、文獻來源等一般情況，以及AMSTAR和PRISMA清單各條目評價內容。在資料提取和質量評價前，先對評價者進行統一培訓，并對資料提取和質量評價過程中可能遇到的問題進行討論，達成一致后再開始正式提取和評價。整個資料提取和質量評價過程由2位研究者獨立完成并交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第三方裁決。
1.4 統計分析
采用Excel 2003進行描述性統計，計算AMSTAR清單各條目評為“是”、“否”、“不能回答”及“不適用”的研究數和百分比，以及PRISMA清單各條目評為“充分”、“部分符合”及“不符合”的研究數和百分比，并計算關鍵條目所占百分比。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻385篇，經逐層篩選，最終納入51篇文獻[11-61]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻的基本情況
結果見表 1。
表1
納入研究的基本資料
2.2.1 發表時間分布
納入的51篇SR/MA中，發表于1993年1篇、1999年1篇、2001年2篇、2002年4篇、2003年2篇、2005年1篇、2007年4篇、2008年7篇、2009年1篇、2010年12篇、2011年8篇、2012年8篇。
2.2.2 第一作者國籍分布
51篇SR/MA其第一作者來自10個國家，其中英國16篇，美國15篇，中國8篇，加拿大3篇，希臘、德國和意大利各2篇，法國、瑞典和丹麥各1篇。
2.2.3 研究領域
按干預措施的不同，51篇SR/MA可分為10個研究領域，其中研究單純化學治療的文獻最多達18篇（35.3%），其余依次為單純手術治療9篇（17.6%）、手術聯合化療6篇（11.8%）、單純放療4篇（7.8%）、放療聯合化療4篇（7.8%）、術后護理4篇（7.8%）、單抗聯合化療3篇（5.9%）、單克隆抗體治療2篇（3.9%）、化療聯合激素治療1篇（1.9%）。
2.2.4 各SR/MA納入研究數及病例數
51篇SR/MA的納入研究數為1～614個，中位數為12個；納入病例數為29～41 488例，平均2 166例，中位數為708例。
2.2.5 作者數
各SR/MA的作者為1～10人，平均4±2人，≥3人40篇，占78.4%。
2.2.6 期刊類型
51篇SR/MA發表在39種期刊上，其中國外34種（87.2%），國內5種（12.8%）。僅5篇（9.8%）發表于“循證”冠名的期刊上，發表最多的為腫瘤類期刊19篇（37.2%），其次為神經專業類15篇（29.4%）。
2.2.7 研究疾病
SR/MA的目標疾病主要為高級別腦膠質瘤（39篇，76.5%），其次為混雜型腦膠質瘤（未區分級別，11篇，21.6%），低級別腦膠質瘤研究最少（1篇，1.9%）。
2.2.8 結局指標
各SR/MA報告的結局指標數為1～7個，平均3±1.5個。
2.2.9 使用的方法學質量評價工具
51篇SR/MA中，20篇（39.2%）報告了使用的質量評價工具，其中Cochrane手冊的偏倚風險評價工具8篇（15.7%），自行設計的評價工具8篇（15.7%），Jadad量表 4篇（7.8%）。
2.3 AMSTAR清單評價結果
結果見表 2。AMSTAR清單的11個條目中，條目8（所得結論考慮到納入研究內在真實性）的符合率最高，達96.08%；條目1（是否有設計方案）的符合率最低，僅3.92%。符合率超過80%的條目有3項，分別為是否提供納入研究的基本特征（88.24%）、所得結論是否合理考慮到納入研究內在真實性（96.08%）及結果合并的方法是否合理（80.39%）；符合率為50%～80%的有3項，分別為研究篩選和資料提取是否由兩人獨立完成（54.90%）、是否提供納入排除研究列表（50.98%）和是否評價了納入研究內在真實性（64.71%）；符合率小于50%的有5項，分別為是否有設計方案（3.92%）、檢索策略是否全面（39.29%）、納入標準是否包括出版物形式（如灰色文獻）（41.18%）、是否評價了發表偏倚的可能性（29.41%）及是否說明相關利益沖突（40.04%）。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 PRISMA清單評價結果
結果見表 3。符合率超過80%的條目有9項，分別為理論基礎（96.08%）、目的（92.16%）、信息來源（94.12%）、證據總結（100%）、方法部分結果綜合描述（80.39%）、結果部分綜合描述（80.39%）、局限性（86.27%）、研究特征（82.35%）、結論（96.08%）；符合率50%～80%的條目有8項，分別為標題（70.59%）、結構式摘要（68.63%）、納入標準（66.67%）、資料提取（50.98%）、概括效應指標（54.90%）、研究選擇（66.67%）、單個研究的結果（64.70%）、資金支持（50.98%）；符合率小于50%的條目有9項，分別為方案和注冊（3.92%）、檢索（39.28%）、研究選擇（39.22%）、資料條目（39.22%）、單個研究存在的偏倚（29.41%）、研究偏倚（25.49%）、其他分析（31.37%）、研究內部偏倚風險（33.33%）、研究間偏倚（29.41%）。
表3
納入研究的報告質量評價
3 討論
3.1 納入系統評價/Meta分析的基本情況
SR/MA是在全面搜集所有相關研究的基礎上，通過嚴格篩選和質量評價，繼而進行定量和定性合成，得出較單個原始研究更可靠的結果，用于指導臨床決策的過程[62]；本研究共納入51篇干預類SR/MA，AMSTAR和PRISMA清單評價結果顯示，其方法學質量和報告質量尚存在諸多問題。
納入的51篇SR/MA均為公開發表文獻，近3年發文數增長迅速。研究者主要來自英、美等發達國家，其關注的目標疾病主要為高級別腦膠質瘤，低級別腦膠質瘤較少。有研究[63]報告，對低級別膠質瘤進行早期干預能提高患者生存率，因此針對低級別膠質瘤應開展更多SR/MA。
制作系統評價所采用方法、標準和評價員數量均會影響系統評價的質量，為了保證數據提取等的準確性，至少應由2名評價員獨立完成，確保數據準確無誤并達成一致意見后才能進行下一步[64]。從作者數≥3人的文獻占比僅78.43%來看，尚有近1/4的SR/MA達不到要求。
SR/MA是對原始研究的二次綜合分析和評價，其質量受到原始研究的影響；如果納入原始研究的質量較低，且未對其進行正確的質量評價，Meta分析的結果可能出現偏倚，從而誤導臨床[65]，因此對原始研究進行嚴格的質量評價就顯得尤為重要。Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具是SR/MA主要采用的質量評價工具，但該領域僅15.6%的研究使用了該工具[66]，未報道所用的評價工具者高達61%。另有4個研究采用了Jadad量表，因其存在較多不足，而Cochrane手冊5.0及以上版本并不推薦。
3.2 SR/MA的方法學質量
從AMSTRA清單評價結果可知，本研究所納入的SR/MA方法學質量參差不齊。“是否提供納入研究的基本特征”、“所得結論是否合理考慮到納入研究內在真實性”及“結果合并的方法是否合理”這3個條目符合率大于80%，說明該3個條目得到了足夠的重視。但是，“是否有設計方案”、“檢索策略是否全面”、“納入標準是否包括出版物形式（如灰色文獻）（41.18%）”、“是否評價了發表偏倚的可能性”及“是否說明相關利益沖突”這5個條目符合率均小于50%，提示將來的研究者需要進一步重視該方面的問題。
3.3 SR/MA的報告質量
從PRISMA報告清單評價結果可知，當前腦膠質瘤干預類SR/MA的報告質量也是參差不齊，有著極大的改進空間。“方案和注冊、檢索”、“研究選擇”、“資料條目”、“單個研究存在的偏倚”、“研究偏倚”、“其他分析”、“研究內部偏倚風險”和“研究間偏倚”等條目的符合率均小于50%，值得研究者們重視。
3.4 結論
當前腦膠質瘤干預類SR/MA的方法學質量和報告質量均不高，該領域研究者應提高SR/MA制作的科學性和規范性，并遵循PRISMA進行報告。
